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Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN
LAPED UFRN

Infecção do Trato
Urinário na infância
Departamento de Pediatria - UFRN

Ana Karina da Costa Dantas
Infecção do Trato urinário: Conceito


Invasão e multiplicação de micro-organismos
(usualmente bactérias) potencialmente patogênicos
em qualquer segmento do trato urinário, que
normalmente é estéril.
Infecção do Trato Urinário
(ITU) na infância
Qual a importância de
conhecer sobre o assunto???
ITU em crianças


É a infecção bacteriana mais comum em lactentes
(principal causa de febre sem sinais de localização –
bacteriana)



Incidência variável: sexo e idade
5 a14% das visitas/ano ao pediatra
Alta taxa de recorrência (30-50% / 15-20%




)

◦ Idade da 1ª ITU < 6 meses, presença de RVU que dilata vias urinárias
e cicatriz renal detectada na 1ª ITU



Estimativa real: difícil (sintomas inespecíficos)
Complicações a longo prazo: DRC, HAS, complicações na
gravidez
Cicatriz renal → Imaturidade do
Parênquima renal
Epidemiologia


Sexo: F > M, exceto período neonatal
◦ Lactentes (até 6-12m) 5 a 10x > M
◦ Maiores de 1 ano: 3-4:1 a 20:1 F/ M

Idade: ≈ 3-4 anos (> gravidade lactentes jovens)
 Fatores de risco individuais


Meninas
Raça branca
Idade < 12meses
Temperatura > 39ºC
Febre > 2dias
Ausência de outro foco
infeccioso

Meninos
Raça não negra
Temperatura > 39ºC
Febre > 24horas
Ausência de outro foco
infeccioso
Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011
Epidemiologia
Sexo: F > M, exceto período neonatal
n crianças
meninos
meninas

Idade (meses)
Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270-4, 1999
Fatores de risco do Hospedeiro






Idade
Fimose (4 a 20x)
Sexo feminino
Raça branca
Fatores genéticos: parentes 1º grau → aderência bacteriana




Mal formações do trato urinário
Disfunção das eliminações: 40% das crianças com
controle esfincteriano e 80% ITU recorrente
Atividade sexual
Cateterização vesical
ITU materna (Risco 4x> RN)





(geneticamente determinada)
Vias de contaminação e Patogênese
Neonatal: Hematogência
 ITU
Ascendente
 Uropatógenos entéricos → periuretral → Trato
urinário
 Aderência bacteriana ∞ Células Uroepiteliais
 RVU e fatores intrínsecos
das bactérias
 Resposta inflamatória:
Cicatriz renal


Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na
infância, 2006
Etiologia da ITU






Enterobactérias: E. coli (80 a 90%)
Meninos: Proteus sp (30%)
RN: Klebsiela sp, Enterobacter e Streptococcus grupo B
Adolescentes: Staphylococcus saprophyticus (20-30%)
Imunodeprimidos, mal formação do TU, manipulação
cirúrgica do TU, catéteres, cálculos:
Providencia, Citrobacter, Streptococcus grupo
D, Enterobacter, Pseudomonas, S. aures ou
epidermidis, Candida
Diagnóstico


Clínico e Laboratorial

COM
controle
esfincteriano

SEM
controle
esfincteriano
Manifestações clínicas
Idade (controle esfincteriano)
 Segmento acometido
 Intensidade da resposta inflamatória


Pielonefrite
Cistite
Bacteriúria assintomática
Manifestações clínicas
10 a 20% das ITU podem
não ser diferenciadas,
principalmente em pediatria!

