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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA-
                        HOSPED
           DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - DPEDI




    Infecção do Trato
   Urinário na infância
         Residência médica em
               Pediatria
                    HOSPED

                 Ana Karina da Costa Dantas
ITU em crianças
   É a infecção bacteriana mais comum em
    lactentes (principal causa de febre sem sinais
    de localização – bacteriana)
   Incidência variável: 1,4 a 3,3%
   5 a14% das visitas/ano ao pediatra
   Alta taxa de recorrência (30-50% / 15-20%
      )
   Estimativa real: difícil (sintomas inespecíficos)
   Complicações a longo prazo:
    DRC, HAS, complicações na gravidez
             Imaturidade do Parênquima
                 renal→ Cicatriz renal
Epidemiologia
   Sexo:       >      (3-4:1 a 20:1), exceto período
    neonatal
   Idade: média 3-4 anos (> gravidade e predisposição
    em lactentes jovens)
 Raça (branca > negra)
 Presença de prepúcio íntegro ( ): 10x > risco
               n crianças
                                                        meninos
                                                        meninas




                                Idade (meses)

                              Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270-
                              4, 1999
Classificação da ITU na
infância
 Pielonefrite
 Cistite
 Bacteriúria assintomática
    ◦ 10 a 20% das ITU podem
    não ser diferenciadas, principalmente
    em pediatria.
    Durante o primeiro ano de vida, a
    incidência de Pielonefrite aguda
    poderá atingir até 90% dos casos
          de ITU febril (>38,5º)
                          Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal;
                                                           2004
Fatores predisponentes
   Mal formações do trato urinário
   Disfunções vesicais
   Constipação intestinal
   Não aleitamento materno
   Uretra feminina
   Fimose
   Vulvovaginites
   Grupo sanguíneo P1/Lewis não secretor
   Deficiência de IgA secretora
   ITU materna ao nascimento (4x> ITU no
    RN)
   Patogenicidade da bactéria
Fatores de defesa do
hospedeiro
   Esvaziamento vesical
   Peristalse da uretra
   Fatores protetores da mucosa
   Proteína de Tamm-Horsfall
   Atividade antibacteriana da urina
Quem são as crianças mais
propensas a desenvolverem ITU?
Alterações anatômicas ou funcionais do
  Trato urinário
Etiologia da ITU
   Enterobactérias: E. coli (70 a 90%)
   RN: Klebsiela sp
   Meninos: Proteus sp (30%)
   Adolescentes : Staphylococcus
    saprophyticus (20 a 30%)
   Imunodeprimidos, mal formação do
    TU, manipulação cirúrgica do
    TU, catéteres, cálculos:
    Providencia, Citrobacter, Streptococcus
    grupo D, Enterobacter, Pseudomonas, S.
    aures ou epidermidis, Candida
Fonte de contaminação
 Raças uropatogênicas (Flora intestinal de
  crianças predispostas)
 Intest grosso → genitália externa → Periuretral
 Prepúcio íntegro
 RVU:
  Facilita dano alto
 Interação
 bactéria/hospedeiro


                         Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na
                                                                  infância, 2006
ITU: Diagnóstico
        Criança suspeita

