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DOENÇA ULCEROSA
PÉPTICA
CLÍNICA CIRÚRGICA
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
XXIII
AILLYN FERNANDA BIANCHI
ANATOMIA
ANATOMIA
DRENAGEM LINFÁTICA
ANATOMIA
ANATOMIA
INERVAÇÃO
IRRIGAÇÃO E DRENAGEM
ANATOMIA
 Serosa: camada externa formada pelo
peritôneo.
 Muscular própria ou Externa:
composta por 3 camadas de musculo
liso.
 Submucosa: tecido conjuntivo rico
em colágeno.
 Mucosa: composta por epitélio
superficial, lâmina própria e muscular da
mucosa.
MORFOLOGIA GÁSTRICA
 Constantemente agredida por fatores nocivos
endógenos e exógenos.
 BARREIRA DE DEFESA - apresenta 3
níveis:
1) Camada de mucobicarbonato.
2)Células epiteliais superficiais.
3) Oxido nítrico.
A MUCOSA
 Ocorrem em condições:
1) Basais
2) Estimulada  CEFÁLICA
GÁSTRICA
INTESTINAL
 Célula parietal, secretora de ácido e fator
intrínseco está localizada nas glândulas oxínticas.
Nela se expressam receptores para histamina,
gastrina e acetilcolina que são estimulantes da
secreção ácida.
FISIOLOGIA DA SECREÇÃO
GÁSTRICA
DUODENO
DUODENO
Secreção de Muco pelas glândulas de Brünner no
duodeno:
 Se localizam na parede dos primeiros centímetros de
duodeno, especialmente entre o piloro do estômago e a papila
de Váter.
 Secretam grande quantidade de muco alcalino.
 A função do muco é proteger a parede duodenal da digestão
pelo suco gástrico.
FISIOLOGIA
 Está relacionada com:
- Secreção diminuída de
bicarbonato.
- Aumento na secreção noturna e
diurna de ácido.
- Aumento da carga ácida duodenal.
FISIOPATOLOGIA DA
ÚLCERA DUODENAL
ÚLCERAS PÉPTICAS
 Solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com
diâmetro maior ou igual a 0.5cm, que penetra profundamente na
parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa ).
OBS: lesões com menos de 0.5 cm são chamadas de erosões!!
CONCEITO
A EROSÃO representa perda parcial do epitélio,
sem exposição do tecido conjuntivo subjacente.
EROSÃO X ÚLCERA
 Idade entre 55-65 anos.
 Sexo feminino.
 Uso de AINEs.
 Comum na população não branca.
 Classes socioeconômicas inferiores.
 Estase gástrica.
 Gastrite.
 H.pylori.
 Tabagismo.
 Etilismo.
 Uso de corticóides.
FATORES DE RISCO
PARA UG
 Idade entre 30-50 anos.
Sexo masculino.
 H. pilory.
Tabagismo.
 Etilismo.
AINEs.
FATORES DE RISCO
PARA UD
 Principal causa de úlcera duodenal é a infecçao pela
bactéria Helicobacter pylori.
 A segunda causa mais frequente é o uso de
antiinflamatórios não esteroidais (AINE).
 Ácido.
 Causas não ácidas.
PATOGÊNESE
INFECÇÃO PELO H. pylori
- 90% das úlceras duodenais e 75% das gástricas.
- Bastonete gram-negativo helicoidal. Reside no
epitélio tipo gástrico, dentro ou abaixo da mucosa
gástrica, que o protege tanto do ácido quanto dos
antibióticos.
- Produtor de Urease (Divide a ureia em amónia e
bicarbonato, resultando um meio ambiente
alcalino).
- Pode ser encontrado: mucosa gástrica heterotópica
no esôfago; no esôfago de Barrett; metaplasia
gástrica no duodeno, etc.
PATOGÊNESE
A INFECÇÃO PELO H. PYLORI ESTÁ
ASSOCIADA À:
 Distúrbios gastrintestinais superiores comuns.
 Aparece na maioria dos pacientes com úlceras
duodenais (>90%) e gástricas (60% a 90%).
 Os pacientes com úlcera gástrica não-infectada tendem
a ser usuários de AINE.
 A grande maioria dos pacientes com câncer gástrico
mostra evidências de infecção prévia pelo H. pylori.
PATOGÊNESE
 1° - Produção de
produtos tóxicos que
causam lesão tecidual.
 2° - Indução de uma
resposta imune no local.
 Níveis de gastrina
aumentados, com um
resultante aumento na
secreção ácida.
MECANISMOS
Causa mais comum depois do H. pylori;
Mulheres com mais de 50 anos;
O risco aumentado de sangramento e de
ulcerações é proporcional à dosagem diária de
AINEs;
Mais de 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos
tomam diariamente AINEs;
As úlceras aparecem uma a duas semanas após a
ingestão dos AINEs.
AINES
Mais frequentemente encontradas no estômago.
A gastrite não é frequentemente encontrada com
uma úlcera induzida pêlos AINEs, ocorrendo em
aproximadamente 25% das vezes.
