O documento discute vários tipos de anemias e coagulopatias que podem ocorrer durante a gestação, incluindo suas causas, sinais e sintomas. A anemia fisiológica ocorre no primeiro e segundo trimestres devido à expansão do volume plasmático. A anemia por deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia não fisiológica no terceiro trimestre. Doenças hipertensivas da gestação como pré-eclâmpsia podem levar a distúrbios hematológicos como a sí

1. Anemias e Coagulopatias na Gestação Andréia Dias Almeida de Miranda Hematologia e Hemoterapia

2. Anemias

3. Em torno do segundo trimestre, um leve grau de anemia é esperado. Torna-se significativa com Hb abaixo de 10g/dl. Ocorre em 2-26% das gestantes. - Um dos maiores indicadores de morbi-mortalidade materna e fetal.

4. Etiologia • Fisiológica : tipo mais comum; • Deficiência alimentar , especialmente se tiver deficiência prévia à gestação; • Hemólise ; • Falência de Medula Óssea .

5. Anemia Fisiológica Ocorre pela expansão do volume plasmático (chega a ser 40% maior), o que diminui Hto, Hb e massa eritrocitária. Causa indeterminada. É NORMO/NORMO , começa na 7ª-8ª semanas e vai até a 24ª, quando equilibra. - Volta ao normal após 5 semanas do parto.

6. Valores normais esperados: Fim do 1° trimestre: Hb 11 2 ° e 3 ° trimestres: Hb 10 Abaixo desses valores: INVESTIGAR! É NORMO-NORMO, NÃO PIORA NO 3 ° TRIMESTRE E NÃO REQUER INVESTIGAÇÃO OU TRATAMENTO

7. Anemia por Deficiência de Ferro Causa mais comum de não fisiológica, especialmente se prévia. É MICRO/HIPO , ocorre em 16-55% das grávidas no 3 ° trimestre. - Feto é ávido pelos nutrientes necessários à síntese de hemoglobina.

8. Diagnóstico : VCM baixo, I SAT T abaixo de 16%, ferritina baixa. Riscos : parto prematuro, baixo peso ao nascer, morte fetal, HAS mãe. Prevenção : suplemento diário alimentar de ferro 65mg/dia antes das 20 semanas ou seguir com ferro oral, na dose de 30-60mg/dia, em torno da 18ª- 20ª semana.

9. Ou ainda conforme a ferritina: > 70: sem reposição 30-70: 40mg/dia < 30: 80-100 mg/dia - Tratamento : 65mg de ferro elementar, 3x/dia, em jejum, por 4-6 meses até repor depósito.

10. Anemia por Deficiência de Folato Normalmente, já há deficiência prévia à gestação e a necessidade aumenta (na dieta, de 400ug a 600ug/dia). Ocorre em 1-50% das gestantes. Ocorre no 3 ° trimestre e após o parto. É MACRO , geralmente sem sintomas e Hb pode chegar a 6-9 g/dl.

11. É associada com defeitos no tubo neural e palato, mas eles ocorrem no início do desenvolvimento fetal, bem antes de a mãe ter anemia. Portanto, reposição deve ser desde o início. Excluir deficiência associada de B12, que é rara. Piora com infecções.

12. Recomendações : Suplemento 0.4mg/dia; Se gravidez prévia com defeito tubo neural: 4 mg/dia; Se sem história prévia mas alto risco para deficiência: 1mg/dia. - Tratamento : 1mg/dia ácido fólico.

13. Outras deficiências (raras) : zinco, cobre, cálcio, iodo, magnésio,.. Anemia associada com infecções - Mães com fetos infectados não têm anemia, mas algumas infecções maternas levam à anemia. Ex.: parasitoses (reduz depósito de ferro).

14. Anemia por falência medula óssea Geralmente, preexiste à gestação. São raras:aplasia,leucemias,linfomas...Trata-mento de suporte até o parto. Anemia pós parto É comum, principalmente se prévia, se mulher obesa e se múltiplos partos. Principal causa: sangramento periparto (mínimo de 500 ml) e ou hemólise periparto (drogas: cefalosporinas).

15. Anemias Hemolíticas Padrão laboratorial: queda da hemoglobina, ↑ de reticulócitos, ↑ de BI, ↑ de DHL, coombs direto positivo (se AHAI) - Podem surgir , serem induzidas ou piorarem com a gestação.

16. Anemia Hemolítica Idiopática da Gestação Ocorre na gravidez, resolve após o parto e recorre em outras gestações, mas não há explicação concreta. - Aparece no 3 ° trimestre, resolve após 2 meses do parto, é geralmente intensa com risco para mãe e feto. - Perfil laboratorial : de hemólise com coombs direto positivo.

17. RN tem hemólise transitória também, durando 1-2 meses. Grau de hemólise é sempre maior na mãe que no feto. Tratamento : suporte transfusional se sintomas, corticóide e imunoglobulina humana podem ajudar. Melhoram a doença materna mas não protegem o feto.

18. Anemias e Coagulopatias

19. Demais AH costumam cursar como complicações hematológicas de doenças hipertensivas da gestação (doenças sistêmicas que envolvem rim, fígado, coração e SNC): Pré-eclâmpsia : HAS gestacional e proteinúria e ou edema Eclâmpsia : + convulsões

20. H HEMOLYSIS E ELEVATED LIVER ENZYMES L L LOW PLATELET COUNTS P

21. Ocorre em 20% das grávidas com pré- eclâmpsia e 10% nas com eclâmpsia. Média de idade gestacional: 24-39 semanas. - Caracterizada por :

22. • Plaquetopenia < 100.000; • Anemia hemolítica microangiop.: hemólise compensada (difícil até detectar),com hemáceas fragmentadas no sangue periférico; • Alteração da coagulação : CIVD; • Aumento de enzimas hepáticas.

23. Podem ter CIVD por: diminuição da vida plaquetária, aumento consumo de fatores (VIII e antitrombina III). Complicações principais : ruptura hepática com 50% mortalidade mãe e 70% feto; CIVD; IR Aguda... - Tratamento : interrupção da gestação. Alterações hematológicas e bioquímicas resolvem poucos dias após o parto.

24. P S T X H T U Púrpura Trombocitopênica Trombótica x Síndrome Hemolítico Urêmico

25. - São quadros hemolíticos , com anemia microangiopática, plaquetopenia severa e de difícil diagnóstico. Mortalidade materna 40%. - Podem estar associadas com pré-eclâmpsia, mas persistem após o parto. HAS é QUASE sempre presente. - Início : PTT ocorre antes da 24ª semana SHU ocorre após o parto

26. Na PTT há deficiência de uma metaloprotease, congênita ou adquirida (auto- anticorpos: infecções, gravidez). Na SHU , não. Essa ocorre após infecção com Shigella e E. coli geralmente. Sinais clínicos :

27. PTT : hemólise (anemia microangiopática, ↑ DHL, ↑ BI, ↑ reticulócitos ), plaquetopenia , sintomas neurológicos, com ou sem febre e Irenal. Enzimas hepáticas normais, TP/KTTP normais ou ↑. SHU : quadro acima mas com predomínio de HAS, sobrecarga hídrica e IRA. Lesão de órgão é limitada ao rim.

28. - Tratamento : NÃO INTERROMPER GESTAÇÃO PORQUE NÃO CURA E O FETO PODE SOBREVIVER! PTT : plasmaferese. Casos refratários: corticóides e imunossupressores. SHU : diálise e controle HAS, além de tratar agente causal.

29. Coagulopatias

30. Plaquetopenia Contagem de plaquetas cai na gestação em torno de 10%, sem complicações. Causas: 75% incidental da gravidez 21% associada às doenças hipertensivas 4% associada à auto-imunidade (PTI)

31. Plaquetopenia Incidental É diagnóstico de exclusão, ocorre mais perto do parto, em 8% das grávidas. Plaquetas estão > 70.000. Normaliza em 6 semanas após o parto. Pode recorrer. - Não precisa tratamento e não afeta a criança. Mãe assintomática sempre.

32. Púrpura Trombocitopênica Idiopática Causada por auto- anticorpo e pode afetar o feto (IGG). Clínica: nenhuma ou sangramentos. - RN devem ter hemograma nos primeiros 4 dias de vida e deve ser feito US cerebral para verificar se há hemorragia.

33. Tratamento : se mãe com plaquetas > 50.000: nada e qualquer tipo de parto. Não precisa cesariana. se 10-30.000 no 2° ou 3° trimestres ou com sangramento: corticóide (menor dose para > 50.000) ou imunoglobulina. pode transfundir plaquetas no parto ou se sangramento.

34. Trombose na gravidez A gestação é um estado de hipercoagulabilidade, com aumento dos riscos de tromboembolia. Há aumento de fatores: VII, VIII, X e fibrinogênio e a fibrinólise é inibida. Alterações duram até 2 meses no puerpério, mantendo o risco nesse período.

35. Tratamento de escolha : heparina de baixo peso molecular. ACO é CONTRA-INDICADO!

36. Obrigada!