Durante o primeiro ano de vida, a
incidência de Pielonefrite aguda poderá
atingir até 90% dos casos de ITU febril
(>38,5º)
Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal; 2004
Manifestações clínicas
Crianças sem
Controle
esfincteriano

Crianças com
Controle
esfincteriano

Febre
Sintomas
Inespecíficos

Sintomas
específicos
Manifestação clínica da ITU em
crianças
Crianças SEM controle
esfincterino (< 2 anos)

Crianças COM controle
esfincterino (> 2 anos)

FEBRE (sem foco)

Febre, Disúria, polaciúria

Recém nascidos: Urosepses,
hiperbilirrubinemia, apatia

Retenção urinária

Irritabilidade

Incontinência urinária

Baixo ganho ponderal

Enurese secundária, hematúria

Recusa alimentar

Pielonefrite: Febre, calafrios e dor
lombar

Dor supra púbica
Vômitos, desconforto respiratório
Eventualmente: choro ao urinar,
alteração no aspecto ou odor da
urina

Urgência ou urge-incontinência

Anorexia, irritabilidade, dor
abdominal, prostração, toxemia
Baixa estatura, baixo ganho de peso,
hipertensão: Cicatrizes renais
Apresentação Clínica e Exame Físico
Avaliação clínica:
Doença aguda


Anamnese
◦ Duração e intensidade da febre
◦ Sintomas apresentados (urinários ou outros)
◦ Doenças anteriores recentes, administração prévia de
antibióticos, atividade sexual



Exame físico
◦ Estado geral, temperatura, sinal de Giordano
◦ Sensibilidade abdominal ou supra púbica
◦ Exame genital (irritação, secreção, perda
urinária, fimose, coalescência de pequenos lábios)
Seguimento
ambulatorial


História pregressa
◦ História de ITUs prévias
◦ Constipação intestinal, sintomas urinários crônicos
◦ Mal formação do TU (diagnosticadas intra útero ou
após), doença febril sem foco aparente, HF de ITU ou
mal formações do TU, HAS, déficit de crescimento



Avaliação ambulatorial (seguimento)
◦ Pressão arterial
◦ Exame da região genital
◦ Exame da região sacral (limpoma,
sinus, pigmentação, tufo de pelos)
Diagnóstico laboratorial
Amostra de urina para exames:
 EAS e Urocultura (Padrão ouro)
 Métodos para a coleta: faixa etária


Idade
SEM
Controle
esfincteriano
COM
Controle
esfincteriano

Forma de coleta
Punção supra-púbica
Sonda vesical
Saco coletor*
Jato Médio
Sonda vesical**

* 85% falso positivo
** Vulvovaginites, Balanopostites
Diagnóstico laboratorial: EAS


EAS (fita reatora e sedimentoscopia)
◦ Proteinúria, hematúria
◦ Leucócito esterase, nitritos
◦ Leucocitúria, bacteriúria
TESTE

Sensibilidade
(variação %)

Especificidade
(variação %)

Leucócito esterase

83 (67-94)

78 (64-92)

Nitrito

53 (15-82)

98 (90-100)

Leucócito esterase ou nitrito

93 (90-100)

72 (58-91)

Leucocitúria (microscopia)

73 (32-100)

81 (45-98)

Bacteriúria (microscopia)

81 (16-99)

83 (11-100)

Leucócito esterase, nitrito ou
microscopia positiva

99,8 (99-100)

70 (60-92)

Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011
Diagnóstico laboratorial: Urocultura
Método

Resultado da UROCULTURA

Aspiração
supra-púbica

Qualquer crescimento bacteriano de um único patógeno:
ITU confirmada

Sonda vesical

≥ 104 UFC/ml (*50.000 UFC/mL) de um único patógeno:
ITU confirmada

Jato médio

Saco coletor

≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
ITU confirmada
≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças
sintomáticas:
ITU provável

Cultura negativa  ausência de ITU
≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
ITU provável
Diagnóstico diferencial






Vulvovaginites
Balanopostites
Uretrites
Litíase renal
Doenças inflamatórias: apendicite, DIP, Doença de
Kawasaki, Glomerulonefrites

Nem toda leucocitúria é igual a ITU:
Cuidado com o EAS (Diagnóstico = Urocultura)
Tratamento da ITU: Objetivos
Eliminar a infecção e prevenir complicações
 Prevenir recorrência e complicações a
longo prazo (Cicatriz renal)
 Alívio dos sintomas