Quando o emprego do AINEs é suspenso as
úlceras geralmente não recorrem.
ÚLCERAS INDUZIDAS
PELOS AINES
 Doença de Crohn.
 Sífilis.
 Inatividade pancreática.
 Infecção por Candida.
 Doença maligna.
 Estase gástrica pelo atraso no
esvaziamento gástrico.
CAUSAS NÃO ÁCIDAS
ÚLCERAS GÁSTRICAS
• Ulceras gástricas tipo I:
60% das ulceras, estão na curvatura menor, não
estão associadas a secreção excessiva de ácido, ocorrem
até 1,5cm da zona de transição entre a mucosa fúndica
e a antral, não são associadas a anormalidades nas
mucosas duodenais.
• Úlceras gástricas tipo II:
Estão no corpo do estômago em combinação com uma
ulcera duodenal, são associados a secreção excessiva
acido.
ÚLCERAS GÁSTRICAS
• Ulcera gástrica tipo III:
São pré-pilóricas, também se comportam como
duodenais e estão associadas a hipersecreção de
acido gástrico.
• Úlceras gástricas tipo IV:
Ocorrem em uma parte alta da curvatura menor,
próxima a junção gastroesofágica, tem baixa
incidência menor que 10%, e não estão associadas a
produção aumentada de acido.
ÚLCERAS GÁSTRICAS
 É composta pela tríade: hipersecreção de ácido, doença
ulcerosa péptica e tumor de células não beta das ilhotas
pancreáticas.
 Os tumores são chamados de gastrinomas
• São múltiplos em quase 50% dos casos;
• 2/3 são malignos;
• 25% estão associados a NEM 1.
o O diagnóstico é pelo débito basal:
>15 mEq/h
SÍNDROME DE ZOLLINGER-
ELLISON
 4 milhões de ocorrência por ano.
 Anualmente são feitas 130 mil operações.
 Aumento das úlceras hemorrágicas devido ao uso
crescente de AINE.
Definiu-se a úlcera como
uma doença infecciosa
por conta da forte
associação com o H. pylori.
EPIDEMIOLOLGIA
DOR ABDOMINAL
PERFURAÇÃO
SANGRAMENTO
OBSTRUÇÃO
QUADRO CLÍNICO
HISTÓRIA + EXAME FÍSCO =
LIMITADOS!!!
PRINCIPAIS: EDA e raio x gastrointestinal
superior
Teste de helicobacter pylori
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Método mais confiável (90% de chance de diagnosticar
uma malignidade)
úlcera benigna: bordas mais lisas, mais regulares e
arredondadas.
“ Realizar biopsias para exclusão de malignidade e
para realizar teste para H. pylori ”
DIAGNÓSTICO
RAIO X DO TRATO
GASTROINTESTINAL SUPERIOR
 Usa- se Bário.
 Possibilita determinar :
localização
profundidade
penetração da úlcera
DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
NÃO INVASIVO!!
SOROLOGIA:
 ELISA – IgG
Especificidade de 90%
 Não utilizar para avaliar erradicação pós terapia
DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
NÃO INVASIVO
TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE:
 Capacidade do HP de hidrolisar ureia.
 Sensibilidade/ especificidade > 95%.
 Realizar após 4 semanas da terapia  evitar falso +
 Teste de escolha para determinar erradicação.
TESTE RESPIRATÓRIO DA
UREASE
DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
INVASIVO
ENSAIO RÁPIDO DA UREASE:
 Método de escolha se for empregado uma endoscopia
 Especificidade de 98%
 Endoscopia + biopsia da mucosa gástrica
 Ureia urease amônia + bicarbonato = pH alcalino
 Resultado disponíveis em horas
DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
INVASIVO
HISTOLÓGICO:
 Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia
 Estudo histológico ( presença ou ausência do HP e
gravidade da lesão)
 Especificidade de 99%
 Amplamente disponível.
DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
INVASIVO
CULTURA:
 Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia.
 Especificidade 100%.
 Mais exigente ( habilidade, alto custo, pouca
disponibilidade).
 3 a 5 dias para dar o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
RESUMO:
 Se não realizar EDA  SOROLOGIA (escolha
inicial)
 Se realizar EDA ENSAIO RÁPIDO DA UREASE
ou HISTOLOGIA ( excelentes escolhas)
 Após tratamento  TESTE RESPIRATÓRIO DA
UREIA até 4 semanas após.
TRATAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICO
OBJETIVO:
 Tentar cicatrizar as úlceras pela erradicação
do H. pylori ou neutralização da acidez.
 Aliviar sintomas e evitar recidivas.
 Evitar AINEs, tabagismo, café e álcool.
TRATAMENTO
TRATANDO A INFECÇÃO POR H. P:
 Cicatrização + prevenção de recidiva
 Esquema TRÍPLICE :
2 antibióticos (amoxilina +claritomicina)
+  2 semanas
1 Inibidor de bomba (omeprazol)
+
 6 semanas com omeprazol.