  Manifestações       Exames
   clínicas ao      laboratoriais
   diagnóstico


                     Hemograma
Urocultura               PCR
                     Urina (EAS)
Faixa                Manifestações clínicas
 Etária
Recém       Baixo ganho de peso, anorexia, vômitos,
nascidos    dificuldade de sucção, irritabilidade,
            hipoatividade, convulsões, pele acinzentada,
            hipotermia ou vômitos ocasionais, palidez,
            hipotermia, icterícia
Lactentes   FEBRE, baixo ganho pôndero-estatural, diarréia,
            vômitos, dor abdominal, irritabilidade, choro
            freqüente (ao urinar), alterações no aspecto ,
            odor ou volume urinário (raros)
Pré         Febre (+ ou -)
escolares   Adinamia, dor abdominal, calafrios = PNA
e           Enurese, urgência, incontinência, retenção
escolares   urinária, disúria, polaciúria, alteração urinária =
            Cistite
Anamnese e Exame Físico
Dados clínicos úteis da criança com suspeita de ITU
                                HISTÓRIA
- Característica e frequência das micções
(urgência, disúria, incontinência)
- Cor e odor urinário
- Frequência e características das evacuações
- Idade de treinamento esfincteriano
- Manobras de retenção urinária
- Febre e episódios anteriores inexplicados de febre
- História familiar de doença renal
- Antecedentes gestacionais (USG, ITU materna, uso de drogas)
                             EXAME FÍSICO
- Estado geral, temperatura, pressão arterial
- Sensibilidade abdominal, supra púbica, sinal de giordano
- Exame genital (irritação, secreção, perda urinária, fimose,
coalescência)
- Região sacral (sinus, pigmentação, tufo de criança; MG Amilcar et al, 2011
          Infecção do TU in Urologia (Pediatria) do Inst da
                                                            cabelo, lipoma)
Diagnóstico laboratorial
   EAS: exame de suspeição
    ◦ Leucocitúria, hematúria, nitritos, leucoester
      ases
 Urocultura: confirma diagnóstico
 Uréia e creatinina
Diagnóstico laboratorial:
Forma de coleta
     Academia Americana de Pediatria

        Idade             Forma de coleta
   SEM               Punção supra-púbica
  Controle           Sonda vesical
  esfincteriano      Saco coletor*
  COM                Jato Médio
  controle           Sonda vesical**
  esfincteriano

                * 85% falso positivo
         ** Vulvovaginites, Balanopostites
Diagnóstico laboratorial da ITU em crianças

  Método                Resultado da Urocultura

Aspiração              Qualquer crescimento bacteriano:
supra-púbica                   ITU confirmada

                     ≥ 103 UFC/ml de um único patógeno:
Sonda vesical
                               ITU confirmada

                     ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
                               ITU confirmada
Jato médio      ≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças
                                sintomáticas:
                                ITU provável.

                     Cultura negativa  ausência de ITU
Saco coletor         ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
                                ITU provável
Diagnóstico por imagem
 Todos os pacientes com ITU
  confirmada
 Diagnosticar mal formações ou
  disfunções do trato urinário
 Indicar a melhor abordagem terapêutica
 Finalidade: prevenir novos surtos
USG vias urinárias
Uretrocistografia miccional
(UCM)                          Individualiza
Cintilografia renal com            da
DMSA
Diagnóstico por imagem
               TODAS AS IDADES
           (Após 1º episódio confirmado)



     USG Vias Urinárias       Cintilolgrafia Renal
                                  com DMSA



        Se alteração nos exames anteriores



             Uretrocistografia Miccional
                 Retrógrada (UCM)
                     e/ou outros
Ultrassonografia das VUs
          Triagem




                Uretrocistografia miccional
               (UCM): Trato urinário inferior
                       (RVU e VUP)


 Cintilografia renal com
          DMSA
Detecção de cicatriz renal
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Etiologia do Refluxo vésico ureteral
              primário




    Trajeto do ureter na parede da bexiga



                     Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário
                                                       na infância, 2006
Classificação do Refluxo




Representação esquemática do RVU segundo o IRSC


                       Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato
                                        urinário na infância, 2006
Graus do RVU
Tratamento da ITU
 Medidas gerais
 Tratamento medicamentoso
 Quimioprofilaxia
Tratamento: Medidas gerais
   Orientação familiar
    ◦ Explicar recorrência
    ◦ Abordar fatores de risco
   Hábitos urinário e intestinal
    ◦ Disfunções vesicais: altera fluxo urinário –
      estase – resíduo pós miccional
    ◦ Correção e orientação
   Importância da leucorréia
    ◦ 50% sintomas urinários
    ◦ 8%: ITU (SV) e 30-40%: oxiuríase
Medidas gerais: Pesquisar e corrigir
(hábitos urinário e intestinal)
Medidas gerais: Orientações das
funções eliminatórias
Tratamento medicamentoso
   A introdução do antimicrobiano deve ser
    realizada logo após a coleta adequada da
    urocultura
        (Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)
   Escolha do antimicrobiano: empírica

 Bacteriúria  assintomática: CI
 Cistite: melhora dos sintomas (benigna)
 Pielonefrite: abordagem precoce →
  ↓cicatrizes → preservar função
“A cura da ITU depende principalmente da
concentração urinária do antibiótico,
  mais do que da concentração sérica.”
                         Stamey et al., 1974