Tratamento medicamentoso


Após a coleta adequada da urocultura (suspeita
clínica de ITU)→ Introdução do antimicrobiano
(empírica)
(Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)



Retardo no início do tto → cicatriz renal
(Pielonefrite)

Etiologia e padrão de susceptibilidade local
 Avaliação subjetiva da gravidade da doença:
abordagens individualizadas


(Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011)
“A cura da ITU depende principalmente da

concentração urinária do antibiótico,
mais do que da concentração sérica.”
Stamey et al., 1974

MELHOR ANTIBIÓTICO ITU

ALTA CONCENTRAÇÃO
URINÁRIA
Antibióticos de uso
parenteral
 Ampicilina (RN)
 Amicacina
 Gentamicina
 Cefazolina
 Cefotaxima
 Ceftriaxone
 Cefepime
 Ceftazdima
 Ciprofloxacina (> 12anos)

Antibióticos de uso oral
Ácido nalidíxico*
 Amoxicilina-clavulanato
 Cefalexina
 Cefadroxila
 Cefuroxima
 Sulfametoxazol-trimetoprin
 Nitrofurantoína*
 Ciprofloxacina (>12anos)


Antibióticos usados para tratamento
de ITU em crianças
Tratamento medicamentoso: Quadro
Agudo




Duração do tratamento (Revisões sistemáticas
Cochrane)
◦ Pielonefrite aguda: 7 a 14 dias
Terapia parenteral (3dias)
Terapia oral (7dias)
◦ Cistite: 3 a 4 dias (7 a 10 dias)
◦ Bacteriúria assintomática: contra-indicado
Via de administração do antibiótico
◦ IM ou IV # oral →não houve diferença significativa
quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência da
ITU ou dano do parênquima renal
Escolha via administração: faixa etária (< 2m), estado
geral, vômitos, dificuldade de aceitação oral
Seguimento da ITU na infância
Orientar medidas gerais (Tratamento)
 Investigação do Trato urinário
 Quimioprofilaxia

Seguimento: Medidas gerais


Orientação familiar

◦ Explicar recorrência
◦ Abordar fatores de risco



Hábitos urinário e intestinal

◦ Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase
– resíduo pós miccional
◦ Importância da constipação
◦ Correção e orientação



Leucorréia

◦ 50% dos casos: sintomas urinários (<8% ITU)
◦ 30-40%: oxiuríase
Seguimento: Laboratorial e Imagem







Todos os pacientes com ITU confirmada
Diagnosticar mal formações ou disfunções do
trato urinário: prevenir novos surtos
Indicar a melhor abordagem terapêutica
Laboratorial: Uréia, Creatinina, UC de controle
Imagem:
USG vias urinárias
Uretrocistografia
miccional (UCM)
Cintilografia renal com
DMSA

Individualizada
Diagnóstico por imagem: Investigação
TODAS AS IDADES
(Após 1º episódio confirmado)

Episódio febril
Em < 5 anos
USG Vias Urinárias
Cintilolgrafia Renal
com DMSA
Se alteração nos exames anteriores
e/ou 2ª ITU febril confirmada

Uretrocistografia Miccional
Retrógrada (UCM) e/ou outros
Adaptado de Carvalhaes, JTA; Andrade MCA in Nefrologia para Pediatras, 2010
Ultrassonografia das VUs
Triagem

Uretrocistografia miccional (UCM):
Trato urinário inferior
(RVU e VUP)
Cintilografia renal com DMSA
Detecção de cicatriz renal e
pielonefrite aguda

(função tubular)
Tratamento Profilático
Finalidade: ↓ multiplicação de bactérias
uropatogênicas
↓ predisposição a novos surtos
 Dose: 1/3 a ¼ da dose terapêutica
 Indicações


◦ Após tratamento de ITU febril até realização da UCM
◦ RVU (a partir do grau III)
◦ ITUs recorrentes (> 3 episódios/ano)