TRATAMENTO
Antiácidos :
 Neutralização da acidez.
 Acidez pH
 Breves períodos (ação SINTOMÁTICA).
Antagonistas do receptor de H2
 Secreção ácida.
 Ajudam a cicatrização da úlcera.
 Famotidina é o mais potente e cimetidina o
menos potente.
TRATAMENTO
Inibidores da bomba de prótons:
 São os mais potentes na inibição da secreção
ácida
 Facilitam a cicatrização da úlcera
 Não devem ser usados em combinação com
antiácidos ou inibidores do receptor de H2, pois
precisam do meio ácido para serem ativados.
COMPLICAÇÕES
HEMORRAGIA
OBSTRUÇÃO
PERFURAÇÃO
COMPLICAÇÕES
HEMORRAGIA
 Complicação mais comum da úlcera duodenal
(parede posterior).
 Sinais clínicos: hematêmese e/ou melena (+grave),
melena e/ou anemia (+leve).
 Quadro grave – identificar rápido.
 Na úlcera gástrica ocorre em pacientes mais idosos.
COMPLICAÇÕES
HEMORRAGIA
 Conduta: Estabilizar a volemia do paciente e EDA
(avaliar risco/ vaso visível risco maior).
 Tratamento: CLÍNICO OU CIRÚRGICO
( sangram durante ou após EDA; 6 ou mais unidades
de sangue; perda maior a 2000ml
ou queda do hematócrito em
até 25%).
COMPLICAÇÕES
PERFURAÇÃO
 É a principal complicação da úlcera gástrica
 Livre = peritonite química.
 Tamponada= barrada por um
órgão adjacente.
 Principal etiologia da perfuração :
AINES (> 60 anos )
COMPLICAÇÕES
PERFURAÇÃO
 Quadro clínicos: dor abdominal intensa e abrupta,
abdome em tábua, defesa, pode apresentar hipotensão,
taquicardia e taquipneia.
 Rx abdome = pneumoperitônio.
 TC – exame de escolha para detectar ar fora de alça.
 Indicação cirúrgica de emergência em 95% dos
pacientes .
COMPLICAÇÕES
OBSTRUÇÃO
 ETIOLOGIA: cicatrização crônica do duodeno e piloro.
 Confirmação por EDA.
 Quadro clínico: plenitude epigástrica, saciedade precoce,
náuseas e vômitos. Pode chegar a perda ponderal,
desidratação e alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica .
 75% - cirurgia de alívio da obstrução e reparo da úlcera.
PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS PARAA
DOENÇA ULCEROSA
PÉPTICA E SUAS
COMPLICAÇÕES
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
 Altas taxas de recidivas de ulcerações pépticas após a
descontinuação da terapia clínica.
 4 indicações cirúrgicas nas úlceras pépticas 
INTRATABILIDADE – HEMORRAGIA –
PERFURAÇÃO – OBSTRUÇÃO.
 Intratabilidade como indicação operatória 
pacientes cuja terapia medicamentosa não consegue
erradicar o H. pilory ou que não podem suspender o
uso de AINE.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Objetivo da cirurgia  prevenção da secreção do
ácido gástrico.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA
VAGOTOMIA
Débito do ácido em 50%.
VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA
Débito do ácido em cerca de 85%.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR
Realizada através da secção dos nervos vagos D
e E acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da
junção gastroesofágica.
 Cirurgia + realizada para a doença ulcerosa
duodenal.
 Associação  Vagotomia Troncular + Drenagem.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR
 Incisão mediana xifo-umbilical.
 Resulta em atonia gástrica.
 2 complicações com retirada do piloro:
- Gastrite alcalina ou biliar.
- Síndrome de dumping.
VAGOTOMIA TROCULAR POR PILOROPLASTIA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Vagotomia Troncular clássica + Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA
 Vagotomia da célula Parietal/ Vagotomia gástrica proximal.
 Preserva a inervação vagal do antro gástrico, ficando intacta a motilidade
gástrica.
 Não requer procedimento de drenagem.
 É escolhida no ambiente eletivo.
 Taxa de recidiva alta e taxa de complicação baixa, por isso não é indicada
para úlcera pré-pilóricas.
 Provoca menos complicações pós-operatórias.
 Ideal: Preservar a inervação do antro e do piloro.
 Troncular: nervo vago seccionado, desnervando todo
estômago e outras vísceras abdominais.
 Seletiva: remove inervação vagal do estômago, mas
poupa as fibras vagais que vão para outros órgãos
abdominais.
 Superseletiva: secciona somente as pequenas
ramificações que inervam o fundo e corpo gastrico.
Nervos de latarget.
VAGOTOMIA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA
VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA
 Destina-se eliminar um estimulante adicional da secreção
ácida, a gastrina.
 Indicado para úlcera duodenal e gástrica, associadas são mais
eficazes na redução da secreção ácida e da recidiva. Porém,
mais agressiva.
 Dois tipos de reanastomoses são usadas após a antrectomia:
 Gastroduodenostomia (BILLROTH I).
