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Trauma abdominal final
- 1. 1
- 2. UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS FACULDADE DE MEDICINA ESTÁGIO EM CLÍNICA CIRÚRGICA TRAUMA ABDOMINAL INTERNOS: Danny Andrey Belém Gama Diego Rocha de Lucena Herrera Mascato Izabela Augusta de Oliveira Medeiros PRECEPTOR: Dr. Ivan Tramujas 13/12/13
- 3. ANATOMIA TOWSEND et al., 2012/ Gardner, 1988 Danny Andrey 3
- 4. FISIOPATOLOGIA TOWSEND et al., 2012 Danny Andrey 4
- 5. TRAUMA CONTUSO – – – – http://pqax.wikispaces.com/Tema%2014 • Causas: Atropelamento (47%) Colisão de veículos (27%) Queda (13%) Outros (13%) • Orgãos acometidos: – Baço: 40 a 55% – Fígado: 35 a 45% – Intestino delgado: 5 – 10% ATLS, 2008 Danny Andrey 5
- 6. TRAUMA CONTUSO • Diagnóstico desafiador; • Associação com trauma torácico; • Mecanismos: http://jbmoura.com/v1/wp-content/uploads/2013/07/acidente-de-carro.jpg ATLS, 2008 Danny Andrey 6
- 7. http://centralpesca.com.br/armas/PT58HCPLUS_g.png http://www.culturamix.com/wp-content/gallery/fotos-de-faca/faca-3.jpg TRAUMA PENETRANTE 7 Danny Andrey ATLS, 2008 85 a 97% causam lesão interna 18 a 40% causam lesão interna
- 9. AVALIAÇÃO • Biomecânica •• •• •• Arma de fogo Arma de fogo Arma branca Arma branca Coompressão força de Coompressão força de cilhamento cilhamento •• Atropelamento Atropelamento •• Queda Queda • Informações Exame primário Exame primário Sintomas Sintomas Alergias Alergias Medicações Medicações Passado médico Passado médico Líquidos eealimentos Líquidos alimentos Ambiente Ambiente • Exame físico Exame secundário Exame secundário ATLS, 2008 / PHTLS, 2011 Danny Andrey 9
- 10. MECANISMO DO TRAUMA • Tipo de colisão • Presença de vítimas ejetadas • Morte de um dos ocupantes • Dispositivos de segurança veicular • Grau de deformação do espaço interno do veículo (volante entortado) • http://www.google.com.br/imgres?q=colisao+automobilistica&um=1 Colisão automobilistica Posição da vítima dentro do veículo ATLS, 2008 / PHTLS, 2011 Danny Andrey 10
- 11. MECANISMO DO TRAUMA http://www.google.com.br/imgres?q=queda+de+altura&um Atropelamento Queda • Altura • Anteparos antes de atingir o solo • Parte que primeiro sofreu o impacto ATLS, 2008 / PHTLS, 2011 Danny Andrey 11
- 12. Ferimentos penetrantes • Gênero do agressor • Número de lesões http://centralpesca.com.br/armas/PT58HCPLUS_g.png content/uploads/2012/08/caneta-Bic-Cristal-imagem MECANISMO DO TRAUMA • Lado e posição do corpo atingido • Tipo de arma (tamanho e diâmetro) http://bimg2.mlstatic.com/garfo-e-faca-jumbo-conjunto • Distância do disparo • Exame dos orifícios de entrada e/ou saída ATLS, 2008 / PHTLS, 2011 Danny Andrey www.barradorochanews.com.br/2010/12/adolescente 12
- 13. ATENÇÃO! Mecanismo de lesão compatível com desaceleração rápida ou forças de compressão significativas Volante entortado “Sinal do cinto de segurança” Choque sem etiologia evidente Sinais peritoneais Lesões de partes moles no abdome, flanco ou dorso Nível de choque maior do que o explicado por outras lesões TOWSEND et al., 2012 Danny Andrey 13
- 15. EXAME FÍSICO • Inspeção; • Ausculta; • Percussão; • Palpação; PACHECO, 2011 Diego R. L. H. Mascato 15
- 16. INSPEÇÃO • Distúrbios da respiração; • Marcas do trauma; • Distensão abdominal precoce; • Sinal presuntivo de hemorragia vultosa; • Deformidades da bacia; • Alterações do períneo e genitália. FREIRE,2001 Diego R. L. H. Mascato 16
- 17. http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAAA6W4AD-2.png http://medwebstudents2.wordpress.com/2007/10/30/trauma-de-abdomen-diapositivas/ Diego R. L. H. Mascato 17
- 18. AUSCULTA • RHA normal: 1-5 minuto. Hemoperitônio Conteúdo gastrointestinal Lesões extra-abdominais FREIRE, 2001 Diego R. L. H. Mascato Ausência de RHA 18
- 19. PERCUSSÃO FREIRE, 2001 Diego R. L. H. Mascato 19
- 20. PALPAÇÃO • Pode revelar dor difusa; • A dor localizada é incomum. FREIRE, 2001 Diego R. L. H. Mascato 20
- 21. EXAME FÍSICO • Estabilidade pélvica; • Uretra; • Região perineal; • Toque retal; • Exame da vagina • Região glútea. ATLS, 2008 Diego R. L. H. Mascato 21
- 22. MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO Sonda nasogástrica •Objetivo; •Pode sugerir; •Contraindicação •Via orogástrica http://aenfermagem.com.br ATLS, 2008 Diego R. L. H. Mascato 22
- 23. MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO Sonda Vesical •Objetivo •Contraindicação •Sinais sugestivos de lesão do trato urinário http://krtconsultoriadeenfermagem.blogspot.com.br •Confirmação ATLS, 2008 Diego R. L. H. Mascato 23
- 24. EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL Radiografia Simples de Tórax •Identifica pneumoperitôneo; •Avalia as cúpulas diafragmáticas. PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 24
- 25. EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL Radiografia Simples de Abdômen • Raio x de abdômen pouca utilidade diagnóstica; •Pode identificar retropneumoperitôneo; •Sugere lesão retroperitoneal com hematoma. PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 25
- 26. EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato http://www.boasaude.com.br 26
- 27. EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL Por arma de fogo •Estado hemodinâmico estável; •Corpos estranhos; •Avaliação da pelve JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 27
- 28. EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 28
- 29. EXAMES RADIOLÓGICOS DE ROTINA EM CASOS DE TRAUMA ABDOMINAL JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 29
- 30. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST) • Objetivo; • Sensibilidade está entre 80 a 99%; • Vantagens; • Desvantagens. JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 30
- 31. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST) JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 31
- 32. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST) JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 32
- 33. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST) JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 33
- 34. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO • Objetivo • Sensibilidade de 98% • Invasivo; • Desvantagens; PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato http://pqax.wikispaces.com 34
- 35. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Indicações: •Exame físico abdominal de interpretação duvidosa; •Exame abdominal não confiável; •Impossibilidade de seguimento clínico do abdome PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 35
