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Hérnias Abdominais
Dr. Fernando de Oliveira Dutra
Generalidades
Hérnia é derivada do latim – Ruptura
Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido
através de defeito da parede circundante
Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de
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1795 Gimbernat descreveu o Ligamento
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1804 Cooper descreveu a Fascia
transversalis e Ligamento Ileopectíneo
1812 Scarpa foi o primeiro a descrever a
hérnia por deslizamento
História
1816 Hasselbach delimitou a parede
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1819 Cloquet dissecou e desenhou 345
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1836 Thomsom descreveu a cinta ileo-
pubiana
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• Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto
• Inferior – Lig. Inguinal e Cooper
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Anatomia
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• mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados
Tipo III: Defeito na parede posterior
• A. Hérnia direta
• B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális
• C. Hérnia Crural ou femoral
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• A. Direta
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Tratamento
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Tratamento
Não Operatório
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Tratamento
Bassini (1884)
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Bassini
Bassini
Bassini
Bassini
Tratamento
McVay (1948)
• Aproximação da borda da aponeurose do
transverso abdominal ao Ligamento de Cooper
desde o tubérculo púbico até os vasos femorais,
a partir dos quais a fixação é feita com o trato
iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma
incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm
do tubérculo púbico até a borda lateral do reto
abdominal para diminuir a tensão.
McVay
Tratamento
Shouldice (1949)
• Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos:
• 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico
transverso ao trato iliopúbico;
• 2) Os músculos oblíquo interno, transverso e
aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal;
• 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o
ligamento inguinal fixando a parte inferior do
oblíquo externo no obliquo interno,
Shouldice
Shouldice
Tratamento
Stoppa (1973)
• Substituição da fáscia transversais na região inguinal
por uma grande prótese;
• É especialmente apropriado para o reparo de hérnias
bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de
complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica);
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral
tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos
na parede abdominal;
Tratamento
É um reparo sem suturas e livre de tensões;
A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente,
integrar-se rapidamente e ser tolerante à infecção;
Através de incisão mediana infra-umbilical ou de
Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o
tubérculo púbico;
Tratamento
Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a
tela);
Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual;
A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e
deve medir transversalmente 2cm a menos do que a
distância entre o umbigo e o púbis
Stoppa
Tratamento
Lichtenstein (1986)
• Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de
2 cm da sínfise púbica;
• Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias
de Camper e Scarpa;
• Abertura da aponeurose do oblíquo externo a
partir do anel inguinal externo no sentido das
fibras e em direção à espinha ilíaca
anterosuperior;
Tratamento
• Isolamento do cordão espermátivo junto ao
púbis;
• Abertura do Cremaster (continuação do
Oblíquo interno);
• Dissecção e isolamento dos elementos do
cordão (Ducto Deferente, Artéria Espermática
e Plexo panpiliforme);
Tratamento
• Fixação de tela de Marlex no Cooper com
Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio
fixando a borda lateral da tela no Ligamento
Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel
inguinal interno;
• A tela é fendida longitudinalmente a partir do
limite superior até o nível da borda inferior do
anel inguinal interno;
Tratamento
• O segmento medial é fixado no Ligamento
Inguinal, confeccionando novo orifício do anel
inguinal interno;
• Pontos simples de Prolene fixam a borda
medial da tela no Oblíquo Interno
Lichtenstein
Lichtenstein
Lichtenstein
Lichtenstein
Tratamento
H.
femoral
Tratamento
Reparo Laparoscopico
• Outro método de reparo livre de tensão,
baseado na abordagem pré-peritoneal;
• Vantagem para hérnias bilaterais ou
recorrentes;
• Abordagens: transabdominal pré-peritoneal
(TAPP) e mais recentemente extraperitoneal
total (TEP).
