1) A Infecção do Tracto Urinário (ITU) é um problema médico comum com apresentações clínicas variáveis dependendo do órgão afetado, como pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite. 2) A pielonefrite aguda é uma infecção renal frequente nos serviços de urgência, caracterizada por febre, dor lombar e alterações analíticas, sendo tratada com antibióticos. 3) Complicações graves como a hidronefrose ou pionefrose infectadas requerem tratamento

1. DOSSIER
PATOLOGIA UROLÓGICA
Infecção do tracto
urinário
LUÍS COSTA*, PAULO PRÍNCIPE**
RESUMO
A Infecção do Tracto Urinário (ITU) é um termo utilizado numa grande variedade de situações clíni-
cas, desde a bacteriúria assintomática até à urossépsis e morte.
É um dos problemas médicos mais frequentes, com apresentações clínicas diversas e dependentes 35 anos a iatrogenia (ex: cateterismo
do órgão atingido: pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite. uretral ou cirurgia ginecológica), a obs-
O seu correcto diagnóstico e tratamento são essenciais para limitar a morbilidade e mortalidade trução por HBP e as disfunções miccio-
desta patologia e para evitar o uso prolongado ou desnecessário de antibióticos, limitando os cus- nais (causadas por prolapsos gineco-
tos e efeitos adversos destes fármacos, prolongando a sua eficácia e impedindo a selecção de estir- lógicos e/ou incontinência) são os prin-
pes resistentes. cipais factores de risco responsáveis
pelo aumento da incidência das ITU
Palavras-chave: Infecção; Trato Urinário.
nesta faixa etária.
O diagnóstico de ITU deve acentar
na realização de urocultura com o res-
INTRODUÇÃO pectivo antibiograma, o que garante a
escolha do antibiótico mais adequado,
ITU é uma resposta infla- limitando os custos e efeitos adversos
A matória do urotélio à in-
vasão bacteriana que está
associada a bacteriúria e
piúria. Trata-se de um dos diagnósticos
médicos mais frequentes.
destes fármacos e prolongando a sua
eficácia impedindo a selecção de estir-
pes resistentes.
A apresentação clínica depende do
órgão atingido, sendo as formas mais
O Quadro I mostra as Taxas de Inci- frequentes a pielonefrite, a cistite, (a
dência de ITU por idade e sexo (Hiep T. epididimite, a prostatite) e a uretrite.
Nguyen, MD, 2004). Até aos 15 anos de
idade a ITU está relacionada com ano-
malias congénitas anatómicas e funcio-
RIM
nais, tais como o refluxo vesicoureteral,
a obstrução e as disfunções miccionais. Pielonefrite aguda
Dos 16-35 anos a grande maioria das Trata-se de uma infecção relativamente
ITU’s surge no sexo feminino sob a for- frequente, comum nos serviços de
ma de cistites de repetição. A partir dos urgência.
QUADRO I
INCIDÊNCIA DE ITU POR IDADE E SEXO E FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS
Idade Factores de risco
<1 0,7% 2,7% Anomalias congénitas anatómicas
1-5 4,5% 0,5% Anomalias congénitas anatómicas
*Interno do 4o ano de Urologia 6-15 4,5% 0,5% Anomalias congénitas funcionais
do Centro Hospitalar de
16-35 20% 0,5% Coito, diafragmas
Vila Nova de Gaia
**Assistente Hospitalar de Urologia 36-65 35% 20% Cirurgia, HBP, cateterismo
do Centro Hospitalar de >65 40% 35% Incontinência, cateterismo, HBP
Vila Nova de Gaia
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2. DOSSIER
PATOLOGIA UROLÓGICA
É uma infecção grave, que atinge o renal, também pode estar elevada. O
parênquima e pelve renal. sedimento urinário pode mostrar leuco-
Afecta, mais frequentemente, os indi- citúria, eritrocitúria, proteinúria e a pre-
víduos do sexo feminino e os relativa- sença de nitritos (estes nem sempre pre-
mente imunodeprimidos, como os sentes, dado que a polaquiúria frequen-
doentes diabéticos e idosos. temente impede a estase urinária ne-
Os patogénios são, sobretudo, as cessária para a redução dos nitratos).
