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ANTIEPILÉPTICOS
GRAVIDEZ ->mais indicadas: Fenobarbital, Benzodiazepínicas e Carbamazepina (evitar no 1º trimestre) menos indicadas: Ácido Valpróico e Fenitoína ->têm incidência maior de teratogenicidade comprovada.
- risco de anemia megaloblástica e risco de hemorragia, tendo que fazer reposição de ácido fólico e vitamina K, o que normalmen te já é feito, mas na epiléptica com mais critério.
- tônico-clônica: os que bloqueiam sódio e depois os que potencializam GABA.
- de ausência: valproato, depois clonazepam.
- convulsivasfebris: fala-se de benzodiazepínicas e valproato, mas não há necessidade, basta controlar a febre.
- lesõescranioencefálicas, tumores, neurocisticercose: carbamazepina ou fenitoína.
- mal epiléptico: usa Diazepan IV; se não resolver Fenobarbital IM; se não resolver, coma induzido e até mesmo anestesia geral.
ANTIDEPRESSIVOS
MECANISMO DEAÇÃO USO TERAPÊUTICO REAÇÕES ADVERSAS
IMAOS (moclobemida) - inativam a MAO (reversível ou irreversivelmente)
aumentando conc. de NAe 5-HTno terminal sináptico.
- pct. deprimidos, alérgico ao ADT.
- depressãoatípica:humor lábil, sentimentode rejeição de
inadequação,sensaçãode peso nos membros,hiperfagia e
hipersonia.
- pcts com baixa atividade motora.
- 2-4 semanas ou mais para melhora do humor.
- estimulação central excessiva: excitação, insônia,
tremores ->superdosagens: convulsões.
- conversãode depressão inibida em depressão ansiosa
(risco de suicídio).
- efeitos antimuscarínicos: xerostomia, sedação, midríase,
constipação intestinal, retenção urinaria, impotência
masculina e déficit de memória.
MECANISMODEAÇÃO USO TERAPÊUTICO REAÇÕES ADVERSAS
FENOBARBITAL - potencializa GABAelevando potencial de
disparodas descargas anômalas no cérebro
em baixas doses
- altas doses: depressão profunda SNC, pois
abre os canais de Cl-na ausência do GABA
(álcool tb).
- profilaxia crises parciais e generalizadas
- tto secundário do estado de mal epiléptico (uso IM)
quando não há resposta ao diazepam c/ fenitoína IVs
- sedação(tolerância como usocontinuado), depressão resp. (doses elevadas ou IV rápido), tolerância e
dependência, dificuldadena aquisiçãode memória, aprendizagem e atenção, hemorragias em fetos de
mães epilépticas -interferena síntese devitamina K, reações dehipersensibilidade,anemia megaloblástica
por deficiência de ácido fólico, osteomalácia por ativação dos osteoclastos.
-> uso crônico: cuidado com suspensão, porque é comum aumentar a incidência de crises.
- provoca auto-indução e indução enzimática cruzada (ACOs, anticoagulantes orais e outras DAC)
BENZODIAZEPÍNICOS - mesmo do fenobarbital - profilaxia crises deausência e mioclônicas (clanazepam,
clobazam).
- tto de estado domal epiléptico e crises convulsivas febris
(diazepam IV).
- miorrelaxante (tto de espasmos da m. esquelética e
espasticidade -> tétano, esclerose múltipla, paralisia
cerebral, lesão medular) e sedativo.
- sedação, tolerância, dependência, déficit de memória e atenção.
-> alto índice terapêutico.
- a ingestão concomitante de alimentos tendem a reduzir a velocidade de absorção.
- atravessam BHEe placentária.
- ocorre redistribuição da droga ->término de seus efeitos sobre o SNC.
- sofrem depósito no tecido adiposo / biotransformação hepática e excreção renal.
FENITOÍNA - bloq. dos canais de Na+ voltagem-
dependentes
- profilaxia crises generalizadas tônico-clônicas e parciais e
complexas
- tto do mal do estado epiléptico –uso IV
- antiarrítmicos – principalmente na intoxicação por
digitálicos (c/ taquiarritmia)
- indutor enzimático: ACOs e anticoagulantes orais.
- hiperplasia gengivalreversível(princip. crianças), hirsutismo (secreção aumentada de andrógenos),
depressão doSNC (nistagmo, ataxia, vertigem e diploplia), distúrbios cognitivos, náuseas e vômitos,
reações dehipersensibilidade,anemia megalobástica (interfere no metabolismo do ác. fólico), colapso
vascular em doses maiores (bloq. de canais Na+cardíaco).
- efeitos teratogênicos (síndromehidantoínica fetal: fenda lábio-palatal,alterações cardíacas congênitas e
redução de cresc. e deficiência mental)
CARBAMAZEPINA - mesmo da fenitoína - profilaxia crises generalizadas tônico-clônicas.
- profilaxia parciais simples ecomplexas (parecemais eficaz
e causar menos efeitos adversos).
- tto neuralgia do trigêmio e TAB.
-> não eficaz nas crises deausência.
- indutor enzimático (auto-indução e indução enzimática cruzada).
- sedação, ataxia, vertigem, diploplia e visão turva (aumentam tolerância)
- reações de hipersensibilidade, depressão da medula óssea, hepatotoxicidade.
- evitar no1º trimestrede gravidez –potencial teratogênico.
- eritromicina,cimetidina, verapamil ediltiazem(antagonistas dos canais de Ca2+) ->potencializam
toxicidadeda carbamazepina.
OXCARBAMAZEPINA - mesmo da fenitoína - pró-droga muitosemelhante à anterior,mas incidência de
efeitos colaterais e indução enzimática menores.
ÁC. VALPRÓICO - potencializa GABAe bloquear canais de
sódio voltagem-dependentes.
- profilaxia crises deausência (1ªescolha), mioclônicas,
generalizadas tônico clônicas, crises parciais complexas.
- tto de TAB.
- aumenta concentração plasmática dofenobarbital.
- ác. valpróico+fenitoína ->aumenta crises de ausência.
- inibiçãoenzimática: fenobarbital, primidona, carbamazepina e lamotrigina.
- hepatotoxicidadefatal:maior incidência em crianças menores de2 anos.
- hemorragia emfunçãode trombocitopenia.
- teratogênico(espinha bífida ->ác.valpróico parece causardeficiência de ác.fólico).
- distúrbios endócrinos (síndromedo ováriopolicístico, etc)
- reação do queijo(cefaléia, náusea, hipertensão,arritmias
cardíacas ->aumenta PA ->AVE)
ADTs (amitriptilina, imipramina, clormipramina,
nortriptilina, maprotilina)
- bloqueiam a ptn de recaptação da NAe 5-HT.
-> contra-indicado:
- idoso: usa anti-hipertensivo vasodilatador e bloq. α1 ->
aumenta muito hipotensão.
- idoso:c/ HPB já com retenção urinária + droga anti-
muscarínica.
- depressão psíquica severa.
- doença do pânico (imipramina)
- enurese noturna cri. >6 anos (imipramina)
- dor crônica (neuropática ->pct c/ perfil depressivo)
- TDAH
- tto auxiliar da anorexia (bloq. H1).
- 2-4 semanas ou mais para melhora do humor.
- antagonismo H1: aumento de peso e sedação.
- antagonismo α1: hipotensão ortostática, vasodilatação,
tontura, sedação.
- efeitos antimuscarínicos.
- bloq. canais de Na quando em altas doses ->
bloq.conduçãonervosa, o que faz bloqueiocardiovasculare
depressão do SNC.
- superdosagem: delírio e alucinações (suicídio).
- hiperpirexia (febre alta -falta de sudorese).
ISRS (fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina,
fluvoxamina, escitalopram)
- inibem seletivamente a ptn de recaptação de 5-HT
-> aumenta 5-HT em todo o SNC.
fluoxetina eparoxetina: inibidores enzimáticos da CYP2D6,
que biotransforma: ADT, antipsicóticos, antiarrítmicos
(beta-bloq) -> muito utilizados em idosos -> uso
concomitante pode aumentar toxicidade dessas
medicações.
- depressão, princ. c/ sintomas de ansiedade.
- bulimia nervosa.
- TOC, transtorno do pânico, tensão pré-menstrual.
- 2-4 semanas ou mais para melhora do humor.
USAR PELAMANHÃ -> RISCO DEINSÔNIA
ASSOCIAÇÃO COMSEDATIVO-HIPNÓTICOS
- menos efeitos colaterais que os demais -> agudos e
desaparecem com o tempo.
- efeitos antimuscarínicos.
- cefaléia, insônia, agitação, perda de libido, ejaculação
retardada, anorgasmia, náuseas, vômitos e diarréia.
- SEP: acatisia (inquietação), mioclônus (mov. musculares
rápidos –durante à noite) e tremores.
- síndrome da descontinuação (uso crônico e retirada
abrupta): tontura,ansiedade, náuseas, vômitos, palpitações
e sudorese.
IRSN (duloxetina,milnacipram,sibutramina, venlafaxina) - inibem seletivamente recaptação de 5-HTe NA. - venlafaxina: depressão maior, TAG.
- sibutramina: tto de obesidade.
- sibutramina e milnacipram: bulimia nervosa.
- duloxetina: dor neuropática,fibromialgia, incontinência
urinária de estresse (80mg/dia).
- relacionada aoaumento da NAe 5HT: cefaléia, tontura,
boca seca, insônia, sudorese, constipação (NA), anorexia
(5HT), nervosismo, disfunções sexuais.
DOSES ALTAS (NA): hipertensão, insônia e agitação.
- pcts bipolares podem desencadear virada maníaca.
- pcts epilépticos: aumenta a incidência de crises
epilépticas.
- venlafaxina: até 75mg só inibe 5-HT, >tb NA.
IRND (amineptina, bupropiona) - inibem recaptação de NAe DA. - depressão maior e distmia.
- anti-tabagismo.
- TDAH (após metilfenidato).
- aumento do libido feminino.
- pcts epilépticos não podem usar bupropiona: ela diminui
o limiar dedisparo,aumentando a incidência deconvulsões
do tipo tônico-clônicas (grande mal).
- insônia e agitação: administradas no máximo até 17h.
Nunca à noite.
NRI ou NARI (reboxetina) - inibidor seletivo da recaptação de NA. - depressão maior: útil na fase aguda e na profilaxia de
recaídas.
- transtorno do pânico.
- aumento deNA: boca seca, cefaléia, constipação, insônia,
sudorese, tremor, visão turva.
ANASE (mirtazapina, mianserina) - antagonistas dereceptores α2, aumentando a liberação
de NAe 5-HT.
- depressão maior.
- depressão com sintomas de ansiedade.
- sem evidencias completas: distimia, transtorno de
estresse pós-traumático,transtorno do pânico, transtorno
de ansiedade generalizada, depressão pós-menopausa.
- ganho de peso (aumenta apetite), boca seca, sedação
excessiva
ASIR ou SARI (trazodona) - antagonista 5HT2Ae inibem recaptura de 5-HT. - insônia pelo uso de ISRS. - raro: priapismo->revertido poraplicaçãode agonistas α1
no pênis, para evitar danos vasculares.
- bloq. α1 e H1: extremamente sedativa (excelente
hipnótico não indutor de dependência).
SÍNDROMESEROTONINÉRGICA: quadro preciptado tanto por superdosagemde umISRS oupor qualquerfármaco queaumente a atividadeserotoninérgica ->agitação,mioclonias, diaforese, calafrios, tremores, febre,diarreia, alterações do estado
mental, ataxia ->tto: ciproeptadina (4-8mg; antagonista serotoninérgico) ->anti-histamínico, usado como estimulante do apetite também.
ESTABILIZANTES DOHUMOR:
-> carbonato de lítio:demora deação e extremamente tóxico;tem uma incidência de efeitos colaterais enorme, que diminui a tolerabilidade; tem um índice de desistên cia do tratamento muito grande; teratogênico.
- uso profilático: impede oscilação de humor –previne tanto fase depressiva quanto maníaca.
- uso na crise aguda só reduz e ep. maníaco.
- potencializa os efeitos de outros antidepressivos em pcts portadores de depressão maior resistente ->diminui suicídio.
- efeitos colaterais: distúrbios cognitivos, alterações do níveldeconsciência,letargia, fraqueza,fadiga, alterações do EEG, distúrbios extrapiramidais (hipertonia), hipertensão intracraniana benigna rara, irritabilidade neuromuscular (fasciculações e
contrações), ataxia, disartria e tremor/ náuseas, vômitos, cólicas súbitas, diarréia eanorexia/ alterações no ECG,arritmias cardíacas e mortesúbita/ incapacidadede concentração urinária, diabetes insipidus nefrogênica, poliúria e polidpsia, nefrite
intersticial, síndrome nefrótica/ diminui T3 e T4, bócio, aumenta níveis de TSH, hipotireodismo, aumento do apetite e do peso e hip ercalcemia/ leucocitose com neutrofilia/ acne, psoríase, rash maculopapular, foliculite, alopecia.
-> ác. valpróico, carbamazepina, lamotrigina, gabapentina, topiramato.
- quando o predomínio é mania (TAB1): antipsicótico atípico +estabilizante de humor.
- quando o predomínio é depressão (TAB2): antidepressivos +estabilizante de humor.
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
AGONISTAS TOTAIS (morfina, meperidina, metadona,
fentanil (período de latência (5min) e tempo total de
duração(45min) ->procedimentocirúrgico ondeseprecisa
fazer analgesia rápida), sulfentanil, alfentanil, remifentanil)
AGONISTAS PARCIAIS (codeína e propoxifeno – causam
mais dependência que analgesia –, loperamida –glicpt P
capta-a e joga fora ->atravessa BHEmais lentamente)
AGONISTAS/ANTAGONISTAS MISTOS (nalbufina, tramadol
(tem efeito semelhante aos ADTs -> inibe transmissão
aferenteda dor), buprenorfina (antagonista mi), nalorfina)
- interagemcomos receptores opióides (mi, kapa, sigma,
delta e o épsilon), impedindo a liberação de Ach, NA, 5-HT,
GLU e substância P.
-> esse efeito podeser mediado pela hiperpolarização das
células neuronais ao:
- inibir a adenilato ciclase –diminuindo AMPc.
- abrir canais de K+.
- bloquear canais de Ca2+.
OVERDOSE OU SUPERDOSAGEM DE OPIÓIDES: pct com
depressão resp, hipotenso, coma profundo e miose
(meperidina ->midríase).
- dependência psicológica: naltrexona (duração de ação
maior) ou buprenorfina ->caso tenha recaída, não terá o
efeito da droga.
- analgesia severa: câncer, pós-cirúrgicos, anemia
falciforme.
- tosse (faz supressão da tosse).
- diarréia.
- adjuvanteanestésico: propriedades sedativas, ansiolíticas
e analgésicas.
- edema pulmonar agudo associado à insuficiência
ventricular esquerda.
- alívio de dispnéia e ansiedade.
- vasodilatação (doses elevadas – leve hipotensão e
bradicardia).
- prolongamento do trabalho de parto (diminui tônus
uterino).
- atravessa BHEe placentária: uso no parto ->depressão
respiratória nobebê(meperidina)/ uso durantea gravidez -
> bebê com síndrome de abstinência.
-> contra-indicado:
- pacientes com doença endócrina ->aumenta ação dos
opióides.
- comprometimento defunçãohepática e renal (por onde
são biotransformados e eliminados).
- depressão respiratória, vômitos e nâuseas, disforia,
alucinações, rigidez de tronco, aumenta PIC (por fazer
vasodilatação de vasos cerebrais ->contra-indicado em
indivíduos portadores de lesões cerebrais severas),
hipotensão postural, retenção urinária (contra-indicado nas
doenças prostáticas – risco de infecção), constipação
intestinal, prurido,rubor e calor na pele(induz liberaçãode
histamina por mastócitos ->contra-indicado em asmáticos)
sedação.
- estimula liberação de ADH (faz concentração urinária),
prolactina e GH.
- tolerância farmacodinâmica (porserem agonistas): perda
gradual da eficácia, obrigando o ajuste de doses (uso
contínuo).
- dependência (neuroadaptação em receptores mi na via
mesolímbica): psicológica e física ->tto: interrupçãodo uso,
uso de antagonista opióide => síndrome de abstinência:
rinorréia, lacrimejamento, vasocontrição, calafrios,
arrepios, hiperventilação, hipertermia, midríase, dores
musculares, vômitos, diarréia,ansiedade e hostilidade =>
tto: metadona (sendo retirada gradativamente).
ANTAGONISTAS OPIÓIDES (naloxona, naltrexona) - tto da superdosagem aguda de opióides.
- diagnóstico e tto de dependentes de opióides.
ANTIPSICÓTICOS
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
TÍPICOS (clorpromazina, levomepromazina,periciazina,
flufenazina, trifluperazine, haloperidol, droperidol,
pimozida,penfluridol, tioridazinam, zuclopentixol).
- bloqueio dos receptores D2na via mesolímbica.
- reduzem sintomas positivos:leva várias semanas.
- tto de esquizofrenia etranstornos psicóticos.
- prevençãode náuseas e vômitos causados pela
quimioterapia, radioterapia ehiperêmesegravídica (efeito
antiemético).
- uso como tranqüilizante nomanejodo comportamento
agitado eagressivo (efeitosedativo).
- terapia adjuvanteno TAB (fasemaníaca), depressão
psicótica, doença deAlzheimere psicoses infantis.
- tto de coréia deHuntington (haloperidol).
- tto da síndromedeTourette (pimozida, haloperidol).
- adjuvantes anestésicos (droperidol, clorpromazina).
- bloq. D2 mesocortical: piora dos sintomas negativos e
cognitivos.
- bloq. D2 tuberoinfundibular: hiperprolactinemia
(ginecomastia,galactorréia,amenorréia ou dismenorréia,
diminuição da fertilidade, desmineralização óssea,
disfunção sexual eganho depeso).
- bloq. D2 nigroestriatal: “parksonismo farmacológico”
(rigidez, bradicinesia e tremor) >1 ano->discinesia tardia.
ATÍPICOS (clozapina, olanzapina, risperidona,quetiapina,
supirida,amilsupirida, ziprazidona, aripripazol)
O bloq. simultâneodos recep. 5HT2A, determina uma
maior liberação deDAna fenda sináptica o que promove
uma competição sobreo bloq. D2e revertepartedobloq.
D2.
Portanto, o bloq.queno típico éem tornode 90%, como
- bloqueio simultâneo dereceptores D2 e 5HT2A.
- reduzem os sintomas positivos,negativos ecognitivos.
- provocampouca ou nenhuma elevaçãodos níveis de
prolactina.
- menor incidência de efeitos colaterais extrapiramidais.
- melhoram o humor e reduzem o suicídio não apenas nos
esquizofrênicos,mas também nos pcts com depressão
TÍPICOS EATÍPICOS
- efeitos antimuscarínicos.
- antagonismo H1.
- antagonismo α1.
- toxicidade cardíaca ->superdosagem: bloq. decondução
cardíaca (tioridazina eziprasidona).
- agranulocitose fatal eleucopenia (clozapina) ->predispõe
pct a infecções.
atípicopassa a ser emtorno de70-80%, o que é suficiente
para tratar os sintomas positivos enegativos e reduzir os
outros efeitos colaterais.
bipolar. - síndrome neuroléptica fatal: rigidez muscular extrema,
febre alta, coma emorte (rara).
- pigmentaçãoacastanhada da córnea ecristalina
(reversível–comumcomclorpromazina).
- retinopatia pigmentar: diminuiacuidadevisual e
possivelmentecegueira ->altas doses detioridazina.
ANSIOLÍTICOS E SEDATIVO-HIPNÓTICOS
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
BENZODIAZEPÍNICOS
Ação curta (hipnóticos) – 3 a 8h: midazolam =>pct com
problema de iniciar sono.
Ação intermediária (ansiolíticos ou sedativo-hipnóticos) –
10-20h: flunitrazepam, alprazolam, bromazepam e
cloxazolam =>manter o sono (pct com insônia).
Ação longa (ansiolíticos) –1-3 dias: diazepam, clonazepam
e flurazepam =>numa dosagem mais baixa pra não sedar
ou induzir o sono ->pct aptoa desempenhas suas funções
diárias (uso de ação intermediária também).
outros: estazolam, nitrazepam, clobazan, clorazepato,
clordiazepóxido, lorazepam
- potencializa GABA (recptores BZ 1 e 2: uns mais e outros
menos seletivos).
- não atua na ausência do GABA ->acaba determinando um
grau de segurança (índice terapêutico alto).
- efeitos antagonizados pelo FLUMAZENIL -> em
dependentes pode provocar uma síndromedeabstinência
nele. Epeloseu próprio efeito antagonista, podeaumentar
o estado de ansiedade e agitação.
CONTRA-INDICAÇÕES
- doença hepática ou renal, síndrome cerebral crônica
(aumentaria a depressão do SNC), glaucoma de ângulo
fechado (BZDs provocam midríase -> bloqueia canal de
Schlemm -> diminui drenagem do humor aquoso ->
aumenta PIC ->agrava quadro de glaucoma), idosos.
- ansiolíticos de uso agudo ou crônico.
- doença do pânico.
- TOC.
- distúrbios do sono.
- adjuvanteanestésico(sinergismo de adição: usaria para
provocar hipnose esócomplementaria o efeitoanestésico
com a dosedo anestésico–diminui dose do anestésico e
reduz riscode depressão cardiorrespiratória e um coma).
- anticonvulsivante.
- miorrelaxante.
- tto agudo da síndromede abstinência do álcool e outras
drogas.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
- cuidado: antipsicóticos, antidepressivos, ansiolíticos,
sedativos, hipnóticos, analgésicos opióides,
antimuscarinicos e anti-histamínicos ->efeito sedativo e
depressor do SNC aumentam.
- antconcepcionais orais: fazem inibição enzimática dos
BZDs –aumenta efeitos.
- não recomendada ingestão simultânea com álcool.
- dependência física e psíquica (os de meia-vida curta
causamdependência mais rápido ereações deabstinências
mais severas e abruptas do que os de meia-vida longa ->
mas todos causam).
- interrupção abruta ->síndromedeabstinência (confusão,
ansiedade, agitação, inquietação, irritabilidade, insônia
rebote, cefaléia, tremores, tontura, anorexia, náuseas,
vômitos,diarréia, fraqueza, fotofobia,despersonalização e
depressão).
- superdosagem: depressão resp, apnéia, depressão
miocárdica com hipotensão grave (+comum em idosos –
eliminaçãodiminuída destes fármacos -e em associação
com outros depressores).
- efeitos paradoxal: inquietude, agitação, irritabilidade,
agressividadee insônia (raro) ->esquizofrênico com maior
tendência.
- sedação, fadiga e fraqueza muscular, ataxia e disartria de
fala (“bêbado”), confusãomental, déficitde memória (sem
aquisição dememória daquilo quevocêvivesobreo efeito
da droga –cirurgia), déficitde atenção, depressão,tonteira,
hipotensão,náuseas, secura na boca, aumento do peso.
BUSPIRONA
- apesar deseus efeitos,é classificada como ansiolítica e
não como antidepressiva.
- utilizado quandoo diagnostico primárioé o transtorno de
ansiedade que pode vir acompanhado com o distúrbio
depressivo.
- agonista parcial de receptores 5HT1A.
- ansiolítico, pois atuará como antagonista (ansiedade:
excesso de 5HT).
- antidepressivo, pois atuará como agonista total
(depressão: ausência de 5HT).
- 2-4 semanas para normalização dos receptores.
- doses iniciais baixas -> pq há um aumento de ativ.
serotoninérgica em outras áreas cerebrais, podendo
aumentar a ansiedade, agitação e insônia -> fazer
associaçãocomBZD ->tira quando a medicação estiver em
franco efeito terapêutico ->aumenta a dose lentamente
para 30-40mg 2 ou 3x/dia.
- não reduz atividade motora.