Laparoscopico
Tratamento
Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)
• Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da
cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e
colocação da ótica;
• Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto
abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;
• É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical
medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço
pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário;
Tratamento
A tela de Marlex de tamanho
apropriado é acomodada no espaço
de Retzius com pequenos pontos de
fixação com Cooper e na parede
posterior tomando cuidado com os
vasos epigástricos e o deferente e
vasos testiculares;
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
Tratamento
Reparo Laparoscópico Extra-
peritoneal Total (TEP)
• Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão
da bainha do reto;
• Dissecção romba do reto lateralmente,
criando-se um espaço abaixo do mesmo;
• Introdução de balão dissecante até sínfise
púbica;
Tratamento
• Insuflação sob visão direta e introdução dos demais
trocartes;
• Identificação e isolamento dos v. Epigástricos;
• Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato
íliopúbico;
• Redução do saco herniário;
• Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo
q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e
permanecer sob os elementos do cordão;
• Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;
TEP
TEP
TEP
Reparo Videolaparoscópico
Desvantagens
• Tempo cirúrgico prolongado
• Aumento do custo
• Dificuldades técnicas
• Curva de aprendizado maior
Vantagens
• Menor taxa de ISC
• Recuperação mais rápida
• Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória
Reparo Videolaparoscópico
Taxa de recorrência é igual a técnica
livre de tensão
Principais indicações
• Hérnias Bilaterais
• Hérnias Recidivadas
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Dor Crônica na virilha
• Neurectomia e retirada da tela
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• Não há muito oque fazer
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• 1 a 3%
• Aberta X Video recidiva igual
• Tecnicas sem tela X Lichestain recidiva maior nas primeiras
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Hérnia Umbilical
Criança
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Hérnia Umbilical
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• Não fechar após 4-6 anos
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Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Epigástrica
Abaulamento do apêndice xifoide a
cicatriz umbilical
3-5% da população
Mais comum em homens
Hérnias Incisionais
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Hérnias Lombares
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• 12 arco costal
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• m. Oblíquo Interno
Triangulo de Petit
• Crista Ilíaca
• m. Grande Dorsal
• m. Oblíquo Externo
Hérnia Lombares
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Hérnia de Spiegel
Todo saco herniário que se anuncia entre a
linha semilunar e bordo do reto abdominal
• Defeito da aponeurose do musculo transverso
abdominal
Linha semilunar de Spiegel
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medialmente e a linha semilunar lateralmente.
Hérnia de Spiegel
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Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Denominações especiais das Hérnias
Hérnia de Richter
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  • 2. Generalidades Hérnia é derivada do latim – Ruptura Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido através de defeito da parede circundante Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo
  • 3. Generalidades 75% das hérnias estão na região inguinal 2/3 das hérnias são indiretas Incidência em homens é 25X maior que na mulher Mais comum ocorrer do lado direito
  • 4. História 1795 Gimbernat descreveu o Ligamento lacunar 1804 Cooper descreveu a Fascia transversalis e Ligamento Ileopectíneo 1812 Scarpa foi o primeiro a descrever a hérnia por deslizamento
  • 5. História 1816 Hasselbach delimitou a parede posterior 1819 Cloquet dissecou e desenhou 345 casos de hérnia 1836 Thomsom descreveu a cinta ileo- pubiana
  • 6. Anatomia A região inguinal é a porção infero-lateral da parede abdominal No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as fácias de Camper e Scarpa Os musculos da parede abdominal antero-lateral são: • Obliquos externo, Obliquo interno e o m. transverso
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 16. Anatomia Canal Inguinal é um espaço virtual de aproximadamente 4cm, o qual da passagem para o funículo espermático ou ligamento redondo • Limites • Anterior – Ap. m. Obliquo externo e orifício inguinal E. • Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto • Inferior – Lig. Inguinal e Cooper • Superior: m. Transverso e m. Obliquo interno
  • 17. Anatomia Funículo Espermático (homem) • Musculo Cremaster • Ducto Deferente • Ramo Genital do n. Gênito-femoral • Plexo Venoso Panpiniforme • Conduto Peritônio Vaginal Obliterado Ligamento Redondo (mulher)
  • 18. Anatomia Espaço pré peritoneal •Entre a Fáscia Transversalis e o peritôneo existe o espaço pré- peritoneal, conhecido na linha média como Espaço de Retzius e lateralmente como Espaço de Brogos
  • 19. Anatomia Orifício de Fruchaud • É o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua parede é composta apenas pela fáscia transversalis e tendão do M. Transverso Limites: • Sup: M. Oblíquo interno + Transverso • Medial: Reto Abdominal • Inf: Lig. Cooper • Lateral: M. Íleopsoas
  • 21. Anatomia • m. Oblíquo Interno e m. Transverso • Fascia Transversalis
  • 24.
  • 27.
  • 28.
  • 30. Hérnia Inguinal Direta A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos;
  • 31. Fatores Predisponentes Tabagismo Idade avançada Desnutrição Comorbidades • HPB, DPOC e Câncer de Cólon Alterações da síntese do colágeno
  • 32. Hérnia Inguinal Indireta O saco herniário com seu conteúdo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer até o anel inguinal externo e chegar até o escroto.