Duração: 1 a 2 anos
Prognóstico e Conclusões








Na ausência de anormalidades estruturais
(imagem) após a 1ª ITU → DRC é pequena
Identificar fatores de risco
Orientar aos pais quanto à identificação de
sinais/sintomas sugestivos de ITU
As recomendações atuais não indicam um curso
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Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU)

  • 1. Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN LAPED UFRN Infecção do Trato Urinário na infância Departamento de Pediatria - UFRN Ana Karina da Costa Dantas
  • 2. Infecção do Trato urinário: Conceito  Invasão e multiplicação de micro-organismos (usualmente bactérias) potencialmente patogênicos em qualquer segmento do trato urinário, que normalmente é estéril.
  • 3. Infecção do Trato Urinário (ITU) na infância Qual a importância de conhecer sobre o assunto???
  • 4. ITU em crianças  É a infecção bacteriana mais comum em lactentes (principal causa de febre sem sinais de localização – bacteriana)  Incidência variável: sexo e idade 5 a14% das visitas/ano ao pediatra Alta taxa de recorrência (30-50% / 15-20%   ) ◦ Idade da 1ª ITU < 6 meses, presença de RVU que dilata vias urinárias e cicatriz renal detectada na 1ª ITU   Estimativa real: difícil (sintomas inespecíficos) Complicações a longo prazo: DRC, HAS, complicações na gravidez Cicatriz renal → Imaturidade do Parênquima renal
  • 5. Epidemiologia  Sexo: F > M, exceto período neonatal ◦ Lactentes (até 6-12m) 5 a 10x > M ◦ Maiores de 1 ano: 3-4:1 a 20:1 F/ M Idade: ≈ 3-4 anos (> gravidade lactentes jovens)  Fatores de risco individuais  Meninas Raça branca Idade < 12meses Temperatura > 39ºC Febre > 2dias Ausência de outro foco infeccioso Meninos Raça não negra Temperatura > 39ºC Febre > 24horas Ausência de outro foco infeccioso Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011
  • 6. Epidemiologia Sexo: F > M, exceto período neonatal n crianças meninos meninas Idade (meses) Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270-4, 1999
  • 7. Fatores de risco do Hospedeiro      Idade Fimose (4 a 20x) Sexo feminino Raça branca Fatores genéticos: parentes 1º grau → aderência bacteriana   Mal formações do trato urinário Disfunção das eliminações: 40% das crianças com controle esfincteriano e 80% ITU recorrente Atividade sexual Cateterização vesical ITU materna (Risco 4x> RN)    (geneticamente determinada)
  • 8. Vias de contaminação e Patogênese Neonatal: Hematogência  ITU Ascendente  Uropatógenos entéricos → periuretral → Trato urinário  Aderência bacteriana ∞ Células Uroepiteliais  RVU e fatores intrínsecos das bactérias  Resposta inflamatória: Cicatriz renal  Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006
  • 9. Etiologia da ITU      Enterobactérias: E. coli (80 a 90%) Meninos: Proteus sp (30%) RN: Klebsiela sp, Enterobacter e Streptococcus grupo B Adolescentes: Staphylococcus saprophyticus (20-30%) Imunodeprimidos, mal formação do TU, manipulação cirúrgica do TU, catéteres, cálculos: Providencia, Citrobacter, Streptococcus grupo D, Enterobacter, Pseudomonas, S. aures ou epidermidis, Candida
  • 11. Manifestações clínicas Idade (controle esfincteriano)  Segmento acometido  Intensidade da resposta inflamatória  Pielonefrite Cistite Bacteriúria assintomática
  • 12. Manifestações clínicas 10 a 20% das ITU podem não ser diferenciadas, principalmente em pediatria! Durante o primeiro ano de vida, a incidência de Pielonefrite aguda poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º) Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal; 2004