- 36. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Contraindicações relativas: •Obesidade mórbida; •Gravidez; •Coagulopatia pré-existente. PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 36
- 37. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Realizado em pacientes estáveis; • Procura atenuação e descontinuidades nos órgãos parenquimatosos; • Avalia a anatomia vascular. PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 37
- 38. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 38
- 39. US x TC JAYANTHI, 2011 Diego R. L. H. Mascato 39
- 40. TRATAMENTO Tratamento Conservador não operatório: 1)Trauma contuso 2)Trauma penetrante O objetivo da adoção de uma conduta conservadora não operatória é minimizar a incidência de exploração negativa sem aumentar a morbidade de uma lesão despercebida. PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 40
- 41. TRATAMENTO Tratamento cirúrgico: •Irritação peritoneal •Instabilidade hemodinâmica; •Sangramento retal após ferimentos penetrantes PEREIRA JÚNIOR, 2007 Diego R. L. H. Mascato 41
- 42. INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA • • • • • • • • • Evidência de ferimento penetrante abdominal em doente com instabilidade hemodinâmica. LPD francamente positiva em vítima de trauma fechado abdominal com hipotensão. Sinais evidentes de irritação peritoneal recente ou na evolução. Sangramento do estômago e reto em ferimentos penetrantes. Sinais de trauma abdominal com hipotensão recorrente apesar da reposição volêmica. Pneumoperitôneo na radiografia simples de tórax com cúpulas ou de abdome. Sinais radiológicos de lesão diafragmática. Lesão de alguma víscera revelada pela tomografia computadorizada. Evidência de lesão nos exames radiológicos contrastados do tubo digestivo. ATLS, 2008 Diego R. L. H. Mascato 42
- 43. LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS Izabela Augusta Medeiros 43
- 44. POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL Izabela Augusta Medeiros www.radiologyassistant.nl 44
- 45. TRAUMA ESPLÊNICO Grau Tipo de Lesão Descrição Subcapsular, < 10% superfície Laceração Laceração capsular, < 1cm de profundidade no parênquima Hematoma Subcapsular, 10%-50% superfície, intraparenquimatoso, < 5cm em diâmetro Laceração Laceração capsular, 1-3cm profundidade no parênquima que não compromete vasos trabeculares Hematoma Subcapsular, > 50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso > 5cm ou em expansão Laceração I Hematoma > 3 cm profundidade ou envolvendo vasos trabeculares Laceração Laceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares produzindo desvascularização de 25% do baço Laceração Baço pulverizado II III IV V Vascular Lesão hilar com desvascularização esplênica American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Izabela Augusta Medeiros 45
- 46. TRAUMA ESPLÊNICO ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 46
- 47. TRAUMA ESPLÊNICO ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 47
- 49. TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES *NTDB – USA 2012 Izabela Augusta Medeiros 49
- 51. TOWSEND et al., 2012 Izabela Augusta Medeiros 51 www.auladeanatomia.com.br www.trauma.org TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES
- 52. TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES Grau Tipo de lesão Descrição Hematoma Subcapsular, 10% a 50% superfície: intraparenquimatoso com < 10cm de diâmetro. Avulsão capsular 1-3cm de profundidade e com < 10cm de extensão. Hematoma Subcapsular, > 50% superfície ou expansivo. Hematoma subcapsular roto com sangramento ativo. Intraparenquimatoso, > 10cm ou expansivo. > 3cm de profundidade no parênquima. Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo. Laceração Rotura parenquimatosa de 25%-75% de um lobo ou de 1-3 segmentos de Couinaud dentro de um único lobo. Laceração IV Avulsão capsular, não sangrante, < 1cm de profundidade no parênquima. Hematoma III Laceração Laceração II Subcapsular, não expansivo, < 10% de superfície. Laceração I Hematoma Rotura parenquimatosa de > 75% de um lobo ou de > 3 segmentos de Couinaud dentro de um lobo. V Vascular VI Lesões venosas justa-hepáticas (veia cava inferior retro-hepática e veias hepáticas). Vascular Avulsão hepática. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Izabela Augusta Medeiros 52
- 53. TRAUMA HEPÁTICO/VIAS BILIARES ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 53
- 54. TRAUMA DE DUODENO ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 54
- 55. TRAUMA DE DUODENO KORTBEEK, 2008 Izabela Augusta Medeiros 55
- 56. TRAUMA DE DUODENO Tratamento das lesões duodenais: Grau: I e II Tratamento: < 6h: rafia simples. > 6h: descompressão duodenal (SNG). III Reparo primário do duodeno + exclusão pilórica + gastroenteroanastomose + drenagem (cirurgia de Vaughan). IV Reparo do duodeno e reparo do colédoco + tubo em T. V Duodenopancreatectomia. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Izabela Augusta Medeiros 56
- 57. TRAUMA DE DUODENO Grau I II III IV V Tipo de Injúria Descrição da Lesão Hematoma Envolvendo uma única porção do duodeno. Laceração Espessura parcial; sem perfuração. Hematoma Envolvendo mais de uma porção. Laceração < 50% da circunferência. Laceração 50 a 75% da circunferência da 2ª porção. 50 a 100% da circunferência da 1ª, 3ª e 4ª porções. Laceração > 75% da circunferência da 2ª porção. Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal. Laceração Lesão maciça do complexo duodenopancreático. Vascular Desvascularização do duodeno. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Izabela Augusta Medeiros 57
- 58. TRAUMA DE PÂNCREAS ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 58
- 59. TRAUMA DE PÂNCREAS Grau I II III IV V Tipo de lesão Descrição da lesão Hematoma Contusão leve sem lesão ductal. Laceração Laceração superficial sem lesão ductal. Hematoma Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual. Laceração Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual. Laceração Transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal. Laceração Transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola. Laceração Trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Izabela Augusta Medeiros 59
- 60. TRAUMA DE PÂNCREAS Conduta das lesões pancreáticas: Grau I II III IV e V Conduta Conservadora. Sem lesão de parênquima: conservadora. Com lesão de parênquima: debridamento + hemostasia + drenagem Pancreatectomia distal. Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Izabela Augusta Medeiros 60