bactérias aeróbias Gram negativas, O sedimento pode também apresentar
como a Escherichiae coli, a Klebsiella, cilindros, quer de glóbulos rubros, quer
Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citro- de leucócitos, sinal patognomónico de
bacter e Enterobacter. São também co- atingimento renal.
muns espécies Gram positivas, como o É importante ter a noção, no entan-
Enterococcus faecalis e o Staphylococcus to, que este quadro, sendo o «clássico»,
aureus. não é, necessariamente, o mais fre-
A porta de entrada, na esmagadora quente. Calcula-se que cerca de 30%
maioria das vezes, é a via ascendente, dos quadros diagnosticados como Cis-
a partir do tracto urinário inferior. Ou- tite aguda, em doentes apiréticos, são,
tras, menos frequentes, são as vias he- de facto, pielonefrites1. Nas crianças a
matogénea, a linfática ou por extensão apresentação é especialmente engana-
directa. dora, podendo apresentar unicamente
O quadro típico é o de um doente dor abdominal difusa e náuseas.
febril, com dor lombar e sintomas ge- Perante uma infecção urinária é, as-
rais, como astenia e anorexia. Pode sim, necessário ter um elevado nível de
apresentar sintomas urinários irrita- suspeita clínica.
tivos, como disúria, polaquiúria e im- A pielonefrite aguda é um diagnósti-
periosidade, e a urina apresenta-se tur- co clínico, não necessitando de confir-
va e com odor intenso. mação por exames de imagem. A eco-
A febre é, tipicamente, elevada e a dor grafia renovesical, o exame mais pedi-
lombar, geralmente descrita como «sur- do nestas situações, é normal em cer-
da», é de intensidade moderada e não ca de 70% dos casos4. É, no entanto, um
sofre irradiação. exame recomendável nas formas graves
Os sintomas urinários podem prece- e em caso de má resposta terapêutica.
der, em alguns dias, a febre, a dor lom- Nestas situações serve, não para con-
bar e os sintomas gerais (o que corres- firmar o diagnóstico, mas para excluir
ponde a um quadro de cistite inicial, complicações, como a presença de obs-
com posterior ureterite e pielonefrite). trução do aparelho excretor ou abce-
No exame físico, a par da febre, de- dação.
paramo-nos com um doente taquicárdi- Não existe necessidade em realizar
co, taquipneico, muitas vezes com dis- outros exames de imagem como a uro-
tensão abdominal e dor à palpação re- grafia endovenosa de eliminação (altera-
nal bimanual e à percussão do ângulo da em 25% dos casos, mas pouco práti-
costovertebral do lado afectado (o cha- ca) e a tomografia computorizada. Esta
mado sinal de Murphy). última deve ser reservada para formas
Em termos analíticos, ocorre leucoci- complicadas.
tose com neutrofilia, com desvio esquer- Estabelecido o diagnóstico, impõe-se
do, ou seja, presença de formas jovens o início da terapêutica.
no esfregaço. Ocorre, também, aumen- Os doentes com bom estado geral,
to dos níveis de proteínas de fase agu- com formas pouco graves, podem ser
da, como a LDH, a PCR e o fibrinogénio. tratados em ambulatório.
A TGO, enzima presente no parênquima Deve iniciar-se antibioterapia oral,
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3. DOSSIER
PATOLOGIA UROLÓGICA
associada a um anti-inflamatório não O doente apresenta-se, geralmente,
esteróide, precedida de uma colheita de com um quadro séptico, de gravidade
urina para urocultura com teste de sen- variável, que pode evoluir rapidamente
sibilidade bacteriana. para o choque. Os exames analíticos
A escolha do antibiótico faz-se de for- são sobreponíveis aos de um quadro de
ma empírica, devendo optar-se por uma pielonefrite aguda grave, com a excep-
quinolona ou pela associação Trimetro- ção dos exames de urina (exame do
prim-Sulfametoxazole. A terapêutica sedimento e urocultura), em que, se a
deverá ser mantida durante 10 a 14 obstrução for total, podem não mostrar
dias, ajustando-se de acordo com o re- quaisquer alterações. O tratamento é
sultado do teste de sensibilidade. Ou- considerado emergente e consiste em
tras medidas recomendadas são o re- antibioterapia parentérica de largo es-
pouso e a hidratação oral abundante. pectro, associada a derivação urinária.