- não causa sedação.
- não afeta função cognitiva.
- não é miorrelaxante.
- não produz ataxia.
- não tem potencial de abuso, nem leva à dependência
física e psíquica.
- não há ansiedadederebote,nem sinais de abstinência,
com a interrupção abrupta do uso do fármaco.
- ausência de interações com álcool, BZDs e outros
hipnóticos.
- não tem ação anticonvulsivante.
- não são úteis no tto da doença do pânico.
- efeitos terapêuticos a partir de 2 semanas de uso.
- não apresenta eficácia em situações agudas.
- sonolência, tontura, cefaléia, náuseas e fadiga.
- mais raros: nervosismo, diarréia, secura de boca e
taquicardia.
- doses elevadas: disforia.
- sintomas deintoxicação: inquietação, tontura, cefaléia,
sonolência, miose edistúrbios gástricos,náuseas evômitos
-> lavagem gástrica e tto sintom.
ZOLPIDEM EZOPICLONA - atua seletivamentenos receptores BZDs do subtipo BZ1
na formação reticular, hipocampoe cerebelo ->regiões do
controle do sono (ativ. sedativa e hipnótica).
*BZ2: córtex pré-frontal e límbico.
- não interfere no sono REM -> sono produzido mais
próximo ao normal.
- menor riscode desenvolver tolerância edependência em
relação aos BZDs.
- menor incidência de síndrome de abstinência (insônia
rebote) quando retirado abruptamente.
- efeitos antagonizados pelo FLUMAZENIL.
- não tem propriedades ansiolíticas, anticonvulsivantes ou
miorrelaxantes (por não se ligar a BZ2).
- pesadelos, agitação,cefaléia, desconforto gastrintestinal,
tontura e sonolência diurna, alterações de memória
anterógrada.
- zolpidem + outros depressores do SNC = depressão
respiratória.
BETA BLOQUEADORES (propranolol, pindolol) - tto para algumas formas dedistúrbios de ansiedadecujos
sintomas físicos são incômodos e decorrentes da
hiperatividade adrenérgica –sudorese, tremor, pupilar
dilatadas e taquicardia.
- fobia socialou dedesempenho e distúrbios do estresse
agudo.
ANTI-HISTAMÍNICOS (hidroxizina, prometazina) - adjuvantes de outros agentes hipnóticos;
- sinergismos de adição –efeito sedativo;
- causa sedação sem produzir dependência física.
HIDRATODECLORAL - sedativo-hipnótico eficaz. - usado emsituações específicas, como na realização de
EEG, ou algum teste que não quer alteração do
funcionamento do SNC.
- irritante ao TGI causando desconforto epigástrico e
produzindo sesação de “gosto ruim” na boca.
- superdosagem: depressãomiocárdica –>contra-indicado
em portadores de doença cardíaca.
ÁLCOOL - efeitos ansiolíticos, sedativo-hipnóticos (depende da
quantidade,mas mesmo assim, o sono é fragmentado e de
má qualidade).
- potencial tóxico sobrepuja os benefícios.
- não associar com outras drogas depressoras do SNC.
ANTI-HIPERTENSIVOS
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
IECA (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril,cilazapril,
benazepril, trandolapril, perindopril,quinapril, fosinopril).
Efeito Metabólico–em diabéticos
↓ resist. insulínica } quinapril
↑ liberação deinsulina }quinapril
↓proteinúria estabilizam hemodinâmica renal
Efeito cardioprotetor:
- inibem a ação hipertrófica e hiperplasia (remodelagem
cardíaca) induzida pela AgII e pela aldosterona.
- inibem a atividade da ECA, diminuindo a produçãode AgII
e aumentama concentração deBK pordiminuir a sua
degradação.
- vasodilatação periférica (↓RVP): ↓ativ.SNS, não ocorre
ação vasoconstritora direta da AgII edo ADH e↑conc.BK
(induz liberação deNO e produçãode PGs vasodilatadoras).
- ↓vol LEC: ↓secreçãode aldosteora -↓ reabs. Na+
↓ secreçãode ADH-↓ reabs.H20
↓reabs.Tubular direta de Na+induzido pela AgII
↓sede -↓ingestão hídrica
HAS: ↓ vol. sang. (↓DC) e vasodilatação (↓RVP);
Hipertensos diabéticos: ↓proteinúria ↓nefropatia
diabética.
ICC: ↓remodelagem cardíaca ↓morbidade e mortal.
↓pré-carga: ↓vol. sang.
↓pós-carga: vasodilatação.
Pós IAM: ↓remodelagemmiocárdica ->uso 24h após IAM
↓pré-carga e pós-carga.
- baixa eficácia em negros (50%): HAS não é renina
dependente, mas causada por concentração maior de
colágenonos vasos sang ->ficam menos complacentes =>
ideal bloqueador dos canais decálcio+IECA(reduz
remodelagem cardíaca; bloq.dos canais decálcio não).
- pela supressão da AgII: hipotensão(princip.associado
com uso de diuréticos e pcts c/ insuf. renal), IRA (em pcts c/
estenosebilateralde a. renalou unilateral deum rim
solitário=>metildopa) e hipercalemia ou hiperpotassemia
(devido a maior retençãode K+,princ.em pcts tomando
suplemento deK+ou diuréticopoupadorde K+ ->podendo
gerar arritmias cardíacas).
- pelo aumentode BK:tosse seca não-produtiva,
angioedema (BK émediador inflamatório), feto-toxicidade,
erupções cutâneas, febre medicamentosa.
- outros: neutropenia,alterações depaladar, tonteiras,
efeitos teratogênicos.
ANTAGONISTAS AT1 (losartan,valsartan, irbesartan,
candersartan, telmisartan, olmisartan)
- bloq. receptores AT1, impedindo ação da AgII. Efeitos farmacológicos: semelhantes aos IECA.
VANTAGEM SOBREOS IECA: não há acúmulo deBK ->não
causamtosseseca não -produtiva.
- mesmos da IECA, incluindoos riscos degravidez (exceto
tosse e angioedema,quesão efeitos mediados pela BK).
NITROPRUSSIATODE SÓDIO - doador direto deNO ->moléc. instável que se descompõe
em condições extremamente alcalinas e qnd expostas a luz
=> vasodilataçãocontrolada.
- HAS de emergência (IV): PAD acima de 130+hipertermia
maligna, IAM, pré-eclâmpsia eoutras.
- início deação (30s),pico em2min ->efeito vasodilatador
desaparece em 3min(EFEITO LIGA-DESLIGA).
- usar na posição deFowler->droga faz muita hipotensão
ortostática; posiçãotb reduz edema pulmonar devido à
vasodilataçãomuitointensa.
- hipotensãoortostática, cefaléia, edema periférico,
congestão nasal, taquicardia reflexa.
-> intoxicaçãopelo acúmulodo metabólitoCN- (impede
resp. celular): pseudocianose, náuseas, desorientação,
psicose.
- prevenção: associar nitroprussiatoe vit. B12.
- tto: tiossulfatode sódio a 25%.
ANTAGONISTAS α-ADRENÉRGICOS ou α-BLOQUEADORES
(prazosina, doxazosina, terazosina, tansulosina,
fentolamina).
Receptorα1: esfíncter da bexiga, m.lisa da próstata, do
ureter e da uretra.
-> efeitos notratogenitourinário: reduz o tônus da
musculatura lisa da próstata eesfíncter da bexiga =↑fluxo
urinário.
-> efeitos cardiovasculares
- vasodilatação: promovem intensa ↓ PA.
- taquicardia reflexa em resposta a ↓PA.
- prazosina e fentolamina: feocromocitoma (hipertensão
severa –hipersecreção deNAe adren).
- prazosina e doxazosina:HAS crônica (hj: bloq decanais de
Ca).
- doxazosina,terazosina,etc..: HPB ->relaxamo m.
prostático e o esfíncter da bexiga -↓ retenção urinária, dor
e, conseq., riscode infecção.
- doxazosina,terazosina,tansulosina, etc..: ttoda
incontinência urinária (associada aostress –SNS).
- fentolamina: disfunção erétil masculina.
- tansulosina (α1A): eliminação decálculos renais.
- hipotensãoortostática: “efeito deprimeira dose”.
- taquicardia reflexa.
- congestãonasal.
- cefaléia.
- edema.
- náuseas evômitos.
- tonturas.
- aumenta nºdemicções.
- inibiçãoda ejaculação.
HIDRALAZINA - vasodilatador arteriolar periféricode açãodireta (↓RVP)
por induzir liberaçãodo NO pelo endotélio oupor abrir
canais deK+na CMLC (não atua sobre veias).
- hoje em dia quasenão éutilizada para o ttode HAS
crônica.
- HAS grave ou resistentes à medicação –é feita associação
tripla: hidralazina,β-bloq (↓FC) e diuréticos (↓ vol. sang).
- pouco utilizadopor ser muitovasodilator ->ativação de
mecanismos decompensação. Então,observava-seuma
ativaçãosimpática para ocorrer à taquicardia reflexa e
também uma ativação do sistema renina-angiotensina,que
determinava o aumento devolumesanguíneo. O uso para
controlar os níveis pressóricos exigesua associaçãocom
- pela vasodilatação: cefaléia,hipotensãopostural,
congestão nasal, taquicardia reflexa,sudoresee tremor de
extremidades.
- anorexia, náuseas, vômitos e diarréias.
- síndrome lupus-like(artralgia,mialgia, erupções cutâneas
-> dose (>200mg/dL), sexo (4x>mulheres), raça
(caucasianos) e acetiladores lentos.
uma droga B-bloqueadora euma droga diurética. Como o
IECAe AT-1 já faz essecontrolede forma eficiente, porsi
só, sem precisar associar tantas drogas,
- tto de emergências hipertensivas (eclampsia e pré-
eclâmpsia) na gravidez.
AGONISTAS α-ADRENÉRGICOS (clonidina) - atua emreceptores α2-adrenérgicos pré-sinápticos
↓tônus simpático noSNC -↓PA.
- pouco utilizada: índice terapêutico baixo.
- tto HAS (quandonenhumoutro tto de1ªlinha resolve o
problema do paciente), ansiedade, espasticidade.
- adjuvanteanestésico.
- profilaxia: enxaqueca.
- diagnósticodo feocromocitoma.
- sonolência, xerostomia, hipotensão postural, bradicardia,
impotência sexual, edema de tornozelos, ganho depeso,
hipertensão rebote (na suspensão abrupta da droga –
devido ao up-regulation dos receptores pós-sinápticos de
NA).
METILDOPA - agonista α2-adrenérgicos pré-sinápticos no tronco
cerebral ouprecursor da α-metilnoradrenalina (agonista
parcial) queantagoniza o efeito da NA(agonista total) =>
ambos ↓tônus simpáticono SNC.
=> vasodilatação(reduz remodelagemcardíaca tb)
- tto anti-hipertensivoemgestantes.
- tto de hipertensãoem nefropatas.
- tto de hipertensãoem diabéticos.
- tonturas,boca seca e cefaléia (+comuns), diarréia,
congestão nasal, sedação e depressão,disfunções sexuais,
hepatotoxicidade,anemia hemolítica, leucopenia,
trombocitopenia e síndromelupus-like.
- pode promover a retenção deNa+e H2O pelo organismo -
> diminuiefeitohipotensor (pseudotolerância).
HIPERTENSÃOx GESTANTE
-> HAS NÃOGESTACIONAL: alteração da PAverificada antes da 20ªsemana de gestação => metildopa (β-bloq, antagonistas α-adrenérgicos e antagonistas dos canais de Ca também são indicados).
- hipertensa que já usava diurético antes =>manter, mas você não inicia durante a gravidez ->há uma redução do vol. sang. da mulher e este sangue é redistribuído para o bebê.
CONTRA-INDICADO: IECAe antagonista AT-1 (teratogênicos).
-> HAS GESTACIONAL: alteração da PAa partir da 20ªsemana de gestação ->causa da HAS é a gravidez.
- fator de risco: HAS posteriormente e pré-eclâmpsia e eclâmpsia => faz monitorização dos sinais de pré-eclâmpsia, faz repouso, redução de sódio, faz controle do peso
=> não conseguiu controlar a hipertensão? ->usa mesmos medicamentos usados na HAS crônica.
-> PRÉ-ECLÂMPSIA (só ocorre depois da 20ªsemana): PA ≥140x90 e proteinúria.
- pode acontecer quadro de pré-eclâmpsia sem proteinúria, mas ai você teria também: aumento de PA, cefaléia, alterações visuais, dor abdominal, trombocitope nia e aumento das enzimas hepáticas
=> sulfato de magnésio (controla convulsões –para prevenção de uma possível eclâmpsia), betametasona (para a maturação pulmonar se caso tenha que acontecer um parto) e anti-hipertensivosde ação rápida (hidralazina ou nifedipina).
=> controlada a crise de pré-eclâmpsia? => metildopa, podendo ser associado nifedipina, β-bloq ou hidralazina.
-> ECLÂMPSIA: convulsões sem outra causa aparente +quadro de pré-eclâmpsia =>controladas pelo sulfato de magnésio;
- controla PAcom hidralazina, nifedipina ou nitroprussiato e parto.
- tratamento de eclâmpsia é parto, tirou a criança acabou tudo. Se não tirar, morre mãe e criança.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: PAD>130vindo + pctcomedema pulmonaragudo,dissecçãode aorta, hemorragia intracraniana,sangramento pós-operatório, encefalopatia hipertensiva, infarto, eclâmpsia, queimaduras extensas, crises de
felcromocitoma e pct apresentandohipertensão maligna => controlar a PAimediatamente ->leva-seo pct para um centro intensivo, monitoriza a PA, eletrocardiograma e você utiliza o nitroprussiato para reduzir a PAde forma mais rápida e
controlada.
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: angina estável,prée pós-operatório, transplanterenal, terapia anticoagulante, pré-eclâmpsia, retinopatia, intoxicação por cocaína e anfetamina e rebote hipertensivo =>pode reduzir PAnas próximas 24h ->captopril
oral.
Quando nós falamos de tratamento de PA, nós temos 4 medicamentosde 1ª linha:
1º) diuréticos: princip. tiazídicos (hidroclorotiazida) ->↓vol. sang ->↓DC ->↓PAS. 2º) β-bloqueadores: ↓FC, ↓contratilidade ->↓DC e ↓PAs.
3º) bloqueadoresde canaisde Ca(diidropiridinas): dilatação arterial ->↓RVP ->↓PAD.
4º) IECA ou antagonistasAT-1: ↓vol. sang ->↓DC ->↓PAS +vasodilação ->↓RVP ->↓PAD +↓remodelagem cardíaca.
ANTIANGINOSO
MECANISMO DEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
NITRATOS (mononitrato e dinitrato de isossorbida e
trinitrato de glicerila)
- convertido na cél. endotelialemNO que na céls. m. lisado
vaso ativa guanilatociclase↑ GMPcquefecha os canais de
Ca2+->venodilatação.
NO3--> –SH (nos aa’s cisteína, acetilcisteína e da enzima
glultation S-transferase) ->NO +NO2-
↓DC -> ↓↓ PAS -> ativa barorreflexo -> ativa SNS ->NA
ativando α1 (sem ação, pois nitrato está agindo) e β1
(fazendo taquicardia reflexa -> ↑FC, contornando um
pouco a ↓DC, não deixando PAS cair muito.
- sidanafil: bloqueia PDE5 que degrada GMPc ->
potencializa vasodilatação ->coraçãonão é irrigado ->IAM
(associação comum: cardiopata com impotência sexual).
-> angina estável ou de esforço físico: tto: SL.
- prevenção: VO contínuo ousublingual antes do esforço.
-> angina instável: tto: IV ou sublingual.
-> angina variante de prinzmetal: SL (crise aguda)
- prevenção: via oral contínuo.
-> ICC: ↓pré-carga ↓pós-carga (ação NO: ↓ agregação
plaquetária ->controleda isquemia/relaxa vesícula biliar,
faz broncodilatação/ aumento da ereção).
-> IAM: vasodilatação coronariana -> contra-indicado
quando o IAMé de parede póstero-inferior, pq pode ↓↓
retorno venoso ->agrava o quadro de isquemia).
-> pela vasodilatação: hipotensão ortostática, rubor fácil,
cefaléia pulsátil, edema periférico, congestão nasal,
taquicardia reflexa.
-> tolerância: depleçãodos grupamentos –SH nos tecidos
=> reversível em 6-8h (tempo de reposição dos
grupamentos) =>tto: n-acetilcisteína.
-> metahemoglobinemia: pelo acúmulo de NO2- =>
pseudocianose (desorientação, confusão mental), hipóxia
tecidual e morte.
- prevenção: vit C (antioxidante).
- tto: azul de metileno IV.
BLOQUEADORES DOS CANAIS DECÁLCIO
- diidroperidinas (afinidade pelos vasos): nifedipina,
anlodipina, nimodipina e nisoldipina.
- bloq. canais de Ca2+ do tipo L voltagem-dependentes
(coração e vasos sang).
- verapamil e benzodiazepinas: vasodilatação + ↓FC
-> HAS (anlodipina pelo seu efeito prolongado): úteis em
pct negros,portadores de asma, diabetes e/ou moléstia
vascular periférica.
- diidropiridinas: taquicardia reflexa, hipotensão
ortostática, edema periférico, cefaléia intensa (efeito
vasodilatador), ↑risco do IAM em pcts com HAS
- difenilalquilaminas (>seletivo pro coração do que vaso):
verapamil.
- benzodiazepinas (>seletivo provasodo queprocoração):
diltiazem.
↓contratilidade.
- diidroperidinas: vasodilatação - ↑FC (taquicardia reflexa)
- nimodipina: seletividade maior para vasos cerebrais ->
AVE hemorrágico (aqui o organismo compensa, a fim de
diminuir o sangramento, fazendo vasoespasmo das aa.
cerebrais ->nimodipina).
- não afetam musculatura esquelética.
- inibem agregação plaquetária e diminui lesões
ateromatosas.
- ↓resist. tumoral: bloq. glicoptn P170 (faz transporte
inverso de muitas drogas).
- apresentam efeito natriurético intrínseco, não
requerendo associação com diuréticos.
-> arritmias cardíacas (verapamile diltiazem): taquicardia
supraventricular reetrante, fibrilação e flutter atrial.
-> profilaxia da angina pectoris estável.
- diidropiridinas: ↑oferta deO2 para o miocárdio aodilatar
coronárias e↓pós-carga;↓trabalhocardíaco ↓consumo
de O2.
- verapamil e diltiazem:↑oferta deO2 para o miocárdioao
dilatar coronárias; e ↓pós-carga e ↓FC↓contratilidade }
↓trabalho cardíaco ↓consumo de O2.
-> profilaxia da angina variante: ↓vasoespasmo das aa.
coronárias (drogas de 1ªescolha).
(nifedipina).
- verapamil e diltiazem:gravedepressão cardíaca, cansaço,
hipotensão ortostática ou postural, edema periférica,
cefaléia intensa (efeito vasodilatador), constipação
(verapamil), náusea, anorexia.
- reações dermatológicas: eritema, prurido,
hiperpigmentação das pernas e dos pés.
β-BLOQUEADORES
- atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol (β1) ->cardio-
seletivos.
- timolol, pindolol, propranolol, sotalol, nadolol (β2).
- carvedilol (β1, β2, α1 -> vasodilatação por bloq. α1
predomina sobre a vasoconstrição por bloq. β2).
- β1 (coração): ↑FC↑contratilidade ->cronotropismo e
ionotropismo, respectivamente, positivos.
- β1 (céls JG): liberação de renina.
- β2 (pulmão): broncodilatação.
- β2 (SNS): ativa.
- β2 (vasos): vasodilatação.
- β2 (tecido adiposo): lipólise e termogênese.
- β2 (m. esquelético): tremor e termogênese.
- bloqueando receptores β faz: cronotropismo e
ionotropismo negativos, reduzliberação de renina (SRAA
menos ativado), broncoconstrição em indivíduos
susceptíveis (asmático ou DPOC) -> favorece crises de
broncoespasmo, bloqueio SNS, vasoconstrição, não há
lipólise, nem termogênese e redução de tremor.
CONTRA-INDICADO:
- diabetes mellitus tipoI ou pctsobinsulinoterapia (princip.
não seletivo ->mascara sinais de hipoglicemia).
- DPOC e asma.
- depressão (agrava)
- bradiarritmias (agrava)
- vasculopatia periférica.
- hepatopatia/nefropatia (intoxiação, dependendo do tipo
de fármaco -> atenolol (eliminado via renal) -> usar
propranolol, que é eliminado por metab hepática.
- angina variante dePrinzmetal (β2 em maior quantidade
nas coronárias ->uso bloq. β2 ->desencadeio num pct com
angina variantevasoespasmos, levandoa crise de angina).
- glaucoma (timolol): ↓produção humor aq.
(vasoconstrição no corpo ciliar) ↓PIO
- profilaxia deenxaquecas (propranolol -vasoconstrição).
- hipertireoidismo (propranolol, pindolol): ↓”tormenta
tireóida” ↓SNS
- ansiedadededesempenho(“fobia social”) (propranolol e
pindolol): ↓SNS
- tremor essencial benigno (propanolol e pindolol).
- taquiarritmias supraventriculares deemergência (controle
agudo: esmolol e sotalol; controle crônico: atenolol,
metoprolol): ↓FC ↓contratilidade.
- HAS: ↓FC ↓contratilidade ↓DC ↓PA; ↓SRA.
- pós-IAM: ↓FC↓contratilidade ↓DC ↓consumo O2 (por
diminuirtrabalho cardíaco ->para recuperação da área de
penumbra)/ ↓tamanho da área infartada/acelera a
recuperaçãocardíaca/↓risco demortesúbita por arritmia
cardíaca (taquiarritmia) pós-IAM/ ↓remodelagem cardíaca.
- ICC (carvedilol, metoprolole bisoprolol): ↓FC ->↑tempo
de diástole eenchimento ventricular; parece ↓toxicidade
da NA (que levaria a remodelagem cardíaca) sobre os
miócitos cardíacos;
- profilaxia da angina pectoris estável:
↓FC↓contratilidade↓DC↓consumo O2.
- bradicardia,bloqueio AV de 2º ou 3º grau (altas doses),
broncoconstrição,extremidades frias (pela vasoconstrição),
dificuldades sexuais (vasoconstrição), fadiga física (↓DC e
promove vasoconstrição dos vasos dos mm esqueléticos
↓perfusão dos mm), hipersensibilidade ou up-regulation
(taquiarritmia rebote na retirada abrupta), distúrbios
lipidêmicos (↑Tg ↑LDL↓HDL), SNC (sedação, distúrbios
do sono, depressão, alucinações visuais e delírios).
TRATAMENTODECRISEAGUDA DEANGINA
- profilaxiade anginaestável >1ªescolha: β bloqueador.
- profilaxiade anginavariante de prinzmetal >1ªescolha: bloqueador de canais de Ca2+(diidropiridinas).
É preciso avaliar as comorbidades:
(evita o Verapamil e Diltiazem)
- pacientecomangina emoléstia renal crônica. Pq ressalva do β bloq? Se poracasoo pacienteé renal crônico e tem uma obstrução/estenosede artéria renal,ele ainda continua como funcionamentorenal precário em função da ativação do SRAA.
Então, se eu utilizar uma droga quediminua a função doSRAA, ele faz uma insuficiência renalaguda,parandoabruptamentea função renal,pois a taxa defiltraçãoglomerular cai muito.Então, nesses pacientes não poderemos usar uma droga que
bloqueie a ação do SRAA. Não são todos os pacientes renais que são assim, somente em situações mais específicas.
DIURÉTICOS
MECANISMO DE AÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
IAC (acetazolamida, dorzolamida)
AC: catalisa a conversão de CO2 e H2O em H2CO3.