 Gastrojejunostomia (BILLROTH II).
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA
Apesar de a Vagotomia e a Antrectomia
serem eficazes no tratamento das úlceras,
não são empregadas com frequência.
20% dos pacientes submetidos à antrectomia
desenvolvem complicações.
Mortalidade para antrectomia – 2%.
Tipo Localização Tratamento
I de Johnson Pequena curvatura Antrectomia (BILLROTH I)
II de Johnson Associada ulcera duodenal Vagotomia e BILLROTH II
III de Johnson Pré-pilórica Vagotomia e BILLROTH II
IV (ALTA) Junção esofagogástrica Gastrectomia subtotal e Y de
roux
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICO PARA
ÚLCERA GÁSTRICA
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
Raramente utilizada.
Empregada mais para pacientes com doenças
malígnas subjacentes ou para pacientes que
desenvolvem ulcerações recorrentes após
vagotomia troncular e antrectomia.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
 8 – 20% dos pacientes que desenvolvem
complicações de sua úlcera péptica.
DOR ABDOMINAL INTRATÁVEL
SANGRAMENTO
PERFURAÇÃO
OBSTRUÇÃO
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
ÚLCERA DUODENAL
INTRATÁVEL
Incapacidade de uma úlcera para
cicatrizar após uma tentativa de terapia durante
8 – 12 semanas ou se o paciente apresentar
recaída após a terapia ter sido suspensa.
 Vagotomia de células parietais.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERA DUODENAL
SANGRANTE
Vagotomia troncular + Piloroplastia e oclusão
por sutura em U do vaso sangrante.
Tratamento endoscópico bem-sucedido em
75% - IMEDIATO!
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERA DUODENAL
PERFURADA
 Fechamento c tampão e tratamento de
H. pylori com ou sem vagotomia de
célula parietal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERA DUODENAL
OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO
 Indicação cirúrgica mais incomum.
 É mais comum nas úlceras duodenais e nas úlceras
gástricas tipo III e exige exclusão de processo malígno.
 Na obstrução proveniente de processo benigno 
vagotomia de cél parietal + gastrojejunostomia
(Billroth II) + tto para H.pylori.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERA GÁSTRICA
INTRATÁVEL
TIPO I – Atenção para malignidade com necessária excisão da
úlcera.
 Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I.
 Sem necessidade de Vagotomia  Tipo I não é dependente do
ácido gástrico.
TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERA GÁSTRICA
SANGRANTE
TIPO I - Gastrectomia distal +
anastomose à Billroth I.
TIPO II ou III – Gastrectomia distal +
Vagotomia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERA GÁSTRICA
PERFURADA
TIPO I – Pacientes hemodinamicamente estáveis  Gastrectomia
distal + anastomose à Billroth I.
Instáveis  Tampão na úlcera gástrica + biópsia + tto para H.
pylori.
TIPO II ou III – Se comportam como úlceras duodenais 
fechamento com tampão c/ ou s/ vagotomia troncular +
piloroplastia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERA GÁSTRICA
OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO
Tipo II ou III  Gastrectomia +
vagotomia = tto para H. pylori.
TIPO IV  Deve ser excisada!
 Difícil tratamento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
o > ou = 2 cm.
o Mais frequentes na curvatura menor.
o Maior incidência de malignidade – 10%.
o Tendência à gerar complicações  Perfuração –
Sangramento.
o Terapia clínica – 80% eficaz.
o 20 %  Gastrectomia + Vagotomia para úlceras gástricas tipo
II e III.
ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
Sangramento.
Infecção .
Retardo do esvaziamento gástrico.
Alterações fisiológicas.
Síndromes pós gastrectomias  Sd. DUMPING
E ALÇAAFERENTE.
As taxas de morbidade e mortalidades são
altamente baixas.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
SÍNDROME DE DUMPING
 Pós – gastrectomia secundária à
ressecação gástrica.
Formas  Tardia X Precoce.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
SÍNDROME DE DUMPING
SÍNDROME DE DUMPING
PRECOCE
 + frequente.
 Ocorre devido ao esvaziamento gástrico rápido.
 20 – 30 min após refeição.
 Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares.
 Náuseas + vômitos + eructações + dor abdominal em cólicas + palpitações +
taquicardia + diaforese + etc.
 Mais comum após a gastrectomia parcial com a reconstrução à Billroth II.
 Diagnóstico feito com base na história clínica e nos sintomas apresentados.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
SÍNDROME DE DUMPING
TARDIO
 2 - 3h após refeição.
Esvaziamento gástrico rápido + liberação
rápida de carboidratos para o ID.
Sintomas semelhantes aos de uma crise
hipoglicêmica  confusão mental, tonturas,
taquicardia, etc.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
SÍNDROME DAALÇAAFERENTE
 Resultado de uma obstrução parcial da alça aferente incapaz de esvaziar os
seus conteúdos.
 Causas: Acotovelamento, herniação estenose da anastomose astrojejunal.
 Geralmente é encontrada na forma crônica.
 Desconforto epigástrico + cólicas.