- 61. 61
- 62. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 62 www.trauma.org
- 63. TRAUMA DE CÓLON E RETO KORTBEEK, 2008 Izabela Augusta Medeiros 63
- 64. TRAUMA DE URETRA ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 64
- 65. TRAUMA RENAL ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 65
- 66. TRAUMA RENAL Classificação de Lesão Renal Classe I Contusão: hematúria macro ou microscópica, estudos urológicos normais Hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração renal Classe II Hematoma perirrenal não expansivo confinado ao retroperitônio renal Laceração cortical < 1cm de profundidade sem extravasametno urinário www.trauma.org Classe III Laceração cortical > 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinário Classe IV Laceração estendendo-se através da junção corticomedular e sistema coletor Vascular: lesão da artéria renal ou da veia renal, com hemorragia contida. Classe V Laceração: fragmentação total do rim Vascular: avulsão do hilo (pedículo) renal, que desvasculariza o rim American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Izabela Augusta Medeiros 66
- 67. TRAUMA URETERAL ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 67
- 68. TRAUMA DE BEXIGA ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 68
- 69. FRATURAS PÉLVICAS ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 69
- 71. FRATURAS PÉLVICAS ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 71
- 72. FRATURAS PÉLVICAS ATLS, 2008 Izabela Augusta Medeiros 72
- 73. TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL KORTBEEK, 2008 Izabela Augusta Medeiros 73
- 74. BIBLIOGRAFIA • • • • • • • • • • PACHECO, A.F.; Trauma de abdomen. Rev. Med. Clin. Condes. Vol. 22, n. 5, p. 623-630. 2011. PEREIRA JÚNIOR, G.A. et al; Abordagem geral trauma abdominal. Medicina, Ribeirão Preto. Vol. 40, n. 4, p. 518-30, out./dez. 2007. JAYANTHI, S. K.; Imagem no traumatismo abdominal. Rev. Med., São Paulo. Vol. 90, n. 4, p. 195-200, out-dez. 2011. TOWSEND, C; et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18 ed. Philadelphia: Elsevier; 2007. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA – ATLS – COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES – Manual do Curso para Alunos, 8ª edição. PHTLS.Prehospital Trauma Life Support. NAEMT (Nacional Association of Emergency Medical Technicians). 2008- 7ª edição– Rio de Janeiro KORTBEEK, JB et al. Advanced Trauma Life Suport, 8th ed, The Evidence for Change. J. Trauma. 2008;64: 1638-1650. Petrosoniak A, Engels PT, Hamilton P, Tien HC Detection of significant bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma with 64-slice computed tomography. J Trauma Acute Care Surg - Apr 2013; 74(4); 1081-6. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF - Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? - JAMA - Apr 2012; 307(14); 1517-27 FREIRE, E.; Trauma: a doença dos séculos. 1. ed. São Paulo: Atheneu,2001. 74
- 75. FOTO PARA DISCUSSÃO Sinal do cinto de segurança: equimose extensa localizada em tórax/abdome na topografia correspondente à posição do cinto de segurança. 75
- 76. OBRIGADO! 76
Notas do Editor
- Externamente o abdome é divido em: Abdome anterior . Limites: linha intermamilar até os ligamentos inguinais e a sínfise púbica, e linhas axilares anteriores Flanco. Limites: 6° EIC até a crista ilíaca, e linha axilar anterior e posterior. Abdome posterior. Limites: pontas das escápulas até as cristas ilíacas, e linhas axilares posteriores. Tanto a parede do abdome posterior quanto a do flanco possuem vários grupos musculares sobrepostos que conferem uma proteção maior a tais regiões, principalmente contra traumas penetrantes, diferente do abdome anterior, que praticamente só tem o músculo reto abdominal e algumas aponeuroses separando o meio externo da cavidade abdominal. Internamente, logo abaixo do peritônio parietal anterior, encontra-se o epíplon (omento maior), sendo normalmente a primeira estrutura anatômica a se exteriorizar quando acontece uma evisceração secundária a um trauma perfurante. A cavidade abdominal possui órgãos intraperitoneais, retroperitoneais e pélvicos. Os órgãos intraperitoneais superiores (OIAS) ou toracoabdominais são: a face inferior do diafragma (limite superior da cavidade abdominal), o fígado, a vesícula biliar, o estômago, a 1° porção do duodeno, o baço e o cólon transverso. Tais órgãos também são chamados de toracoabdominais justamente por estarem na transição entre o tórax e o abdome, ficando sujeitos a variações no nível de proteção contra traumas, conferido pela caixa torácica, de acordo com a expiração (diafragma sobe levando os OIAS para baixo do arcabouço torácico) e a inspiração (diafragma desce e expõe tais órgãos). Além disso, ferimentos penetrantes em região torácica próximo ao diafragma podem causar lesões tanto em órgãos torácicos quanto em abdominais se perfurarem o diafragma. Os órgãos intraperitoneais inferiores são: o jejuno, o íleo, as regiões anteriores do cólon ascendente e do descendente, e cólon sigmoide. Os órgãos pélvicos são: bexiga, reto, vasos ilíacos e órgãos reprodutivos. A cavidade pélvica tem continuidade tanto com a cavidade intraperitoneal quanto com a retroperitoneal, por esse motivo tanto a bexiga quanto o reto têm uma parte peritoneal e outra retroperitoneal. A uretra masculina é dividida em 4 partes (prostática, membranosa, bulbar e peniana), sendo que o fato de ela passar por dentro da próstata contribui para a estabilidade da mesma em sua posição (motivo pelo qual em um trauma de uretra a próstata está elevada). Os órgãos retroperitoneais são: a 2°, 3° e 4° parte do duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres, as regiões posteriores dos cólons ascendente e descendente, a aorta abdominal e a veia cava inferior. Apesar de serem retroperitoneais, os rins tem relação de proximidade à direita com o fígado e à esquerda com o baço. importante lembrar que em um trauma contuso não somente a transferência de energia direta é responsável pelas lesões abdominais. Por estarem em uma cavidade, os órgãos abdominais de uma forma geral estão “pendurados” e suspensos por ligamentos, pedículos e/ou estruturas vasculares, ficando suscetíveis também a lesões por desaceleração. A desaceleração súbita faz com que o órgão continue a trajetória enquanto o que o sustenta permanece fixo, ocorrendo então uma disjunção de tais estruturas, resultando em sangramento ou em extravasamento de conteúdo gástrico na cavidade.