          MELHOR ANTIBIÓTICO ITU




     ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA
Tratamento: escolha
antimicrobiana
 Alta concentração urinária e baixa
  concentração intestinal
 Erradicação e ↓ recorrência
 Avaliar padrão de resistência local

      Antibiótico           TGU         TGI
Aminoglicosídeo e           +++          -
Nitrofurantoína
Sulfas e Ácido Nalidíxico   ++          +
Cefas (1ª e 2ª geração)      +          ++
e Amoxacilinas
Antibióticos de uso
parenteral            Antibióticos de uso oral
 Ampicilina (RN)      Ácido nalidíxico
 Amicacina            Amoxicilina
 Gentamicina          Cefalexina
 Cefazolina           Cefadroxila
 Cefotaxima           Cefuroxima
 Ceftriaxone          Sulfametoxazol/trimetopri
 Cefepime              n
 Ceftazdima           Ciprofloxacina (>12anos)

 Ciprofloxacina (>    Nitrofurantoína
  12anos)
    Antibióticos usados para
 tratamento de ITU em crianças
Tratamento medicamentoso
   Duração do tratamento (Revisões sistemáticas
    Cochrane)
    ◦ PNA: 7 a 14 dias
    ◦ Cistite: 3 a 4 dias (7 a 10 dias)
    ◦ Bacteriúria assintomática: contra-indicado
   Via de administração do antibiótico
    ◦ IM, oral ou IV→oral: sem diferença significativa
      quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência
      da ITU ou dano do parênquima renal

         Escolha via administração: estado
           geral, vômitos, dificuldade de
                   aceitação VO
Tratamento Profilático
 ↓ multiplicação de bactérias
  uropatogênicas, ↓ predisposição a novos
  surtos de ITU
 Doses subinibitórias: 1/3 a ¼ da dose
  terapêutica
 Indicações:
    ◦ Investigação morfofuncional do TU após 1º
      episódio confirmado de ITU
    ◦ Anomalias cirúrgicas do TU (até correção)
    ◦ Refluxo vésico ureteral (< 5 a 7 anos)
    ◦ ITUs repetição (TU normal)
    ◦ Durante realização de UCM
Resumo de ITU em crianças
   Diagnóstico
    ◦ Clínico e laboratorial (Faixa etária e UC)
   Tratamento
    ◦ Empírico (da ITU)
    ◦ Profilático (↓ recorrência)
   Seguimento Laboratorial:
    ◦ Orientação das medidas gerais
    ◦ Uréia e Creatinina
    ◦ Urocultura pós tratamento (2 a 5 dias) e
      depois, mensal
   Imagem:
    ◦ Seguir protocolo (Individualizar)
Obrigada!!!




akcdantas@hotmail.com

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Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU)