- após a estabilização, a eliminação de Na+é pequena, o
volume urinário aumenta pouco –baixa eficácia diurética -,
mas por outro lado tem perca importante do K+, HCO3-e
Ca2+.
- inibe AC intracelular e da membrana apical do ep. do
túbulo proximal.
- bloq. reabsorção deHCO3-(nãopode ser reabsorvido
em nenhum outro lugar do túbulo renal ).
- ↓troca de Na+por H+ - há retenção de H+.
- eliminação de Na+
-> resultando em discreta diurese alcalina e acidose
metabólica.
-> baixa eficácia diurética: boa diureseaté+/-3º dia de uso
contínuo -> depois disso são ativados mecanismos de
compensação que neutralizarão a não reabsorção de Na+,
já que estepodeser reabsorvido em outras 3 regiões do
túbulo.
-> tto crônicode glaucoma (↓produção de humor aquoso
↓PIO) -> uso tópico oftálmico.
-> tto adjuvanteda epilepsia (↓produçãoLCR ↓pH do LCR
↓ severidade e a magnitude das crises de ausência).
-> doença aguda das montanhas (↑3000m): vasodilatação
cerebral e pulmonar - ↑oxigenação de órgãos nobres ->
fraqueza, tonteira, náusea, cefaléia, insônia, edema
cerebral e pulmonar -> ↓produção LCR ↓pH do LCR e
cérebro): uso profilático –24h de antecedência.
-> alcalinização urinária (armadilha iônica): auxilia na
eliminaçãodesubstâncias ácidas como AAS, fenobarbital e
outros.
-> tto de alcalose metabólica hipocalêmica por uso
excessivo dediuréticos de alça e tiazídicos em ICC grave
(para eliminar a maior quantidade possível de volume
sanguíneo, porém ele acaba eliminando potássio e
hidrogênio ->alcalose metabólica hipocalêmica).
- fazer uso de diuréticos de alça e tiazídicos por outro
motivo e façoa alcalosemetabólica hipocalêmica, faço a
reversão com reposição do volume de potássio ->se eu
fizer isso emum pct com ICC, agravo o edema pulmonar.
- acidosemetabólica (só em doses altas, pois a eliminação
de H+no tubo coletor controla a acidose metabólica).
- cálculos renais: pela alcalinização da urina, pode levar a
deposição de Ca2+/ pode causar dor, câimbras, dor
muscular,perda deapetite,confusãomental, sonolência,
letargia, parestesia das extremidades).
- hipocalemia (↓K+): ↑reabsorçãodo Na+no tubocoletor
(aldosterona) por mecanismos de compensação,
intensificandoa secreção deK+ (e do H+tb ->trocadospelo
Na+) -> dor e câimbras; altas doses: perda de apetite,
confusão mental,sonolência e parestesias deextremidades
-> deve-se fazer reposição de K+.
- reações de hipersensibilidade (temenxofre na molécula -
> muito alergênico).
- aumenta intoxicação por digitálicos.
CONTRA-INDICAÇÕES: cirrose hepática (dificuldade de
eliminar compostos nitrogenados, como a amônia, que são
tóxicos eem acúmulo, leva a encefalopatia hepática ->IAC,
por alcalinizar a urina, diminui secreção de compostos
básicos,como os compostos a basede amônia, e aumenta
a eliminação de ácidos -> pct fica mais pré-disposto a
desenvolver encefalopatia hepática) e gravidez
(teratogênico).
DIURÉTICOS DE ALÇA (furosemida,bumetanida, piretanida) - inibem o co-transporte de Na+/K+/2Cl- no ramo
ascendenteespesso da alça deHenle (onde mais de 40%do
Na+é reabsorvido e leva H2O junto).
- inibem reabsorção de NaCl.
- ↑excreção deCa2+e Mg2+ -bloq.reabsorção de K+ () =>
promovem hipomagnesemia,mas nãohipocalcemia, pois
Ca2+é reabsorvido ativamente pelo TCD.
- ↑síntesedePGs vasodilatadoras no rim: ↓RVR↑FSR =>
redistribuição do fluxo sang no córtex renal.
-> alta eficácia diurética.
-> TCD e tubo coletorvãotentar compensar a perda de Na,
mas não são suficientes,pois estas drogas interrompem o
mecanismo de contracorrente da medula renal ->
↓osmolaridade da medula ↓reabsorção de água.
-> urina: perda maior de Na, Ca2+, maior aumento do
volume urinário e menor perda deK, se comparadocom os
IACs.
-> redução do edema pulmonar agudo na ICC.
-> reduçãode edema associados a ICC grave (anasarca),
cirrose hepática (ascite) e IRA.
- tto de intoxicaçãocomânions (brometo, fluoretoe iodeto
-> podem utilizar o co-transporte para sua reabsorção).
-> alívio da hipercalcemia: condição associada a
hiperparatireoidismo e tumores malignos -> uso em
associação com hidratação salina.
- estimulam a secreção tubular de Ca2+.
-> alívio da hipercalemia: insuficiência renal e uso de
fármacos que retêm K+.
-> ototoxicidade, hiperuricemia (competem com o ácido
úrico), hipovolemia aguda (hipotensão, choquee arritmias
cardíacas).
-> hipocalemia: alcalose metabólica hipocalêmica, dor,
câimbras, cefaléia, tonteira, parestesias (tubo coletor
tentando reabsorver Na).
- ↑risco de arritmias cardíacas por digitálicos.
- prevenção: associar com diuréticos poupadores de K+/
reposição de K+.
- tto: correção da volemia/ reposição de K+ (não se faz em
pct com edema grave decorrente de ICC).
-> hipomagnesemia: ↑risco dedeficiência dietética de Mg.
-> reações de hipersensibilidade.
-> hiperglicemia: abre canais de K+ das céls. β
prancreáticas,↓liberaçãodeinsulina (<intensidade queos
diuréticos tiazídicos).
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS (hidroclorotiazida,
bendroflumetiazina, clortalidona, indapamida)
- inibem co-transportadorde Na+/Cl-noTCD, ↓reabsorção
de Na+.
- ↑reabsorção ativa de Ca2+ mediado pelo PTH
(hipocalciúria).
OBS: a ↓[Na+] intracelular - ↑troca de Na+/Ca2+ na
membrana basal.
- ↓vol. sang.
- ↑produção de PGs -↓RVP
- ação secundária: inibição da AC (↑doses)
- há ↑troca deNa+peloK+no túbulocoletor (hipocalemia)
- mais eficazes que os IAC e menos que os de alça.
- HAS: geralmente associados aos β-bloq, IECA e
antagonistas AT-1 (por causa da ativação do SRAApela
depleção do volume).
- controledo edema associado a ICC (↓volume de LEC na
ICC moderada), cirrose, TPMe THR.
- nefrolitíase resultante de hipercalciúria idiopática:
↓quantidade de Ca2+no túbulo renal.
- diabetes insipidus nefrogênica: deficiência na síntese de
ADH, a concentração urinária está prejudicada, então esse
pacientepodechegar a urinar até15L/dia ->↓vol. da urina
em pct poliúrico (efeito paradoxal).
- hiperglicemia (contra-indicado a diabéticos).
- hiperlipidemia:↑níveis séricos decolesterol total, LDL e
Tgs. - hipercalcemia.
- reações alérgicas: fotosensibilidade, dermatite
generalizada, reações mais graves (anemia hemolítica,
trombocitopenia e pancreatite necrosante).
- hipocalemia: alcalose metabólica hipocalêmica, dor,
câimbras e ↑riscode arritmias ventriculares em pcts sob
uso de digitálicos.
- hipovolemia: hipotensão ortostática, princip. quando
associados a drogas anti-hipertensivas, confusão mental,
tonteira, fadiga.
- hiperuricemia (competem com o ácido úrico).
DIURÉTICOS POUPADORES DE K+ (espironolactona,
triantereno, amilorida)
-> espironolactona: bloq. porcompetição os receptores de
aldosterona ->inibe reabsorção deNa+e a secreção de K+
e H+no TC.
-> triantereno e amilorida: bloq. os canais de transportede
Na+; ↓troca de Na+/K+ -> agem mesmo na doença de
Addison, pois independem da presença de aldosterona.
- não tem ótima capacidade diurética, pois só age no TC.
- aumenta a diurese, mas é bastante discreta.
- prevenir hipocalemia causada pelos diuréticos não-
poupadores de K+.
-> ESPIRONOLACTONA:
- tto de hiperaldosteronismo 1º: síndrome de Conn e
produção ectópica de ACTH.
- tto de hiperaldosteronismo 2º: ICC, cirrose hepática,
síndrome nefrótica e outras condições associadas à
retenção deNa+pelorime diminuiçãodo vol. intravascular
efetivo (que ativariam SRAA).
- ↓remodelagem cardíaca (aldosterona e AgII ->fatores
preponderantes pra isto) e ↓mortalidade da ICC.
- tto de hirsutismo e calvície: inibe a 5α-redutase ->
convertetestosterona em diidrotestosterona (responsável
pelas características sexuais masculinas, comoimplantação
de pelos) (Finasterida também).
- hipercalemia: princp.quando em associação com IECAe
antagonistas AT-1, β-bloq e penicilina G potássica e pcts
com insuficiência renal.
- acidose metabólica e hiponatremia: pcts cirróticos.
- diarréia, gastrite, sangramento gástricoe ulceras pépticas.
- ginecomastia, impotência, ↓libido: antagonismo dos
receptores adrenérgicos (espironolactona).
DIURÉTICOS OSMÓTICOS (manitol, uréia) MANITOL: totalmente filtrada pelo glomérulo renal, mas
não sofre reabsorção, retendo a água nos túbulos e
aumentando diurese.
-↓PIC em traumatismos.
-↓PIO antes de procedimentos cirúrgicos.
-↑eliminação de substâncias tóxicas ingeridas.
- tto de IRA, devido a: choque, drogas tóxicas e
traumatismos.
- uso como laxante.
-> expansãodo volume extracelular: pode complicar ICC e
precipitar edema pulmonar agudo.
- pacientesofreuum TCE: uso manitol nos 3 primeiros dias,
mas a partir daí não posso usar mais, porque a grande
infusão podelevarà tendência de difusão para os tecidos
adjacentes ao capilar, e onde ele estiver reterá água ->
aumenta o edema ao invés de diminuir.
- não indicadona ICC, pois a permeabilidadecapilarestaria
menor por causa do edema, levando à maior difusão do
manitol ->agravaria o quadro.
-> cefaléia, náusea, vômitos, dor torácica.
-> desidratação.
-> hipernatremia, pois não interferena reabsorção do Na,
só da H2O.
RESUMO:
- excreção de Na (mais faz isso é o de alça e menos os poupadores); -excreção de potássio (mais o inibidor da anidrase e menos o poupador); -excreção de cálcio (mais alça e menos tiazídico).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
- diuréticos de alça e Tiazídicos +Digoxina. Os dois não são poupadores, então hipocalêmicos, podendo aumentar a atividade de Digoxina e ação digitálica ->contorna usando Espironolactona.
- diuréticos dealça etiazídicos +IECAe antagonistas AT-1: intensificam hipotensão ->os 2 primeiros tendema reduzir o volume sanguíneo ->sistema renina-angiotesina éativado ->se uso uma droga que bloqueia essesistema a eficácia em redução
de volume aumenta. Claro que inicialmente podem haver crises hipotensivas.
- diuréticos poupadores de potássio +IECA, Trimetoprim, antagonista AT-1: todos poupadores de potássio que podem levar a hipercalemia.
- diuréticos dealça etiazídicos +AINES, que bloqueiamsíntesede prostaciclina na arteríola renalaferente,diminuindotaxa de filtração glomerular,diminuindo eficácia dos diuréticos. Agora, se faço o inverso,usoo diuréticopara melhor o quadro de
retenção gerado pelo AINES.
- Tiazídicos e diuréticos de alça +laxantes e corticóides: intensificam hipocalemia, por eliminarem potássio.
- Tiazídicos e diuréticos de alça +corticóides e estrógenos: diminuição do efeito diurético, uma vez que os últimos dois retêm Na.
- Diuréticos +Lítio: primeiro diminui a eliminação do segundo.
- Tiazídicos e diuréticos de alça +Sulfonilureias e Glinidas: os primeiros abrem o canal de K e os segundos fecham.
- furosemida +aminoglicosídios (gentamicina), vancomicina: intensifica os efeitos de ototoxicidade e nefrotoxicidade.
HIPOCALEMIA ->pelo o uso de drogas defletoras de K.
- paciente só passa a ter sintomas quando os fatores de referência (5mEq/L) fiquem abaixo de 2mEq/L.
- ele pode ter sintomas neurológicos (sonolência,irritabilidade, confusão, perda de sensação ‘parestesia’, tonteira e coma), fraqueza muscular, arritmia cardíaca, tetania, parada respiratória e aumento da sensibilidade do miocárdio aos digitálicos
(portador de ICC).
Pacientes mais sensíveis à hipocalemia são: ICC e cirrose.
Tratamento: reposição do K associando a medicamentos ou repondo com alimento e associação com diuréticos poupadores de K.
Alimentos: suco de ameixa e laranja, ameixa seca, banana, tâmara, passas, figo, damasco, batata doce e batata inglesa, brócolis. Tudo de scrito aqui é contraindicado em pacientes com insuficiência renal crônica.
AINES
MECANISMO DE AÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
COX-1: plaquetas (seativam, ativando COX-1, ↑TAX2, que
faz plaqueta liberar receptores de ancoragem, ↑agreg.
plaq –TAX2 atua tambémsobreoutras plaquetas) e céls.
parietais (produção dePGE2↑muco protetor↓produção
de HCl).
COX-2: céls. endoteliais (produção dePGI2, vasodilatadora
-> manutenção de PA (↓) e filtração glomerular (a.
aferenteprodução aumentada de PGI2); e ↓agreg. plaq.
(PGI2 mantém plaqueta inativa).
COX-3: SNC (produçãode PGs envolvidas no processo de
febre) ->na medula,envolvidas notransmissão aferente da
dor.
AÇÃO ANALGÉSICA: SNP (inibe COX-2 ↓PGI2
↓sensibilidadedos nociceptores à ação demediadores da
inflamação (BK, histamina, subst. P) e SNC (inibe COX-3
↓PGs ↓transmissão aferente da dor.
-> alívio decefaléia: ↓efeito vasodilatador das PGs sobre
vasculatura cerebral.
-> AINES + analgésicos opióides: ↓dor ↓1/3 da dose do
opióide (↓ef. colaterais: depressão resp,dependência etc).
AÇÃO ANTIPIRÉTICA: inibeCOX-3 ↓PGs e temperatura do
termostato retornaria a 36,5.
AÇÃO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIA: AAS (bloqueia de
forma irreversível COX-1 na plaqueta) e diclofenaco,
ibuprofeno (bloqueio enquanto a droga estiver agindo).
- analgesia em dores associadas a inflamação e a danos
teciduais: artrite, bursite, dor de origem vascular e
muscular, dor odontológica, cefaléias, metástases de
câncer em ossos, dor pós-operatória (associadas a
opióides).
- disminorréia e cólicas (inibidores de COX-2).
- ação antipirética.
- ação anti-inflamatória em condições agudas ou crônicas.
- prevenção de IAM, tromboses e AVC isquêmico (AAS).
- coxibs: não devem ser prescritos para pacientes com
doenças cardiovasculares, tendência a tromboembolismoe
não se deve fazer o uso por mais de um ano consecutivo
em dosagens acima de 90mg.
- distúrbios doTGI (inibição deCOX-1): dispepsia,ulceração
e/ou hemorragia, náuseas e vômitos, diarréia (mas em
certas ocasiões,constipação) ->usar seletivos para COX-2/
associação com antiulcerosos (omeprazol, ranitidina).
- distúrbios renais: IRA reversível, retenção de Na+e H2O
(edema periférico), anúria, ↓vasodilatação (tendência de
↑PA).
- outros: sangramento microscópicodo TGI (sangue oculto
nas fezes),depressão da medula óssea (diclofenaco, ácido
mefenâmico, indometacina e fenilbutazona), distúrbios
hepáticos (lumiracoxib, paracetamol), reações de
hipersensibilidade(erupções cutâneas, urticária, reaçõesde
fotossensibilidade,síndrome deStevens-Johnson (tto com
corticóides, imunossupressores e antibióticos), edema
angioneurótico, broncoespasmo (AA ->leucotrienos)).
AAS 75-300mg/dia: bloq.COX-1 ->anti agregante plaquetário
(profilaxia em pcts que tem fator de risco para
tromboembolismo, princip. arterial + desconforto
epigástrico.
500mg-3g/dia: bloq. COX-1(anti agreganteplaquetário), e
COX-3 (analgésico e antipirético).
> 4g/dia: bloq COX-1,2 e 3: todos os efeitos + efeito
antiinflamatório (não muito usado por ↑risco de
hemorragias gastrintestinais)
- em dosagens até300mg/dia: eliminado 1ºqueo ác. úrico,
que tendea ficarmais tempo na correntesanguínea ->em
dosagens mais altas, acontece o contrário.
-> pcts com maior chance de desenvolver IAM(homens,
diabéticos, hipertensos e geralmente obesos, que,
normalmentetêmcaracterísticas dehiperuricemia) usam
AAS em dosagens baixas e podem precipitar uma crise de
gota -> é raro isso acontecer pra quem toma
hidroclorotiazida (diurético utilizado na hipertensão).
- tem ação dose-dependente.
- salicilismo (intoxicação pelo AAS: tinido (zumbido),
vertigem,náuseas e vômitos ->sistema afetado:vestíbulo-
coclear), síndrome deReye (caracterizada por uma necrose
hepática fulminante ->encefalopatia hepática =>em casos
de febre e dor, exceto em dengue, eles já indicam o
ibuprofenoe não mais o paracetamol), efeitos respiratórios
(> 4g/dia ->hiperventilação->eliminando CO2 ->alcalose
respiratória,compensada por eliminação deHCO3-no rim).
- superdosagens (doses > 8g/dia): hipoventilação ->
acúmulode CO2->acidose respiratória que não consegue
ser compensada, até porque, você está ingerindo uma
quantidade exagerada de ácido -> junto com a acidose
respiratória você teria acidose metabólica =>armadilha
iônica com HCO3-.
PARACETAMOL - analgésico não-opióide (analgésico e antipirético, mas não
antiinflamatório).
- seletivo para COX-3.
- estrutura química menos antigênica ->sensibiliza menos o
sistema imunecontra ela (muito indicada para crianças) ->
pcts asmáticas ainda serão sensíveis -> crise de
broncoespasmo.
- analgesia, antipirese, pcts comdistúrbios gástricos, pcts
com tempo desangramento prolongado, pcts que fazem
tto com antineoplásicos, imunossupressores (drogas
relacionadas à trombocitopenia – não agravaria
sangramentos), pcts alérgicos aos AINES e crianças com
infecções virais (evitar a síndrome de Reye).
- hepatotoxicidade: convertido em N-acetil-p-benzoquinona
que é hepatotóxico (em doses excessivas, quando não
tiver sulfato, ácidoglicurônicoe glutation suficiente para
neutralizá-lo).
- intoxicação: usar n-acetilcisteína ou metionina que
possuem em sua estrutura o grupamento sulfidrila ->
reposição de glutation.
DIPIRONA - analgésico não-opióide (analgésico e antipirético, mas não
antiinflamatório).
- seletivo para COX-3.
- mais eficiente que o paracetamol.
DENGUE: paracetamole dipirona ->evitar qualquer inibidor
de COX-1.
- reações de hipersensibilidade: rash cutâneo, edema
angioneurótico, choque anafilático (uso IV),
broncoespasmo (pcts asmáticos), síndrome de Stevens-
Johnson.
- náuseas e vômitos (gosto muito ruim), tremores e
hipotensão.
CORTICÓIDES
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
-> hidrocortisona, prednisona, prednisolona,
metilprednisona, betametasona, dexametasona,
triancinolona, mometasona, beclometasona, flunisolida,
budesonida, fluticasona.
AÇÃO CURTA (8-12h): hidrocortisona (efeito
antiinflamatória 1 e mineralocorticóide 1) e cortisona.
AÇÃO INTERMEDIÁRIA (18-42h): efeito antiinflamatório
tem eficácia 4-5x maior (prednisona, prednisolona,
metilprednisolona e triamcinolona) e capacidade
mineralocorticóide reduzida.
AÇÃO PROLONGADA (1-3 dias): betametasona,
dexametasona (30-35x mais eficientes como
antiinflamatórios e a capacidade mineralocorticóide é
praticamente 0) e parametasona.
-> uso agudo e ação rápida: ação prolongada.
-> uso crônico: ação intermediária (doenças autoimunes e
prevenção de rejeição de transplantes e enxertos).
ACTH induz síntese dealdosterona, cortisol e andrógenos,
mas ocorre só a liberação docortisol(para manutenção da
glicemia dejejum-produção diária, segue ciclo circadiano).
- atuam sobrereceptores nucleares, estimulando síntesede
lipocortina oulipomodulina ->bloq. fosfolipase A2, bloq.
também a cascata o ác. araquidônico.
- inibem transcrição gênica de COX-2.
- imunossupressor: inibe síntese de leucotrienos,
↓linfócitos, eosinófilos, monócitos e basófilos, inibe
produçãode citocinas (interferon e IL-2,4) e bloqueia fator
estimulante de cresc. de colônia de macrófagos.
- ideal associar corticóides com ATBs ou antifúngicos ou
antivirais (a imunidade pode cair demais).
- atravessa BHEe placentária.
- biotransformação hepática.
- excreção hepática.
REAÇÕES ADVERSAS: doses elevadas,usoprolongado, vias
sistêmicas (oral, IM, IV); não devem ocorrer na terapia de
reposição; no usoprolongado sistêmico, a terapia em dias
alternados pode reduzir os efeitos indesejáveis.
- em corticóides inalatórios: candidíaseda orofaringe, aftas
(↓diminuição da proliferação celular), disfonia (atrofia das
cordas vocais) =>evitar:lavar a boca após aplicação,usode
spacers (↑remessa de corticóides ↓depósitos de
corticóides na boca ↓efeitos colaterais).
SUSPENSÃO ABRUPTA (em doses farmacológicas ou supra-
fisiológicas, acarreta supressão do eixo hipotálamo-
hipófise, e se paro de usar, o eixo não induz ao estímulo
imediatamentee provocouma insuficiência endógena de
cortisol): hipotensãoe choque (distúrbio circulatório pela
falta de perfusão), desidratação (não retém Na+e perde
H2O), taquicardia (pela queda da PA), hipoglicemia,
anorexia,fraqueza eapatia,náuseas e vômitos, confusão
mental, hipertermia.
-> mesmo se fazer retirada gradativa, o pct pode ter
sintomas semelhantes, mas com intensidade menor:
SÍNDROME DE RETIRADA: letargia e astenia, anorexia,
náuseas, artralgia e mialgia, descamação da pele,
hipertemia,tonturas,hipotensão ortostática, hipoglicemia.
- terapia dereposição na insuficiência da supra-renal na
doença deAddison ouadrenectomia: repor hormônio que
não é produzido -> crianças: hidrocortisona (IM ou IV)/
adulto: prednisolona VO ->2/3 pela manhã e 1/3da dose à
noite.
- terapia anti-inflamatória e imunossupressora: asma
(doença inflamatória da árvoretraqueobrônquica, defundo
alérgico), manifestações alérgicas einflamatórias da pele,
olhos, ouvidos e nariz (conjuntivite, rinite alérgica,
eczemas), ↓edema cerebralempcts com TCEe poroutros
motivos, como meningite (dexametasona) – ↑edema
periférico, mas ↓edema inflamatório -, doenças auto-
imunes einflamatórias crônicas (artritereumatóide, lúpus
eritematoso sistêmico, psoríase e outras).
- prevenção da rejeição de transplantes e enxertos.