- De uma forma geral, lesões em vísceras ocas por liberarem conteúdo gastrointestinal, costumam evoluir mais rápido para peritonite. Já os órgãos sólidos (como o fígado e o baço) e as estruturas vasculares, quando lesionadas resultam em hemorragia. O sangue causa irritação peritoneal em um momento mais tardio, sendo o choque hipovolêmico a consequência mais imediata. Vale lembrar que a cavidade abdominal consegue acomodar cerca de 1,5 litros de líquido sem apresentar sinais de distensão... Fato que nos lembra que um sangramento de grande monta pode não nos dar sinais claros de que a fonte é o abdome. Então lembrar: Sinais de choque hipovolêmico sem fonte aparente = pensar em sangramento intra-abdominal
- Dados epidemiológicos.
- As lesões internas decorrentes de um trauma contuso constituem em desafio diagnóstico por muitas vezes o paciente estar alcoolizado, ou até mesmo com a consciência alterada devido a alguma consequência do próprio trauma, atrapalhando dessa forma a acurácia do exame físico. Ocorre muitas vezes a associação com o trauma torácico, principalmente quanto o trauma ocorre na transição toracoabdominal. O mecanismo do trauma contuso pode se dar de 2 formas: 1- Compressão: Impacto pode causar uma compressão direta em um órgão O impacto pode aumentar subitamente a pressão dentro de uma víscera oca estourando-a, ou aumentar a pressão intra-abdominal e causar lesão no diafragma. 2- Forças de cisalhamento: Como resultado da desaceleração súbita, uma estrutura mantém o sentido e a trajetória do movimento enquanto que o ligamento (ou outra estrutura que o mantém fixo) fica parado, fazendo com que surja uma ruptura resultante no centro da interação dessas forças, semelhante ao que acontece com o papel que é cortado entre duas lâminas não afiadas de uma tesoura escolar que deslizam justamente, uma sobre a outra, em sentido contrário.
- Já o trauma penetrante, dependendo do agente causador, provoca lesões mais frequentemente em:
- Há que se considerar, na avaliação do paciente com trauma abdominal, a localização da lesão, o mecanismo da lesão e o estado hemodinâmico do paciente. Todos os três fatores são importantes na avaliação do paciente traumatizado. Não havendo imediatamente como localizar a lesão, 2 fatores são sugestivos de trauma abdominal: O conhecimento do Mecanismo da lesão pode direcionar o exame clínico com base na probabilidade de terem acontecido lesões abdominais ou não; Como já comentado, mesmo sem sinais visíveis de trauma na região abdominal ou de sinais de irritação peritoneal, um dado que levanta a suspeita clínica de lesão intra-abdominal é o estado hemodinâmico da vítima, pois se esse se mostrar instável sem outros sangramentos expressivos suscita o diagnóstico de um possível sangramento intra-abdominal. É importante lembrar que a prioridade no primeiro momento não é determinar a etiologia específica da lesão, e sim saber a TOPOGRAFIA (no caso aqui discutido, o abdome) Apesar do melhor parâmetro para se avaliar a volemia de um paciente traumatizado ser o débito urinário (0,5 ml/kg/hora no adulto), a avaliação da pele, da frequência cardíaca, da frequência respiratória e do nível de consciência podem ajudar a se decidir que esteja havendo uma possível evolução para choque hipovolêmico.
- O índice de suspeição da lesão abdominal é baseada no conhecimento e na observação da mecânica do trauma + informações médicas do paciente baseados na história SAMPLA + o exame físico. Como já dito, o conhecimento da biomecânica do trauma direciona a avaliação no que diz respeito à possível localização da lesão, assim como delimita aquilo de mais importante que deve ser abordado no exame físico. SAMPLA é uma sigla mnemônica que ajuda a lembrar as informações que devem ser colhidas do paciente: Sintomas que o paciente apresenta no momento Alergias medicamentosa ou a qualquer outra substância Medicações em uso Passado médico (é uma HPP breve e direcionada) Líquidos e alimentos ingeridos Ambiente (informações relacionadas ao ambiente em que aconteceu o trauma) Lembrando que o trauma é considerado uma doença, pois possui um hospedeiro (vítima), um agente (carro com pneus carecas, droga que alterou a consciência da vítima, etc) e um ambiente propício onde esses 2 fatores citados interagem e resultam no trauma. Assim como para qualquer atendimento a uma vítima de trauma, um paciente acometido por um trauma abdominal deve ser abordado segundo a sequencia do ATLS, que nos permite dar uma atenção maior a lesões que oferecem um risco mais imediato de vida, procedendo o atendimento segundo uma escala de prioridades.
- Com relação ao mecanismo do trauma é importante levantar: - O tipo de colisão – carro X moto? Carro X carro?.... - A presença de vítimas ejetadas – ejeção de vítima sempre confere uma maior transferencia de energia no trauma… - A morte de um dos ocupantes – o mesmo - Os dispositivos de segurança veicular – Se a vítima estava usando cinto-de-segurança, se o air-bag disparou, se o bebe estava na cadeirinha de segurança… - O grau de deformação do espaço interno do veículo (volante entortado) - A posição da vítima dentro do veículo
- No atropelamento é importante informar-se a respeito da velocidade do veículo, como a vítima caiu... Em quedas: Altura Anteparos antes de atingir o solo Parte que primeiro sofreu o impacto
- Quanto a ferimentos penetrantes é importante levanter: Gênero do agressor – mulheres tendem a desferir ataques com facas em direção de cima para baixo, enquanto que homens fazem o inverso. Número de lesões – Quanto maior o número de lesões aumenta o risco de gravidade Lado e posição do corpo atingido – informação que ajuda a predizer a local da possivel lesão interna. Tipo de arma (tamanho e diâmetro) – perfuração por arma de fogo de alta ou baixa energia? Armas de fogo que disparam projeteis com alta energia formam, além da cavitação primária (espaço criado pelo trajeto do projetil dentro do corpo, sendo do mesmo calibre do projetil), a cavitação secundária (lesão causada por energia que se expande lateralmente ao trajeto do projétil), lesando orgãos adjacentes. Distância do disparo – Quanto mais distante menos energia o projetil transfere ao corpo… Exame dos orifícios de entrada e/ou saída – Serve para tentar estimar o trajeto que o projetil fez no corpo, e consequentemente, estimar quais os orgãos lesados.
- Sinais que levam a pensar em trauma abdominal...
- O trauma abdominal deve ser abordado observando-se a sequencia de prioridades estabelecida pelo ATLS... A – “Air way” – Verificar a permeabilidade das vias aéreas, observando se não há algo obstruindo e, se necessário, realizar manobra de posicionamento de liberação da via aérea, que, no caso do trauma, é a manobra de “jaw thrust” (tração da mandíbula). Além disso, manter a proteção da coluna cervical e, se o paciente ainda não estiver usando, fazer a colocação do colar cervical. B – “Breathing” – Avaliar a mecânica ventilatória do paciente, realizando um rápido exame físico focado no tórax, procurando lesões graves. Lembrar de monitorar o paciente com oxímetro de pulso. C – “Circulation” – Procurar e tratar sangramentos visíveis com compressão direta, além de avaliar o abdome e a pelve do paciente em busca de escoriações ou sinais no exame físico que apontem irritação peritoneal, sangramento intra-abdominal ou instabilidade da pelve (possível fratura). Se ainda não foi colocado no “B”, posicionar os eletrodos no tórax para monitorização cardíaca, posicionar o manguito no braço para mensurar a PA. Lembrar que se ainda não foi feito, providenciar 2 acessos venosos calibrosos em veias antecubitais, coletar uma amostra para tipagem sanguínea e fator Rh e infundir 2.000 ml de Ringer lactato aquecido. D – “Disability” – Realizar uma avaliação neurológica rápida, testando os parâmetros da Escala de Coma de Glasgow, a motricidade, a sensibilidade e realizar um exame pupilar a procura de sinais de Hipertensão intracraniana. E – “Exposition” – Expor o paciente, procurando por lesões que passaram despercebidas. Lembrar de cobrir o paciente logo em seguida para evitar hipotermia.
- 1° EF obedece sequência padrão Inspeção, ausculta, percussão e palpação A cavidade peritoneal superior é coberta pelas estruturas ósseas da base do tórax e abriga o diafragma, fígado, estômago, cólon transverso e o baço. Esta região também é considerada ocasionalmente como o componente toracoabdominal do abdômen. Considerando que o diafragma pode elevar-se até o quarto EIC durante uma expiração profunda, fraturas que acometam as costelas inferiores ou ferimentos penetrantes abaixo da linha do mamilo, podem causar lesões das vísceras abdominais.
- Na maioria da vezes, o doente deve ser despido totalmente. Inspecionar abdômen anterior e posterior. O doente deve ser virado cuidadosamente para facilitar o exame completo. 1)Distúrbios da respiração: aumento da FR – choque; O tórax instável ocorre quando as fraturas de costela produzem um segmento de caixa torácica que se deforma acentuadamente durante a respiração. A parte solta da caixa torácica é movida para dentro durante a inspiração e para fora durante a expiração, comprometendo assim a ventilação. 2)Marcas do trauma: abrasões, contusões, feridas penetrantes, de corpos estranhos, evisceração. Sinal presuntivo de hemorragia vultosa: Letargia e falta de responsividade; Taquipneia tornando-se cada vez mais progressiva; Pele fria e pegajosa, pulsos fracos e filiformes; Diminuição do débito urinário sendo caracterizada pela cor escura e concentrada.
- A inspeção pode revelar distúrbios da respiração, marcas de trauma, como equimose (é uma infiltração de sangue na malha de tecidos do organismo, devido à ruptura de capilares), hematoma (uma coleção de sangue num órgão ou tecido, geralmente bem localizado), ferida por projétil com marca de pólvora no orifício de entrada, pesquisa do orifício de saída em ferida por projétil de alta velocidade, ferida por arma branca, distensão abdominal precoce, sinal presuntivo de hemorragia vultosa, ferida com evisceração, mobilidade anormal ou deformidade da bacia, alterações do períneo e genitália, com pesquisa de hematoma de bolsa escrotal e períneo ou uretrorragia. Após o término do exame o doente deve ser coberto com cobertores para evitar a hipotermia.
- Em casos de irritação peritoneal discreta os ruídos hidroaéreos podem persistir ou só diminuir depois de certo tempo. Pode haver abolição dos ruídos em casos de lesões extra-abdominais com íleo paralítico reflexo, como nas fraturas de bacia e costelas. A presença de hemoperitônio ou de conteúdo gastrointestinal na cavidade pode produzir íleo paralítico que resulta na ausência de RHA; entretanto, estes achados não são específicos. Estes achados são muito úteis quando estão normais e vão se tornando evidentes ao longo do tempo.
- A percussão pode demonstrar macicez móvel de declive, que denuncia presença de líquido intraperitoneal e também pode revelar o desaparecimento da macicez pré-hepática que traz a possibilidade de presença de ar intraperitoneal em casos de lesão do tubo digestivo.
- A palpação, mesmo que superficial, pode revelar dor difusa correspondendo a líquido extravasado e irritante, distribuído pela cavidade peritoneal. A dor localizada é incomum e pode ser exemplificada como a produzida por hematoma hepático com cápsula íntegra, volumoso e em expansão. A palpação profunda, quando provoca dor generalizada, pode confirmar a presença de irritação peritoneal e despertar contratura. Em grávidas, a determinação da altura do útero pode estimar a idade fetal.
- A origem de grande hemorragia pode ser uma fratura pélvica em doentes com trauma fechado de tronco. A detecção precoce de hemorragia desta origem pode ser realizada através da avaliação da estabilidade pélvica; A compressão manual das cristas ilíacas anterossuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco. É necessário tomar cuidado pois esta manobra pode causar ou agravar a hemorragia. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado, dando informações como a presença de sangue na luz retal, fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto, a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo), a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal, cujo tratamento é cirúrgico. Exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual, sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, sugerindo fortemente a presença de lesão uretral, o que contraindica a sondagem vesical.
- Sonda nasogástrica: O emprego da sonda nasogástrica visa descomprimir o estômago, diminuindo o risco de aspiração. Pode, entretanto, detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. A contraindicação da utilização da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio. Neste caso, deve-se usar a via orogástrica. Sinais sugestivos de fraturas da base do crânio: Otoliquorréia, rinoliquorréia, equimose na região da mastoide (sinal de Battle), sangue na membrana timpânica, equimose periorbitária (olhos de guaxinim).
- B) Sonda vesical: A sondagem vesical permite o controle do débito urinário, que pode ser utilizado para se avaliar a reposição volêmica. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. A presença de hematúria indica a possibilidade de lesão do trato urinário. O emprego da sonda vesical está contraindicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia, o hematoma da bolsa escrotal e a próstata em posição elevada no toque retal. Diante desses achados, uma uretrografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical.
- No trauma contuso de abdome, somente quando se deseja identificar a presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo) e a integridade das cúpulas diafragmáticas, a radiografia simples de tórax com exame das cúpulas poderá caracterizar uma provável rotura de víscera oca ou hérnia diafragmática.
- A radiografia simples de abdome é de pouca contribuição diagnóstica no trauma abdominal. A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a presença de ar retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente, pela melhor definição dos rins ou da sombra do músculo psoas. A presença de apagamento da sombra do músculo psoas sugere lesão retroperitoneal com hematoma. O achado de fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos processos transversos de vértebras lombares e da pelve pode sugerir a concomitância de lesões dos órgãos adjacentes, principalmente, baço, fígado e dos rins. Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos.
- A radiografia simples de abdome é de pouca contribuição diagnóstica no trauma abdominal. A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a presença de ar retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente, pela melhor definição dos rins ou da sombra do músculo psoas. A presença de apagamento da sombra do músculo psoas sugere lesão retroperitoneal com hematoma. O achado de fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos processos transversos de vértebras lombares e da pelve pode sugerir a concomitância de lesões dos órgãos adjacentes, principalmente, baço, fígado e dos rins. Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos.
- O diagnóstico por imagem sempre se prestou a auxiliar na avaliação do traumatismo, sendo a radiologia convencional a primeira modalidade disponível. Esta permite uma avaliação inicial abdominal bastante limitada, porém sensibilizando a suspeita de lesões através da detecção de pneumoperitônio (achado pouco frequente), de significativas quantidades de líquido, de alterações na distribuição de alças e da concomitância de fraturas (costelas, bacia e coluna). Ressalve-se que esta última particularidade ainda é bastante útil atualmente. Figura: RX de Bacia: Disjunção da sínfise púbica, fratura em “livro aberto” (») e fratura dos ramos isquiopúbicos(*).
- O diagnóstico por imagem sempre se prestou a auxiliar na avaliação do traumatismo, sendo a radiologia convencional a primeira modalidade disponível. Esta permite uma avaliação inicial abdominal bastante limitada, porém sensibilizando a suspeita de lesões através da detecção de pneumoperitônio (achado pouco frequente), de significativas quantidades de líquido, de alterações na distribuição de alças e da concomitância de fraturas (costelas, bacia e coluna). Ressalve-se que esta última particularidade ainda é bastante útil atualmente. Figura: RX de Bacia: Disjunção da sínfise púbica, fratura em “livro aberto” (») e fratura dos ramos isquiopúbicos(*).
- O diagnóstico por imagem sempre se prestou a auxiliar na avaliação do traumatismo, sendo a radiologia convencional a primeira modalidade disponível. Esta permite uma avaliação inicial abdominal bastante limitada, porém sensibilizando a suspeita de lesões através da detecção de pneumoperitônio (achado pouco frequente), de significativas quantidades de líquido, de alterações na distribuição de alças e da concomitância de fraturas (costelas, bacia e coluna). Ressalve-se que esta última particularidade ainda é bastante útil atualmente. Figura: RX de Bacia: Disjunção da sínfise púbica, fratura em “livro aberto” (») e fratura dos ramos isquiopúbicos(*).
- O objetivo do exame é a detecção e quantificação do hemoperitônio para identificar os pacientes com lesão e não o diagnóstico do órgão lesado. Sua sensibilidade está entre 80 e 99% na detecção de hemorragia intraabdominal. A ultrassonografia tem substituído o lavado peritoneal diagnóstico em função das suas vantagens: é de fácil utilização, pode ser portátil, é de rápida execução, pode ser repetido, e não tem risco dos efeitos da radiação. A pesquisa ultrassonográfica limita-se à detecção de líquido livre e na eventual detecção de lesão de víscera parenquimatosa, a orientação é prosseguimento no estudo, pois o que se tornou evidente pode ser apenas parte do processo. Portanto, na presença de líquido ou lesão parenquimatosa a investigação tem que ser aprofundada. No caso de instabilidade por hipotensão, a cirurgia deve ser indicada imediatamente.
- A ultrassonografia com protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma, ou avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma) baseia-se na pesquisa rápida de líquido livre na cavidade. O exame é realizado com o equipamento à beira do leito, realizando pesquisa na seguinte ordem: janela pericárdica, hipocôndrio direito, hipocôndrio esquerdo, aorta e pelve. O local mais comum de se achar líquido livre em caso de presença de lesão é o hipocôndrio direito, seguido pela pelve e pelo hipocôndrio esquerdo. Atentar que a presença de líquido em uma localização não indica que a lesão seja neste lado, constituindo-se esta uma desvantagem do método. Como outras desvantagens, há a limitação na realização do exame em alguns contextos como obesidade, enfisema de subcutâneo e lesões de pele que impeçam o contato do transdutor com o paciente. Depende também de um examinador com experiência adequada para a correta interpretação dos resultados.
- O lavado peritoneal é muito sensível para a detecção de hemorragia (98%), é rápido e simples de ser realizado e não requer equipamento sofisticado. Entretanto, o lavado peritoneal não diferencia entre sangramento de pequenas lesões daqueles significantes, resultando em laparotomias desnecessárias em 6 a 25% dos casos. Também não mostra a localização ou extensão das lesões, nem mostra lesões do retroperitônio e, assim, não tem sensibilidade para as lesões traumáticas do pâncreas, rins e porção retroperitoneal do duodeno. Em ferimentos por arma de fogo não é confiável, tendo altos valores de falso negativo. Por se tratar de procedimento cirúrgico, não isento de risco, o LPD deve ser feito, preferencialmente, por um cirurgião. Como o método altera o exame físico subsequente do abdome, o cirurgião que irá receber, tratar e conduzir o doente é o profissional mais indicado para realizar o procedimento. Tal procedimento não deve ser realizado num serviço de saúde sem possibilidade de oferecer o tratamento definitivo ao paciente traumatizado. Espaço retroperitoneal é a área posterior ao envoltório peritoneal do abdômen e contém a aorta abdominal, veia cava inferior, a maior parte do duodeno, pâncreas, os rins e os ureteres, a face posterior do colo ascendente e descendente e os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. Lesões traumáticas de regiões retroperitoneais são de reconhecimento difícil, difícil avaliação clínica e estas lesões não produzem sinais e sintomas de peritonite. Este espaço não é acessível ao LPD. A única contraindicação absoluta do LPD é a laparotomia exploradora já indicada. As demais contraindicações são todas relativas: obesidade mórbida, gravidez, cirurgias abdominais prévias, coagulopatia pré-existente e a cirrose avançada. Pode ser feito por técnica de Seldinger (fechada) ou pela técnica aberta, que é mais segura e rápida.
- Assim, o lavado peritoneal diagnóstico está indicado nos pacientes politraumatizados que apresentam: • exame físico abdominal de interpretação duvidosa, por apresentar dor abdominal que pode ser atribuída às fraturas de costelas inferiores, fratura pélvica ou lombar, • exame físico abdominal não confiável, como nos pacientes com alteração da consciência devido ao trauma de crânio e/ou intoxicação por droga depressora do sistema nervoso central ou, por trauma raquimedular, • impossibilidade de seguimento clínico do abdome em pacientes anestesiados para cirurgias em outros seguimentos corpóreos extra-abdominais ou submetidos a exames complementares prolongados.
- Os critérios de positividade do LPD são: 1- saída de mais de 10 ml de sangue na aspiração inicial após abertura do peritônio; 2- saída de sangue à drenagem do líquido infundido; 3- mais de 100.000 hemácias por campo ou 500 leucócitos no exame do líquido de retorno; e 4- saída de restos alimentares, bile e material fecal. Quando se utiliza o LPD em ferimentos penetrantes por arma branca da região toracoabdominal, pelo risco de lesão diafragmática, considera-se positivo qualquer valor acima de 5.000 hemácias/mm. Técnica do lavado peritoneal diagnóstico 1. Passagem de sonda gástrica e vesical. 2. Assepsia e antisepsia. 3. Anestesia local com xilocaína. 4. Incisão longitudinal de 2 cm inferior à cicatriz umbilical. Se houver suspeita de fratura de bacia, a incisão deve ser supraumbilical e, na gestante, a incisão deve ser realizada acima do fundo do útero. 5. Dissecção até o encontro da aponeurose. Hemostasia rigorosa. 6. Incisão da aponeurose longitudinalmente na linha média. 7. Dissecção com pinça hemostática - tipo Kelly até o encontro do peritônio. Hemostasia rigorosa. 8. Pinçamento do peritônio com Kelly. Realização de sutura em bolsa no peritônio. 9. Abertura do peritônio e introdução de cateter de diálise peritoneal na cavidade abdominal dirigido para baixo e para a esquerda. 10. Tentativa de aspiração de sangue com seringa conectada ao cateter. Se aspirar mais de 10 ml de sangue, considera-se o exame positivo e está indicada a lapatoromia exploradora. 11. Se não houve a aspiração de sangue, infundir 1000 ml de soro fisiológico aquecido no adulto ou 10 ml por quilo na criança. 12. Drenagem do líquido infundido, por mecanismo de sifonagem, no próprio frasco de soro (Importante: não furar o frasco de soro a ser infundido com agulha). 13. Enviar material ao laboratório para análise (Quando necessário). Vide: https://sites.google.com/site/monitoriadetraumaufrn/home/lavado-peritoneal-diagnostico
- A pesquisa ultrassonográfica limita-se à detecção de líquido livre e na eventual detecção de lesão de víscera parenquimatosa, a orientação é prosseguimento no estudo, pois o que se tornou evidente pode ser apenas parte do processo. Portanto, na presença de líquido ou lesão parenquimatosa a investigação tem que ser aprofundada, no caso de instabilidade por hipotensão, a cirurgia deve ser indicada imediatamente.
- A pesquisa ultrassonográfica limita-se à detecção de líquido livre e na eventual detecção de lesão de víscera parenquimatosa, a orientação é prosseguimento no estudo, pois o que se tornou evidente pode ser apenas parte do processo. Portanto, na presença de líquido ou lesão parenquimatosa a investigação tem que ser aprofundada, no caso de instabilidade por hipotensão, a cirurgia deve ser indicada imediatamente.
- Algoritmo de condução de paciente com suspeita de trauma abdominal fechado.
- Manejo terapêutico do paciente com trauma abdominal fechado 1)O paciente deve permanecer em observação clínica e, dependendo do potencial para instabilidade hemodinâmica, deverá ficar em ambiente de terapia intensiva com monitorização contínua dos sinais vitais. Não deve receber analgésicos e nem antibióticos e estar em jejum por, pelo menos, 12 horas. 2) O uso da tomografia computadorizada nos pacientes com trauma abdominal contuso propicia o tratamento não operatório das lesões de órgãos parenquimatosos, diminuindo a necessidade de cirurgia exploradora e reduzindo a frequência de laparotomias não terapêuticas.
- São indicações para tratamento cirúrgico imediato de pacientes que sofreram trauma abdominal fechado:
- Trauma.org
- São várias as maneiras como lesões intra-abdominais secundárias a trauma fechado se apresentam. Nesta figura podemos vê-las, são elas: laceração, contusão, hemorragia, pneumoperitônio, desvascularização, sangramento ativo, hemoperitônio, hematoma subcapsular.
- A American Association for the Surgery of Trauma (AAST) criou uma classificação de trauma que se estende a diversos órgãos. No caso do baço, são 5 graus de lesão sendo cada um deles subdividido em hematoma (lesão superficial) ou laceração (já inclui perda de continuidade de cápsula) e laceração ou vascular (lesão mais grave de todas na qual há perda da irrigação do órgão).
- Sinal de Kehr: dor irradiada para a região interescapular esquerda ou ombro esquerdo. O Baço é responsável por 25% do tecido linfoide do corpo. Por isso, a preservação esplênica é primordial além do que no baço ocorre filtração de bactérias circulantes, produção de IgM – patógenos encapsulados e a esplenectomia pode ser responsável por sepse fulminante em determinados pacientes. Todo paciente esplenectomizado deve receber vacina antiestreptocócica 14 dias após a realização da cirurgia de retirada do baço. Na presença de extravasamento de contraste (Constrast blush – área de alta densidade em comparação com vaso sanguíneo adjacente que, quando presente além das bordas do baço significa sangramento extracapsular), em centros que possuírem o recurso, pode ser realizada a embolização angiográfica da lesão sangrante em vez de laparotomia.