  • 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA- HOSPED DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - DPEDI Infecção do Trato Urinário na infância Residência médica em Pediatria HOSPED Ana Karina da Costa Dantas
  • 2. ITU em crianças  É a infecção bacteriana mais comum em lactentes (principal causa de febre sem sinais de localização – bacteriana)  Incidência variável: 1,4 a 3,3%  5 a14% das visitas/ano ao pediatra  Alta taxa de recorrência (30-50% / 15-20% )  Estimativa real: difícil (sintomas inespecíficos)  Complicações a longo prazo: DRC, HAS, complicações na gravidez Imaturidade do Parênquima renal→ Cicatriz renal
  • 3. Epidemiologia  Sexo: > (3-4:1 a 20:1), exceto período neonatal  Idade: média 3-4 anos (> gravidade e predisposição em lactentes jovens)  Raça (branca > negra)  Presença de prepúcio íntegro ( ): 10x > risco n crianças meninos meninas Idade (meses) Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270- 4, 1999
  • 4. Classificação da ITU na infância  Pielonefrite  Cistite  Bacteriúria assintomática ◦ 10 a 20% das ITU podem não ser diferenciadas, principalmente em pediatria. Durante o primeiro ano de vida, a incidência de Pielonefrite aguda poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º) Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal; 2004
  • 5. Fatores predisponentes  Mal formações do trato urinário  Disfunções vesicais  Constipação intestinal  Não aleitamento materno  Uretra feminina  Fimose  Vulvovaginites  Grupo sanguíneo P1/Lewis não secretor  Deficiência de IgA secretora  ITU materna ao nascimento (4x> ITU no RN)  Patogenicidade da bactéria
  • 6. Fatores de defesa do hospedeiro  Esvaziamento vesical  Peristalse da uretra  Fatores protetores da mucosa  Proteína de Tamm-Horsfall  Atividade antibacteriana da urina
  • 7. Quem são as crianças mais propensas a desenvolverem ITU? Alterações anatômicas ou funcionais do Trato urinário
  • 8. Etiologia da ITU  Enterobactérias: E. coli (70 a 90%)  RN: Klebsiela sp  Meninos: Proteus sp (30%)  Adolescentes : Staphylococcus saprophyticus (20 a 30%)  Imunodeprimidos, mal formação do TU, manipulação cirúrgica do TU, catéteres, cálculos: Providencia, Citrobacter, Streptococcus grupo D, Enterobacter, Pseudomonas, S. aures ou epidermidis, Candida
  • 9. Fonte de contaminação  Raças uropatogênicas (Flora intestinal de crianças predispostas)  Intest grosso → genitália externa → Periuretral  Prepúcio íntegro  RVU: Facilita dano alto  Interação bactéria/hospedeiro Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006
  • 10. ITU: Diagnóstico Criança suspeita Manifestações Exames clínicas ao laboratoriais diagnóstico Hemograma Urocultura PCR Urina (EAS)
  • 11. Faixa Manifestações clínicas Etária Recém Baixo ganho de peso, anorexia, vômitos, nascidos dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada, hipotermia ou vômitos ocasionais, palidez, hipotermia, icterícia Lactentes FEBRE, baixo ganho pôndero-estatural, diarréia, vômitos, dor abdominal, irritabilidade, choro freqüente (ao urinar), alterações no aspecto , odor ou volume urinário (raros) Pré Febre (+ ou -) escolares Adinamia, dor abdominal, calafrios = PNA e Enurese, urgência, incontinência, retenção escolares urinária, disúria, polaciúria, alteração urinária = Cistite
  • 12. Anamnese e Exame Físico
  • 13. Dados clínicos úteis da criança com suspeita de ITU HISTÓRIA - Característica e frequência das micções (urgência, disúria, incontinência) - Cor e odor urinário - Frequência e características das evacuações - Idade de treinamento esfincteriano - Manobras de retenção urinária - Febre e episódios anteriores inexplicados de febre - História familiar de doença renal - Antecedentes gestacionais (USG, ITU materna, uso de drogas) EXAME FÍSICO - Estado geral, temperatura, pressão arterial - Sensibilidade abdominal, supra púbica, sinal de giordano - Exame genital (irritação, secreção, perda urinária, fimose, coalescência) - Região sacral (sinus, pigmentação, tufo de criança; MG Amilcar et al, 2011 Infecção do TU in Urologia (Pediatria) do Inst da cabelo, lipoma)
  • 14. Diagnóstico laboratorial  EAS: exame de suspeição ◦ Leucocitúria, hematúria, nitritos, leucoester ases  Urocultura: confirma diagnóstico  Uréia e creatinina
  • 15. Diagnóstico laboratorial: Forma de coleta Academia Americana de Pediatria Idade Forma de coleta SEM Punção supra-púbica Controle Sonda vesical esfincteriano Saco coletor* COM Jato Médio controle Sonda vesical** esfincteriano * 85% falso positivo ** Vulvovaginites, Balanopostites