  • 13. Manifestações clínicas Crianças sem Controle esfincteriano Crianças com Controle esfincteriano Febre Sintomas Inespecíficos Sintomas específicos
  • 14. Manifestação clínica da ITU em crianças Crianças SEM controle esfincterino (< 2 anos) Crianças COM controle esfincterino (> 2 anos) FEBRE (sem foco) Febre, Disúria, polaciúria Recém nascidos: Urosepses, hiperbilirrubinemia, apatia Retenção urinária Irritabilidade Incontinência urinária Baixo ganho ponderal Enurese secundária, hematúria Recusa alimentar Pielonefrite: Febre, calafrios e dor lombar Dor supra púbica Vômitos, desconforto respiratório Eventualmente: choro ao urinar, alteração no aspecto ou odor da urina Urgência ou urge-incontinência Anorexia, irritabilidade, dor abdominal, prostração, toxemia Baixa estatura, baixo ganho de peso, hipertensão: Cicatrizes renais
  • 15. Apresentação Clínica e Exame Físico
  • 16. Avaliação clínica: Doença aguda  Anamnese ◦ Duração e intensidade da febre ◦ Sintomas apresentados (urinários ou outros) ◦ Doenças anteriores recentes, administração prévia de antibióticos, atividade sexual  Exame físico ◦ Estado geral, temperatura, sinal de Giordano ◦ Sensibilidade abdominal ou supra púbica ◦ Exame genital (irritação, secreção, perda urinária, fimose, coalescência de pequenos lábios)
  • 17. Seguimento ambulatorial  História pregressa ◦ História de ITUs prévias ◦ Constipação intestinal, sintomas urinários crônicos ◦ Mal formação do TU (diagnosticadas intra útero ou após), doença febril sem foco aparente, HF de ITU ou mal formações do TU, HAS, déficit de crescimento  Avaliação ambulatorial (seguimento) ◦ Pressão arterial ◦ Exame da região genital ◦ Exame da região sacral (limpoma, sinus, pigmentação, tufo de pelos)
  • 18. Diagnóstico laboratorial Amostra de urina para exames:  EAS e Urocultura (Padrão ouro)  Métodos para a coleta: faixa etária  Idade SEM Controle esfincteriano COM Controle esfincteriano Forma de coleta Punção supra-púbica Sonda vesical Saco coletor* Jato Médio Sonda vesical** * 85% falso positivo ** Vulvovaginites, Balanopostites
  • 19. Diagnóstico laboratorial: EAS  EAS (fita reatora e sedimentoscopia) ◦ Proteinúria, hematúria ◦ Leucócito esterase, nitritos ◦ Leucocitúria, bacteriúria TESTE Sensibilidade (variação %) Especificidade (variação %) Leucócito esterase 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrito 53 (15-82) 98 (90-100) Leucócito esterase ou nitrito 93 (90-100) 72 (58-91) Leucocitúria (microscopia) 73 (32-100) 81 (45-98) Bacteriúria (microscopia) 81 (16-99) 83 (11-100) Leucócito esterase, nitrito ou microscopia positiva 99,8 (99-100) 70 (60-92) Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011
  • 20. Diagnóstico laboratorial: Urocultura Método Resultado da UROCULTURA Aspiração supra-púbica Qualquer crescimento bacteriano de um único patógeno: ITU confirmada Sonda vesical ≥ 104 UFC/ml (*50.000 UFC/mL) de um único patógeno: ITU confirmada Jato médio Saco coletor ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU confirmada ≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças sintomáticas: ITU provável Cultura negativa  ausência de ITU ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU provável
  • 21. Diagnóstico diferencial      Vulvovaginites Balanopostites Uretrites Litíase renal Doenças inflamatórias: apendicite, DIP, Doença de Kawasaki, Glomerulonefrites Nem toda leucocitúria é igual a ITU: Cuidado com o EAS (Diagnóstico = Urocultura)
  • 22. Tratamento da ITU: Objetivos Eliminar a infecção e prevenir complicações  Prevenir recorrência e complicações a longo prazo (Cicatriz renal)  Alívio dos sintomas 