 Na maioria dos casos a obstrução é parcial  P intraluminar aumenta p/
esvaziar de modo forçado os seus conteúdos dentro do estômago, resultando
em vômitos biliosos.
 INDICAÇÃO CIRÚRGICA  problema mecânico e não funcional.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
 GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et
al). Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed, Rio de Janeiro:
Elsevier, 2006.
 SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al.
Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática
cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
 Zaterka, Schlioma. Gastroenterelogia: Ulcera Péptica. Ed
Moreira Jr. Unicamp.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Doença Ulcerosa Péptica

  • 1. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA CLÍNICA CIRÚRGICA FACULDADE DE MEDICINA – UNIC XXIII AILLYN FERNANDA BIANCHI
  • 7.  Serosa: camada externa formada pelo peritôneo.  Muscular própria ou Externa: composta por 3 camadas de musculo liso.  Submucosa: tecido conjuntivo rico em colágeno.  Mucosa: composta por epitélio superficial, lâmina própria e muscular da mucosa. MORFOLOGIA GÁSTRICA
  • 8.  Constantemente agredida por fatores nocivos endógenos e exógenos.  BARREIRA DE DEFESA - apresenta 3 níveis: 1) Camada de mucobicarbonato. 2)Células epiteliais superficiais. 3) Oxido nítrico. A MUCOSA
  • 9.  Ocorrem em condições: 1) Basais 2) Estimulada  CEFÁLICA GÁSTRICA INTESTINAL  Célula parietal, secretora de ácido e fator intrínseco está localizada nas glândulas oxínticas. Nela se expressam receptores para histamina, gastrina e acetilcolina que são estimulantes da secreção ácida. FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA
  • 11. Secreção de Muco pelas glândulas de Brünner no duodeno:  Se localizam na parede dos primeiros centímetros de duodeno, especialmente entre o piloro do estômago e a papila de Váter.  Secretam grande quantidade de muco alcalino.  A função do muco é proteger a parede duodenal da digestão pelo suco gástrico. FISIOLOGIA
  • 12.  Está relacionada com: - Secreção diminuída de bicarbonato. - Aumento na secreção noturna e diurna de ácido. - Aumento da carga ácida duodenal. FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA DUODENAL
  • 14.  Solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com diâmetro maior ou igual a 0.5cm, que penetra profundamente na parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa ). OBS: lesões com menos de 0.5 cm são chamadas de erosões!! CONCEITO
  • 15. A EROSÃO representa perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido conjuntivo subjacente. EROSÃO X ÚLCERA
  • 16.  Idade entre 55-65 anos.  Sexo feminino.  Uso de AINEs.  Comum na população não branca.  Classes socioeconômicas inferiores.  Estase gástrica.  Gastrite.  H.pylori.  Tabagismo.  Etilismo.  Uso de corticóides. FATORES DE RISCO PARA UG
  • 17.  Idade entre 30-50 anos. Sexo masculino.  H. pilory. Tabagismo.  Etilismo. AINEs. FATORES DE RISCO PARA UD
  • 18.  Principal causa de úlcera duodenal é a infecçao pela bactéria Helicobacter pylori.  A segunda causa mais frequente é o uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINE).  Ácido.  Causas não ácidas. PATOGÊNESE
  • 19. INFECÇÃO PELO H. pylori - 90% das úlceras duodenais e 75% das gástricas. - Bastonete gram-negativo helicoidal. Reside no epitélio tipo gástrico, dentro ou abaixo da mucosa gástrica, que o protege tanto do ácido quanto dos antibióticos. - Produtor de Urease (Divide a ureia em amónia e bicarbonato, resultando um meio ambiente alcalino). - Pode ser encontrado: mucosa gástrica heterotópica no esôfago; no esôfago de Barrett; metaplasia gástrica no duodeno, etc. PATOGÊNESE
  • 20. A INFECÇÃO PELO H. PYLORI ESTÁ ASSOCIADA À:  Distúrbios gastrintestinais superiores comuns.  Aparece na maioria dos pacientes com úlceras duodenais (>90%) e gástricas (60% a 90%).  Os pacientes com úlcera gástrica não-infectada tendem a ser usuários de AINE.  A grande maioria dos pacientes com câncer gástrico mostra evidências de infecção prévia pelo H. pylori. PATOGÊNESE
  • 21.  1° - Produção de produtos tóxicos que causam lesão tecidual.  2° - Indução de uma resposta imune no local.  Níveis de gastrina aumentados, com um resultante aumento na secreção ácida. MECANISMOS
  • 22. Causa mais comum depois do H. pylori; Mulheres com mais de 50 anos; O risco aumentado de sangramento e de ulcerações é proporcional à dosagem diária de AINEs; Mais de 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos tomam diariamente AINEs; As úlceras aparecem uma a duas semanas após a ingestão dos AINEs. AINES