  • 35. Femoral 3% das Hérnias da Região da Virilha Mulheres obesas > 45 anos; Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceiramento ou estrangulamento; Passa medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral; O ligamento inguinal forma a borda superior
  • 37. Quadro Clínico Dor vaga na região inguinal Sensação de peso ou queimação na região inguinal Abaulamento na região inguinal, com redução espontânea Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical
  • 39. Avaliação Hérnia podem ser: • Redutível • Seus conteúdos podem ser reposicionados • Irredutível ou Encarcerada • Não pode ser reduzida • Estrangulada (cirurgia de urgência) • Suprimento sanguíneo comprometido ou prejuízo da vascularização da alça
  • 43. Classificação de Nyhus (Modificada) Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado • mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados Tipo III: Defeito na parede posterior • A. Hérnia direta • B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális • C. Hérnia Crural ou femoral Tipo IV: Hérnia recorrente ou recidivantes • A. Direta • B. Indireta • C. Crural ou Femoral • D. Mista
  • 44. Tratamento Não Operatório Reparo anterior (convencional) Reparo posterior (videolaparoscópico)
  • 45. Tratamento Não Operatório • Funda (Europa) • Atrofia testicular • Neurite ilíoinguinal • Encarceiramento
  • 46. Tratamento Bassini (1884) •O reforço é realizado através de sutura dos arcos músculo- aponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal;
  • 51. Tratamento McVay (1948) • Aproximação da borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubérculo púbico até os vasos femorais, a partir dos quais a fixação é feita com o trato iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm do tubérculo púbico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão.
  • 52. McVay
  • 53. Tratamento Shouldice (1949) • Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos: • 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico; • 2) Os músculos oblíquo interno, transverso e aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal; • 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no obliquo interno,
  • 56. Tratamento Stoppa (1973) • Substituição da fáscia transversais na região inguinal por uma grande prótese; • É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica); • Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;
  • 57. Tratamento É um reparo sem suturas e livre de tensões; A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar-se rapidamente e ser tolerante à infecção; Através de incisão mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico;
  • 58. Tratamento Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a tela); Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual; A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o púbis
  • 60. Tratamento Lichtenstein (1986) • Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de 2 cm da sínfise púbica; • Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias de Camper e Scarpa; • Abertura da aponeurose do oblíquo externo a partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direção à espinha ilíaca anterosuperior;
  • 61. Tratamento • Isolamento do cordão espermátivo junto ao púbis; • Abertura do Cremaster (continuação do Oblíquo interno); • Dissecção e isolamento dos elementos do cordão (Ducto Deferente, Artéria Espermática e Plexo panpiliforme);
  • 62. Tratamento • Fixação de tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel inguinal interno; • A tela é fendida longitudinalmente a partir do limite superior até o nível da borda inferior do anel inguinal interno;
  • 63. Tratamento • O segmento medial é fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifício do anel inguinal interno; • Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblíquo Interno
  • 66.
  • 70.
  • 71.
  • 72. Tratamento Reparo Laparoscopico • Outro método de reparo livre de tensão, baseado na abordagem pré-peritoneal; • Vantagem para hérnias bilaterais ou recorrentes; • Abordagens: transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP).
  • 74. Tratamento Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) • Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e colocação da ótica; • Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm; • É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário;
  • 75. Tratamento A tela de Marlex de tamanho apropriado é acomodada no espaço de Retzius com pequenos pontos de fixação com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigástricos e o deferente e vasos testiculares;
  • 76. TAPP
  • 77. TAPP
  • 78. TAPP
  • 79. TAPP
  • 80. TAPP
  • 81. TAPP
  • 82. TAPP
  • 83. Tratamento Reparo Laparoscópico Extra- peritoneal Total (TEP) • Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão da bainha do reto; • Dissecção romba do reto lateralmente, criando-se um espaço abaixo do mesmo; • Introdução de balão dissecante até sínfise púbica;
  • 84. Tratamento • Insuflação sob visão direta e introdução dos demais trocartes; • Identificação e isolamento dos v. Epigástricos; • Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato íliopúbico; • Redução do saco herniário; • Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão; • Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;
  • 85. TEP
  • 86. TEP
  • 87. TEP
  • 88. Reparo Videolaparoscópico Desvantagens • Tempo cirúrgico prolongado • Aumento do custo • Dificuldades técnicas • Curva de aprendizado maior Vantagens • Menor taxa de ISC • Recuperação mais rápida • Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória
  • 89. Reparo Videolaparoscópico Taxa de recorrência é igual a técnica livre de tensão Principais indicações • Hérnias Bilaterais • Hérnias Recidivadas
  • 90. Complicações Dor Crônica na virilha • Neurectomia e retirada da tela Orquite isquêmica (manipulação do plexo panpiniforme) • Não há muito oque fazer Recidiva da Hérnia • 1 a 3% • Aberta X Video recidiva igual • Tecnicas sem tela X Lichestain recidiva maior nas primeiras ISC • Mais no reparo aberto (ATB) :
  • 92. Hérnia Umbilical Indicações de Cirurgia na Criança • Não fechar após 4-6 anos • Orifício > 2cm • Associado a DVP • Concomitante a hérnia inguinal Indicaões de Cirurgia no Adulto • Hérnias Sintomática • Concomitante a ascite volumosa
  • 99.