- terapia de doenças neoplásicas: adjuvante na
quimioterapia emsituações específicas (leucemia linfocítica
aguda, doença de Hodgkin), ↓edema cerebral empcts com
tumores cerebrais (dexametasona), ação antiemética na
quimioterapia (↑doses +antagonistas de 5HT).
- estimulação da maturação pulmonar do feto: em
mulheres com risco departo prematuroaté a 30ªsemana -
> estimula produção de surfactante ↓SARRN
(betametasona).
FATORES QUE INFLUENCIAM NA INIBIÇÃO DO EIXO
HIPOTÁLAMO –HIPÓFISE
- dose total do corticóide a ser usada: baixa.
- tempo de tto: curto.
- fracionamento da dose: única.
- horário de administração: manhã.
- freq. de tomadas: alternada.
- duração de ação: intermediária.
- todos os 3hormônios tem comoprecursor o colesterol ->
cada um possui receptor específico, mas devido à
semelhança química entre eles, é verificada uma ação
cruzada.
=> efeitos metabólicos: ↑doses faz inibição do eixo
hipotálamo-hipófise, cessando a produção endógena de
corticóides.
-> gliconeogênese: inibem síntese protéica na mm.
esquelética e promove catabolismo protéico, para liberar
aa’s (levando a fraqueza e atrofia muscular, incluindo
ligamentos e estruturas de suporte muscular); ↓céls. de
defesa (tecido linfóide rico em aa’s).
- adelgaçamento da pele, produzindo estrias fundas, por
degradar TC e inibir síntese de colágeno e substância
fundamental amorfa.
- lipólise e redistribuição de gordura, depositando em
outros locais (cara de lua cheia, bochechas pleiotrópicas –
avermelhadas com rash cutâneo -, depósito abdominal e
corcova de búfalo).
-> ↑resistência insulínica: dessensibiliza recep.de insulina -
> hiperglicemia (em diabéticos:associar com metformina).
-> efeito mineralocorticóide: se ligam a receptores de
aldosterona, sendo capazes de reter Na+, alterando
equilíbriohidroelétrico, ↑LEC e causando edema e ↑PA;
hipocalemia (câimbras,parestesias e arritmias cardíacas, se
em uso de concomitante de digitálicos).
-> tendência à osteoporose: inibe síntese de vit. D ->
↓absorção de Ca2+ no intestino e ↑excreção renal ->
hipocalemia ->retirar Ca2+dos ossos/ estimula reabsorção
óssea (↑ativ. osteoclastos↓ativ. osteoblastos) =>
suplementar cálcio, vit. D e musculação orientada.
-> inibem crescimento edivisão celular:inibem secreção de
GH.
-> distúrbios do TGI: ↑síntese HCl↓muco protetor
(dispepsia, gastrite e úlcera).
-> ↓cicatrização ereparo dos tecidos: ↓ativ. fibroblastos
↓produção colágeno e glicosaminoglicanos ->
aparecimento de estrias púrpuras na pele, profundas e
roxas +enfraquecimento detendões, ligamentos e outras
estruturas de suporte/ usado para impedir formação de
quelóides.
-> SNC: ↑glicemia ↑excitabilidadecerebral ->incialmente
euforia, insônia e ansiedade;efeitodiminuindo, por haver
depressão => podem agravar quadro de pessoas
deprimidas e esquizofrênicas.
DROGAS UTILIZADAS NOS DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS -> inibidores da COX: AAS 100-200mg/dia (bloq. irrev. COX-
1 -> só diminui por bloq.TXA2, mas ainda está ativo o ADP,
5HTe outros fatores que ainda ativam a plaqueta).
- emergências em IAM: AAS.
-> antagonistas dos receptores purinérgicos específicos de
ADP: ↓ativação do receptor GPIIb/IIIa ↓agreg. plaq.
- início de ação lento: efeito máximo em 3-7 dias (não
usado em emergências) ->ticlopidina e clopidogrel.
-> antagonitas do receptor GPIIB-IIIA:
- abciximab: Ac monoclonal bloqueador direto e irrev. do
receptor GPIIB-IIIA.
- tirofiban e eptifibatide: antagonista rev. do receptor
GPIIB-IIIA(não são Acs, ↓risco de reações alérgicas).
-> inibidores da fosfodiasterase (PDE): inibe PDE nas
plaquetas ↑AMPc intraplaq., potencializando ativ.
inibidora das PGI2 sobre as plaquetas ->dipiramidol.
- ticlopidina (240mg/2xdia): profilaxia secundária de AVE
isquêmicoem pcts intolerantes ao AAS/ associado ao AAS
até 30 dias após angioplastia com stent.
- clopidogrel: prevenção secundária de eventos
tromboembólicos (AVE, TVP e IAM)/ uso associado ao AAS
após angioplastia (por 1 ano -dose de ataque: 300mg,
↓80% atividade plaq. em 5h/ manutenção: 75mg/d).
- abciximab: -> dado um pouco antes, durante, e, no
mínimo, 12h após o procedimento de angioplastia/ pcts
submetidos a angioplastia coronariana comoadjuvanteda
heparina easpirina. Reduz o risco de reestenose tardia.
- tirofiban e eptifibatide:->pcts c/ síndrome coronariana
aguda (angina estável, IAMs/ elevação dosegmento ST) e
profilaxia de eventos tromboembólicos em angioplastia.
- dipiramidol: terapia adjuvanteà varfarina na prevenção
de tromboembolismo em pcts c/ próteses de válvulas
cardíacas/ terapia adjuvanteao AAS na prevençãode IAM,
AVE isquêmico e trombose/ teste de esforço
medicamentoso (teste de esforço ergométrico em
pacienteacamado) –vasodilatador coronariano (bloq PDE
aqui).
- inibidores da COX: ↑incidência de AVE hemorrágico
(prognóstico ruim, pois o tempo de sangramento está
aumentado) +distúrbios do TGI.
- ticlopidina: neutropenia severa (1%-↓uso:usopor mais
de 1 mês consecutivo, aumenta o riscodessa neutropenia),
hemorragias (5%) e náusea, dispepsia e diarréia (20%).
- clopidogrel: menor incidência de efeitos colaterais;
distúrbios gastrintestinais.
- antagonitas do receptor GPIIB-IIIA: hemorragias.
- inibidores da fosfodiasterase (PDE): cefaléia.
ANTICOAGULANTES INJETÁVEIS (heparinas)
CONTRA INDICAÇÕES
- hipertensos, hemofílicos, alcoólatras (cirrose hepática –TPA
e PTTK alterados, pela diminuiçãode fatores de coagulação,
sintetizados e maturados no fígado), lesões ulcerativas do
trato digestivo (↑risco dehemorragia digestiva), tuberculose
ativa (pctcomhemoptise), metástases cerebrais e pcts que
sofreramcirurgia cerebral,oftálmica ou na medula espinhal
(sangramento aumentaria lesão).
- heparina: co-fator da antitrombina III, acelerando a
degradação em 1000x dos fatores decoagulação ativados
(IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa), inibindo a formação de fibrina
(degradação tão rápida que nãodá tempo para os fatores
de coagulação se ativarem).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: antiagregantes
plaquetários (↑risco de hemorragia –mas é comum na
prática e dentro das dosagens terapêuticas isso é
perfeitamente controlável e contornável), anti-
histamínicos, quinidina e quinina (antiarrítmicos - ↓
eficácia da heparina), fenotiazinas, tetraciclinas e
neomicina (inibem heparina), diidroergotamina (melhora a
profilaxia da TVP após cirurgia torácica, pélvica e
abdominal, pois promove venoconstrição, ↑fluxo venosoe
↓estase, impedindoa formação do trombo) +heparina =
ação profilática maior.
-> heparina de alto peso molecular: atua mais
intensamentesobrea degradação da trombina (fator IIa) -
> ação mais potente –maior risco de hemorragias (uso
apenas hospitalar), necessita de monitoração constante –
altera PTTK.
- via IV ou subcutâneas, 24 a 32mil UI em 24h por IV
contínua em situações já instaladas e 10 a 15mil/dia
(geralmente 5mil a cada 8h) por via subcutânea para
prevenção.
-> heparina de baixo peso molecular (dalteparina,
enoxaparina, nandroparina, tinzaparinam, ardeparina):
atua mais intensamente sobre a degradação do fator Xa,
duraçãode açãomais prolongada, ↓posologia (1x aodia),
não altera tempo do PTTK, não necessitando de
monitoramento, viabiliza o tto do pct em domicilio.
- via preferencialmente subcutânea.
-> não administrar IM ->hematomas.
- hemorragias ->reverter comsulfato de protamina (1mg
para cada 80-100UI heparina.
- reações de hipersensibilidade (calafrios, febre, urticária,
choque anafilático) a heparina extraída de mastócitos de
bovinos e suínos.
- trombocitopenia de consumo (redução de plaq.): pct
pode se sensibilizar e produzir Acs antiplaq., as ativando,
formando microtrombos ->após 8-14dias deuso contínuo
de heparina padrão ->trocar para debaixo peso molecular
(não provoca isso).
- ↑ativ. osteoclastos ↑risco de osteoporose (a longo
prazo).
- casos de perda de cabelo, necrose de pele.
HEPARINATÓPICA - dissolvetrombos localizados e evita formação de novos
coágulos –prolonga o tempodesangramentoe favorecea
fibrinólise.
- promove hidratação do tecido –retém água.
- estimula a regeneração do tecido conjuntivo.
- usada no pós-cirúrgico que tenha hematomas; distensões
e contusões, flebites, tromboflebites e tromboses
superficiais, infiltrados inflamatórios e hematomas,
tenossinovites e epicondilites.
ANTICOAGULANTES ORAIS (Varfarina) - bloq. a enzima vit K epóxido redutase, inibindo a
reciclagem da vitK, impedindoa maturação dos fatoresde
coagulação vit K-dependente (fator II, VII, IX, X) não
havendo formação de fibrina.
- precisa deno mínimo24h para consumir as reservas de
vit K do organismo.
- pico máximo de ação após 3-7 dias de uso.
- ↑índice de lig a ptns plasmáticas (99%).
- alimentos ↓taxa de absorção.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: colestiramina (reduz
absorção), barbitúricos, carbamazepina, uso crônico de
álcool,rifampicina,griseofulvina (indutores enzimáticos),
alimentos como abacate (↑absorção de vit K),
cetoconazol, amiodarona, metronidazol, clopidogrel,
fluconazol, fluoxetina, cimetidina, tolcapona (inibidores
enzimáticos), fenilbutazona, furosemida, valproato
(deslocam as proteínas plasmáticas), estados
hipermetabólicos (febre e hipertireoidismo -
↑catabolismodos fatores da coagulação), deficiência de
vit K (dieta inadequada, doenças do intestino delgado e
uso de antibióticos), moléstias hepáticas e alcoolismo
- teratogênica (má formação óssea, hipoplasia nasal,
defeitos oculares e no SNC, distúrbiohemorrágico no feto,
podendo levar a aborto.).
- hemorragias (fazer monitoramento da coagulação
sanguínea através do TPA) ->controlecomreposição devit
K.
- necrose cutânea.
(dificultam a síntese de fatores de coagulação).
TROMBOLÍTICOS ou FIBRINOLÍTICOS
- dotrecogina alfa: efeito antitrombótico (inibe Va e VIIIa),
efeito pró-fibrinolítico (bloq inibidor do ativador do
plasminogênio),efeito antiinflamatório (inibe produção de
TNF pelos mastócitos, bloq. de adesão de leucócitos às
selectinas elimita a resposta inflamatória trombina-induzida
dentro do endotélio microvascular).
- promovemativaçãodo plasminogênio emplasmina, que
promove a digestão da fibrina.
- trombo recém-formado (c/ fibrina instável): mais fácil de
ser degradado->o contrário torna muito menor a chance
de ser degradado.
- estreptoquinase: produto catabólico do estreptococos
beta-hemolitico do grupo C.
- alteplase: mais seletiva peloplasminogênioe pela fibrina
do trombo.
- dotrecogina alfa: forma recombinante da ptn C reativa.
- IAM, até 6-12hapós o início; AVEisquêmico (comprovado
por tomografia) até3hde evolução–alteplase; trombose
arterialperiférica; TVP –acima de panturrilha e membros
superiores; embolia pulmonar c/ comprometimento
hemodinâmico significativo –recomendação grau B.
- dotrecogina alfa: ↓mortalidade em pcts adultos com
sepse grave e alto risco de morte (= com sepse e
desenvolveram CIVD).
- degrada fibrina, degradando tanto trombo quanto
coágulo hemostático(ao longo da vasculatura) ->risco de
hemorragia é grande (reverte com acido tranexâmico e
aprotinina -> no dia a dia, usados para quadros
hemorrágicos).
-> estreptoquinase: podecausar muito faringoamidalite.
- pessoas podem ser previamente sensibilizadas contra
essa bactéria epossuir Acs antiestreptoquinase, levando a
reações alérgicas, comofebree urticárias e ineficácia da
estreptoquinase.
-> dotrecogina alfa: hemorragias e reações alérgicas.
ICC
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
DIGITÁLICOS (digoxina, digitoxina)
- digitoxina: grau de absorção maior do que da digoxina
(bact. Intestinais degradam parte desta -> tem indíce
terapêutico baixo e se uso ATB, favoreço sua absorção),
meia vida de 6-7 dias (digoxina: 40h).
- intoxicação por digitoxina é bem mais fácil, por isso a
digoxina é eleita no Brasil.
Digoxina é cardiotônico de uso crônico, de controle do
paciente estável. Porém, quando pct descompensa,
partimos para a utilização de cardiotônicos mais fortes
(dobutamina ou levosimendano+suportehemodinâmico).
- bloq. bomba deNa+/K+ATPase, levando ao acúmulo de
Na+intracelular(miócito cardíaco) e, como na membrana
do miócitoexisteuma ptn que troca Na+por Ca2+, leva a
um aumento da troca peloCa2+tambémquefavorece um
maior acoplamento das miofibrilas, aumentando força de
contração.
- no SNC, faz ativação do SNAP, reduzindo FC ->
melhorando enchimento ventricular.
- melhora também pressão de perfusão do rim, pela
melhora cardíaca, tendo leve efeito diurético.
- controle da ICC, taquiarritmias como flutter atrial e
fibrilação atrial (por ↓FC).
- opção na taquicardia paroxística do nodo AV, mas
preferência é verapamil.
- abaixo de 60bpm -> não usar, pois faria bradiarritmia
grave.
- em RN, não administrar com FC <100bpm.
FAVORECEM INTOXICAÇÃO: hipocalemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, hipoxia, acidose, hipotireoidismo (não
eliminação do fármaco), idade avançada e uso de
antibióticos (no caso da digoxina).
-> intoxicação leve: efeitos no TGI + cefaléia, fadiga,
tontura,fotofobia, visãoturva,cromatopsia (dificuldadena
percepçãode cores) ->suspendefármaco e dosa K+sérico;
se estiver baixo, repõe.
-> intoxicação moderada: ao invés de ↓FC, acontece
taquiarritmias (excesso de Na+nos miócitos faz com que
potencialde membrana fiquemais elevado, fazendoatingir
limiar dedisparo mais rápido –são criados marcapassos
ectópicos, já queantes o nó sinoatrial disparava primeiro,e
todas as outras células cardíacas logo após) ->causa mais
provável: hipocalemia ->suspendefármaco,dosa K+sérico
e faz reposição do mesmo de acordo com a necessidade.
- para controlar a taquiarritmia usa um antiarrítmico que
bloqueie entrada de Na+(fenitoína ou lidocaína).
-> intoxicaçãosevera: bradiarritmia ->causa: suicídio ou
homicídio (superdosagem) ->suspendefármaco emantém
pct sob marca-passo extracorpóreo até eliminar a droga.
DOBUTAMINA
- agonista β1 adrenérgico: ↑FC↑contratilidade.
- tto de ICC aguda, tto de choque cardiogênico.
- ↑FC favorecea necessidade maior de O2 pelo coração,
coisa queelenão está conseguindo ->mortalidade muito
grande, morte súbita.
SENSIBILIZADORES DO CÁLCIO (levosimendano)
- ↑contratilidade por sensibilizar miócitos ao Ca2+.
- pareceser vasodilatadortambémmelhorando pós-carga.
- estabilizaria mais rapidamenteo pct descompensado em
1 semana mantendo por até 6 meses.
SUPORTEHEMODINÂMICO
- noradrenalina: ativa β1 -↑FC↑contratilidade↑sistólica/
ativa α1 – vasoconstrição ↑RVP e ↑diastólica +
insuficiência renal, por vasoconstrair a. aferente e, porisso,
vem associada com dopamina (até 5µg/kg ativa D1,
especificamenteemvasos mesentéricos e renais, fazendo
vasodilatação).
DIURÉTICOS
- tiazídicos na leve (hidroclorotiazida) e furosemida na
moderada e grave => ↓vol. sang. + alívio de congestão
pulmonar e edema periférico
- reduçãodo K+sérico, favorecendo intoxicação digitálica ->
logo, vem sempre associada a espironolactona
(↓remodelagem cardíaca, por ser antagonista de
aldosterona).
IECA/ANTAGONISTAS AT-1
- vasodilataroes arteriais ↓pós-carga.
- ↓volume ↓pré-carga.
- ↓remodelagem cardíaca.
VASODILATADORES
- nitratos na emergência (nitroglicerina) -> dia-a-dia
Propatil e Isossorbidas.
- hidralazina +nitrato = ↓pré e pós-carga.
β-BLOQUEADORES
- bloq β1: ↓FC para ↑enchimento ventricular e
↓contratilidade.
- bloq. simpático ↓toxidade da Na sobre os miócitos.
- carvedilol (bloq β2; β2 e α1 –vasodilatação) ->porém,
em diabéticos easmáticos, uso metoprolole bisoprolol (só
bloq. β1).
ANALGÉSICO OPIÓIDE
- para aliviar dor, angústia, fazem vasodilatação, aliviam
dispnéia do pct intubado.
- caracterizada por ↓DC ->coraçãoincapaz de bombearsangue para o corpopor disfunção ventricular sistólica (dificuldade de se contrair –em decorrência de necrose do tecido cardíaco (pós-IAM, pós angina crônica) e disfunção ventricular
diastólica (em função de hipertrofia cardíaca –espaço para receber sangue na diástole (vol. diastólico) se reduz).
- congestiva pq?ICD (sanguenão é bombeadopara os pulmões, retornaria para a periferia ->congestão ou edema periférico) e ICE(sangue não é bombeado para aorta, retornando para os pulmões ->congestão ou edema pulmonar). AICEé a
principal causa de internação.
CAUSAS: redução dacontratilidade (angina (isquemia crônica) e IAM(isquemia aguda), miocardiopatias,medicações cardiotóxicas (doxorrubicina –antineoplásico), ↑pós-carga(HAS, disfunção da valva aórtica, miocardiopatia obstrutiva hipertrófica -
> levam a hipertrofia cardíaca), ↑DC(incompetência mitral, arritmias cardíacas, anemia, hipertireoidismo) e problemaspulmonares (obstrução crônica das vias aéreas, embolia pulmonar recorrente que leva a hipertensão pulmonar ->ICD).
SINTOMAS: dispnéia,taquicardia, redução detolerância aoexercício, edema periférico (pct edemaciado,mas num estágiomais avançado, principalmente quando a falência cardíaca está muito evidente, emfunçãoda reduçãode pressão de perfusão
renal, elecomeça a ter falência renal,começandocomum quadro deanasarca ea falência cardíaca leva ao edema pulmonar), cardiomegalia (pct que éedemaciado eisso leva a cardiomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia), cansaço (não respira
direito,DC é baixo), tosse,dificuldadedeabsorção e digestão, tem anorexia (pra vocêengolir você temquesincronizar a respiraçãocoma deglutição ecomo elenão respira direito, cansa comer), ausculta cardíaca (terceira bulha), ausculta pulmonar
(estertores pulmonares demonstrando que existe presença de líquido principalmente em base de pulmão).
CLASSEI: tem o diagnóstico, mas não tem sintomas em atividades físicas corriqueiras (caminhas, varrer casa).
CLASSEII: já tem sintomas (fazer caminhada, subir escada já cansa).
CLASSEIII: sintomas aos esforços mínimos (levantar da cama, mudar de roupa).
CLASSEIV: deitado, sentado ele está cansado.
Inicialmente, o organismo tenta compensar a insuficiência cardíaca ↑DC. Se o DC↓
1)↓PA↓distensãoda parededa aorta e da carótida, ativando barorreflexo ->descarga simpática ->↑DC ↑força, ↑freqüência, ↑pré-carga (=retorno venoso ->por tentar aumentar volume sanguíneo retendo sódio e água, além de fazer
venoconstrição), ↑pós-carga (por fazer constrição arterial ↑RVP).
2)↓DC ↓fluxo sanguíneo pro rim->ativa SRAA ↑pré-carga por ↑vol. sang. e↑pós-carga por vasoconstrição arterial, ↑resistência. Ela também é responsável por aumento de remodelagem cardíaca, traduzindo-se por hipertrofia cardíaca.
O organismocompensa assimpormuito tempo,mas só que elefazendoisso, a longo prazo,causam mais insuficiência cardíaca, pois faz a máquina trabalharforçada. Nós temos que bloquear estesistema decompensação. Objetivos de tratamento:
1º) ↑DC: por compensação, tem ↑freqüência (pcttaquicárdico) ->tempo dediástole↓,enchimento ventricular↓ =>↓FC para ↑enchimento ventricular (drogaindicada: B-bloqueador - ↓contratilidade), mas ↑força de contração (+agente
cardiotônico: digitálicos –uso crônico ->cardiotônicos emergenciais: dobutamina, levosimendan, noradrenalina associada à dopamina ).
2º) ↓trabalho cardíaco: ↑DC, mas não ↑sobrecarga sobre o coração que já está fraco ->↓pré-carga ↓trabalho cardíaco ->para isso, preciso ↓volume sanguíneo (diuréticos e IECAou antagonista AT-1) ou fazer venodilatação (nitratos).
- ↓pós-carga ↓trabalho cardíaco ->para isso, preciso ↓RVP fazendo dilatação arterial (IECA, antagonista AT-1, nitratos, hidralazina).
Com o 1º e 2º só consigo ↓morbidade, os sintomas da doença. Não consigo ↓taxa de mortalidade pela ICC.
3º) ↓remodelagem: ↓mortalidade. Drogas usadas: IECAou antagonista AT-1, espironolactona e B-bloqueador.
PacientecomICC classeII emdiante, II eIII, elevai usar: digoxina (cardiotônico), furosemida, espironolactona,nitrato, às vezes está ou não associado a hidralazina,IECAou antagonista-AT1 e B-bloqueador.
MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS
INSULINA DE AÇÃO CURTA (Regular – insulina normal, a
insulinaproduzidapelo pâncreas)
- no tratamento demanutenção, associamos uma insulina
que tem o objetivode manter a glicemia pós-prandial com
uma insulina que tem o objetivo de manter a glicemia
basal, tentando imitar a função pancreática para que o
controle da glicemia seja feito durante as 24h do dia.
- rápido iníciode ação (30-60min) e curta duração (5-7h).
- período de latência: 30 min.
- administrada via subcutânea em solução com Zn.
- controle da glicemia pós-prandial -> 30min antes das
refeições -> quando glicose começar a cair na corrente
sanguínea, a ação da insulina já está instalada.
- IV -> muito usada nos hospitais para controle
emergencial (quadro de cetoacidose diabética, coma
hiperglicêmico, tratamento de hipercalemia etc).
INSULINA ULTRA-CURTA (Lispro e Aspart -rápido início de
ação e curtaduração)
- início de ação (5-15min) e duração de ação de 2-4h.
- período de latência: 5-15min.
- solúvele poderia ser usada IV e em bombas de infusão.
- controleda glicemia pós-prandial->ela acaba sendo uma
substituta para a Regular.
- comparando pct que faz controle com insulina regular
com pct que faz controle com insulina lispro ou aspart, a
regular é mais eficiente, pois os níveis de Hb glicada são
melhores.