- Os doentes não candidatos à cirurgia devem ser internados em UTI por 48 a 72 horas; deve-se realizar acompanhamento com hematócrito e avaliação clínica. Caso haja estabilidade hemodinâmica e laboratorial (incluindo TC de abdome) paciente pode ser transferido para unidade intermediária e ter sua dieta reiniciada. Em caso de necessidade de esplenectomia deve-se exercer bastante comprometimento com o emprego de técnicas de preservação do baço;
- Segmentos de Couinaud para identificação da lesão e realização da cirurgia fígado tem 8 segmentos (sendo o 4º dividido em A e B) (http://www.apef.com.pt/ficheiro/conteudo/imagens/IMG_20081004131710_Segmentos_Hepaticos.JPG). Estes segmentos possuem cada um vascularização e via biliar próprias o que permite ressecção sem interferência nos demais;
- Tríade portal (artéria hepática, veia porta, ducto biliar);
- Antes eram muitos pre-requisitos para indicação de conduta conservadora, hoje em dia, com o uso de embolização angiográfica, o número de indicações tem caído.
- Classificação de trauma hepático segundo a AAST. O trauma hepático é graduado em 6 níveis. Até o grau 4 temos alternância entre hematoma e laceração. O grau Vb e VI tem lesão vascular, sendo o grau VI avulsão do hilo hepático (de extrema gravidade e com altas taxas de mortalidade).
- Qualquer tentativa de reparo deve ser seguida da instalação de um dreno sob risco de estenose cicatricial da via biliar.
- Localização retroperitoneal difícil acesso, tanto para ocorrer lesão, quanto para o reparo; Baixa incidência;
- Sinais de retropneumoperitônio: dor lombar e em flancos com irradiação até escroto ou em grandes lábios e crepitação ao toque retal.
- IV (acometimento da maior parte da segunda porção do duodeno, da ampola de Vater e do colédoco distal) V comprometimento maciço do complexo duodenopancreático ou por desvascularização do órgão.
- Classificação segundo a AAST: graduada em 5 graus e assim como os demais o mais grave é o de comprometimento vascular.
- Enzimas pancreáticas derramadas no retroperitônio levam a intensa resposta inflamatória. Órgão de raro acometimento traumático, porém de grandes repercussões quando é lesado.
- Classificação segundo a AAST para trauma de pâncreas. Percebemos que no trauma pancreático não há classificação de lesão vascular. Porém no grau V há laceração extensa envolvendo a cabeça do pâncreas muitas vezes associado a esmagamento do órgão.
- Condutas frente às lesões pancreáticas de acordo com o grau de lesão. Vemos que a tendência hoje é preferir uma conduta conservadora nos traumas de menor intensidade, expondo menos o paciente ao trauma cirúrgico.
- Compressão: no volante, cinto de segurança, coluna vertebral. Pontos fixos de laceração: ligamento de Treitz, válvula ileocecal, ao redor da a. mesentérica. Enterectomia: lesões que acometem mais de 50% da circunferência da alça, ou presença de várias lesões próximas umas das outras.
- Envolvimento colorretal em traumas fechados do abdome não é encontrado com frequência. O toque retal é um exame que deve ser realizado no traumatizado em busca de lesões colorretais, mas também de estruturas adjacentes (intestino delgado, rins, uretra).
- Notamos a próstata em posição alta ao toque retal em um paciente com trauma de uretra; Deve-se sempre avaliar a possibilidade de trauma de uretra antes de sondar um paciente por risco de complicações maiores.
- TC com contraste intravenoso padrão ouro para avaliação de trauma renal; Hematúria nem sempre significa trauma renal. Outros traumas de vias urinárias baixas podem manifestar este sinal clínico. Porém a hematúria é o sinal mais frequente de acometimento renal.
- Avaliação do rim contralateral sempre na sala de emergência e durante o ato operatório; Esforço maior para salvar rim quando paciente for portador de rim único;
- O menos comum dos traumas de vias urinárias; Nas fases iniciais é silencioso clinicamente; Pode-se notar a presença de fístula, urinomas e abscessos intraabdominais tardiamente; Hematúria é pouco comum; Urografia excretora ou urografia retrógrada associados à TC para complementar avaliação e extensão do trauma.
- Bexiga do adulto é anatomicamente mais extraperitoneal; Bexiga da criança é anatomicamente mais intraperitoneal;
- Fraturas mais graves: as de força anteroposterior do tipo B. A presença de fraturas pélvicas deve ser suspeitada em todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica importante ou com contusão e equimoses na região pélvica. Alta associação com lesões de outros segmentos: abdome, tórax e encéfalo.
- Fraturas mais graves: as de força anteroposterior do tipo B. A presença de fraturas pélvicas deve ser suspeitada em todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica importante ou com contusão e equimoses na região pélvica. Alta associação com lesões de outros segmentos: abdome, tórax e encéfalo.
- Avaliar se há discrepância no tamanho de membros inferiores ou rotação lateral de um dos membros. Hemorragia pélvica é de origem venosa em 90% dos casos (plexo venoso retroperitoneal).
- Como geralmente estão em localização retroperitoneal os tecidos desta topografia tamponam o sangramento o que pode levar a um hematoma retroperitoneal. Tratamento cirúrgico do trauma vascular abdominal segue os princípios básicos da cirurgia vascular: ampla exposição dos vasos com controle proximal e distal; reparo adequado; cobertura dos vasos.
- Tem elevada relação com lesões de órgãos intra-abdominais, principalmente o delgado. Cirurgia para Controle de Danos: Nova abordagem em casos mais graves com lesões multiorgânicas com grandes perdas volêmicas. Geralmente é realizada em 3 etapas: laparotomia abreviada, tratamento clínico em UTI e reoperação planejada. Na terapia intensiva são corrigidos distúrbios como: hipotermia, distúrbios metabólicos, alterações hemodinâmicas e disfunções de coagulação. Síndrome Compartimental: Decorrente da elevação da pressão intraabdominal (PIA). Fatores que contribuem para elevação da PIA: reposições volêmicas vigorosas, ascite, hematomas volumosos, presença de compressas de tamponamento. PIA aumentada promove elevação do diafragma e distúrbios respiratórios (redução da complacência do órgão) o que pode levar à hipóxia, hipercapnia e acidose respiratória. Pode haver compressão de veia cava, prejudicando o retorno venoso, o que leva à formação de trombos com risco de TEP e redução do débito cardíaco. O tratamento é a descompressão abdominal em centro cirúrgico.