Hipertensão arterial na gravidez

1. XVIII HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
INTRODUÇÃO
A HTA na gravidez pode ocorrer em mulheres com HTA pré-existente ou aparecer
durante a gravidez em mulheres normotensas antes da gravidez.
A HTA na gravidez é uma das 3 causas de mortes maternas (MM) em
Moçambique junto com hemorragias e Infecções.
O obstetra deve conhecer a fisiopatologia, a profilaxia, o tratamento e as
complicações.

2. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
CLASSIFICAÇÃO
A HTA na gravidez é diagnosticada quando a tensão arterial sistólica (TAS) é ≥140
mmHg ou a tensão arterial diastólica (TAD) é ≥ 90 mmHg em 2 medidas com
intervalo de 6 horas.
Outros autores têm considerado HTA na gravidez quando há um aumento da TAS
de 30 mmHg ou TAD de 15 mmHg ou quando a soma 2 TAD e 1 TAS divida por 3
(2TAD +1 TAS)/3 é ≥ 105.
Temos de considerar a medição da TA na CPN como um assunto serio e
providenciar sempre um aparelho funcional medindo a TA no braço com a
gestante sentada após um tempo razoável de repouso.

3. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
A HTA classifica-se em:
1. Hipertensão induzida pela gravidez:
- Pré-eclampsia: presença da HTA e proteinuria com ou sem edemas a partir de
20 semanas de gestação em gravida normotensa.
- Eclampsia: Quadro de Pré-eclampsia agravado pelas convulsões.
2. Hipertensão arterial crónica: que se manifesta antes da gravidez ou antes de
atingir 20 semanas de gestação.
3. Hipertensão arterial crónica agravada pela gravidez ou Pré-Eclampsia
sobreposta: quadro de HTA crónica que durante a gravidez associa-se a
proteinuria e/ou edemas.
4. Hipertensão arterial gestacional ou transitória: manifesta-se por um quadro de
HTA de aparecimento tardio (3º trimestre), sem proteinuria e desaparece até 10º
dia pós-parto.

4. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ
PRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA
PATOGENIA: Ainda não está completamente esclarecida a causa de surgimento
da Pré-eclampsia na gravidez. Todos autores concordam com uma invasão
incompleta e imperfeita do trofoblasto no miómetro o que reduz a perfusão
útero-placentária criando uma situação de hipoxia que se traduz pela falta de
resistência dos vasos aos estímulos vasoconstritores. Existe uma tendência
familiar, mas ainda não se sabe o mecanismo exacto.

5. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
EPIDEMIOLOGIA: A incidência ronda nos 10% de todas gravidas.
Os factores de risco incluem:
- Antes da gravidez: pré-eclampsia previa, HTA grave persistente, doença renal
crónica, diabetes insulino-dependente, idade > 35 anos, historia familiar de PE,
obesidade/resistente a insulina, baixo nível socio-económico e nulíparas.
- Durante a gravidez: cuidados pré-natais deficientes, elevação inexplicada dos
níveis séricos da AFP, hCG e inibina A (2º trimestre), gravidez gemelar, hidropsia
fetal, mola hidatiforme, PE na anterior mulher do parceiro, diabetes
gestacional e nulípara com < 18 anos.

6. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
REPERCUSSÕES SISTEMICAS
-RIM: O vasospasma das arteríolas aferentes e eferentes, e as lesões
glomerulares em forma de endoteliose glomerular são características da PE. A
endoteliose diminua o numero de glomérulos funcionais com a diminuição do
fluxo e da filtração glomerulares e aumento da permeabilidade da membrana
basal dos capilares dos glomérulos que explica a proteinuria e o compromisso da
função renal.
-FIGADO: observa-se pequeno aumento das transaminases (AST e ALT) e ligeira
diminuição da síntese proteica. As lesões observadas são hemorragias na
periferia dos espaços porta e em situações graves há hemorragias subcapsulares
que determinam a epigastralgia.
-SNC: pode estar sujeito edema, trombose e hemorragias que levam a Morte
Materna.

7. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
UTERO, PLACENTA E FETO:
Na PE, observa-se uma insuficiente adaptação das artérias espiraladas, redução
em 2 a 3 vezes do fluxo útero-placentário por aumento da resistência vascular.
O feto é submetido a uma função placentária diminuída com redução da
oxigenação, nutrição e crescimento, assim pode haver ACIU e mesmo MFIU.
As alterações dos vasos do leito placentário determinam a ocorrência de DPPNI.

8. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
SINAIS E SINTOMAS:
- EDEMA: o edema não tem significado clinico isolado, mas sabe-se que a sua
ocorrência relaciona-se com a retenção do sódio no interstício e a
hipoalbuminemia. Traduz-se com o aumento súbito de peso >2 KG/semana e é
matutino envolvendo face, mãos e parte superior do corpo.
- HIPERTENSÃO ARTERIAL: a HTA é o sinal cardinal da PE e define a gravidade:
•PE leve: quando a TAS <160 mmHg e TAD <110 mmHg, proteinuria < 5g/24h ou
<++ ocasional. A medição correcta da TA é fundamental e a gestante deve
repousar um tempo e medir quando sentada.
•PE grave: quando a TAD≥ 110 mmHg e TAS > 160 mmHg, proteinuria≥ 5g/24h
ou > ++ ocasional. Também em caso de oligúria ( <500 ml/24h), creatininemia
crescente, edema pulmonar ou cianose, hemólise microangiopatica,
trombocitopenia, elevação de transaminases, sintomas de eminência da
eclampsia( cefaleias, perturbações visuais, epigastralgia, dor no hipocôndrio
direito e híper - reflexia)

9. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
-PROTEINURIA: não é selectiva, mas envolve proteínas de diferentes pesos
moleculares incluindo albumina.
- OUTROS SINAIS E SINTOMAS:
+ Epigastralgia e/ou dor no hipocôndrio direito: causadas por edema hepático ou
hemorragia subcapsular do fígado. Precede as convulsões.
+ Cefaleias: de localização frontal ou occipital, causadas por edema cerebral.
+ Perturbações da visão: de origina central por causa de espasmo arteriolar,
edema cerebral ou descolamento da retina.
+ Oligúria ou anúria: na PE, há diminuição do volumo urinário, mas aparecimento
da oligúria ou anúria indica o agravamento das lesões glomerulares.
+ Disfunção hépato-celular: aumento de transaminases (AST e ALT) e LDH,
quando significativo sugere sempre situação grave (síndrome HELLP).

10. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
+ Hiper-reflexia: resulta da irritabilidade do SNC e precede as convulsões.
Pesquisar sempre os reflexos tendinosos (reflexo rotuliano).
+ Convulsões: resulta de edema cerebral, aumento da pressão intracraniana ou
hemorragias perivasculares. Podem ocorrer antes, durante ou depois do parto.
São tónico-clónicas generalizadas com coma e paralisia de diafragma.
+ Dados laboratoriais: Na PE leve, as alterações laboratoriais são ligeiras, mas na
PE grave e eclampsia, as alterações são significativas.
Função renal: elevação de acido úrico, da creatinina e da ureia.
Função hepática: Na PE, as alterações são ligeiras, mas no síndrome HELLP, há
marcada elevação das transaminases, de LDH, da fosfatase alcalina.
Dados hematológicos: o Hematócrito está elevado por causa da
hemoconcentração e pode haver trombocitopenia em caso de síndrome HELLP.
+ Avaliação fetal deve seguir os parâmetros estudados no ACIU.

11. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
CONDUTA
Princípios gerais: Medir a TA, pesquisar a proteinuria, determinar a idade
gestacional, confirmar a vitalidade e bem estar fetais, avaliar os sinais de TP,
procurar a existência da HTA cronica e nefropatia subjacente, pedir analises de
Hemograma completo, função renal ( acido úrico, creatinina, ureia), função
hepática (transaminases, LDH), ionograma, urina II e APTT e tempo de
protrombina.
PRE-ECLAMPSIA LEVE: Não existe tratamento curativo da PE enquanto permanece
a gravidez. As medidas visam a evitar o agravamento do quadro e garantir a
maturidade fetal. Internar, repouso no leito em decúbito lateral esquerdo,
alimentação equilibrada.
Se TAD≥100 mmHg: Hidralazina 25 mg 2 cp 6/6h e Metildopa 250 mg 2 cp 8/8h.
Se idade gestacional ≥ 37 semanas, induzir o TP e se for < 37 semanas, conduta
expectante. Interromper a gravidez se alterações fetais ou maternais.

12. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
PRE-ECLAMPSIA GRAVE
A conduta tem por objectivo de prevenir as convulsões, controlar a HTA e planejar
o parto.
- Prevenção das convulsões: Internar e iniciar a administração de Sulfato de
Magnésio (MgSO4) 8 g em Lactato de Ringer ( ou soro fisiológico ou dextrose 5%)
1000 ml ((42 gotas/minutos) de 8/8 horas até completar 3 doses.
Na ausência de MgSO4, ocasionalmente administrar Diazepam ( ou Fenitoina).
Durante a administração de MgSO4, é preciso monitorar a respiração ( uma
frequência respiratória <14 ciclos/minuto, suspender MgSO4), reflexos tendinosos
( abolição de reflexo rotuliano, suspender MgSO4), diurese (oligúria < 30 ml/h ou
<100 ml/4h , suspender MgSO4).
Se sinais de intoxicação graves ao MgSO4, administrar antidote: Gluconato de
Cálcio a 10% 10 ml EV.

13. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
- Controlar a HTA: 1. Hidralazina 25 mg 2 cp 6/6h via oral
2. Metildopa 250 mg 2 cp 8/8h via oral
Depois de 24 - 48 horas de tratamento, se a TA não diminuir, adicionar
3. Nifedipina 20 ou 30 mg 1 cp 12/12h via oral
Em caso da TAD ≥ 110 mmHg, administrar também
4. Dihidralazina 5 mg diluído em 2 ml de agua destilada via EV
e reavaliar a TA de 15/15 minutos e continuar a administrar Dihidralazina via EV
até atingir dose cumulativa de 30 mg em 24 horas.
Já está em uso em alguns países o Labetalol, um bloqueador combinado dos
receptores α e ß adrenérgicos e parece ser promissor.

14. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
- Decisão do parto: O parto é único tratamento curativo da PE e Eclampsia, mas
deve ser estudados o momento e a via do parto para evitar agravar a situação.
Em gestações de ≥ 34 semanas, a atitude correcta é a indução do TP.
Em gestações de 28 semanas, a atitude correcta também é a indução do TP, visto
o resultado quase nulo do desfecho neonatal.
Em gestações entre 30 e 33 semanas, se as condições maternas e fetais permitir,
a atitude correcta é expectante para administração de corticoides afim de
acelerar a maturidade pulmonar fetal.
Deve ser interrompida de imediato e por cesariana nas seguintes situações:
Eclampsia, Síndrome HELLP, edema agudo do pulmão, Insuficiência renal aguda,
Hemorragia vaginal significativa, hemorragia do SNC, DPPNI, hipoxia fetal etc.
Em caso de indução do TP, deve ser assegurada uma monitoria apertada e no fim
das 8 -12 horas, se ainda não ocorrer o parto, indicar cesariana.

15. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
ECLAMPSIA
A eclampsia é a complicação mais frequente da PE e tem uma taxa de
mortalidade elevada; é precedida pelos sinais e sintomas que alertam a
eminência de convulsões tais como Cefaleias, perturbação da visão,
epigastralgia, dor no hipocôndrio direito e hiperreflexia.
Assim, a eclampsia é definida como uma situação de pré-eclampsia na qual
aparecem as convulsões.
A incidência ronda em 1% de todos partos.
Os mecanismos da eclampsia ainda não foram totalmente esclarecidos, mas as
convulsões aparecem devido a edema cerebral e isquemia causados pela rotura
do endotélio vascular e hemorragias pericapilares.

16. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
ECLAMPSIA (cont)
O tratamento tem por objectivo tratar as convulsões, controlar a HTA e
interromper a gravidez.
- Tratamento das convulsões: Durante as convulsões, administrar uma dose de
ataque de MgSO4 4g diluído em dextrose 5% 20 ml por via EV lenta.
Depois, iniciar dose de manutenção como na Pré-Eclampsia grave.
- Controlar a HTA: como na Pré-Eclampsia grave.
- Terminar a gravidez: Apos a estabilização da paciente, significa parar as
convulsões e reduzir os níveis da TA, proceder a uma cesariana de imediato.
O parto por via vaginal, pode ser realizado se a paciente chegar já como um TP
na fase activa e for estabilizada.
Evitar no máximo a indução do TP.

17. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
COMPLICAÇÕES DA PRE-ECLAMPSIA E ECLAMPSIA
- Oligúria e Insuficiência renal aguda: Pode ser pré-renal ou renal. A oligúria é
definida como um ritmo diurético < 30 ml/hora ou < 500 ml/24 horas.
A hipovolémia característica de PE/E pode ser a causa pré-renal, como também
as alterações renais ( endoteliose glomerular, vasospasma das arteríolas etc).
Geralmente, o tratamento correcto da HTA e o parto são suficientes para
reverter a situação. Nos casos graves, podem ser usados diuréticos (furosemida),
corrigir com cuidado a hipovolémia e corrigir hipoalbuminémia.
- Edema agudo do pulmão: é uma emergência grave em obstetrícia e a taxa de
mortalidade é elevada. A Pré-Eclampsia e Eclampsia favorecem o surgimento,
mas também a fluidoterapia não controlada tem sido registada. A doente
apresenta uma dispneia grave e fervores crepitantes crescentes. É preciso agir
rápido e pedir apoio de um intensivista. Medidas: Posição semi-sentada,
Furosemida 60-80 mg EV, Morfina 10 mg SC, Aminofilina 240 mg em soro
fisiológico 100 ml EV. Transferir a paciente para Reanimação.

18. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
- Coagulação Intravascular Disseminada (CID): é um distúrbio hematológico no
qual há consumo excessivo dos factores de coagulação incluindo as plaquetas e
surgimento de hemorragias descontroladas. Verifica-se durante a cesariana ou
depois de um parto normal. O tratamento é difícil, necessita de administrar
bastante plasma fresco congelado e plaquetas. Os anticoagulantes habituais não
resolvem a situação e são desnecessários.

19. SINDROME HELLP
INTRODUÇÃO
Síndrome HELLP é uma complicação grave da PE/E que envolve uma hemólise
microangiopatica, elevação das enzimas hepáticas e diminuição das plaquetas.
HELLP: H= Hemolyse, EL= Elevated Liver enzymes e LP= Low platelets.
No Laboratório encontram-se: Hemólise microangiopatica com esquizocitos e
equinocitos, Função hepática alterada com AST, ALT e LDH elevados e
trombocitopenia.
A classificação é baseada na trombocitopenia:
- Classe I: Plaquetas ≤50.000/mm³
- Classe II Plaquetas >50.000/mm³ - <100.000/mm³
- Classe III Plaquetas > 100.000/mm³

20. SINDROME HELLP
FISIOPATOLOGIA: A lesão do endotélio provoca a deposição da fibrina na intima
vascular que vai desencadear a produção de serotonina e tromboxanos A2
conduzindo a uma vasoconstrição generalizada. A deposição de fibrina nos
sinusoides hepáticos compromete a função hepática com a consequente
destruição dos hepatócitos.
CLINICA: muitos casos são diagnosticados na base dos resultados das analises
laboratoriais pedidas no estudo de casos de PE/E. Mas alguns podem apresentar
se com queixas de náuseas e epigastralgias associado a um quadro de HTA.
Os exames do laboratório confirmam o diagnostico de síndrome HELLP.
COMPLICAÇÕES: DPPNI é a complicação mais frequente, Insuficiência renal
aguda, Edema agudo do pulmão, Hematoma do fígado e descolamento da retina.
A mortalidade materna e fetal é elevada.

21. SINDROME HELLP
TRATAMENTO
O tratamento de Sindrome HELLP deve ser feito num hospital com unidade de
cuidados intensivos.
Devem ser feitas as medidas gerais de tratamento de PE grave : MgSO4 em 3
doses, controlar a HTA e terminar a gravidez.
Administrar dexametazona 10 mg 12/12h via EV
A cesariana pode ser a via mais adequada desde que seja assegurada a
transfusão de plasma e plaquetas para elevar numero de plaquetas:
50.000/mm³ a 100.000/mm³ é aceitável; 100.000/mm³ é satisfatório. FIM