INSULINA DEAÇÃOINTERMEDIÁRIA (NPH)
- insulina regular+protamina, tornando-a menos solúvel.
- inicio de ação: 1-2h
- duração deação pode variar de acordo com a dose que
você administrar.
- controle da glicemia basal.
- nunca IV ->baixo grau de solubilidade.
- pode vir acompanhada de uma insulina curta ou ultra-
curta para complementar o controle de glicemia basal.
INSULINA DEAÇÃOLONGA (LENTA EULTRA-LENTA)
- início de ação: 2-4h
- duração de ação: 18-36h (dependendo da dosagem).
- nunca poderá ser usada via IV.
- controle da glicemia basal.
INSULINA GLARGINA (ULTRA-LENTA)
- início de ação em 2h e depois ela tem uma liberação
contínua (duração de ação até 24h) -> ação mais
homogênea, faz com que o controle glicêmico basal não
oscile.
- usada em pacientes dedifícil controle glicêmico, porém
custo muito alto.
- não deve ser misturada com nenhuma outra insulina
devido a manutenção do pH ácido da preparação.
INSULINA DETEMIR (ULTRA-LENTA) - mesmo propósito que a insulina Glargina. - na prática, médicos alegam que a Detemir tem que ser
aplicada 2x ao dia ->preferem a Glargina.
INSULINA MISTA
- no controleglicêmico demanutenção, usamos associação
de insulina curta e ultra-curta com uma insulina de ação
intermediária, lenta e ultra-lenta para imitar o pâncreas.
INSULINA INALATÓRIA - veículo do produto provocou broncoespamos nos
pacientes,mesmo naqueles que eram pré-selecionados.
SULFONILUREIAS
MEGLITINAS OU GLINIDAS
BIGUANIDAS
TIAZOLIDINODIONAS OU GLITAZONAS
INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE
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Farmacologia

  • 1. ANTIEPILÉPTICOS GRAVIDEZ ->mais indicadas: Fenobarbital, Benzodiazepínicas e Carbamazepina (evitar no 1º trimestre) menos indicadas: Ácido Valpróico e Fenitoína ->têm incidência maior de teratogenicidade comprovada. - risco de anemia megaloblástica e risco de hemorragia, tendo que fazer reposição de ácido fólico e vitamina K, o que normalmen te já é feito, mas na epiléptica com mais critério. - tônico-clônica: os que bloqueiam sódio e depois os que potencializam GABA. - de ausência: valproato, depois clonazepam. - convulsivasfebris: fala-se de benzodiazepínicas e valproato, mas não há necessidade, basta controlar a febre. - lesõescranioencefálicas, tumores, neurocisticercose: carbamazepina ou fenitoína. - mal epiléptico: usa Diazepan IV; se não resolver Fenobarbital IM; se não resolver, coma induzido e até mesmo anestesia geral. ANTIDEPRESSIVOS MECANISMO DEAÇÃO USO TERAPÊUTICO REAÇÕES ADVERSAS IMAOS (moclobemida) - inativam a MAO (reversível ou irreversivelmente) aumentando conc. de NAe 5-HTno terminal sináptico. - pct. deprimidos, alérgico ao ADT. - depressãoatípica:humor lábil, sentimentode rejeição de inadequação,sensaçãode peso nos membros,hiperfagia e hipersonia. - pcts com baixa atividade motora. - 2-4 semanas ou mais para melhora do humor. - estimulação central excessiva: excitação, insônia, tremores ->superdosagens: convulsões. - conversãode depressão inibida em depressão ansiosa (risco de suicídio). - efeitos antimuscarínicos: xerostomia, sedação, midríase, constipação intestinal, retenção urinaria, impotência masculina e déficit de memória. MECANISMODEAÇÃO USO TERAPÊUTICO REAÇÕES ADVERSAS FENOBARBITAL - potencializa GABAelevando potencial de disparodas descargas anômalas no cérebro em baixas doses - altas doses: depressão profunda SNC, pois abre os canais de Cl-na ausência do GABA (álcool tb). - profilaxia crises parciais e generalizadas - tto secundário do estado de mal epiléptico (uso IM) quando não há resposta ao diazepam c/ fenitoína IVs - sedação(tolerância como usocontinuado), depressão resp. (doses elevadas ou IV rápido), tolerância e dependência, dificuldadena aquisiçãode memória, aprendizagem e atenção, hemorragias em fetos de mães epilépticas -interferena síntese devitamina K, reações dehipersensibilidade,anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico, osteomalácia por ativação dos osteoclastos. -> uso crônico: cuidado com suspensão, porque é comum aumentar a incidência de crises. - provoca auto-indução e indução enzimática cruzada (ACOs, anticoagulantes orais e outras DAC) BENZODIAZEPÍNICOS - mesmo do fenobarbital - profilaxia crises deausência e mioclônicas (clanazepam, clobazam). - tto de estado domal epiléptico e crises convulsivas febris (diazepam IV). - miorrelaxante (tto de espasmos da m. esquelética e espasticidade -> tétano, esclerose múltipla, paralisia cerebral, lesão medular) e sedativo. - sedação, tolerância, dependência, déficit de memória e atenção. -> alto índice terapêutico. - a ingestão concomitante de alimentos tendem a reduzir a velocidade de absorção. - atravessam BHEe placentária. - ocorre redistribuição da droga ->término de seus efeitos sobre o SNC. - sofrem depósito no tecido adiposo / biotransformação hepática e excreção renal. FENITOÍNA - bloq. dos canais de Na+ voltagem- dependentes - profilaxia crises generalizadas tônico-clônicas e parciais e complexas - tto do mal do estado epiléptico –uso IV - antiarrítmicos – principalmente na intoxicação por digitálicos (c/ taquiarritmia) - indutor enzimático: ACOs e anticoagulantes orais. - hiperplasia gengivalreversível(princip. crianças), hirsutismo (secreção aumentada de andrógenos), depressão doSNC (nistagmo, ataxia, vertigem e diploplia), distúrbios cognitivos, náuseas e vômitos, reações dehipersensibilidade,anemia megalobástica (interfere no metabolismo do ác. fólico), colapso vascular em doses maiores (bloq. de canais Na+cardíaco). - efeitos teratogênicos (síndromehidantoínica fetal: fenda lábio-palatal,alterações cardíacas congênitas e redução de cresc. e deficiência mental) CARBAMAZEPINA - mesmo da fenitoína - profilaxia crises generalizadas tônico-clônicas. - profilaxia parciais simples ecomplexas (parecemais eficaz e causar menos efeitos adversos). - tto neuralgia do trigêmio e TAB. -> não eficaz nas crises deausência. - indutor enzimático (auto-indução e indução enzimática cruzada). - sedação, ataxia, vertigem, diploplia e visão turva (aumentam tolerância) - reações de hipersensibilidade, depressão da medula óssea, hepatotoxicidade. - evitar no1º trimestrede gravidez –potencial teratogênico. - eritromicina,cimetidina, verapamil ediltiazem(antagonistas dos canais de Ca2+) ->potencializam toxicidadeda carbamazepina. OXCARBAMAZEPINA - mesmo da fenitoína - pró-droga muitosemelhante à anterior,mas incidência de efeitos colaterais e indução enzimática menores. ÁC. VALPRÓICO - potencializa GABAe bloquear canais de sódio voltagem-dependentes. - profilaxia crises deausência (1ªescolha), mioclônicas, generalizadas tônico clônicas, crises parciais complexas. - tto de TAB. - aumenta concentração plasmática dofenobarbital. - ác. valpróico+fenitoína ->aumenta crises de ausência. - inibiçãoenzimática: fenobarbital, primidona, carbamazepina e lamotrigina. - hepatotoxicidadefatal:maior incidência em crianças menores de2 anos. - hemorragia emfunçãode trombocitopenia. - teratogênico(espinha bífida ->ác.valpróico parece causardeficiência de ác.fólico). - distúrbios endócrinos (síndromedo ováriopolicístico, etc)
  • 2. - reação do queijo(cefaléia, náusea, hipertensão,arritmias cardíacas ->aumenta PA ->AVE) ADTs (amitriptilina, imipramina, clormipramina, nortriptilina, maprotilina) - bloqueiam a ptn de recaptação da NAe 5-HT. -> contra-indicado: - idoso: usa anti-hipertensivo vasodilatador e bloq. α1 -> aumenta muito hipotensão. - idoso:c/ HPB já com retenção urinária + droga anti- muscarínica. - depressão psíquica severa. - doença do pânico (imipramina) - enurese noturna cri. >6 anos (imipramina) - dor crônica (neuropática ->pct c/ perfil depressivo) - TDAH - tto auxiliar da anorexia (bloq. H1). - 2-4 semanas ou mais para melhora do humor. - antagonismo H1: aumento de peso e sedação. - antagonismo α1: hipotensão ortostática, vasodilatação, tontura, sedação. - efeitos antimuscarínicos. - bloq. canais de Na quando em altas doses -> bloq.conduçãonervosa, o que faz bloqueiocardiovasculare depressão do SNC. - superdosagem: delírio e alucinações (suicídio). - hiperpirexia (febre alta -falta de sudorese). ISRS (fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina, fluvoxamina, escitalopram) - inibem seletivamente a ptn de recaptação de 5-HT -> aumenta 5-HT em todo o SNC. fluoxetina eparoxetina: inibidores enzimáticos da CYP2D6, que biotransforma: ADT, antipsicóticos, antiarrítmicos (beta-bloq) -> muito utilizados em idosos -> uso concomitante pode aumentar toxicidade dessas medicações. - depressão, princ. c/ sintomas de ansiedade. - bulimia nervosa. - TOC, transtorno do pânico, tensão pré-menstrual. - 2-4 semanas ou mais para melhora do humor. USAR PELAMANHÃ -> RISCO DEINSÔNIA ASSOCIAÇÃO COMSEDATIVO-HIPNÓTICOS - menos efeitos colaterais que os demais -> agudos e desaparecem com o tempo. - efeitos antimuscarínicos. - cefaléia, insônia, agitação, perda de libido, ejaculação retardada, anorgasmia, náuseas, vômitos e diarréia. - SEP: acatisia (inquietação), mioclônus (mov. musculares rápidos –durante à noite) e tremores. - síndrome da descontinuação (uso crônico e retirada abrupta): tontura,ansiedade, náuseas, vômitos, palpitações e sudorese. IRSN (duloxetina,milnacipram,sibutramina, venlafaxina) - inibem seletivamente recaptação de 5-HTe NA. - venlafaxina: depressão maior, TAG. - sibutramina: tto de obesidade. - sibutramina e milnacipram: bulimia nervosa. - duloxetina: dor neuropática,fibromialgia, incontinência urinária de estresse (80mg/dia). - relacionada aoaumento da NAe 5HT: cefaléia, tontura, boca seca, insônia, sudorese, constipação (NA), anorexia (5HT), nervosismo, disfunções sexuais. DOSES ALTAS (NA): hipertensão, insônia e agitação. - pcts bipolares podem desencadear virada maníaca. - pcts epilépticos: aumenta a incidência de crises epilépticas. - venlafaxina: até 75mg só inibe 5-HT, >tb NA. IRND (amineptina, bupropiona) - inibem recaptação de NAe DA. - depressão maior e distmia. - anti-tabagismo. - TDAH (após metilfenidato). - aumento do libido feminino. - pcts epilépticos não podem usar bupropiona: ela diminui o limiar dedisparo,aumentando a incidência deconvulsões do tipo tônico-clônicas (grande mal). - insônia e agitação: administradas no máximo até 17h. Nunca à noite. NRI ou NARI (reboxetina) - inibidor seletivo da recaptação de NA. - depressão maior: útil na fase aguda e na profilaxia de recaídas. - transtorno do pânico. - aumento deNA: boca seca, cefaléia, constipação, insônia, sudorese, tremor, visão turva. ANASE (mirtazapina, mianserina) - antagonistas dereceptores α2, aumentando a liberação de NAe 5-HT. - depressão maior. - depressão com sintomas de ansiedade. - sem evidencias completas: distimia, transtorno de estresse pós-traumático,transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada, depressão pós-menopausa. - ganho de peso (aumenta apetite), boca seca, sedação excessiva ASIR ou SARI (trazodona) - antagonista 5HT2Ae inibem recaptura de 5-HT. - insônia pelo uso de ISRS. - raro: priapismo->revertido poraplicaçãode agonistas α1 no pênis, para evitar danos vasculares. - bloq. α1 e H1: extremamente sedativa (excelente hipnótico não indutor de dependência). SÍNDROMESEROTONINÉRGICA: quadro preciptado tanto por superdosagemde umISRS oupor qualquerfármaco queaumente a atividadeserotoninérgica ->agitação,mioclonias, diaforese, calafrios, tremores, febre,diarreia, alterações do estado mental, ataxia ->tto: ciproeptadina (4-8mg; antagonista serotoninérgico) ->anti-histamínico, usado como estimulante do apetite também. ESTABILIZANTES DOHUMOR: -> carbonato de lítio:demora deação e extremamente tóxico;tem uma incidência de efeitos colaterais enorme, que diminui a tolerabilidade; tem um índice de desistên cia do tratamento muito grande; teratogênico. - uso profilático: impede oscilação de humor –previne tanto fase depressiva quanto maníaca. - uso na crise aguda só reduz e ep. maníaco. - potencializa os efeitos de outros antidepressivos em pcts portadores de depressão maior resistente ->diminui suicídio. - efeitos colaterais: distúrbios cognitivos, alterações do níveldeconsciência,letargia, fraqueza,fadiga, alterações do EEG, distúrbios extrapiramidais (hipertonia), hipertensão intracraniana benigna rara, irritabilidade neuromuscular (fasciculações e
  • 3. contrações), ataxia, disartria e tremor/ náuseas, vômitos, cólicas súbitas, diarréia eanorexia/ alterações no ECG,arritmias cardíacas e mortesúbita/ incapacidadede concentração urinária, diabetes insipidus nefrogênica, poliúria e polidpsia, nefrite intersticial, síndrome nefrótica/ diminui T3 e T4, bócio, aumenta níveis de TSH, hipotireodismo, aumento do apetite e do peso e hip ercalcemia/ leucocitose com neutrofilia/ acne, psoríase, rash maculopapular, foliculite, alopecia. -> ác. valpróico, carbamazepina, lamotrigina, gabapentina, topiramato. - quando o predomínio é mania (TAB1): antipsicótico atípico +estabilizante de humor. - quando o predomínio é depressão (TAB2): antidepressivos +estabilizante de humor. ANALGÉSICOS OPIÓIDES MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS AGONISTAS TOTAIS (morfina, meperidina, metadona, fentanil (período de latência (5min) e tempo total de duração(45min) ->procedimentocirúrgico ondeseprecisa fazer analgesia rápida), sulfentanil, alfentanil, remifentanil) AGONISTAS PARCIAIS (codeína e propoxifeno – causam mais dependência que analgesia –, loperamida –glicpt P capta-a e joga fora ->atravessa BHEmais lentamente) AGONISTAS/ANTAGONISTAS MISTOS (nalbufina, tramadol (tem efeito semelhante aos ADTs -> inibe transmissão aferenteda dor), buprenorfina (antagonista mi), nalorfina) - interagemcomos receptores opióides (mi, kapa, sigma, delta e o épsilon), impedindo a liberação de Ach, NA, 5-HT, GLU e substância P. -> esse efeito podeser mediado pela hiperpolarização das células neuronais ao: - inibir a adenilato ciclase –diminuindo AMPc. - abrir canais de K+. - bloquear canais de Ca2+. OVERDOSE OU SUPERDOSAGEM DE OPIÓIDES: pct com depressão resp, hipotenso, coma profundo e miose (meperidina ->midríase). - dependência psicológica: naltrexona (duração de ação maior) ou buprenorfina ->caso tenha recaída, não terá o efeito da droga. - analgesia severa: câncer, pós-cirúrgicos, anemia falciforme. - tosse (faz supressão da tosse). - diarréia. - adjuvanteanestésico: propriedades sedativas, ansiolíticas e analgésicas. - edema pulmonar agudo associado à insuficiência ventricular esquerda. - alívio de dispnéia e ansiedade. - vasodilatação (doses elevadas – leve hipotensão e bradicardia). - prolongamento do trabalho de parto (diminui tônus uterino). - atravessa BHEe placentária: uso no parto ->depressão respiratória nobebê(meperidina)/ uso durantea gravidez - > bebê com síndrome de abstinência. -> contra-indicado: - pacientes com doença endócrina ->aumenta ação dos opióides. - comprometimento defunçãohepática e renal (por onde são biotransformados e eliminados). - depressão respiratória, vômitos e nâuseas, disforia, alucinações, rigidez de tronco, aumenta PIC (por fazer vasodilatação de vasos cerebrais ->contra-indicado em indivíduos portadores de lesões cerebrais severas), hipotensão postural, retenção urinária (contra-indicado nas doenças prostáticas – risco de infecção), constipação intestinal, prurido,rubor e calor na pele(induz liberaçãode histamina por mastócitos ->contra-indicado em asmáticos) sedação. - estimula liberação de ADH (faz concentração urinária), prolactina e GH. - tolerância farmacodinâmica (porserem agonistas): perda gradual da eficácia, obrigando o ajuste de doses (uso contínuo). - dependência (neuroadaptação em receptores mi na via mesolímbica): psicológica e física ->tto: interrupçãodo uso, uso de antagonista opióide => síndrome de abstinência: rinorréia, lacrimejamento, vasocontrição, calafrios, arrepios, hiperventilação, hipertermia, midríase, dores musculares, vômitos, diarréia,ansiedade e hostilidade => tto: metadona (sendo retirada gradativamente). ANTAGONISTAS OPIÓIDES (naloxona, naltrexona) - tto da superdosagem aguda de opióides. - diagnóstico e tto de dependentes de opióides. ANTIPSICÓTICOS MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS TÍPICOS (clorpromazina, levomepromazina,periciazina, flufenazina, trifluperazine, haloperidol, droperidol, pimozida,penfluridol, tioridazinam, zuclopentixol). - bloqueio dos receptores D2na via mesolímbica. - reduzem sintomas positivos:leva várias semanas. - tto de esquizofrenia etranstornos psicóticos. - prevençãode náuseas e vômitos causados pela quimioterapia, radioterapia ehiperêmesegravídica (efeito antiemético). - uso como tranqüilizante nomanejodo comportamento agitado eagressivo (efeitosedativo). - terapia adjuvanteno TAB (fasemaníaca), depressão psicótica, doença deAlzheimere psicoses infantis. - tto de coréia deHuntington (haloperidol). - tto da síndromedeTourette (pimozida, haloperidol). - adjuvantes anestésicos (droperidol, clorpromazina). - bloq. D2 mesocortical: piora dos sintomas negativos e cognitivos. - bloq. D2 tuberoinfundibular: hiperprolactinemia (ginecomastia,galactorréia,amenorréia ou dismenorréia, diminuição da fertilidade, desmineralização óssea, disfunção sexual eganho depeso). - bloq. D2 nigroestriatal: “parksonismo farmacológico” (rigidez, bradicinesia e tremor) >1 ano->discinesia tardia. ATÍPICOS (clozapina, olanzapina, risperidona,quetiapina, supirida,amilsupirida, ziprazidona, aripripazol) O bloq. simultâneodos recep. 5HT2A, determina uma maior liberação deDAna fenda sináptica o que promove uma competição sobreo bloq. D2e revertepartedobloq. D2. Portanto, o bloq.queno típico éem tornode 90%, como - bloqueio simultâneo dereceptores D2 e 5HT2A. - reduzem os sintomas positivos,negativos ecognitivos. - provocampouca ou nenhuma elevaçãodos níveis de prolactina. - menor incidência de efeitos colaterais extrapiramidais. - melhoram o humor e reduzem o suicídio não apenas nos esquizofrênicos,mas também nos pcts com depressão TÍPICOS EATÍPICOS - efeitos antimuscarínicos. - antagonismo H1. - antagonismo α1. - toxicidade cardíaca ->superdosagem: bloq. decondução cardíaca (tioridazina eziprasidona). - agranulocitose fatal eleucopenia (clozapina) ->predispõe pct a infecções.
  • 4. atípicopassa a ser emtorno de70-80%, o que é suficiente para tratar os sintomas positivos enegativos e reduzir os outros efeitos colaterais. bipolar. - síndrome neuroléptica fatal: rigidez muscular extrema, febre alta, coma emorte (rara). - pigmentaçãoacastanhada da córnea ecristalina (reversível–comumcomclorpromazina). - retinopatia pigmentar: diminuiacuidadevisual e possivelmentecegueira ->altas doses detioridazina. ANSIOLÍTICOS E SEDATIVO-HIPNÓTICOS MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS BENZODIAZEPÍNICOS Ação curta (hipnóticos) – 3 a 8h: midazolam =>pct com problema de iniciar sono. Ação intermediária (ansiolíticos ou sedativo-hipnóticos) – 10-20h: flunitrazepam, alprazolam, bromazepam e cloxazolam =>manter o sono (pct com insônia). Ação longa (ansiolíticos) –1-3 dias: diazepam, clonazepam e flurazepam =>numa dosagem mais baixa pra não sedar ou induzir o sono ->pct aptoa desempenhas suas funções diárias (uso de ação intermediária também). outros: estazolam, nitrazepam, clobazan, clorazepato, clordiazepóxido, lorazepam - potencializa GABA (recptores BZ 1 e 2: uns mais e outros menos seletivos). - não atua na ausência do GABA ->acaba determinando um grau de segurança (índice terapêutico alto). - efeitos antagonizados pelo FLUMAZENIL -> em dependentes pode provocar uma síndromedeabstinência nele. Epeloseu próprio efeito antagonista, podeaumentar o estado de ansiedade e agitação. CONTRA-INDICAÇÕES - doença hepática ou renal, síndrome cerebral crônica (aumentaria a depressão do SNC), glaucoma de ângulo fechado (BZDs provocam midríase -> bloqueia canal de Schlemm -> diminui drenagem do humor aquoso -> aumenta PIC ->agrava quadro de glaucoma), idosos. - ansiolíticos de uso agudo ou crônico. - doença do pânico. - TOC. - distúrbios do sono. - adjuvanteanestésico(sinergismo de adição: usaria para provocar hipnose esócomplementaria o efeitoanestésico com a dosedo anestésico–diminui dose do anestésico e reduz riscode depressão cardiorrespiratória e um coma). - anticonvulsivante. - miorrelaxante. - tto agudo da síndromede abstinência do álcool e outras drogas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - cuidado: antipsicóticos, antidepressivos, ansiolíticos, sedativos, hipnóticos, analgésicos opióides, antimuscarinicos e anti-histamínicos ->efeito sedativo e depressor do SNC aumentam. - antconcepcionais orais: fazem inibição enzimática dos BZDs –aumenta efeitos. - não recomendada ingestão simultânea com álcool. - dependência física e psíquica (os de meia-vida curta causamdependência mais rápido ereações deabstinências mais severas e abruptas do que os de meia-vida longa -> mas todos causam). - interrupção abruta ->síndromedeabstinência (confusão, ansiedade, agitação, inquietação, irritabilidade, insônia rebote, cefaléia, tremores, tontura, anorexia, náuseas, vômitos,diarréia, fraqueza, fotofobia,despersonalização e depressão). - superdosagem: depressão resp, apnéia, depressão miocárdica com hipotensão grave (+comum em idosos – eliminaçãodiminuída destes fármacos -e em associação com outros depressores). - efeitos paradoxal: inquietude, agitação, irritabilidade, agressividadee insônia (raro) ->esquizofrênico com maior tendência. - sedação, fadiga e fraqueza muscular, ataxia e disartria de fala (“bêbado”), confusãomental, déficitde memória (sem aquisição dememória daquilo quevocêvivesobreo efeito da droga –cirurgia), déficitde atenção, depressão,tonteira, hipotensão,náuseas, secura na boca, aumento do peso. BUSPIRONA - apesar deseus efeitos,é classificada como ansiolítica e não como antidepressiva. - utilizado quandoo diagnostico primárioé o transtorno de ansiedade que pode vir acompanhado com o distúrbio depressivo. - agonista parcial de receptores 5HT1A. - ansiolítico, pois atuará como antagonista (ansiedade: excesso de 5HT). - antidepressivo, pois atuará como agonista total (depressão: ausência de 5HT). - 2-4 semanas para normalização dos receptores. - doses iniciais baixas -> pq há um aumento de ativ. serotoninérgica em outras áreas cerebrais, podendo aumentar a ansiedade, agitação e insônia -> fazer associaçãocomBZD ->tira quando a medicação estiver em franco efeito terapêutico ->aumenta a dose lentamente para 30-40mg 2 ou 3x/dia. - não reduz atividade motora. - não causa sedação. - não afeta função cognitiva. - não é miorrelaxante. - não produz ataxia. - não tem potencial de abuso, nem leva à dependência física e psíquica. - não há ansiedadederebote,nem sinais de abstinência, com a interrupção abrupta do uso do fármaco. - ausência de interações com álcool, BZDs e outros hipnóticos. - não tem ação anticonvulsivante. - não são úteis no tto da doença do pânico. - efeitos terapêuticos a partir de 2 semanas de uso. - não apresenta eficácia em situações agudas. - sonolência, tontura, cefaléia, náuseas e fadiga. - mais raros: nervosismo, diarréia, secura de boca e taquicardia. - doses elevadas: disforia. - sintomas deintoxicação: inquietação, tontura, cefaléia, sonolência, miose edistúrbios gástricos,náuseas evômitos -> lavagem gástrica e tto sintom. ZOLPIDEM EZOPICLONA - atua seletivamentenos receptores BZDs do subtipo BZ1 na formação reticular, hipocampoe cerebelo ->regiões do controle do sono (ativ. sedativa e hipnótica). *BZ2: córtex pré-frontal e límbico. - não interfere no sono REM -> sono produzido mais próximo ao normal. - menor riscode desenvolver tolerância edependência em relação aos BZDs. - menor incidência de síndrome de abstinência (insônia rebote) quando retirado abruptamente. - efeitos antagonizados pelo FLUMAZENIL. - não tem propriedades ansiolíticas, anticonvulsivantes ou miorrelaxantes (por não se ligar a BZ2). - pesadelos, agitação,cefaléia, desconforto gastrintestinal, tontura e sonolência diurna, alterações de memória anterógrada. - zolpidem + outros depressores do SNC = depressão respiratória. BETA BLOQUEADORES (propranolol, pindolol) - tto para algumas formas dedistúrbios de ansiedadecujos sintomas físicos são incômodos e decorrentes da hiperatividade adrenérgica –sudorese, tremor, pupilar dilatadas e taquicardia. - fobia socialou dedesempenho e distúrbios do estresse agudo.
