Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU) - Aula ministrada pela Profª Ana Karina da Costa Dantas para os membros da Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN - LAPED UFRN - Natal Brasil.

1. Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN
LAPED UFRN
Infecção do Trato
Urinário na infância
Departamento de Pediatria - UFRN
Ana Karina da Costa Dantas

2. Infecção do Trato urinário: Conceito

Invasão e multiplicação de micro-organismos
(usualmente bactérias) potencialmente patogênicos
em qualquer segmento do trato urinário, que
normalmente é estéril.

3. Infecção do Trato Urinário
(ITU) na infância
Qual a importância de
conhecer sobre o assunto???

4. ITU em crianças

É a infecção bacteriana mais comum em lactentes
(principal causa de febre sem sinais de localização –
bacteriana)

Incidência variável: sexo e idade
5 a14% das visitas/ano ao pediatra
Alta taxa de recorrência (30-50% / 15-20%


)
◦ Idade da 1ª ITU < 6 meses, presença de RVU que dilata vias urinárias
e cicatriz renal detectada na 1ª ITU


Estimativa real: difícil (sintomas inespecíficos)
Complicações a longo prazo: DRC, HAS, complicações na
gravidez
Cicatriz renal → Imaturidade do
Parênquima renal

5. Epidemiologia

Sexo: F > M, exceto período neonatal
◦ Lactentes (até 6-12m) 5 a 10x > M
◦ Maiores de 1 ano: 3-4:1 a 20:1 F/ M
Idade: ≈ 3-4 anos (> gravidade lactentes jovens)
 Fatores de risco individuais

Meninas
Raça branca
Idade < 12meses
Temperatura > 39ºC
Febre > 2dias
Ausência de outro foco
infeccioso
Meninos
Raça não negra
Temperatura > 39ºC
Febre > 24horas
Ausência de outro foco
infeccioso
Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011

6. Epidemiologia
Sexo: F > M, exceto período neonatal
n crianças
meninos
meninas
Idade (meses)
Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270-4, 1999

7. Fatores de risco do Hospedeiro





Idade
Fimose (4 a 20x)
Sexo feminino
Raça branca
Fatores genéticos: parentes 1º grau → aderência bacteriana


Mal formações do trato urinário
Disfunção das eliminações: 40% das crianças com
controle esfincteriano e 80% ITU recorrente
Atividade sexual
Cateterização vesical
ITU materna (Risco 4x> RN)



(geneticamente determinada)

8. Vias de contaminação e Patogênese
Neonatal: Hematogência
 ITU
Ascendente
 Uropatógenos entéricos → periuretral → Trato
urinário
 Aderência bacteriana ∞ Células Uroepiteliais
 RVU e fatores intrínsecos
das bactérias
 Resposta inflamatória:
Cicatriz renal

Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na
infância, 2006

9. Etiologia da ITU





Enterobactérias: E. coli (80 a 90%)
Meninos: Proteus sp (30%)
RN: Klebsiela sp, Enterobacter e Streptococcus grupo B
Adolescentes: Staphylococcus saprophyticus (20-30%)
Imunodeprimidos, mal formação do TU, manipulação
cirúrgica do TU, catéteres, cálculos:
Providencia, Citrobacter, Streptococcus grupo
D, Enterobacter, Pseudomonas, S. aures ou
epidermidis, Candida

10. Diagnóstico

Clínico e Laboratorial
COM
controle
esfincteriano
SEM
controle
esfincteriano

11. Manifestações clínicas
Idade (controle esfincteriano)
 Segmento acometido
 Intensidade da resposta inflamatória

Pielonefrite
Cistite
Bacteriúria assintomática

12. Manifestações clínicas
10 a 20% das ITU podem
não ser diferenciadas,
principalmente em pediatria!
Durante o primeiro ano de vida, a
incidência de Pielonefrite aguda poderá
atingir até 90% dos casos de ITU febril
(>38,5º)
Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal; 2004

13. Manifestações clínicas
Crianças sem
Controle
esfincteriano
Crianças com
Controle
esfincteriano
Febre
Sintomas
Inespecíficos
Sintomas
específicos