  • 16. Diagnóstico laboratorial da ITU em crianças Método Resultado da Urocultura Aspiração Qualquer crescimento bacteriano: supra-púbica ITU confirmada ≥ 103 UFC/ml de um único patógeno: Sonda vesical ITU confirmada ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU confirmada Jato médio ≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças sintomáticas: ITU provável. Cultura negativa  ausência de ITU Saco coletor ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU provável
  • 17. Diagnóstico por imagem  Todos os pacientes com ITU confirmada  Diagnosticar mal formações ou disfunções do trato urinário  Indicar a melhor abordagem terapêutica  Finalidade: prevenir novos surtos USG vias urinárias Uretrocistografia miccional (UCM) Individualiza Cintilografia renal com da DMSA
  • 18. Diagnóstico por imagem TODAS AS IDADES (Após 1º episódio confirmado) USG Vias Urinárias Cintilolgrafia Renal com DMSA Se alteração nos exames anteriores Uretrocistografia Miccional Retrógrada (UCM) e/ou outros
  • 19. Ultrassonografia das VUs Triagem Uretrocistografia miccional (UCM): Trato urinário inferior (RVU e VUP) Cintilografia renal com DMSA Detecção de cicatriz renal (função tubular)
  • 20. Etiologia do Refluxo vésico ureteral primário Trajeto do ureter na parede da bexiga Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006
  • 21. Classificação do Refluxo Representação esquemática do RVU segundo o IRSC Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006
  • 23.
  • 24. Tratamento da ITU  Medidas gerais  Tratamento medicamentoso  Quimioprofilaxia
  • 25. Tratamento: Medidas gerais  Orientação familiar ◦ Explicar recorrência ◦ Abordar fatores de risco  Hábitos urinário e intestinal ◦ Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase – resíduo pós miccional ◦ Correção e orientação  Importância da leucorréia ◦ 50% sintomas urinários ◦ 8%: ITU (SV) e 30-40%: oxiuríase
  • 26. Medidas gerais: Pesquisar e corrigir (hábitos urinário e intestinal)
  • 27. Medidas gerais: Orientações das funções eliminatórias
  • 28. Tratamento medicamentoso  A introdução do antimicrobiano deve ser realizada logo após a coleta adequada da urocultura (Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)  Escolha do antimicrobiano: empírica  Bacteriúria assintomática: CI  Cistite: melhora dos sintomas (benigna)  Pielonefrite: abordagem precoce → ↓cicatrizes → preservar função
  • 29. “A cura da ITU depende principalmente da concentração urinária do antibiótico, mais do que da concentração sérica.” Stamey et al., 1974 MELHOR ANTIBIÓTICO ITU ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA
  • 30. Tratamento: escolha antimicrobiana  Alta concentração urinária e baixa concentração intestinal  Erradicação e ↓ recorrência  Avaliar padrão de resistência local Antibiótico TGU TGI Aminoglicosídeo e +++ - Nitrofurantoína Sulfas e Ácido Nalidíxico ++ + Cefas (1ª e 2ª geração) + ++ e Amoxacilinas
  • 31. Antibióticos de uso parenteral Antibióticos de uso oral  Ampicilina (RN)  Ácido nalidíxico  Amicacina  Amoxicilina  Gentamicina  Cefalexina  Cefazolina  Cefadroxila  Cefotaxima  Cefuroxima  Ceftriaxone  Sulfametoxazol/trimetopri  Cefepime n  Ceftazdima  Ciprofloxacina (>12anos)  Ciprofloxacina (>  Nitrofurantoína 12anos) Antibióticos usados para tratamento de ITU em crianças
  • 32. Tratamento medicamentoso  Duração do tratamento (Revisões sistemáticas Cochrane) ◦ PNA: 7 a 14 dias ◦ Cistite: 3 a 4 dias (7 a 10 dias) ◦ Bacteriúria assintomática: contra-indicado  Via de administração do antibiótico ◦ IM, oral ou IV→oral: sem diferença significativa quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência da ITU ou dano do parênquima renal Escolha via administração: estado geral, vômitos, dificuldade de aceitação VO
  • 33. Tratamento Profilático  ↓ multiplicação de bactérias uropatogênicas, ↓ predisposição a novos surtos de ITU  Doses subinibitórias: 1/3 a ¼ da dose terapêutica  Indicações: ◦ Investigação morfofuncional do TU após 1º episódio confirmado de ITU ◦ Anomalias cirúrgicas do TU (até correção) ◦ Refluxo vésico ureteral (< 5 a 7 anos) ◦ ITUs repetição (TU normal) ◦ Durante realização de UCM
  • 34. Resumo de ITU em crianças  Diagnóstico ◦ Clínico e laboratorial (Faixa etária e UC)  Tratamento ◦ Empírico (da ITU) ◦ Profilático (↓ recorrência)  Seguimento Laboratorial: ◦ Orientação das medidas gerais ◦ Uréia e Creatinina ◦ Urocultura pós tratamento (2 a 5 dias) e depois, mensal  Imagem: ◦ Seguir protocolo (Individualizar)