  • 23. Tratamento medicamentoso  Após a coleta adequada da urocultura (suspeita clínica de ITU)→ Introdução do antimicrobiano (empírica) (Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)  Retardo no início do tto → cicatriz renal (Pielonefrite) Etiologia e padrão de susceptibilidade local  Avaliação subjetiva da gravidade da doença: abordagens individualizadas  (Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011)
  • 24. “A cura da ITU depende principalmente da concentração urinária do antibiótico, mais do que da concentração sérica.” Stamey et al., 1974 MELHOR ANTIBIÓTICO ITU ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA
  • 25. Antibióticos de uso parenteral  Ampicilina (RN)  Amicacina  Gentamicina  Cefazolina  Cefotaxima  Ceftriaxone  Cefepime  Ceftazdima  Ciprofloxacina (> 12anos) Antibióticos de uso oral Ácido nalidíxico*  Amoxicilina-clavulanato  Cefalexina  Cefadroxila  Cefuroxima  Sulfametoxazol-trimetoprin  Nitrofurantoína*  Ciprofloxacina (>12anos)  Antibióticos usados para tratamento de ITU em crianças
  • 26. Tratamento medicamentoso: Quadro Agudo   Duração do tratamento (Revisões sistemáticas Cochrane) ◦ Pielonefrite aguda: 7 a 14 dias Terapia parenteral (3dias) Terapia oral (7dias) ◦ Cistite: 3 a 4 dias (7 a 10 dias) ◦ Bacteriúria assintomática: contra-indicado Via de administração do antibiótico ◦ IM ou IV # oral →não houve diferença significativa quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência da ITU ou dano do parênquima renal Escolha via administração: faixa etária (< 2m), estado geral, vômitos, dificuldade de aceitação oral
  • 27. Seguimento da ITU na infância Orientar medidas gerais (Tratamento)  Investigação do Trato urinário  Quimioprofilaxia 
  • 28. Seguimento: Medidas gerais  Orientação familiar ◦ Explicar recorrência ◦ Abordar fatores de risco  Hábitos urinário e intestinal ◦ Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase – resíduo pós miccional ◦ Importância da constipação ◦ Correção e orientação  Leucorréia ◦ 50% dos casos: sintomas urinários (<8% ITU) ◦ 30-40%: oxiuríase
  • 29. Seguimento: Laboratorial e Imagem      Todos os pacientes com ITU confirmada Diagnosticar mal formações ou disfunções do trato urinário: prevenir novos surtos Indicar a melhor abordagem terapêutica Laboratorial: Uréia, Creatinina, UC de controle Imagem: USG vias urinárias Uretrocistografia miccional (UCM) Cintilografia renal com DMSA Individualizada
  • 30. Diagnóstico por imagem: Investigação TODAS AS IDADES (Após 1º episódio confirmado) Episódio febril Em < 5 anos USG Vias Urinárias Cintilolgrafia Renal com DMSA Se alteração nos exames anteriores e/ou 2ª ITU febril confirmada Uretrocistografia Miccional Retrógrada (UCM) e/ou outros Adaptado de Carvalhaes, JTA; Andrade MCA in Nefrologia para Pediatras, 2010
  • 31. Ultrassonografia das VUs Triagem Uretrocistografia miccional (UCM): Trato urinário inferior (RVU e VUP) Cintilografia renal com DMSA Detecção de cicatriz renal e pielonefrite aguda (função tubular)
  • 32. Tratamento Profilático Finalidade: ↓ multiplicação de bactérias uropatogênicas ↓ predisposição a novos surtos  Dose: 1/3 a ¼ da dose terapêutica  Indicações  ◦ Após tratamento de ITU febril até realização da UCM ◦ RVU (a partir do grau III) ◦ ITUs recorrentes (> 3 episódios/ano)  Duração: 1 a 2 anos
  • 33. Prognóstico e Conclusões       Na ausência de anormalidades estruturais (imagem) após a 1ª ITU → DRC é pequena Identificar fatores de risco Orientar aos pais quanto à identificação de sinais/sintomas sugestivos de ITU As recomendações atuais não indicam um curso único de conduta ou tratamento Recomendações devem ser revisadas rotineiramente Importante: julgamento clínico