14. Manifestação clínica da ITU em
crianças
Crianças SEM controle
esfincterino (< 2 anos)
Crianças COM controle
esfincterino (> 2 anos)
FEBRE (sem foco)
Febre, Disúria, polaciúria
Recém nascidos: Urosepses,
hiperbilirrubinemia, apatia
Retenção urinária
Irritabilidade
Incontinência urinária
Baixo ganho ponderal
Enurese secundária, hematúria
Recusa alimentar
Pielonefrite: Febre, calafrios e dor
lombar
Dor supra púbica
Vômitos, desconforto respiratório
Eventualmente: choro ao urinar,
alteração no aspecto ou odor da
urina
Urgência ou urge-incontinência
Anorexia, irritabilidade, dor
abdominal, prostração, toxemia
Baixa estatura, baixo ganho de peso,
hipertensão: Cicatrizes renais

15. Apresentação Clínica e Exame Físico

16. Avaliação clínica:
Doença aguda

Anamnese
◦ Duração e intensidade da febre
◦ Sintomas apresentados (urinários ou outros)
◦ Doenças anteriores recentes, administração prévia de
antibióticos, atividade sexual

Exame físico
◦ Estado geral, temperatura, sinal de Giordano
◦ Sensibilidade abdominal ou supra púbica
◦ Exame genital (irritação, secreção, perda
urinária, fimose, coalescência de pequenos lábios)

17. Seguimento
ambulatorial

História pregressa
◦ História de ITUs prévias
◦ Constipação intestinal, sintomas urinários crônicos
◦ Mal formação do TU (diagnosticadas intra útero ou
após), doença febril sem foco aparente, HF de ITU ou
mal formações do TU, HAS, déficit de crescimento

Avaliação ambulatorial (seguimento)
◦ Pressão arterial
◦ Exame da região genital
◦ Exame da região sacral (limpoma,
sinus, pigmentação, tufo de pelos)

18. Diagnóstico laboratorial
Amostra de urina para exames:
 EAS e Urocultura (Padrão ouro)
 Métodos para a coleta: faixa etária

Idade
SEM
Controle
esfincteriano
COM
Controle
esfincteriano
Forma de coleta
Punção supra-púbica
Sonda vesical
Saco coletor*
Jato Médio
Sonda vesical**
* 85% falso positivo
** Vulvovaginites, Balanopostites

19. Diagnóstico laboratorial: EAS

EAS (fita reatora e sedimentoscopia)
◦ Proteinúria, hematúria
◦ Leucócito esterase, nitritos
◦ Leucocitúria, bacteriúria
TESTE
Sensibilidade
(variação %)
Especificidade
(variação %)
Leucócito esterase
83 (67-94)
78 (64-92)
Nitrito
53 (15-82)
98 (90-100)
Leucócito esterase ou nitrito
93 (90-100)
72 (58-91)
Leucocitúria (microscopia)
73 (32-100)
81 (45-98)
Bacteriúria (microscopia)
81 (16-99)
83 (11-100)
Leucócito esterase, nitrito ou
microscopia positiva
99,8 (99-100)
70 (60-92)
Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011

20. Diagnóstico laboratorial: Urocultura
Método
Resultado da UROCULTURA
Aspiração
supra-púbica
Qualquer crescimento bacteriano de um único patógeno:
ITU confirmada
Sonda vesical
≥ 104 UFC/ml (*50.000 UFC/mL) de um único patógeno:
ITU confirmada
Jato médio
Saco coletor
≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
ITU confirmada
≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças
sintomáticas:
ITU provável
Cultura negativa  ausência de ITU
≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
ITU provável

21. Diagnóstico diferencial





Vulvovaginites
Balanopostites
Uretrites
Litíase renal
Doenças inflamatórias: apendicite, DIP, Doença de
Kawasaki, Glomerulonefrites
Nem toda leucocitúria é igual a ITU:
Cuidado com o EAS (Diagnóstico = Urocultura)

22. Tratamento da ITU: Objetivos
Eliminar a infecção e prevenir complicações
 Prevenir recorrência e complicações a
longo prazo (Cicatriz renal)
 Alívio dos sintomas


23. Tratamento medicamentoso

Após a coleta adequada da urocultura (suspeita
clínica de ITU)→ Introdução do antimicrobiano
(empírica)
(Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)

Retardo no início do tto → cicatriz renal
(Pielonefrite)
Etiologia e padrão de susceptibilidade local
 Avaliação subjetiva da gravidade da doença:
abordagens individualizadas

(Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011)

24. “A cura da ITU depende principalmente da
concentração urinária do antibiótico,
mais do que da concentração sérica.”
Stamey et al., 1974
MELHOR ANTIBIÓTICO ITU
ALTA CONCENTRAÇÃO
URINÁRIA

25. Antibióticos de uso
parenteral
 Ampicilina (RN)
 Amicacina
 Gentamicina
 Cefazolina
 Cefotaxima
 Ceftriaxone
 Cefepime
 Ceftazdima
 Ciprofloxacina (> 12anos)
Antibióticos de uso oral
Ácido nalidíxico*
 Amoxicilina-clavulanato
 Cefalexina
 Cefadroxila
 Cefuroxima
 Sulfametoxazol-trimetoprin
 Nitrofurantoína*
 Ciprofloxacina (>12anos)

Antibióticos usados para tratamento
de ITU em crianças

26. Tratamento medicamentoso: Quadro
Agudo


Duração do tratamento (Revisões sistemáticas
Cochrane)
◦ Pielonefrite aguda: 7 a 14 dias
Terapia parenteral (3dias)
Terapia oral (7dias)
◦ Cistite: 3 a 4 dias (7 a 10 dias)
◦ Bacteriúria assintomática: contra-indicado
Via de administração do antibiótico
◦ IM ou IV # oral →não houve diferença significativa
quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência da
ITU ou dano do parênquima renal
Escolha via administração: faixa etária (< 2m), estado
geral, vômitos, dificuldade de aceitação oral

27. Seguimento da ITU na infância
Orientar medidas gerais (Tratamento)
 Investigação do Trato urinário
 Quimioprofilaxia


28. Seguimento: Medidas gerais

Orientação familiar
◦ Explicar recorrência
◦ Abordar fatores de risco

Hábitos urinário e intestinal
◦ Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase
– resíduo pós miccional
◦ Importância da constipação
◦ Correção e orientação

Leucorréia
◦ 50% dos casos: sintomas urinários (<8% ITU)
◦ 30-40%: oxiuríase

29. Seguimento: Laboratorial e Imagem





Todos os pacientes com ITU confirmada
Diagnosticar mal formações ou disfunções do
trato urinário: prevenir novos surtos
Indicar a melhor abordagem terapêutica
Laboratorial: Uréia, Creatinina, UC de controle
Imagem:
USG vias urinárias
Uretrocistografia
miccional (UCM)
Cintilografia renal com
DMSA
Individualizada

30. Diagnóstico por imagem: Investigação
TODAS AS IDADES
(Após 1º episódio confirmado)
Episódio febril
Em < 5 anos
USG Vias Urinárias
Cintilolgrafia Renal
com DMSA
Se alteração nos exames anteriores
e/ou 2ª ITU febril confirmada
Uretrocistografia Miccional
Retrógrada (UCM) e/ou outros
Adaptado de Carvalhaes, JTA; Andrade MCA in Nefrologia para Pediatras, 2010

31. Ultrassonografia das VUs
Triagem
Uretrocistografia miccional (UCM):
Trato urinário inferior
(RVU e VUP)
Cintilografia renal com DMSA
Detecção de cicatriz renal e
pielonefrite aguda
(função tubular)

32. Tratamento Profilático
Finalidade: ↓ multiplicação de bactérias
uropatogênicas
↓ predisposição a novos surtos
 Dose: 1/3 a ¼ da dose terapêutica
 Indicações

◦ Após tratamento de ITU febril até realização da UCM
◦ RVU (a partir do grau III)
◦ ITUs recorrentes (> 3 episódios/ano)

Duração: 1 a 2 anos

33. Prognóstico e Conclusões






Na ausência de anormalidades estruturais
(imagem) após a 1ª ITU → DRC é pequena
Identificar fatores de risco
Orientar aos pais quanto à identificação de
sinais/sintomas sugestivos de ITU
As recomendações atuais não indicam um curso
único de conduta ou tratamento
Recomendações devem ser revisadas
rotineiramente
Importante: julgamento clínico

34. Obrigada!!!
akcdantas@hotmail.com