  • 23. Mais frequentemente encontradas no estômago. A gastrite não é frequentemente encontrada com uma úlcera induzida pêlos AINEs, ocorrendo em aproximadamente 25% das vezes. Quando o emprego do AINEs é suspenso as úlceras geralmente não recorrem. ÚLCERAS INDUZIDAS PELOS AINES
  • 24.  Doença de Crohn.  Sífilis.  Inatividade pancreática.  Infecção por Candida.  Doença maligna.  Estase gástrica pelo atraso no esvaziamento gástrico. CAUSAS NÃO ÁCIDAS
  • 26. • Ulceras gástricas tipo I: 60% das ulceras, estão na curvatura menor, não estão associadas a secreção excessiva de ácido, ocorrem até 1,5cm da zona de transição entre a mucosa fúndica e a antral, não são associadas a anormalidades nas mucosas duodenais. • Úlceras gástricas tipo II: Estão no corpo do estômago em combinação com uma ulcera duodenal, são associados a secreção excessiva acido. ÚLCERAS GÁSTRICAS
  • 27. • Ulcera gástrica tipo III: São pré-pilóricas, também se comportam como duodenais e estão associadas a hipersecreção de acido gástrico. • Úlceras gástricas tipo IV: Ocorrem em uma parte alta da curvatura menor, próxima a junção gastroesofágica, tem baixa incidência menor que 10%, e não estão associadas a produção aumentada de acido. ÚLCERAS GÁSTRICAS
  • 28.  É composta pela tríade: hipersecreção de ácido, doença ulcerosa péptica e tumor de células não beta das ilhotas pancreáticas.  Os tumores são chamados de gastrinomas • São múltiplos em quase 50% dos casos; • 2/3 são malignos; • 25% estão associados a NEM 1. o O diagnóstico é pelo débito basal: >15 mEq/h SÍNDROME DE ZOLLINGER- ELLISON
  • 29.  4 milhões de ocorrência por ano.  Anualmente são feitas 130 mil operações.  Aumento das úlceras hemorrágicas devido ao uso crescente de AINE. Definiu-se a úlcera como uma doença infecciosa por conta da forte associação com o H. pylori. EPIDEMIOLOLGIA
  • 31. HISTÓRIA + EXAME FÍSCO = LIMITADOS!!! PRINCIPAIS: EDA e raio x gastrointestinal superior Teste de helicobacter pylori DIAGNÓSTICO
  • 32. DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA Método mais confiável (90% de chance de diagnosticar uma malignidade) úlcera benigna: bordas mais lisas, mais regulares e arredondadas. “ Realizar biopsias para exclusão de malignidade e para realizar teste para H. pylori ”
  • 33. DIAGNÓSTICO RAIO X DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR  Usa- se Bário.  Possibilita determinar : localização profundidade penetração da úlcera
  • 34.
  • 35. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI NÃO INVASIVO!! SOROLOGIA:  ELISA – IgG Especificidade de 90%  Não utilizar para avaliar erradicação pós terapia
  • 36. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI NÃO INVASIVO TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE:  Capacidade do HP de hidrolisar ureia.  Sensibilidade/ especificidade > 95%.  Realizar após 4 semanas da terapia  evitar falso +  Teste de escolha para determinar erradicação.
  • 38. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO ENSAIO RÁPIDO DA UREASE:  Método de escolha se for empregado uma endoscopia  Especificidade de 98%  Endoscopia + biopsia da mucosa gástrica  Ureia urease amônia + bicarbonato = pH alcalino  Resultado disponíveis em horas
  • 39. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO HISTOLÓGICO:  Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia  Estudo histológico ( presença ou ausência do HP e gravidade da lesão)  Especificidade de 99%  Amplamente disponível.
  • 40. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI INVASIVO CULTURA:  Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia.  Especificidade 100%.  Mais exigente ( habilidade, alto custo, pouca disponibilidade).  3 a 5 dias para dar o diagnóstico.
  • 41. DIAGNÓSTICO TESTE PARA H. PYLORI RESUMO:  Se não realizar EDA  SOROLOGIA (escolha inicial)  Se realizar EDA ENSAIO RÁPIDO DA UREASE ou HISTOLOGIA ( excelentes escolhas)  Após tratamento  TESTE RESPIRATÓRIO DA UREIA até 4 semanas após.
  • 42. TRATAMENTO TRATAMENTO CLÍNICO OBJETIVO:  Tentar cicatrizar as úlceras pela erradicação do H. pylori ou neutralização da acidez.  Aliviar sintomas e evitar recidivas.  Evitar AINEs, tabagismo, café e álcool.
  • 43. TRATAMENTO TRATANDO A INFECÇÃO POR H. P:  Cicatrização + prevenção de recidiva  Esquema TRÍPLICE : 2 antibióticos (amoxilina +claritomicina) +  2 semanas 1 Inibidor de bomba (omeprazol) +  6 semanas com omeprazol.
  • 44. TRATAMENTO Antiácidos :  Neutralização da acidez.  Acidez pH  Breves períodos (ação SINTOMÁTICA). Antagonistas do receptor de H2  Secreção ácida.  Ajudam a cicatrização da úlcera.  Famotidina é o mais potente e cimetidina o menos potente.