No fim do tratamento deve ser realiza- Esta pode ser por via endoscópica, com
da nova urocultura, para confirmação cateterismo uretral, ou por via per-
da esterilização do tracto urinário. cutânea, com a colocação de uma ne-
Os doentes com formas clínicas gra- frostomia, geralmente ecoguiada.
ves, imunodeprimidos, debilitados ou
diabéticos, devem ser tratados em regi- Pielonefrite Crónica
me de internamento hospitalar. Nestes Caracteriza-se por uma infecção persis-
casos, a par da urocultura, devem ser tente, quase sempre associada a uma
pedidas hemoculturas, e o tratamento anomalia estrutural do tracto urinário,
administrado por via parentérica, as- como a presença de litíase, dilatação
sociado a repouso e fluidoterapia en- crónica ou antecedentes cirúrgicos.
dovenosa. A escolha do antibiótico deve A apresentação clínica é marcada por
recair sobre a associação ampicilina períodos relativamente assintomáticos,
com um aminoglicosídeo, uma quino- em que a única alteração pode ser uma
lona ou uma cefalosporina de terceira insuficiência renal crónica, intercala-
geração. Esta terapêutica deve manter- dos por episódios de infecção aguda.
-se durante cerca de 5 a 7 dias, com- Em termos de imagem são evidentes
plementada com antibioterapia oral du- rins pequenos, atróficos, de contornos
rante 10 a 14 dias adicionais. irregulares, com focos de cicatrização,
cálices deformados, má diferenciação
Hidronefrose Infectada e corticomedular e má captação de con-
Pionefrose traste. Quando atinge apenas um dos
Trata-se de uma forma complicada de rins, tipicamente ocorre hipertrofia
pielonefrite aguda, em que, a par da in- compensadora contralateral.
fecção, ocorre obstrução do aparelho O tratamento consiste na correcção
excretor renal. das anomalias estruturais, associada à
A hidronefrose infectada (ou uretero- prevenção de novos episódios infeccio-
-hidronefrose se o ureter estiver envol- sos agudos. Em certas situações, com
vido) corresponde a urina infectada, en- quadros sépticos repetidos e má função
quanto que, na pionefrose, existe pús renal, pode estar indicada a nefrecto-
franco, evidente aquando da drenagem mia.
e sugerido pela presença de ecos inter-
nos na ecografia renovesical. Pielonefrite Enfisematosa
Estas situações são extremamente Trata-se de uma pielonefrite aguda,
graves, apresentando elevada taxa de complicada por necrose parênquima-
mortalidade se não forem reconhecidas tosa e infecção peri-renal, com produ-
e tratadas rapidamente. ção de gás. Acarreta elevada morbilida-
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4. DOSSIER
PATOLOGIA UROLÓGICA
de e mortalidade. Atinge preferencial- Abcesso Renal
mente doentes diabéticos (cerca de 90 Trata-se de uma infecção grave, com
a 95% dos casos), geralmente do sexo presença de uma loca abcedada renal.
feminino, por vezes com uropatia obs- Pode ocorrer como complicação de um
trutiva (10 a 20% têm litíase ou necrose quadro pielonefrítico, ou isoladamente,
papilar associada)2. sem infecção urinária prévia. Na era
É importante diferenciar esta infec- pré-antibiótica era mais frequente o seu
ção de uma pielonefrite aguda com pre- desenvolvimento por via hematogénea,
sença de gás no aparelho excretor. Nes- constituindo o denominado carbúncu-
te caso trata-se de uma infecção por lo renal. Os patogénios mais frequentes
bactérias produtoras de gás, não sendo por esta via são os cocos gram posi-
um quadro clínico tão grave quanto o tivos, em especial o Staphylococcus au-
anterior. reus.
Os agentes patogénicos mais fre- Estes abcessos, tipicamente corti-
quentes da pielonefrite enfisematosa cais, ainda ocorrem hoje em dia, geral-
são as bactérias aeróbicas Gram nega- mente como complicação de infecções
tivas, nomeadamente a Escherichiae cutâneas ou dentárias negligenciadas.
coli., Klebsiella e Proteus. Cerca de 10% A maior parte dos casos decorre de
dos casos são polimicrobianos1. quadros pielonefríticos. Desenvolvem-
O diagnóstico é estabelecido pelo -se, tipicamente, em doentes com facto-
quadro clínico de pielonefrite aguda gra- res predisponentes, nomeadamente
ve, por vezes com pneumatúria, asso- diabetes mellitus, litíase, necrose papi-
ciada à presença de gás intraparênqui- lar, refluxo vesico-ureteral ou antece-
matoso e perinéfrico, visível nos exa- dentes de cirurgia urológica. São geral-
mes de imagem, nomeadamente o RX mente de localização cortico-medular, e
renovesical, a Ecografia renovesical e a os patogénios mais frequentes são as
Tomografia computorizada (nesta últi- Enterobacteriaceae.
ma o uso de contraste está contra-in- A apresentação clínica é marcada por
dicado). uma evolução arrastada, em que o
Trata-se de uma doença que evolui doente refere dor lombar contínua, de
rapidamente para o choque séptico, intensidade moderada, associada a pi-
com uma taxa de mortalidade entre os cos febris, náuseas, vómitos, astenia,
40 e 90%, dependendo das co-morbili- anorexia e perda de peso. O exame físi-
dades e do tempo decorrido até ao diag- co revela distensão abdominal, com dor
nóstico10. à palpação do flanco homolateral e sinal
A terapêutica consiste em medidas de «Murphy» renal positivo. O diagnós-
de suporte gerais, associadas a anti- tico é feito com recurso a exames de
bioterapia parentérica e derivação uri- imagem, sendo o exame que permite a
nária emergente em caso de obstrução, melhor caracterização.
seja por Nefrostomia percutânea, ou por A terapêutica corresponde a me-
cateterismo ureteral. A resposta tera- didas gerais de suporte, associadas
pêutica pode ser seguida, quer por pa- a antibioterapia parentérica empírica e
râmetros clínicos e analíticos, quer por drenagem do abcesso. A drenagem
exames de imagem, uma vez que, sendo percutânea, guiada por tomografia
o CO2 rapidamente difusível nos teci- computorizada ou ecografia, é geral-
dos, a persistência de gás indica infec- mente a primeira opção. Em caso de má
ção e necrose continuadas. Em caso de resposta clínica, locas múltiplas, mau
má resposta terapêutica impõe-se o acesso percutâneo ou drenagem inefi-
desbridamento cirúrgico e/ou a nefrec- caz, impõe-se a drenagem cirúrgica
tomia. aberta.
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PATOLOGIA UROLÓGICA
Pielonefrite Xantogranulomatosa fecção é geralmente ascendente desde
Trata-se de uma infecção crónica, indo- a região perimeato uretral, vagina e flo-
lente, num rim com obstrução do apa- ra fecal.
relho excretor. Ocorre acumulação de A apresentação clínica consiste na
células xantomatosas, com formação presença de sintomatologia urinária
de granulomas, destruição parên- baixa («LUTS») do tipo irritativo, tais co-
quimatosa e fistulização para órgãos vi- mo: disúria, frequência e urgência. Dor
zinhos. Os doentes são geralmente do supra púbica, hematúria e urina turva
sexo feminino (relação de 3 para 1), com e de odor intenso são também sintomas
idades entre os 40 e 70 anos e com comuns. A febre e sintomas constitu-
uropatia obstrutiva. Esta infecção pre- cionais estão ausentes.
dispõe ao desenvolvimento de carcino- Tipicamente a urina revela leucóci-
mas secundários, sejam de células re- tos e hematúria, que pode ser macros-
nais, epidermóides ou de células de cópica. O diagnóstico é clínico e confir-
transição. (Schoborg et al, 1980). Os mado por urocultura que identifica o or-
agentes mais frequentes são a Es- ganismo responsável e a sua sensibili-
cherichiae coli e o Proteus mirabilis. dade aos antibióticos. Os patogénios
A apresentação clínica consiste em habituais são os Gram negativos, sendo
dor lombar, febre e a presença de uma a E. coli a responsável na grande maio-
massa palpável no flanco (presente em ria dos casos.
cerca de 60% dos casos). As urocul- Numa infecção isolada, na mulher
turas são geralmente positivas e o exa- em idade fértil, com um quadro clínico
me citológico da urina pode mostrar a e análise de urina sugestivos, a cultura
presença de células xantomatosas. A de urina poderá ser dispensada (Hiep
tomografia computorizada, exame de T. Nguyen, MD, 2004). Os estudos ima-
eleição, mostra a presença de zonas re- giológicos na cistite aguda são desne-
nais abcedadas, associadas a dilatação, cessários.
litíase, e invasão dos tecidos vizinhos O tratamento consiste num curso
pela massa inflamatória. curto de antibiótico por via oral, em ge-
O tratamento consiste na Nefrecto- ral 3 a 5 dias. O tratamento com dose
mia com excisão de todos os tecidos única, por ser menos efectivo, não está
vizinhos atingidos. Em alguns casos, recomendado (Philbrieck, 1986). TMP-
com processo inflamatório limitado, -SMX, nitrofurantoína e as fluoroqui-
pode ser possível a nefrectomia parcial. nolonas têm uma excelente actividade
A drenagem percutânea está contra-in- contra a maioria dos patogénios que
dicada devido ao risco do desenvolvi- causam cistite. A resistência às peni-
mento de trajectos fistulosos. Em cer- cilinas e aminoglicosideos é muito ele-
tas situações, o quadro de pielonefrite vada, tornando estes fármacos não re-
xantogranulomatosa é indistinguível do comendados para este tipo de infecções
duma neoplasia maligna, sendo que, (Hiep T. Nguyen, MD, 2004).
muitas vezes, o diagnóstico é anátomo-
-patológico. Cistite Recorrente
A cistite de repetição é causada por per-
sistência bacteriana ou por reinfecção
BEXIGA por outro microorganismo. Assim, tor-
na-se indispensável a urocultura siste-
Cistite aguda mática para distinguir estas duas situa-
É uma das ITU’s mais frequentes, que ções, pois o seu tratamento é distinto.
atinge principalmente as mulheres se- Em caso de persistência bacteriana
xualmente activas em idade fértil. A in- é necessário excluir a presença de «fo-
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6. DOSSIER
PATOLOGIA UROLÓGICA
cos» no trato urinário, tais como: cálcu- fazem parte das doenças sexualmente
los, refluxo vesico-ureteral, pielonefrite transmissíveis (DST).
crónica, malformações congénitas, obs- A escorrência uretral e a disúria do-
trução, etc. A remoção destes «focos» é minam o quadro clínico, podendo, em
geralmente curativa. caso de infecções repetidas e mal tra-
Quando a reinfecção urinária é a tadas, evoluir para estenose da uretra
causa da cistite de repetição, a doente com o aparecimento de sintomas obs-
deve ser avaliada quanto à existência de trutivos. A quantidade de escorrência é
factores de risco tais como: pobre inges- muito variável, sendo tipicamente
tão hídrica com diminuição da frequên- abundante e purulenta na uretrite go-
cia das micções, uso de diafragmas nocócica.
e/ou de espermicidas, excesso de cui- O diagnóstico é feito por exame e cul-
dados de higiene com o uso de produ- tura do esfregaço da uretra. Aproxima-
tos que diminuem a flora comensal e a damente 30% dos homens infectados
obstipação. Em algumas mulheres é com N. gonorrhoeae têm concomitante-
possível estabelecer relação entre a acti- mente infecção por Chlamydia.
vidade sexual e a infecção. O hábito de A uretrite gonocócica deve ser trata-
urinar após o coito pode por si só di- da com ceftrixone (250 mg IM em dose
minuir as recorrências. única) ou com fluoroquinolonas (cipro-
Quando, apesar da correcção destes floxacina (250 mg PO) ou norfloxacina
factores de risco permanecem as in- (800 mg). Deve ser sempre associada
fecções de repetição, deve-se utilizar a uma tetraciclina ou azitromicina dada
terapêutica farmacológica. a presença provável de infecção com
Antibioprofilaxia contínua em baixas Chlamydia.
doses diminuiu as recorrências 95% As uretrites não gonocócicas são
mais eficazmente que o placebo. (Man- tratadas com uma tetraciclina, eritro-
giarotti, Pizzini and Fanos, 2000; Nicolle micina ou azitromicina. É fundamental
and Ronald, 1987). Em geral é utiliza- não esquecer o tratamento simultâneo
do o TMP-SMX ou a nitrofurantoína em do parceiro sexual (e recomendar o uso
toma única diária, ou então após o coito de preservativo).
nas mulheres em que as infecções sur-
gem relacionadas com a actividade se-
xual.
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Endereço para correspondência:
Paulo Príncipe
Serviço de Urologia
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
R. Conceição Fernandes, 4434-502 V.N.Gaia
Email: pprincipe@netcabo.pt
Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 225