  • 5. ANTI-HISTAMÍNICOS (hidroxizina, prometazina) - adjuvantes de outros agentes hipnóticos; - sinergismos de adição –efeito sedativo; - causa sedação sem produzir dependência física. HIDRATODECLORAL - sedativo-hipnótico eficaz. - usado emsituações específicas, como na realização de EEG, ou algum teste que não quer alteração do funcionamento do SNC. - irritante ao TGI causando desconforto epigástrico e produzindo sesação de “gosto ruim” na boca. - superdosagem: depressãomiocárdica –>contra-indicado em portadores de doença cardíaca. ÁLCOOL - efeitos ansiolíticos, sedativo-hipnóticos (depende da quantidade,mas mesmo assim, o sono é fragmentado e de má qualidade). - potencial tóxico sobrepuja os benefícios. - não associar com outras drogas depressoras do SNC. ANTI-HIPERTENSIVOS MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS IECA (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril,cilazapril, benazepril, trandolapril, perindopril,quinapril, fosinopril). Efeito Metabólico–em diabéticos ↓ resist. insulínica } quinapril ↑ liberação deinsulina }quinapril ↓proteinúria estabilizam hemodinâmica renal Efeito cardioprotetor: - inibem a ação hipertrófica e hiperplasia (remodelagem cardíaca) induzida pela AgII e pela aldosterona. - inibem a atividade da ECA, diminuindo a produçãode AgII e aumentama concentração deBK pordiminuir a sua degradação. - vasodilatação periférica (↓RVP): ↓ativ.SNS, não ocorre ação vasoconstritora direta da AgII edo ADH e↑conc.BK (induz liberação deNO e produçãode PGs vasodilatadoras). - ↓vol LEC: ↓secreçãode aldosteora -↓ reabs. Na+ ↓ secreçãode ADH-↓ reabs.H20 ↓reabs.Tubular direta de Na+induzido pela AgII ↓sede -↓ingestão hídrica HAS: ↓ vol. sang. (↓DC) e vasodilatação (↓RVP); Hipertensos diabéticos: ↓proteinúria ↓nefropatia diabética. ICC: ↓remodelagem cardíaca ↓morbidade e mortal. ↓pré-carga: ↓vol. sang. ↓pós-carga: vasodilatação. Pós IAM: ↓remodelagemmiocárdica ->uso 24h após IAM ↓pré-carga e pós-carga. - baixa eficácia em negros (50%): HAS não é renina dependente, mas causada por concentração maior de colágenonos vasos sang ->ficam menos complacentes => ideal bloqueador dos canais decálcio+IECA(reduz remodelagem cardíaca; bloq.dos canais decálcio não). - pela supressão da AgII: hipotensão(princip.associado com uso de diuréticos e pcts c/ insuf. renal), IRA (em pcts c/ estenosebilateralde a. renalou unilateral deum rim solitário=>metildopa) e hipercalemia ou hiperpotassemia (devido a maior retençãode K+,princ.em pcts tomando suplemento deK+ou diuréticopoupadorde K+ ->podendo gerar arritmias cardíacas). - pelo aumentode BK:tosse seca não-produtiva, angioedema (BK émediador inflamatório), feto-toxicidade, erupções cutâneas, febre medicamentosa. - outros: neutropenia,alterações depaladar, tonteiras, efeitos teratogênicos. ANTAGONISTAS AT1 (losartan,valsartan, irbesartan, candersartan, telmisartan, olmisartan) - bloq. receptores AT1, impedindo ação da AgII. Efeitos farmacológicos: semelhantes aos IECA. VANTAGEM SOBREOS IECA: não há acúmulo deBK ->não causamtosseseca não -produtiva. - mesmos da IECA, incluindoos riscos degravidez (exceto tosse e angioedema,quesão efeitos mediados pela BK). NITROPRUSSIATODE SÓDIO - doador direto deNO ->moléc. instável que se descompõe em condições extremamente alcalinas e qnd expostas a luz => vasodilataçãocontrolada. - HAS de emergência (IV): PAD acima de 130+hipertermia maligna, IAM, pré-eclâmpsia eoutras. - início deação (30s),pico em2min ->efeito vasodilatador desaparece em 3min(EFEITO LIGA-DESLIGA). - usar na posição deFowler->droga faz muita hipotensão ortostática; posiçãotb reduz edema pulmonar devido à vasodilataçãomuitointensa. - hipotensãoortostática, cefaléia, edema periférico, congestão nasal, taquicardia reflexa. -> intoxicaçãopelo acúmulodo metabólitoCN- (impede resp. celular): pseudocianose, náuseas, desorientação, psicose. - prevenção: associar nitroprussiatoe vit. B12. - tto: tiossulfatode sódio a 25%. ANTAGONISTAS α-ADRENÉRGICOS ou α-BLOQUEADORES (prazosina, doxazosina, terazosina, tansulosina, fentolamina). Receptorα1: esfíncter da bexiga, m.lisa da próstata, do ureter e da uretra. -> efeitos notratogenitourinário: reduz o tônus da musculatura lisa da próstata eesfíncter da bexiga =↑fluxo urinário. -> efeitos cardiovasculares - vasodilatação: promovem intensa ↓ PA. - taquicardia reflexa em resposta a ↓PA. - prazosina e fentolamina: feocromocitoma (hipertensão severa –hipersecreção deNAe adren). - prazosina e doxazosina:HAS crônica (hj: bloq decanais de Ca). - doxazosina,terazosina,etc..: HPB ->relaxamo m. prostático e o esfíncter da bexiga -↓ retenção urinária, dor e, conseq., riscode infecção. - doxazosina,terazosina,tansulosina, etc..: ttoda incontinência urinária (associada aostress –SNS). - fentolamina: disfunção erétil masculina. - tansulosina (α1A): eliminação decálculos renais. - hipotensãoortostática: “efeito deprimeira dose”. - taquicardia reflexa. - congestãonasal. - cefaléia. - edema. - náuseas evômitos. - tonturas. - aumenta nºdemicções. - inibiçãoda ejaculação. HIDRALAZINA - vasodilatador arteriolar periféricode açãodireta (↓RVP) por induzir liberaçãodo NO pelo endotélio oupor abrir canais deK+na CMLC (não atua sobre veias). - hoje em dia quasenão éutilizada para o ttode HAS crônica. - HAS grave ou resistentes à medicação –é feita associação tripla: hidralazina,β-bloq (↓FC) e diuréticos (↓ vol. sang). - pouco utilizadopor ser muitovasodilator ->ativação de mecanismos decompensação. Então,observava-seuma ativaçãosimpática para ocorrer à taquicardia reflexa e também uma ativação do sistema renina-angiotensina,que determinava o aumento devolumesanguíneo. O uso para controlar os níveis pressóricos exigesua associaçãocom - pela vasodilatação: cefaléia,hipotensãopostural, congestão nasal, taquicardia reflexa,sudoresee tremor de extremidades. - anorexia, náuseas, vômitos e diarréias. - síndrome lupus-like(artralgia,mialgia, erupções cutâneas -> dose (>200mg/dL), sexo (4x>mulheres), raça (caucasianos) e acetiladores lentos.
  • 6. uma droga B-bloqueadora euma droga diurética. Como o IECAe AT-1 já faz essecontrolede forma eficiente, porsi só, sem precisar associar tantas drogas, - tto de emergências hipertensivas (eclampsia e pré- eclâmpsia) na gravidez. AGONISTAS α-ADRENÉRGICOS (clonidina) - atua emreceptores α2-adrenérgicos pré-sinápticos ↓tônus simpático noSNC -↓PA. - pouco utilizada: índice terapêutico baixo. - tto HAS (quandonenhumoutro tto de1ªlinha resolve o problema do paciente), ansiedade, espasticidade. - adjuvanteanestésico. - profilaxia: enxaqueca. - diagnósticodo feocromocitoma. - sonolência, xerostomia, hipotensão postural, bradicardia, impotência sexual, edema de tornozelos, ganho depeso, hipertensão rebote (na suspensão abrupta da droga – devido ao up-regulation dos receptores pós-sinápticos de NA). METILDOPA - agonista α2-adrenérgicos pré-sinápticos no tronco cerebral ouprecursor da α-metilnoradrenalina (agonista parcial) queantagoniza o efeito da NA(agonista total) => ambos ↓tônus simpáticono SNC. => vasodilatação(reduz remodelagemcardíaca tb) - tto anti-hipertensivoemgestantes. - tto de hipertensãoem nefropatas. - tto de hipertensãoem diabéticos. - tonturas,boca seca e cefaléia (+comuns), diarréia, congestão nasal, sedação e depressão,disfunções sexuais, hepatotoxicidade,anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia e síndromelupus-like. - pode promover a retenção deNa+e H2O pelo organismo - > diminuiefeitohipotensor (pseudotolerância). HIPERTENSÃOx GESTANTE -> HAS NÃOGESTACIONAL: alteração da PAverificada antes da 20ªsemana de gestação => metildopa (β-bloq, antagonistas α-adrenérgicos e antagonistas dos canais de Ca também são indicados). - hipertensa que já usava diurético antes =>manter, mas você não inicia durante a gravidez ->há uma redução do vol. sang. da mulher e este sangue é redistribuído para o bebê. CONTRA-INDICADO: IECAe antagonista AT-1 (teratogênicos). -> HAS GESTACIONAL: alteração da PAa partir da 20ªsemana de gestação ->causa da HAS é a gravidez. - fator de risco: HAS posteriormente e pré-eclâmpsia e eclâmpsia => faz monitorização dos sinais de pré-eclâmpsia, faz repouso, redução de sódio, faz controle do peso => não conseguiu controlar a hipertensão? ->usa mesmos medicamentos usados na HAS crônica. -> PRÉ-ECLÂMPSIA (só ocorre depois da 20ªsemana): PA ≥140x90 e proteinúria. - pode acontecer quadro de pré-eclâmpsia sem proteinúria, mas ai você teria também: aumento de PA, cefaléia, alterações visuais, dor abdominal, trombocitope nia e aumento das enzimas hepáticas => sulfato de magnésio (controla convulsões –para prevenção de uma possível eclâmpsia), betametasona (para a maturação pulmonar se caso tenha que acontecer um parto) e anti-hipertensivosde ação rápida (hidralazina ou nifedipina). => controlada a crise de pré-eclâmpsia? => metildopa, podendo ser associado nifedipina, β-bloq ou hidralazina. -> ECLÂMPSIA: convulsões sem outra causa aparente +quadro de pré-eclâmpsia =>controladas pelo sulfato de magnésio; - controla PAcom hidralazina, nifedipina ou nitroprussiato e parto. - tratamento de eclâmpsia é parto, tirou a criança acabou tudo. Se não tirar, morre mãe e criança. EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: PAD>130vindo + pctcomedema pulmonaragudo,dissecçãode aorta, hemorragia intracraniana,sangramento pós-operatório, encefalopatia hipertensiva, infarto, eclâmpsia, queimaduras extensas, crises de felcromocitoma e pct apresentandohipertensão maligna => controlar a PAimediatamente ->leva-seo pct para um centro intensivo, monitoriza a PA, eletrocardiograma e você utiliza o nitroprussiato para reduzir a PAde forma mais rápida e controlada. URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: angina estável,prée pós-operatório, transplanterenal, terapia anticoagulante, pré-eclâmpsia, retinopatia, intoxicação por cocaína e anfetamina e rebote hipertensivo =>pode reduzir PAnas próximas 24h ->captopril oral. Quando nós falamos de tratamento de PA, nós temos 4 medicamentosde 1ª linha: 1º) diuréticos: princip. tiazídicos (hidroclorotiazida) ->↓vol. sang ->↓DC ->↓PAS. 2º) β-bloqueadores: ↓FC, ↓contratilidade ->↓DC e ↓PAs. 3º) bloqueadoresde canaisde Ca(diidropiridinas): dilatação arterial ->↓RVP ->↓PAD. 4º) IECA ou antagonistasAT-1: ↓vol. sang ->↓DC ->↓PAS +vasodilação ->↓RVP ->↓PAD +↓remodelagem cardíaca. ANTIANGINOSO MECANISMO DEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS NITRATOS (mononitrato e dinitrato de isossorbida e trinitrato de glicerila) - convertido na cél. endotelialemNO que na céls. m. lisado vaso ativa guanilatociclase↑ GMPcquefecha os canais de Ca2+->venodilatação. NO3--> –SH (nos aa’s cisteína, acetilcisteína e da enzima glultation S-transferase) ->NO +NO2- ↓DC -> ↓↓ PAS -> ativa barorreflexo -> ativa SNS ->NA ativando α1 (sem ação, pois nitrato está agindo) e β1 (fazendo taquicardia reflexa -> ↑FC, contornando um pouco a ↓DC, não deixando PAS cair muito. - sidanafil: bloqueia PDE5 que degrada GMPc -> potencializa vasodilatação ->coraçãonão é irrigado ->IAM (associação comum: cardiopata com impotência sexual). -> angina estável ou de esforço físico: tto: SL. - prevenção: VO contínuo ousublingual antes do esforço. -> angina instável: tto: IV ou sublingual. -> angina variante de prinzmetal: SL (crise aguda) - prevenção: via oral contínuo. -> ICC: ↓pré-carga ↓pós-carga (ação NO: ↓ agregação plaquetária ->controleda isquemia/relaxa vesícula biliar, faz broncodilatação/ aumento da ereção). -> IAM: vasodilatação coronariana -> contra-indicado quando o IAMé de parede póstero-inferior, pq pode ↓↓ retorno venoso ->agrava o quadro de isquemia). -> pela vasodilatação: hipotensão ortostática, rubor fácil, cefaléia pulsátil, edema periférico, congestão nasal, taquicardia reflexa. -> tolerância: depleçãodos grupamentos –SH nos tecidos => reversível em 6-8h (tempo de reposição dos grupamentos) =>tto: n-acetilcisteína. -> metahemoglobinemia: pelo acúmulo de NO2- => pseudocianose (desorientação, confusão mental), hipóxia tecidual e morte. - prevenção: vit C (antioxidante). - tto: azul de metileno IV. BLOQUEADORES DOS CANAIS DECÁLCIO - diidroperidinas (afinidade pelos vasos): nifedipina, anlodipina, nimodipina e nisoldipina. - bloq. canais de Ca2+ do tipo L voltagem-dependentes (coração e vasos sang). - verapamil e benzodiazepinas: vasodilatação + ↓FC -> HAS (anlodipina pelo seu efeito prolongado): úteis em pct negros,portadores de asma, diabetes e/ou moléstia vascular periférica. - diidropiridinas: taquicardia reflexa, hipotensão ortostática, edema periférico, cefaléia intensa (efeito vasodilatador), ↑risco do IAM em pcts com HAS
  • 7. - difenilalquilaminas (>seletivo pro coração do que vaso): verapamil. - benzodiazepinas (>seletivo provasodo queprocoração): diltiazem. ↓contratilidade. - diidroperidinas: vasodilatação - ↑FC (taquicardia reflexa) - nimodipina: seletividade maior para vasos cerebrais -> AVE hemorrágico (aqui o organismo compensa, a fim de diminuir o sangramento, fazendo vasoespasmo das aa. cerebrais ->nimodipina). - não afetam musculatura esquelética. - inibem agregação plaquetária e diminui lesões ateromatosas. - ↓resist. tumoral: bloq. glicoptn P170 (faz transporte inverso de muitas drogas). - apresentam efeito natriurético intrínseco, não requerendo associação com diuréticos. -> arritmias cardíacas (verapamile diltiazem): taquicardia supraventricular reetrante, fibrilação e flutter atrial. -> profilaxia da angina pectoris estável. - diidropiridinas: ↑oferta deO2 para o miocárdio aodilatar coronárias e↓pós-carga;↓trabalhocardíaco ↓consumo de O2. - verapamil e diltiazem:↑oferta deO2 para o miocárdioao dilatar coronárias; e ↓pós-carga e ↓FC↓contratilidade } ↓trabalho cardíaco ↓consumo de O2. -> profilaxia da angina variante: ↓vasoespasmo das aa. coronárias (drogas de 1ªescolha). (nifedipina). - verapamil e diltiazem:gravedepressão cardíaca, cansaço, hipotensão ortostática ou postural, edema periférica, cefaléia intensa (efeito vasodilatador), constipação (verapamil), náusea, anorexia. - reações dermatológicas: eritema, prurido, hiperpigmentação das pernas e dos pés. β-BLOQUEADORES - atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol (β1) ->cardio- seletivos. - timolol, pindolol, propranolol, sotalol, nadolol (β2). - carvedilol (β1, β2, α1 -> vasodilatação por bloq. α1 predomina sobre a vasoconstrição por bloq. β2). - β1 (coração): ↑FC↑contratilidade ->cronotropismo e ionotropismo, respectivamente, positivos. - β1 (céls JG): liberação de renina. - β2 (pulmão): broncodilatação. - β2 (SNS): ativa. - β2 (vasos): vasodilatação. - β2 (tecido adiposo): lipólise e termogênese. - β2 (m. esquelético): tremor e termogênese. - bloqueando receptores β faz: cronotropismo e ionotropismo negativos, reduzliberação de renina (SRAA menos ativado), broncoconstrição em indivíduos susceptíveis (asmático ou DPOC) -> favorece crises de broncoespasmo, bloqueio SNS, vasoconstrição, não há lipólise, nem termogênese e redução de tremor. CONTRA-INDICADO: - diabetes mellitus tipoI ou pctsobinsulinoterapia (princip. não seletivo ->mascara sinais de hipoglicemia). - DPOC e asma. - depressão (agrava) - bradiarritmias (agrava) - vasculopatia periférica. - hepatopatia/nefropatia (intoxiação, dependendo do tipo de fármaco -> atenolol (eliminado via renal) -> usar propranolol, que é eliminado por metab hepática. - angina variante dePrinzmetal (β2 em maior quantidade nas coronárias ->uso bloq. β2 ->desencadeio num pct com angina variantevasoespasmos, levandoa crise de angina). - glaucoma (timolol): ↓produção humor aq. (vasoconstrição no corpo ciliar) ↓PIO - profilaxia deenxaquecas (propranolol -vasoconstrição). - hipertireoidismo (propranolol, pindolol): ↓”tormenta tireóida” ↓SNS - ansiedadededesempenho(“fobia social”) (propranolol e pindolol): ↓SNS - tremor essencial benigno (propanolol e pindolol). - taquiarritmias supraventriculares deemergência (controle agudo: esmolol e sotalol; controle crônico: atenolol, metoprolol): ↓FC ↓contratilidade. - HAS: ↓FC ↓contratilidade ↓DC ↓PA; ↓SRA. - pós-IAM: ↓FC↓contratilidade ↓DC ↓consumo O2 (por diminuirtrabalho cardíaco ->para recuperação da área de penumbra)/ ↓tamanho da área infartada/acelera a recuperaçãocardíaca/↓risco demortesúbita por arritmia cardíaca (taquiarritmia) pós-IAM/ ↓remodelagem cardíaca. - ICC (carvedilol, metoprolole bisoprolol): ↓FC ->↑tempo de diástole eenchimento ventricular; parece ↓toxicidade da NA (que levaria a remodelagem cardíaca) sobre os miócitos cardíacos; - profilaxia da angina pectoris estável: ↓FC↓contratilidade↓DC↓consumo O2. - bradicardia,bloqueio AV de 2º ou 3º grau (altas doses), broncoconstrição,extremidades frias (pela vasoconstrição), dificuldades sexuais (vasoconstrição), fadiga física (↓DC e promove vasoconstrição dos vasos dos mm esqueléticos ↓perfusão dos mm), hipersensibilidade ou up-regulation (taquiarritmia rebote na retirada abrupta), distúrbios lipidêmicos (↑Tg ↑LDL↓HDL), SNC (sedação, distúrbios do sono, depressão, alucinações visuais e delírios). TRATAMENTODECRISEAGUDA DEANGINA - profilaxiade anginaestável >1ªescolha: β bloqueador. - profilaxiade anginavariante de prinzmetal >1ªescolha: bloqueador de canais de Ca2+(diidropiridinas). É preciso avaliar as comorbidades: (evita o Verapamil e Diltiazem) - pacientecomangina emoléstia renal crônica. Pq ressalva do β bloq? Se poracasoo pacienteé renal crônico e tem uma obstrução/estenosede artéria renal,ele ainda continua como funcionamentorenal precário em função da ativação do SRAA. Então, se eu utilizar uma droga quediminua a função doSRAA, ele faz uma insuficiência renalaguda,parandoabruptamentea função renal,pois a taxa defiltraçãoglomerular cai muito.Então, nesses pacientes não poderemos usar uma droga que bloqueie a ação do SRAA. Não são todos os pacientes renais que são assim, somente em situações mais específicas.
  • 8. DIURÉTICOS MECANISMO DE AÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS IAC (acetazolamida, dorzolamida) AC: catalisa a conversão de CO2 e H2O em H2CO3. - após a estabilização, a eliminação de Na+é pequena, o volume urinário aumenta pouco –baixa eficácia diurética -, mas por outro lado tem perca importante do K+, HCO3-e Ca2+. - inibe AC intracelular e da membrana apical do ep. do túbulo proximal. - bloq. reabsorção deHCO3-(nãopode ser reabsorvido em nenhum outro lugar do túbulo renal ). - ↓troca de Na+por H+ - há retenção de H+. - eliminação de Na+ -> resultando em discreta diurese alcalina e acidose metabólica. -> baixa eficácia diurética: boa diureseaté+/-3º dia de uso contínuo -> depois disso são ativados mecanismos de compensação que neutralizarão a não reabsorção de Na+, já que estepodeser reabsorvido em outras 3 regiões do túbulo. -> tto crônicode glaucoma (↓produção de humor aquoso ↓PIO) -> uso tópico oftálmico. -> tto adjuvanteda epilepsia (↓produçãoLCR ↓pH do LCR ↓ severidade e a magnitude das crises de ausência). -> doença aguda das montanhas (↑3000m): vasodilatação cerebral e pulmonar - ↑oxigenação de órgãos nobres -> fraqueza, tonteira, náusea, cefaléia, insônia, edema cerebral e pulmonar -> ↓produção LCR ↓pH do LCR e cérebro): uso profilático –24h de antecedência. -> alcalinização urinária (armadilha iônica): auxilia na eliminaçãodesubstâncias ácidas como AAS, fenobarbital e outros. -> tto de alcalose metabólica hipocalêmica por uso excessivo dediuréticos de alça e tiazídicos em ICC grave (para eliminar a maior quantidade possível de volume sanguíneo, porém ele acaba eliminando potássio e hidrogênio ->alcalose metabólica hipocalêmica). - fazer uso de diuréticos de alça e tiazídicos por outro motivo e façoa alcalosemetabólica hipocalêmica, faço a reversão com reposição do volume de potássio ->se eu fizer isso emum pct com ICC, agravo o edema pulmonar. - acidosemetabólica (só em doses altas, pois a eliminação de H+no tubo coletor controla a acidose metabólica). - cálculos renais: pela alcalinização da urina, pode levar a deposição de Ca2+/ pode causar dor, câimbras, dor muscular,perda deapetite,confusãomental, sonolência, letargia, parestesia das extremidades). - hipocalemia (↓K+): ↑reabsorçãodo Na+no tubocoletor (aldosterona) por mecanismos de compensação, intensificandoa secreção deK+ (e do H+tb ->trocadospelo Na+) -> dor e câimbras; altas doses: perda de apetite, confusão mental,sonolência e parestesias deextremidades -> deve-se fazer reposição de K+. - reações de hipersensibilidade (temenxofre na molécula - > muito alergênico). - aumenta intoxicação por digitálicos. CONTRA-INDICAÇÕES: cirrose hepática (dificuldade de eliminar compostos nitrogenados, como a amônia, que são tóxicos eem acúmulo, leva a encefalopatia hepática ->IAC, por alcalinizar a urina, diminui secreção de compostos básicos,como os compostos a basede amônia, e aumenta a eliminação de ácidos -> pct fica mais pré-disposto a desenvolver encefalopatia hepática) e gravidez (teratogênico). DIURÉTICOS DE ALÇA (furosemida,bumetanida, piretanida) - inibem o co-transporte de Na+/K+/2Cl- no ramo ascendenteespesso da alça deHenle (onde mais de 40%do Na+é reabsorvido e leva H2O junto). - inibem reabsorção de NaCl. - ↑excreção deCa2+e Mg2+ -bloq.reabsorção de K+ () => promovem hipomagnesemia,mas nãohipocalcemia, pois Ca2+é reabsorvido ativamente pelo TCD. - ↑síntesedePGs vasodilatadoras no rim: ↓RVR↑FSR => redistribuição do fluxo sang no córtex renal. -> alta eficácia diurética. -> TCD e tubo coletorvãotentar compensar a perda de Na, mas não são suficientes,pois estas drogas interrompem o mecanismo de contracorrente da medula renal -> ↓osmolaridade da medula ↓reabsorção de água. -> urina: perda maior de Na, Ca2+, maior aumento do volume urinário e menor perda deK, se comparadocom os IACs. -> redução do edema pulmonar agudo na ICC. -> reduçãode edema associados a ICC grave (anasarca), cirrose hepática (ascite) e IRA. - tto de intoxicaçãocomânions (brometo, fluoretoe iodeto -> podem utilizar o co-transporte para sua reabsorção). -> alívio da hipercalcemia: condição associada a hiperparatireoidismo e tumores malignos -> uso em associação com hidratação salina. - estimulam a secreção tubular de Ca2+. -> alívio da hipercalemia: insuficiência renal e uso de fármacos que retêm K+. -> ototoxicidade, hiperuricemia (competem com o ácido úrico), hipovolemia aguda (hipotensão, choquee arritmias cardíacas). -> hipocalemia: alcalose metabólica hipocalêmica, dor, câimbras, cefaléia, tonteira, parestesias (tubo coletor tentando reabsorver Na). - ↑risco de arritmias cardíacas por digitálicos. - prevenção: associar com diuréticos poupadores de K+/ reposição de K+. - tto: correção da volemia/ reposição de K+ (não se faz em pct com edema grave decorrente de ICC). -> hipomagnesemia: ↑risco dedeficiência dietética de Mg. -> reações de hipersensibilidade. -> hiperglicemia: abre canais de K+ das céls. β prancreáticas,↓liberaçãodeinsulina (<intensidade queos diuréticos tiazídicos). DIURÉTICOS TIAZÍDICOS (hidroclorotiazida, bendroflumetiazina, clortalidona, indapamida) - inibem co-transportadorde Na+/Cl-noTCD, ↓reabsorção de Na+. - ↑reabsorção ativa de Ca2+ mediado pelo PTH (hipocalciúria). OBS: a ↓[Na+] intracelular - ↑troca de Na+/Ca2+ na membrana basal. - ↓vol. sang. - ↑produção de PGs -↓RVP - ação secundária: inibição da AC (↑doses) - há ↑troca deNa+peloK+no túbulocoletor (hipocalemia) - mais eficazes que os IAC e menos que os de alça. - HAS: geralmente associados aos β-bloq, IECA e antagonistas AT-1 (por causa da ativação do SRAApela depleção do volume). - controledo edema associado a ICC (↓volume de LEC na ICC moderada), cirrose, TPMe THR. - nefrolitíase resultante de hipercalciúria idiopática: ↓quantidade de Ca2+no túbulo renal. - diabetes insipidus nefrogênica: deficiência na síntese de ADH, a concentração urinária está prejudicada, então esse pacientepodechegar a urinar até15L/dia ->↓vol. da urina em pct poliúrico (efeito paradoxal). - hiperglicemia (contra-indicado a diabéticos). - hiperlipidemia:↑níveis séricos decolesterol total, LDL e Tgs. - hipercalcemia. - reações alérgicas: fotosensibilidade, dermatite generalizada, reações mais graves (anemia hemolítica, trombocitopenia e pancreatite necrosante). - hipocalemia: alcalose metabólica hipocalêmica, dor, câimbras e ↑riscode arritmias ventriculares em pcts sob uso de digitálicos. - hipovolemia: hipotensão ortostática, princip. quando associados a drogas anti-hipertensivas, confusão mental, tonteira, fadiga. - hiperuricemia (competem com o ácido úrico).
  • 9. DIURÉTICOS POUPADORES DE K+ (espironolactona, triantereno, amilorida) -> espironolactona: bloq. porcompetição os receptores de aldosterona ->inibe reabsorção deNa+e a secreção de K+ e H+no TC. -> triantereno e amilorida: bloq. os canais de transportede Na+; ↓troca de Na+/K+ -> agem mesmo na doença de Addison, pois independem da presença de aldosterona. - não tem ótima capacidade diurética, pois só age no TC. - aumenta a diurese, mas é bastante discreta. - prevenir hipocalemia causada pelos diuréticos não- poupadores de K+. -> ESPIRONOLACTONA: - tto de hiperaldosteronismo 1º: síndrome de Conn e produção ectópica de ACTH. - tto de hiperaldosteronismo 2º: ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica e outras condições associadas à retenção deNa+pelorime diminuiçãodo vol. intravascular efetivo (que ativariam SRAA). - ↓remodelagem cardíaca (aldosterona e AgII ->fatores preponderantes pra isto) e ↓mortalidade da ICC. - tto de hirsutismo e calvície: inibe a 5α-redutase -> convertetestosterona em diidrotestosterona (responsável pelas características sexuais masculinas, comoimplantação de pelos) (Finasterida também). - hipercalemia: princp.quando em associação com IECAe antagonistas AT-1, β-bloq e penicilina G potássica e pcts com insuficiência renal. - acidose metabólica e hiponatremia: pcts cirróticos. - diarréia, gastrite, sangramento gástricoe ulceras pépticas. - ginecomastia, impotência, ↓libido: antagonismo dos receptores adrenérgicos (espironolactona). DIURÉTICOS OSMÓTICOS (manitol, uréia) MANITOL: totalmente filtrada pelo glomérulo renal, mas não sofre reabsorção, retendo a água nos túbulos e aumentando diurese. -↓PIC em traumatismos. -↓PIO antes de procedimentos cirúrgicos. -↑eliminação de substâncias tóxicas ingeridas. - tto de IRA, devido a: choque, drogas tóxicas e traumatismos. - uso como laxante. -> expansãodo volume extracelular: pode complicar ICC e precipitar edema pulmonar agudo. - pacientesofreuum TCE: uso manitol nos 3 primeiros dias, mas a partir daí não posso usar mais, porque a grande infusão podelevarà tendência de difusão para os tecidos adjacentes ao capilar, e onde ele estiver reterá água -> aumenta o edema ao invés de diminuir. - não indicadona ICC, pois a permeabilidadecapilarestaria menor por causa do edema, levando à maior difusão do manitol ->agravaria o quadro. -> cefaléia, náusea, vômitos, dor torácica. -> desidratação. -> hipernatremia, pois não interferena reabsorção do Na, só da H2O. RESUMO: - excreção de Na (mais faz isso é o de alça e menos os poupadores); -excreção de potássio (mais o inibidor da anidrase e menos o poupador); -excreção de cálcio (mais alça e menos tiazídico). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - diuréticos de alça e Tiazídicos +Digoxina. Os dois não são poupadores, então hipocalêmicos, podendo aumentar a atividade de Digoxina e ação digitálica ->contorna usando Espironolactona. - diuréticos dealça etiazídicos +IECAe antagonistas AT-1: intensificam hipotensão ->os 2 primeiros tendema reduzir o volume sanguíneo ->sistema renina-angiotesina éativado ->se uso uma droga que bloqueia essesistema a eficácia em redução de volume aumenta. Claro que inicialmente podem haver crises hipotensivas. - diuréticos poupadores de potássio +IECA, Trimetoprim, antagonista AT-1: todos poupadores de potássio que podem levar a hipercalemia. - diuréticos dealça etiazídicos +AINES, que bloqueiamsíntesede prostaciclina na arteríola renalaferente,diminuindotaxa de filtração glomerular,diminuindo eficácia dos diuréticos. Agora, se faço o inverso,usoo diuréticopara melhor o quadro de retenção gerado pelo AINES. - Tiazídicos e diuréticos de alça +laxantes e corticóides: intensificam hipocalemia, por eliminarem potássio. - Tiazídicos e diuréticos de alça +corticóides e estrógenos: diminuição do efeito diurético, uma vez que os últimos dois retêm Na. - Diuréticos +Lítio: primeiro diminui a eliminação do segundo. - Tiazídicos e diuréticos de alça +Sulfonilureias e Glinidas: os primeiros abrem o canal de K e os segundos fecham. - furosemida +aminoglicosídios (gentamicina), vancomicina: intensifica os efeitos de ototoxicidade e nefrotoxicidade. HIPOCALEMIA ->pelo o uso de drogas defletoras de K. - paciente só passa a ter sintomas quando os fatores de referência (5mEq/L) fiquem abaixo de 2mEq/L. - ele pode ter sintomas neurológicos (sonolência,irritabilidade, confusão, perda de sensação ‘parestesia’, tonteira e coma), fraqueza muscular, arritmia cardíaca, tetania, parada respiratória e aumento da sensibilidade do miocárdio aos digitálicos (portador de ICC). Pacientes mais sensíveis à hipocalemia são: ICC e cirrose. Tratamento: reposição do K associando a medicamentos ou repondo com alimento e associação com diuréticos poupadores de K. Alimentos: suco de ameixa e laranja, ameixa seca, banana, tâmara, passas, figo, damasco, batata doce e batata inglesa, brócolis. Tudo de scrito aqui é contraindicado em pacientes com insuficiência renal crônica.
  • 10. AINES MECANISMO DE AÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS COX-1: plaquetas (seativam, ativando COX-1, ↑TAX2, que faz plaqueta liberar receptores de ancoragem, ↑agreg. plaq –TAX2 atua tambémsobreoutras plaquetas) e céls. parietais (produção dePGE2↑muco protetor↓produção de HCl). COX-2: céls. endoteliais (produção dePGI2, vasodilatadora -> manutenção de PA (↓) e filtração glomerular (a. aferenteprodução aumentada de PGI2); e ↓agreg. plaq. (PGI2 mantém plaqueta inativa). COX-3: SNC (produçãode PGs envolvidas no processo de febre) ->na medula,envolvidas notransmissão aferente da dor. AÇÃO ANALGÉSICA: SNP (inibe COX-2 ↓PGI2 ↓sensibilidadedos nociceptores à ação demediadores da inflamação (BK, histamina, subst. P) e SNC (inibe COX-3 ↓PGs ↓transmissão aferente da dor. -> alívio decefaléia: ↓efeito vasodilatador das PGs sobre vasculatura cerebral. -> AINES + analgésicos opióides: ↓dor ↓1/3 da dose do opióide (↓ef. colaterais: depressão resp,dependência etc). AÇÃO ANTIPIRÉTICA: inibeCOX-3 ↓PGs e temperatura do termostato retornaria a 36,5. AÇÃO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIA: AAS (bloqueia de forma irreversível COX-1 na plaqueta) e diclofenaco, ibuprofeno (bloqueio enquanto a droga estiver agindo). - analgesia em dores associadas a inflamação e a danos teciduais: artrite, bursite, dor de origem vascular e muscular, dor odontológica, cefaléias, metástases de câncer em ossos, dor pós-operatória (associadas a opióides). - disminorréia e cólicas (inibidores de COX-2). - ação antipirética. - ação anti-inflamatória em condições agudas ou crônicas. - prevenção de IAM, tromboses e AVC isquêmico (AAS). - coxibs: não devem ser prescritos para pacientes com doenças cardiovasculares, tendência a tromboembolismoe não se deve fazer o uso por mais de um ano consecutivo em dosagens acima de 90mg. - distúrbios doTGI (inibição deCOX-1): dispepsia,ulceração e/ou hemorragia, náuseas e vômitos, diarréia (mas em certas ocasiões,constipação) ->usar seletivos para COX-2/ associação com antiulcerosos (omeprazol, ranitidina). - distúrbios renais: IRA reversível, retenção de Na+e H2O (edema periférico), anúria, ↓vasodilatação (tendência de ↑PA). - outros: sangramento microscópicodo TGI (sangue oculto nas fezes),depressão da medula óssea (diclofenaco, ácido mefenâmico, indometacina e fenilbutazona), distúrbios hepáticos (lumiracoxib, paracetamol), reações de hipersensibilidade(erupções cutâneas, urticária, reaçõesde fotossensibilidade,síndrome deStevens-Johnson (tto com corticóides, imunossupressores e antibióticos), edema angioneurótico, broncoespasmo (AA ->leucotrienos)). AAS 75-300mg/dia: bloq.COX-1 ->anti agregante plaquetário (profilaxia em pcts que tem fator de risco para tromboembolismo, princip. arterial + desconforto epigástrico. 500mg-3g/dia: bloq. COX-1(anti agreganteplaquetário), e COX-3 (analgésico e antipirético). > 4g/dia: bloq COX-1,2 e 3: todos os efeitos + efeito antiinflamatório (não muito usado por ↑risco de hemorragias gastrintestinais) - em dosagens até300mg/dia: eliminado 1ºqueo ác. úrico, que tendea ficarmais tempo na correntesanguínea ->em dosagens mais altas, acontece o contrário. -> pcts com maior chance de desenvolver IAM(homens, diabéticos, hipertensos e geralmente obesos, que, normalmentetêmcaracterísticas dehiperuricemia) usam AAS em dosagens baixas e podem precipitar uma crise de gota -> é raro isso acontecer pra quem toma hidroclorotiazida (diurético utilizado na hipertensão). - tem ação dose-dependente. - salicilismo (intoxicação pelo AAS: tinido (zumbido), vertigem,náuseas e vômitos ->sistema afetado:vestíbulo- coclear), síndrome deReye (caracterizada por uma necrose hepática fulminante ->encefalopatia hepática =>em casos de febre e dor, exceto em dengue, eles já indicam o ibuprofenoe não mais o paracetamol), efeitos respiratórios (> 4g/dia ->hiperventilação->eliminando CO2 ->alcalose respiratória,compensada por eliminação deHCO3-no rim). - superdosagens (doses > 8g/dia): hipoventilação -> acúmulode CO2->acidose respiratória que não consegue ser compensada, até porque, você está ingerindo uma quantidade exagerada de ácido -> junto com a acidose respiratória você teria acidose metabólica =>armadilha iônica com HCO3-. PARACETAMOL - analgésico não-opióide (analgésico e antipirético, mas não antiinflamatório). - seletivo para COX-3. - estrutura química menos antigênica ->sensibiliza menos o sistema imunecontra ela (muito indicada para crianças) -> pcts asmáticas ainda serão sensíveis -> crise de broncoespasmo. - analgesia, antipirese, pcts comdistúrbios gástricos, pcts com tempo desangramento prolongado, pcts que fazem tto com antineoplásicos, imunossupressores (drogas relacionadas à trombocitopenia – não agravaria sangramentos), pcts alérgicos aos AINES e crianças com infecções virais (evitar a síndrome de Reye). - hepatotoxicidade: convertido em N-acetil-p-benzoquinona que é hepatotóxico (em doses excessivas, quando não tiver sulfato, ácidoglicurônicoe glutation suficiente para neutralizá-lo). - intoxicação: usar n-acetilcisteína ou metionina que possuem em sua estrutura o grupamento sulfidrila -> reposição de glutation. DIPIRONA - analgésico não-opióide (analgésico e antipirético, mas não antiinflamatório). - seletivo para COX-3. - mais eficiente que o paracetamol. DENGUE: paracetamole dipirona ->evitar qualquer inibidor de COX-1. - reações de hipersensibilidade: rash cutâneo, edema angioneurótico, choque anafilático (uso IV), broncoespasmo (pcts asmáticos), síndrome de Stevens- Johnson. - náuseas e vômitos (gosto muito ruim), tremores e hipotensão.
  • 11. CORTICÓIDES MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS -> hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisona, betametasona, dexametasona, triancinolona, mometasona, beclometasona, flunisolida, budesonida, fluticasona. AÇÃO CURTA (8-12h): hidrocortisona (efeito antiinflamatória 1 e mineralocorticóide 1) e cortisona. AÇÃO INTERMEDIÁRIA (18-42h): efeito antiinflamatório tem eficácia 4-5x maior (prednisona, prednisolona, metilprednisolona e triamcinolona) e capacidade mineralocorticóide reduzida. AÇÃO PROLONGADA (1-3 dias): betametasona, dexametasona (30-35x mais eficientes como antiinflamatórios e a capacidade mineralocorticóide é praticamente 0) e parametasona. -> uso agudo e ação rápida: ação prolongada. -> uso crônico: ação intermediária (doenças autoimunes e prevenção de rejeição de transplantes e enxertos). ACTH induz síntese dealdosterona, cortisol e andrógenos, mas ocorre só a liberação docortisol(para manutenção da glicemia dejejum-produção diária, segue ciclo circadiano). - atuam sobrereceptores nucleares, estimulando síntesede lipocortina oulipomodulina ->bloq. fosfolipase A2, bloq. também a cascata o ác. araquidônico. - inibem transcrição gênica de COX-2. - imunossupressor: inibe síntese de leucotrienos, ↓linfócitos, eosinófilos, monócitos e basófilos, inibe produçãode citocinas (interferon e IL-2,4) e bloqueia fator estimulante de cresc. de colônia de macrófagos. - ideal associar corticóides com ATBs ou antifúngicos ou antivirais (a imunidade pode cair demais). - atravessa BHEe placentária. - biotransformação hepática. - excreção hepática. REAÇÕES ADVERSAS: doses elevadas,usoprolongado, vias sistêmicas (oral, IM, IV); não devem ocorrer na terapia de reposição; no usoprolongado sistêmico, a terapia em dias alternados pode reduzir os efeitos indesejáveis. - em corticóides inalatórios: candidíaseda orofaringe, aftas (↓diminuição da proliferação celular), disfonia (atrofia das cordas vocais) =>evitar:lavar a boca após aplicação,usode spacers (↑remessa de corticóides ↓depósitos de corticóides na boca ↓efeitos colaterais). SUSPENSÃO ABRUPTA (em doses farmacológicas ou supra- fisiológicas, acarreta supressão do eixo hipotálamo- hipófise, e se paro de usar, o eixo não induz ao estímulo imediatamentee provocouma insuficiência endógena de cortisol): hipotensãoe choque (distúrbio circulatório pela falta de perfusão), desidratação (não retém Na+e perde H2O), taquicardia (pela queda da PA), hipoglicemia, anorexia,fraqueza eapatia,náuseas e vômitos, confusão mental, hipertermia. -> mesmo se fazer retirada gradativa, o pct pode ter sintomas semelhantes, mas com intensidade menor: SÍNDROME DE RETIRADA: letargia e astenia, anorexia, náuseas, artralgia e mialgia, descamação da pele, hipertemia,tonturas,hipotensão ortostática, hipoglicemia. - terapia dereposição na insuficiência da supra-renal na doença deAddison ouadrenectomia: repor hormônio que não é produzido -> crianças: hidrocortisona (IM ou IV)/ adulto: prednisolona VO ->2/3 pela manhã e 1/3da dose à noite. - terapia anti-inflamatória e imunossupressora: asma (doença inflamatória da árvoretraqueobrônquica, defundo alérgico), manifestações alérgicas einflamatórias da pele, olhos, ouvidos e nariz (conjuntivite, rinite alérgica, eczemas), ↓edema cerebralempcts com TCEe poroutros motivos, como meningite (dexametasona) – ↑edema periférico, mas ↓edema inflamatório -, doenças auto- imunes einflamatórias crônicas (artritereumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase e outras). - prevenção da rejeição de transplantes e enxertos. - terapia de doenças neoplásicas: adjuvante na quimioterapia emsituações específicas (leucemia linfocítica aguda, doença de Hodgkin), ↓edema cerebral empcts com tumores cerebrais (dexametasona), ação antiemética na quimioterapia (↑doses +antagonistas de 5HT). - estimulação da maturação pulmonar do feto: em mulheres com risco departo prematuroaté a 30ªsemana - > estimula produção de surfactante ↓SARRN (betametasona). FATORES QUE INFLUENCIAM NA INIBIÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO –HIPÓFISE - dose total do corticóide a ser usada: baixa. - tempo de tto: curto. - fracionamento da dose: única. - horário de administração: manhã. - freq. de tomadas: alternada. - duração de ação: intermediária. - todos os 3hormônios tem comoprecursor o colesterol -> cada um possui receptor específico, mas devido à semelhança química entre eles, é verificada uma ação cruzada. => efeitos metabólicos: ↑doses faz inibição do eixo hipotálamo-hipófise, cessando a produção endógena de corticóides. -> gliconeogênese: inibem síntese protéica na mm. esquelética e promove catabolismo protéico, para liberar aa’s (levando a fraqueza e atrofia muscular, incluindo ligamentos e estruturas de suporte muscular); ↓céls. de defesa (tecido linfóide rico em aa’s). - adelgaçamento da pele, produzindo estrias fundas, por degradar TC e inibir síntese de colágeno e substância fundamental amorfa. - lipólise e redistribuição de gordura, depositando em outros locais (cara de lua cheia, bochechas pleiotrópicas – avermelhadas com rash cutâneo -, depósito abdominal e corcova de búfalo). -> ↑resistência insulínica: dessensibiliza recep.de insulina - > hiperglicemia (em diabéticos:associar com metformina). -> efeito mineralocorticóide: se ligam a receptores de aldosterona, sendo capazes de reter Na+, alterando equilíbriohidroelétrico, ↑LEC e causando edema e ↑PA; hipocalemia (câimbras,parestesias e arritmias cardíacas, se em uso de concomitante de digitálicos). -> tendência à osteoporose: inibe síntese de vit. D -> ↓absorção de Ca2+ no intestino e ↑excreção renal -> hipocalemia ->retirar Ca2+dos ossos/ estimula reabsorção óssea (↑ativ. osteoclastos↓ativ. osteoblastos) => suplementar cálcio, vit. D e musculação orientada. -> inibem crescimento edivisão celular:inibem secreção de GH. -> distúrbios do TGI: ↑síntese HCl↓muco protetor (dispepsia, gastrite e úlcera). -> ↓cicatrização ereparo dos tecidos: ↓ativ. fibroblastos ↓produção colágeno e glicosaminoglicanos -> aparecimento de estrias púrpuras na pele, profundas e roxas +enfraquecimento detendões, ligamentos e outras estruturas de suporte/ usado para impedir formação de quelóides. -> SNC: ↑glicemia ↑excitabilidadecerebral ->incialmente euforia, insônia e ansiedade;efeitodiminuindo, por haver depressão => podem agravar quadro de pessoas deprimidas e esquizofrênicas.
  • 12. DROGAS UTILIZADAS NOS DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS -> inibidores da COX: AAS 100-200mg/dia (bloq. irrev. COX- 1 -> só diminui por bloq.TXA2, mas ainda está ativo o ADP, 5HTe outros fatores que ainda ativam a plaqueta). - emergências em IAM: AAS. -> antagonistas dos receptores purinérgicos específicos de ADP: ↓ativação do receptor GPIIb/IIIa ↓agreg. plaq. - início de ação lento: efeito máximo em 3-7 dias (não usado em emergências) ->ticlopidina e clopidogrel. -> antagonitas do receptor GPIIB-IIIA: - abciximab: Ac monoclonal bloqueador direto e irrev. do receptor GPIIB-IIIA. - tirofiban e eptifibatide: antagonista rev. do receptor GPIIB-IIIA(não são Acs, ↓risco de reações alérgicas). -> inibidores da fosfodiasterase (PDE): inibe PDE nas plaquetas ↑AMPc intraplaq., potencializando ativ. inibidora das PGI2 sobre as plaquetas ->dipiramidol. - ticlopidina (240mg/2xdia): profilaxia secundária de AVE isquêmicoem pcts intolerantes ao AAS/ associado ao AAS até 30 dias após angioplastia com stent. - clopidogrel: prevenção secundária de eventos tromboembólicos (AVE, TVP e IAM)/ uso associado ao AAS após angioplastia (por 1 ano -dose de ataque: 300mg, ↓80% atividade plaq. em 5h/ manutenção: 75mg/d). - abciximab: -> dado um pouco antes, durante, e, no mínimo, 12h após o procedimento de angioplastia/ pcts submetidos a angioplastia coronariana comoadjuvanteda heparina easpirina. Reduz o risco de reestenose tardia. - tirofiban e eptifibatide:->pcts c/ síndrome coronariana aguda (angina estável, IAMs/ elevação dosegmento ST) e profilaxia de eventos tromboembólicos em angioplastia. - dipiramidol: terapia adjuvanteà varfarina na prevenção de tromboembolismo em pcts c/ próteses de válvulas cardíacas/ terapia adjuvanteao AAS na prevençãode IAM, AVE isquêmico e trombose/ teste de esforço medicamentoso (teste de esforço ergométrico em pacienteacamado) –vasodilatador coronariano (bloq PDE aqui). - inibidores da COX: ↑incidência de AVE hemorrágico (prognóstico ruim, pois o tempo de sangramento está aumentado) +distúrbios do TGI. - ticlopidina: neutropenia severa (1%-↓uso:usopor mais de 1 mês consecutivo, aumenta o riscodessa neutropenia), hemorragias (5%) e náusea, dispepsia e diarréia (20%). - clopidogrel: menor incidência de efeitos colaterais; distúrbios gastrintestinais. - antagonitas do receptor GPIIB-IIIA: hemorragias. - inibidores da fosfodiasterase (PDE): cefaléia. ANTICOAGULANTES INJETÁVEIS (heparinas) CONTRA INDICAÇÕES - hipertensos, hemofílicos, alcoólatras (cirrose hepática –TPA e PTTK alterados, pela diminuiçãode fatores de coagulação, sintetizados e maturados no fígado), lesões ulcerativas do trato digestivo (↑risco dehemorragia digestiva), tuberculose ativa (pctcomhemoptise), metástases cerebrais e pcts que sofreramcirurgia cerebral,oftálmica ou na medula espinhal (sangramento aumentaria lesão). - heparina: co-fator da antitrombina III, acelerando a degradação em 1000x dos fatores decoagulação ativados (IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa), inibindo a formação de fibrina (degradação tão rápida que nãodá tempo para os fatores de coagulação se ativarem). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: antiagregantes plaquetários (↑risco de hemorragia –mas é comum na prática e dentro das dosagens terapêuticas isso é perfeitamente controlável e contornável), anti- histamínicos, quinidina e quinina (antiarrítmicos - ↓ eficácia da heparina), fenotiazinas, tetraciclinas e neomicina (inibem heparina), diidroergotamina (melhora a profilaxia da TVP após cirurgia torácica, pélvica e abdominal, pois promove venoconstrição, ↑fluxo venosoe ↓estase, impedindoa formação do trombo) +heparina = ação profilática maior. -> heparina de alto peso molecular: atua mais intensamentesobrea degradação da trombina (fator IIa) - > ação mais potente –maior risco de hemorragias (uso apenas hospitalar), necessita de monitoração constante – altera PTTK. - via IV ou subcutâneas, 24 a 32mil UI em 24h por IV contínua em situações já instaladas e 10 a 15mil/dia (geralmente 5mil a cada 8h) por via subcutânea para prevenção. -> heparina de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina, nandroparina, tinzaparinam, ardeparina): atua mais intensamente sobre a degradação do fator Xa, duraçãode açãomais prolongada, ↓posologia (1x aodia), não altera tempo do PTTK, não necessitando de monitoramento, viabiliza o tto do pct em domicilio. - via preferencialmente subcutânea. -> não administrar IM ->hematomas. - hemorragias ->reverter comsulfato de protamina (1mg para cada 80-100UI heparina. - reações de hipersensibilidade (calafrios, febre, urticária, choque anafilático) a heparina extraída de mastócitos de bovinos e suínos. - trombocitopenia de consumo (redução de plaq.): pct pode se sensibilizar e produzir Acs antiplaq., as ativando, formando microtrombos ->após 8-14dias deuso contínuo de heparina padrão ->trocar para debaixo peso molecular (não provoca isso). - ↑ativ. osteoclastos ↑risco de osteoporose (a longo prazo). - casos de perda de cabelo, necrose de pele. HEPARINATÓPICA - dissolvetrombos localizados e evita formação de novos coágulos –prolonga o tempodesangramentoe favorecea fibrinólise. - promove hidratação do tecido –retém água. - estimula a regeneração do tecido conjuntivo. - usada no pós-cirúrgico que tenha hematomas; distensões e contusões, flebites, tromboflebites e tromboses superficiais, infiltrados inflamatórios e hematomas, tenossinovites e epicondilites. ANTICOAGULANTES ORAIS (Varfarina) - bloq. a enzima vit K epóxido redutase, inibindo a reciclagem da vitK, impedindoa maturação dos fatoresde coagulação vit K-dependente (fator II, VII, IX, X) não havendo formação de fibrina. - precisa deno mínimo24h para consumir as reservas de vit K do organismo. - pico máximo de ação após 3-7 dias de uso. - ↑índice de lig a ptns plasmáticas (99%). - alimentos ↓taxa de absorção. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: colestiramina (reduz absorção), barbitúricos, carbamazepina, uso crônico de álcool,rifampicina,griseofulvina (indutores enzimáticos), alimentos como abacate (↑absorção de vit K), cetoconazol, amiodarona, metronidazol, clopidogrel, fluconazol, fluoxetina, cimetidina, tolcapona (inibidores enzimáticos), fenilbutazona, furosemida, valproato (deslocam as proteínas plasmáticas), estados hipermetabólicos (febre e hipertireoidismo - ↑catabolismodos fatores da coagulação), deficiência de vit K (dieta inadequada, doenças do intestino delgado e uso de antibióticos), moléstias hepáticas e alcoolismo - teratogênica (má formação óssea, hipoplasia nasal, defeitos oculares e no SNC, distúrbiohemorrágico no feto, podendo levar a aborto.). - hemorragias (fazer monitoramento da coagulação sanguínea através do TPA) ->controlecomreposição devit K. - necrose cutânea.
  • 13. (dificultam a síntese de fatores de coagulação). TROMBOLÍTICOS ou FIBRINOLÍTICOS - dotrecogina alfa: efeito antitrombótico (inibe Va e VIIIa), efeito pró-fibrinolítico (bloq inibidor do ativador do plasminogênio),efeito antiinflamatório (inibe produção de TNF pelos mastócitos, bloq. de adesão de leucócitos às selectinas elimita a resposta inflamatória trombina-induzida dentro do endotélio microvascular). - promovemativaçãodo plasminogênio emplasmina, que promove a digestão da fibrina. - trombo recém-formado (c/ fibrina instável): mais fácil de ser degradado->o contrário torna muito menor a chance de ser degradado. - estreptoquinase: produto catabólico do estreptococos beta-hemolitico do grupo C. - alteplase: mais seletiva peloplasminogênioe pela fibrina do trombo. - dotrecogina alfa: forma recombinante da ptn C reativa. - IAM, até 6-12hapós o início; AVEisquêmico (comprovado por tomografia) até3hde evolução–alteplase; trombose arterialperiférica; TVP –acima de panturrilha e membros superiores; embolia pulmonar c/ comprometimento hemodinâmico significativo –recomendação grau B. - dotrecogina alfa: ↓mortalidade em pcts adultos com sepse grave e alto risco de morte (= com sepse e desenvolveram CIVD). - degrada fibrina, degradando tanto trombo quanto coágulo hemostático(ao longo da vasculatura) ->risco de hemorragia é grande (reverte com acido tranexâmico e aprotinina -> no dia a dia, usados para quadros hemorrágicos). -> estreptoquinase: podecausar muito faringoamidalite. - pessoas podem ser previamente sensibilizadas contra essa bactéria epossuir Acs antiestreptoquinase, levando a reações alérgicas, comofebree urticárias e ineficácia da estreptoquinase. -> dotrecogina alfa: hemorragias e reações alérgicas. ICC MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS DIGITÁLICOS (digoxina, digitoxina) - digitoxina: grau de absorção maior do que da digoxina (bact. Intestinais degradam parte desta -> tem indíce terapêutico baixo e se uso ATB, favoreço sua absorção), meia vida de 6-7 dias (digoxina: 40h). - intoxicação por digitoxina é bem mais fácil, por isso a digoxina é eleita no Brasil. Digoxina é cardiotônico de uso crônico, de controle do paciente estável. Porém, quando pct descompensa, partimos para a utilização de cardiotônicos mais fortes (dobutamina ou levosimendano+suportehemodinâmico). - bloq. bomba deNa+/K+ATPase, levando ao acúmulo de Na+intracelular(miócito cardíaco) e, como na membrana do miócitoexisteuma ptn que troca Na+por Ca2+, leva a um aumento da troca peloCa2+tambémquefavorece um maior acoplamento das miofibrilas, aumentando força de contração. - no SNC, faz ativação do SNAP, reduzindo FC -> melhorando enchimento ventricular. - melhora também pressão de perfusão do rim, pela melhora cardíaca, tendo leve efeito diurético. - controle da ICC, taquiarritmias como flutter atrial e fibrilação atrial (por ↓FC). - opção na taquicardia paroxística do nodo AV, mas preferência é verapamil. - abaixo de 60bpm -> não usar, pois faria bradiarritmia grave. - em RN, não administrar com FC <100bpm. FAVORECEM INTOXICAÇÃO: hipocalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipoxia, acidose, hipotireoidismo (não eliminação do fármaco), idade avançada e uso de antibióticos (no caso da digoxina). -> intoxicação leve: efeitos no TGI + cefaléia, fadiga, tontura,fotofobia, visãoturva,cromatopsia (dificuldadena percepçãode cores) ->suspendefármaco e dosa K+sérico; se estiver baixo, repõe. -> intoxicação moderada: ao invés de ↓FC, acontece taquiarritmias (excesso de Na+nos miócitos faz com que potencialde membrana fiquemais elevado, fazendoatingir limiar dedisparo mais rápido –são criados marcapassos ectópicos, já queantes o nó sinoatrial disparava primeiro,e todas as outras células cardíacas logo após) ->causa mais provável: hipocalemia ->suspendefármaco,dosa K+sérico e faz reposição do mesmo de acordo com a necessidade. - para controlar a taquiarritmia usa um antiarrítmico que bloqueie entrada de Na+(fenitoína ou lidocaína). -> intoxicaçãosevera: bradiarritmia ->causa: suicídio ou homicídio (superdosagem) ->suspendefármaco emantém pct sob marca-passo extracorpóreo até eliminar a droga. DOBUTAMINA - agonista β1 adrenérgico: ↑FC↑contratilidade. - tto de ICC aguda, tto de choque cardiogênico. - ↑FC favorecea necessidade maior de O2 pelo coração, coisa queelenão está conseguindo ->mortalidade muito grande, morte súbita. SENSIBILIZADORES DO CÁLCIO (levosimendano) - ↑contratilidade por sensibilizar miócitos ao Ca2+. - pareceser vasodilatadortambémmelhorando pós-carga. - estabilizaria mais rapidamenteo pct descompensado em 1 semana mantendo por até 6 meses. SUPORTEHEMODINÂMICO - noradrenalina: ativa β1 -↑FC↑contratilidade↑sistólica/ ativa α1 – vasoconstrição ↑RVP e ↑diastólica + insuficiência renal, por vasoconstrair a. aferente e, porisso, vem associada com dopamina (até 5µg/kg ativa D1, especificamenteemvasos mesentéricos e renais, fazendo vasodilatação). DIURÉTICOS - tiazídicos na leve (hidroclorotiazida) e furosemida na moderada e grave => ↓vol. sang. + alívio de congestão pulmonar e edema periférico - reduçãodo K+sérico, favorecendo intoxicação digitálica -> logo, vem sempre associada a espironolactona (↓remodelagem cardíaca, por ser antagonista de aldosterona). IECA/ANTAGONISTAS AT-1 - vasodilataroes arteriais ↓pós-carga. - ↓volume ↓pré-carga. - ↓remodelagem cardíaca. VASODILATADORES - nitratos na emergência (nitroglicerina) -> dia-a-dia Propatil e Isossorbidas. - hidralazina +nitrato = ↓pré e pós-carga. β-BLOQUEADORES - bloq β1: ↓FC para ↑enchimento ventricular e ↓contratilidade. - bloq. simpático ↓toxidade da Na sobre os miócitos. - carvedilol (bloq β2; β2 e α1 –vasodilatação) ->porém, em diabéticos easmáticos, uso metoprolole bisoprolol (só bloq. β1). ANALGÉSICO OPIÓIDE - para aliviar dor, angústia, fazem vasodilatação, aliviam dispnéia do pct intubado. - caracterizada por ↓DC ->coraçãoincapaz de bombearsangue para o corpopor disfunção ventricular sistólica (dificuldade de se contrair –em decorrência de necrose do tecido cardíaco (pós-IAM, pós angina crônica) e disfunção ventricular diastólica (em função de hipertrofia cardíaca –espaço para receber sangue na diástole (vol. diastólico) se reduz). - congestiva pq?ICD (sanguenão é bombeadopara os pulmões, retornaria para a periferia ->congestão ou edema periférico) e ICE(sangue não é bombeado para aorta, retornando para os pulmões ->congestão ou edema pulmonar). AICEé a principal causa de internação. CAUSAS: redução dacontratilidade (angina (isquemia crônica) e IAM(isquemia aguda), miocardiopatias,medicações cardiotóxicas (doxorrubicina –antineoplásico), ↑pós-carga(HAS, disfunção da valva aórtica, miocardiopatia obstrutiva hipertrófica - > levam a hipertrofia cardíaca), ↑DC(incompetência mitral, arritmias cardíacas, anemia, hipertireoidismo) e problemaspulmonares (obstrução crônica das vias aéreas, embolia pulmonar recorrente que leva a hipertensão pulmonar ->ICD).
  • 14. SINTOMAS: dispnéia,taquicardia, redução detolerância aoexercício, edema periférico (pct edemaciado,mas num estágiomais avançado, principalmente quando a falência cardíaca está muito evidente, emfunçãoda reduçãode pressão de perfusão renal, elecomeça a ter falência renal,começandocomum quadro deanasarca ea falência cardíaca leva ao edema pulmonar), cardiomegalia (pct que éedemaciado eisso leva a cardiomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia), cansaço (não respira direito,DC é baixo), tosse,dificuldadedeabsorção e digestão, tem anorexia (pra vocêengolir você temquesincronizar a respiraçãocoma deglutição ecomo elenão respira direito, cansa comer), ausculta cardíaca (terceira bulha), ausculta pulmonar (estertores pulmonares demonstrando que existe presença de líquido principalmente em base de pulmão). CLASSEI: tem o diagnóstico, mas não tem sintomas em atividades físicas corriqueiras (caminhas, varrer casa). CLASSEII: já tem sintomas (fazer caminhada, subir escada já cansa). CLASSEIII: sintomas aos esforços mínimos (levantar da cama, mudar de roupa). CLASSEIV: deitado, sentado ele está cansado. Inicialmente, o organismo tenta compensar a insuficiência cardíaca ↑DC. Se o DC↓ 1)↓PA↓distensãoda parededa aorta e da carótida, ativando barorreflexo ->descarga simpática ->↑DC ↑força, ↑freqüência, ↑pré-carga (=retorno venoso ->por tentar aumentar volume sanguíneo retendo sódio e água, além de fazer venoconstrição), ↑pós-carga (por fazer constrição arterial ↑RVP). 2)↓DC ↓fluxo sanguíneo pro rim->ativa SRAA ↑pré-carga por ↑vol. sang. e↑pós-carga por vasoconstrição arterial, ↑resistência. Ela também é responsável por aumento de remodelagem cardíaca, traduzindo-se por hipertrofia cardíaca. O organismocompensa assimpormuito tempo,mas só que elefazendoisso, a longo prazo,causam mais insuficiência cardíaca, pois faz a máquina trabalharforçada. Nós temos que bloquear estesistema decompensação. Objetivos de tratamento: 1º) ↑DC: por compensação, tem ↑freqüência (pcttaquicárdico) ->tempo dediástole↓,enchimento ventricular↓ =>↓FC para ↑enchimento ventricular (drogaindicada: B-bloqueador - ↓contratilidade), mas ↑força de contração (+agente cardiotônico: digitálicos –uso crônico ->cardiotônicos emergenciais: dobutamina, levosimendan, noradrenalina associada à dopamina ). 2º) ↓trabalho cardíaco: ↑DC, mas não ↑sobrecarga sobre o coração que já está fraco ->↓pré-carga ↓trabalho cardíaco ->para isso, preciso ↓volume sanguíneo (diuréticos e IECAou antagonista AT-1) ou fazer venodilatação (nitratos). - ↓pós-carga ↓trabalho cardíaco ->para isso, preciso ↓RVP fazendo dilatação arterial (IECA, antagonista AT-1, nitratos, hidralazina). Com o 1º e 2º só consigo ↓morbidade, os sintomas da doença. Não consigo ↓taxa de mortalidade pela ICC. 3º) ↓remodelagem: ↓mortalidade. Drogas usadas: IECAou antagonista AT-1, espironolactona e B-bloqueador. PacientecomICC classeII emdiante, II eIII, elevai usar: digoxina (cardiotônico), furosemida, espironolactona,nitrato, às vezes está ou não associado a hidralazina,IECAou antagonista-AT1 e B-bloqueador. MECANISMODEAÇÃO USOS TERAPÊUTICOS REAÇÕES ADVERSAS INSULINA DE AÇÃO CURTA (Regular – insulina normal, a insulinaproduzidapelo pâncreas) - no tratamento demanutenção, associamos uma insulina que tem o objetivode manter a glicemia pós-prandial com uma insulina que tem o objetivo de manter a glicemia basal, tentando imitar a função pancreática para que o controle da glicemia seja feito durante as 24h do dia. - rápido iníciode ação (30-60min) e curta duração (5-7h). - período de latência: 30 min. - administrada via subcutânea em solução com Zn. - controle da glicemia pós-prandial -> 30min antes das refeições -> quando glicose começar a cair na corrente sanguínea, a ação da insulina já está instalada. - IV -> muito usada nos hospitais para controle emergencial (quadro de cetoacidose diabética, coma hiperglicêmico, tratamento de hipercalemia etc). INSULINA ULTRA-CURTA (Lispro e Aspart -rápido início de ação e curtaduração) - início de ação (5-15min) e duração de ação de 2-4h. - período de latência: 5-15min. - solúvele poderia ser usada IV e em bombas de infusão. - controleda glicemia pós-prandial->ela acaba sendo uma substituta para a Regular. - comparando pct que faz controle com insulina regular com pct que faz controle com insulina lispro ou aspart, a regular é mais eficiente, pois os níveis de Hb glicada são melhores. INSULINA DEAÇÃOINTERMEDIÁRIA (NPH) - insulina regular+protamina, tornando-a menos solúvel. - inicio de ação: 1-2h - duração deação pode variar de acordo com a dose que você administrar. - controle da glicemia basal. - nunca IV ->baixo grau de solubilidade. - pode vir acompanhada de uma insulina curta ou ultra- curta para complementar o controle de glicemia basal. INSULINA DEAÇÃOLONGA (LENTA EULTRA-LENTA) - início de ação: 2-4h - duração de ação: 18-36h (dependendo da dosagem). - nunca poderá ser usada via IV. - controle da glicemia basal. INSULINA GLARGINA (ULTRA-LENTA) - início de ação em 2h e depois ela tem uma liberação contínua (duração de ação até 24h) -> ação mais homogênea, faz com que o controle glicêmico basal não oscile. - usada em pacientes dedifícil controle glicêmico, porém custo muito alto. - não deve ser misturada com nenhuma outra insulina devido a manutenção do pH ácido da preparação. INSULINA DETEMIR (ULTRA-LENTA) - mesmo propósito que a insulina Glargina. - na prática, médicos alegam que a Detemir tem que ser aplicada 2x ao dia ->preferem a Glargina. INSULINA MISTA - no controleglicêmico demanutenção, usamos associação de insulina curta e ultra-curta com uma insulina de ação intermediária, lenta e ultra-lenta para imitar o pâncreas. INSULINA INALATÓRIA - veículo do produto provocou broncoespamos nos pacientes,mesmo naqueles que eram pré-selecionados. SULFONILUREIAS MEGLITINAS OU GLINIDAS
  • 15. BIGUANIDAS TIAZOLIDINODIONAS OU GLITAZONAS INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE EXENATIDA SITAGLIPTINA/VITAGLIPTINA LIRAGLUTIDA