  • 45. TRATAMENTO Inibidores da bomba de prótons:  São os mais potentes na inibição da secreção ácida  Facilitam a cicatrização da úlcera  Não devem ser usados em combinação com antiácidos ou inibidores do receptor de H2, pois precisam do meio ácido para serem ativados.
  • 47. COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA  Complicação mais comum da úlcera duodenal (parede posterior).  Sinais clínicos: hematêmese e/ou melena (+grave), melena e/ou anemia (+leve).  Quadro grave – identificar rápido.  Na úlcera gástrica ocorre em pacientes mais idosos.
  • 48. COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA  Conduta: Estabilizar a volemia do paciente e EDA (avaliar risco/ vaso visível risco maior).  Tratamento: CLÍNICO OU CIRÚRGICO ( sangram durante ou após EDA; 6 ou mais unidades de sangue; perda maior a 2000ml ou queda do hematócrito em até 25%).
  • 49. COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO  É a principal complicação da úlcera gástrica  Livre = peritonite química.  Tamponada= barrada por um órgão adjacente.  Principal etiologia da perfuração : AINES (> 60 anos )
  • 50. COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO  Quadro clínicos: dor abdominal intensa e abrupta, abdome em tábua, defesa, pode apresentar hipotensão, taquicardia e taquipneia.  Rx abdome = pneumoperitônio.  TC – exame de escolha para detectar ar fora de alça.  Indicação cirúrgica de emergência em 95% dos pacientes .
  • 51. COMPLICAÇÕES OBSTRUÇÃO  ETIOLOGIA: cicatrização crônica do duodeno e piloro.  Confirmação por EDA.  Quadro clínico: plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas e vômitos. Pode chegar a perda ponderal, desidratação e alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica .  75% - cirurgia de alívio da obstrução e reparo da úlcera.
  • 53. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
  • 54.  Altas taxas de recidivas de ulcerações pépticas após a descontinuação da terapia clínica.  4 indicações cirúrgicas nas úlceras pépticas  INTRATABILIDADE – HEMORRAGIA – PERFURAÇÃO – OBSTRUÇÃO.  Intratabilidade como indicação operatória  pacientes cuja terapia medicamentosa não consegue erradicar o H. pilory ou que não podem suspender o uso de AINE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
  • 55. Objetivo da cirurgia  prevenção da secreção do ácido gástrico. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA VAGOTOMIA Débito do ácido em 50%. VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA Débito do ácido em cerca de 85%.
  • 56. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA TRONCULAR Realizada através da secção dos nervos vagos D e E acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da junção gastroesofágica.  Cirurgia + realizada para a doença ulcerosa duodenal.  Associação  Vagotomia Troncular + Drenagem.
  • 57. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA TRONCULAR  Incisão mediana xifo-umbilical.  Resulta em atonia gástrica.  2 complicações com retirada do piloro: - Gastrite alcalina ou biliar. - Síndrome de dumping. VAGOTOMIA TROCULAR POR PILOROPLASTIA
  • 58. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES Vagotomia Troncular clássica + Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
  • 59. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA SUPERSELETIVA  Vagotomia da célula Parietal/ Vagotomia gástrica proximal.  Preserva a inervação vagal do antro gástrico, ficando intacta a motilidade gástrica.  Não requer procedimento de drenagem.  É escolhida no ambiente eletivo.  Taxa de recidiva alta e taxa de complicação baixa, por isso não é indicada para úlcera pré-pilóricas.  Provoca menos complicações pós-operatórias.  Ideal: Preservar a inervação do antro e do piloro.
  • 60.  Troncular: nervo vago seccionado, desnervando todo estômago e outras vísceras abdominais.  Seletiva: remove inervação vagal do estômago, mas poupa as fibras vagais que vão para outros órgãos abdominais.  Superseletiva: secciona somente as pequenas ramificações que inervam o fundo e corpo gastrico. Nervos de latarget. VAGOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
  • 61. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA
  • 62. VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA  Destina-se eliminar um estimulante adicional da secreção ácida, a gastrina.  Indicado para úlcera duodenal e gástrica, associadas são mais eficazes na redução da secreção ácida e da recidiva. Porém, mais agressiva.  Dois tipos de reanastomoses são usadas após a antrectomia:  Gastroduodenostomia (BILLROTH I).  Gastrojejunostomia (BILLROTH II). PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
  • 63. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA
  • 64. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA Apesar de a Vagotomia e a Antrectomia serem eficazes no tratamento das úlceras, não são empregadas com frequência. 20% dos pacientes submetidos à antrectomia desenvolvem complicações. Mortalidade para antrectomia – 2%.