  • 100.
  • 101.
  • 102. Hérnia Epigástrica Abaulamento do apêndice xifoide a cicatriz umbilical 3-5% da população Mais comum em homens
  • 103.
  • 104.
  • 105. Hérnias Incisionais Ocorrem devido a uma deiscência da aponeurose após seu fechamento Fatores de risco • ISC • Obesidade • Diabetes • Ascite • QxT para Câncer
  • 106.
  • 107.
  • 108. Hérnias Lombares Triangulo Grynfeit • 12 arco costal • m. Denteado Menor • m. Oblíquo Interno Triangulo de Petit • Crista Ilíaca • m. Grande Dorsal • m. Oblíquo Externo
  • 111.
  • 112. Hérnia de Spiegel Todo saco herniário que se anuncia entre a linha semilunar e bordo do reto abdominal • Defeito da aponeurose do musculo transverso abdominal Linha semilunar de Spiegel • Camada aponeurótica entre os retoabdominais medialmente e a linha semilunar lateralmente.
  • 113.
  • 123. Denominações especiais das Hérnias Hérnia de Richter • Quando temos parte da circunferência de uma alça intestinal pinçada no saco herniário • Mais encontrada na hérnia femoral Hérnia de Littré • Quando o saco herniário contem um divertículo de Meckel Hérnia Garengeot • Hérnia com apendicite aguda Hérnia de Amyand • Hérnia com apendicite vermiforme em seu interior Hérnia por deslizamento • Quando um órgão compõe parte da parede do saco herniário • Geralmente o Cólon e Bexiga
  • 124. Hérnias com perda de domicílio
  • 125. Hérnias com perda de domicílio
  • 126. FIM

Notas do Editor

  1. 20 milhões de reparos por ano, um novo mensalão.
  2. Vamos para ANATOMIA
  3. Camper e Scarpa – formado por tecido conjuntivo
  4. A porção inferior da aponeurose do m. Obliquo externo forma o Lig. Inguinal ou de Poupart Anel inguinal externo – é uma abertura ovóide da aponeurose do m. obliquo externo
  5. Ligamento de Cooper ou Ileopectineo formado pelo periósteo púbico e sua fáscia Ligamento Lacunar ou Gimbernat formado pela inserção do lig. Inguinal no púbis Tendão conjunto é formado pela inserção conjunta das aponeuroses do m. Oblq.Int. e m. Transv.
  6. Conduto peritôneo vaginal tem que esta fechado
  7. Hérnia Femoral
  8. Ligamento de Cooper: Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo superior do púbis; Corona mortis - um vaso cruza a margem lateral do ligamento de Cooper e é comunicação direta do obturador e vasos ilíacos
  9. Embaixo desta fascia não tem musculo, tem gordura pre peritoneal e peritoneo Mecanismo de defesa – Contratura dos m. Obliquo interno e transverso fechando a fascia transversalis
  10. Embriogênise o testículo migra para a bolsa escrotal através do anel inguinal interno empurrando o peritônio formando um túnel de peritônio – conduto peritônio vaginal Este conduto se oblitera posteriormente HII – patência do conduto peritôneo vaginal
  11. HID – Fascia Transversalis, mais precisamente no Triângulo de Hesselbach Vasos Epigástricos inferiores são o parâmetro anatômico para a diferenciação entre as hérnias Direta e Indiretas Hérnias da virilha – HII, HID e H. Femoral
  12. HID – Fascia Transversalis, mais precisamente no Triângulo de Hesselbach Vasos Epigástricos inferiores são o parâmetro anatômico para a diferenciação entre as hérnias Direta e Indiretas
  13. Peritônio vaginal patente + frequente
  14. Manobra de Valsalva
  15. Herniorrafia X Hernioplastia
  16. Herniorrafia X Hernioplastia
  17. Libera e disseca a hérnia, tanto direta como indireta e após faz o reforço. Na criança a hérnia é indireta e somente é realizado a dissecção redução do saco herniário.
  18. Aspecto final
  19. Reduzir o saco herniário e Fixado uma tela no ligamento de Cooper para estreitar o anel femoral
  20. Sabinston – ATB somente nos pacientes que já tiveram ISC, ASA III ou infecção crônica de pele.
  21. Ta acabando Agora denominações especiais de hernias
  22. A hérnia de Amyand deve o seu nome ao cirurgião britânico, Claudius Amyand (1680-1740), que em 1735 descreveu o primeiro caso de apendicite perfurada no saco de uma hérnia inguinal