  • 65. Tipo Localização Tratamento I de Johnson Pequena curvatura Antrectomia (BILLROTH I) II de Johnson Associada ulcera duodenal Vagotomia e BILLROTH II III de Johnson Pré-pilórica Vagotomia e BILLROTH II IV (ALTA) Junção esofagogástrica Gastrectomia subtotal e Y de roux PROCEDIMENTOS CIRÚRGICO PARA ÚLCERA GÁSTRICA
  • 66. GASTRECTOMIA SUBTOTAL Raramente utilizada. Empregada mais para pacientes com doenças malígnas subjacentes ou para pacientes que desenvolvem ulcerações recorrentes após vagotomia troncular e antrectomia. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
  • 67. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS  8 – 20% dos pacientes que desenvolvem complicações de sua úlcera péptica. DOR ABDOMINAL INTRATÁVEL SANGRAMENTO PERFURAÇÃO OBSTRUÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
  • 68. ÚLCERA DUODENAL INTRATÁVEL Incapacidade de uma úlcera para cicatrizar após uma tentativa de terapia durante 8 – 12 semanas ou se o paciente apresentar recaída após a terapia ter sido suspensa.  Vagotomia de células parietais. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 69. ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE Vagotomia troncular + Piloroplastia e oclusão por sutura em U do vaso sangrante. Tratamento endoscópico bem-sucedido em 75% - IMEDIATO! TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 70. ÚLCERA DUODENAL PERFURADA  Fechamento c tampão e tratamento de H. pylori com ou sem vagotomia de célula parietal. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 71. ÚLCERA DUODENAL OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO  Indicação cirúrgica mais incomum.  É mais comum nas úlceras duodenais e nas úlceras gástricas tipo III e exige exclusão de processo malígno.  Na obstrução proveniente de processo benigno  vagotomia de cél parietal + gastrojejunostomia (Billroth II) + tto para H.pylori. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 72. ÚLCERA GÁSTRICA INTRATÁVEL TIPO I – Atenção para malignidade com necessária excisão da úlcera.  Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I.  Sem necessidade de Vagotomia  Tipo I não é dependente do ácido gástrico. TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 73. ÚLCERA GÁSTRICA SANGRANTE TIPO I - Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I. TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 74. ÚLCERA GÁSTRICA PERFURADA TIPO I – Pacientes hemodinamicamente estáveis  Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I. Instáveis  Tampão na úlcera gástrica + biópsia + tto para H. pylori. TIPO II ou III – Se comportam como úlceras duodenais  fechamento com tampão c/ ou s/ vagotomia troncular + piloroplastia. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 75. ÚLCERA GÁSTRICA OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO Tipo II ou III  Gastrectomia + vagotomia = tto para H. pylori. TIPO IV  Deve ser excisada!  Difícil tratamento. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 76. ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS o > ou = 2 cm. o Mais frequentes na curvatura menor. o Maior incidência de malignidade – 10%. o Tendência à gerar complicações  Perfuração – Sangramento. o Terapia clínica – 80% eficaz. o 20 %  Gastrectomia + Vagotomia para úlceras gástricas tipo II e III.
  • 77. ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
  • 78. Sangramento. Infecção . Retardo do esvaziamento gástrico. Alterações fisiológicas. Síndromes pós gastrectomias  Sd. DUMPING E ALÇAAFERENTE. As taxas de morbidade e mortalidades são altamente baixas. COMPLICAÇÕES PÓS - OPERATÓRIAS
  • 79. SÍNDROME DE DUMPING  Pós – gastrectomia secundária à ressecação gástrica. Formas  Tardia X Precoce. COMPLICAÇÕES PÓS - OPERATÓRIAS
  • 81. SÍNDROME DE DUMPING PRECOCE  + frequente.  Ocorre devido ao esvaziamento gástrico rápido.  20 – 30 min após refeição.  Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares.  Náuseas + vômitos + eructações + dor abdominal em cólicas + palpitações + taquicardia + diaforese + etc.  Mais comum após a gastrectomia parcial com a reconstrução à Billroth II.  Diagnóstico feito com base na história clínica e nos sintomas apresentados. COMPLICAÇÕES PÓS - OPERATÓRIAS
  • 82. SÍNDROME DE DUMPING TARDIO  2 - 3h após refeição. Esvaziamento gástrico rápido + liberação rápida de carboidratos para o ID. Sintomas semelhantes aos de uma crise hipoglicêmica  confusão mental, tonturas, taquicardia, etc. COMPLICAÇÕES PÓS - OPERATÓRIAS
  • 83. SÍNDROME DAALÇAAFERENTE  Resultado de uma obstrução parcial da alça aferente incapaz de esvaziar os seus conteúdos.  Causas: Acotovelamento, herniação estenose da anastomose astrojejunal.  Geralmente é encontrada na forma crônica.  Desconforto epigástrico + cólicas.  Na maioria dos casos a obstrução é parcial  P intraluminar aumenta p/ esvaziar de modo forçado os seus conteúdos dentro do estômago, resultando em vômitos biliosos.  INDICAÇÃO CIRÚRGICA  problema mecânico e não funcional. COMPLICAÇÕES PÓS - OPERATÓRIAS
  • 84.  GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et al). Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.  SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.  Zaterka, Schlioma. Gastroenterelogia: Ulcera Péptica. Ed Moreira Jr. Unicamp. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS