Apendicite aguda ufop

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Apendicite aguda ufop

  1. 1. Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Farmácia - DECME Curso de MedicinaAPENDICITE AGUDA Disciplina de Clínica Cirúrgica II Prof. Iure Kalinine Setembro 2011
  2. 2. Anatomia
  3. 3. Histologia
  4. 4. INCIDÊNCIA Causa mais comum de abdômen agudo. Risco de 7% durante a vida inteira. Pico na 2ª década de vida –incidência e quantidade de tecido linfóide Redução nas últimas décadas – mudança nos hábitos dietéticos e na flora intestinal, melhora da nutrição, maior ingesta de vitaminas, uso de antibióticos,...
  5. 5. ETIOLOGIA E PATOGENIA Obstrução da luz do apêndice  Hiperplasia do tecido linfóide apendicular  Crianças – infecções virais ou bacterianas  Fecalitos  Adultos  Corpos estranhos – sementes, fibras vegetais, projétil de arma de fogo,...
  6. 6. ETIOLOGIA E PATOGENIA  VERMES – Taenia sp., Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides  NEOPLASIAS – APÊNDICE VERMIFORME, CECO OU METASTÁTICA INFECÇÃO BACTERIANA PRIMÁRIA DO APÊNDICE
  7. 7. ESTÁGIOS Apendicite aguda catarral Apendicite aguda supurativa Apendicite aguda gangrenosa Apendicite aguda perfurativa
  8. 8. APENDICITE AGUDA CATARRAL Manutenção da secreção Obstrução da luz do de muco pela mucosa apêndice apendicular Distensão do Pressão intraluminar Apêndice Obstrução linfática e venosa Edema PROLIFERAÇÃO BACTÉRIAS RESIDENTES Ulcerações da mucosa
  9. 9. APENDICITE AGUDA SUPURATIVA O processo inflamatório e a proliferação bacteriana estendem-se da parede do apêndice até a serosa
  10. 10. APENDICITE AGUDA GANGRENOSA PRESSÃO INTRALUMINAR  Trombose venosa – pressão arteriolar  Isquemia do apêndice  Porção antimesentérica – região menos vascularizada  Difusa  Infarto do apêndice
  11. 11. APENDICITE AGUDA PERFURATIVA Necrose tecidual + hipertensão intraluminar = perfuração do apêndice e extravasamento de pus 95% - abscesso periapendicular  Bloqueio pelo epíplon e tecidos vizinhos 5% - peritônio livre  Crianças < 2 anos e idosos > 65 anos Borda antimesentérica Extravasamento de fezes – raro
  12. 12. QUADRO CLÍNICO Dor abdominal  Contínua, inicialmente de intensidade moderada, localizada na região peri-umbilical ou epigástrica do abdome.  Após 1h-12h: dor localiza-se no quadrante inferior direito, geralmente no ou próximo ao ponto de Mcburney
  13. 13. QUADRO CLÍNICO Dor visceral  Distensão do apêndice – terminações nervosas viscerais aferentes que tem a mesma origem das do intestino delgado – epigástrio e região peri- umbilical. Dor somática  Apêndice inflamado – peritônio parietal – terminações nervosas somáticas (capazes de precisar o local da inflamação) – quadrante inferior direito
  14. 14. QUADRO CLÍNICO Dor pode ser referida em outros locais dependendo da localização da ponta do apêndice inflamado  2/3 retrocecal intraperitoneal  ¼ Pélvico – dor suprapúbica e disúria  5% retroperitoneal – dor lombar ou no flanco e alterações urinárias.  Raro – quadrante inferior esquerdo
  15. 15. QUADRO CLÍNICO Anorexia  Crianças Náuseas – 90% Vômito – 50%  1 ou 2 episódios  Após o início da dor Diarréia  Crianças de baixa idade  Após o início da dor
  16. 16. EXAME FÍSICO Temperatura>38°c = complicações ou outra doença Temperatura, respiração e pulso alteram-se pouco nas não complicadas Dor a palpação abdominal Sinal de Blumberg  Descompressão brusca dolorosa → irritação do peritônio parietal Sinal de Dumphy  Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida quando solicita-se que o paciente tussa
  17. 17. EXAME FÍSICO Sinal de Rovsing  Palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen desencadeia dor no quadrante inferior direito → deslocamento de ar → movimento do apêndice inflamado Defesa voluntária ou rigidez involuntária muscular Hiperestesia cutânea no quadrante inferior direito
  18. 18. EXAME FÍSICO Sinais tardios:  Sinal do psoas  Sinal do obturador Toque retal e exame ginecológico  Essenciais para excluir doenças pélvicas  Apendicite pélvica
  19. 19. PERFURAÇÃO EM PERITÔNIO LIVRE Distensão abdominal Íleo paralítico Dor em todo abdome Estado tóxico Febre elevada Abscesso hepático
  20. 20. DIAGNÓSTICO Difícil História + exame físico Exames complementares  Exames laboratoriais  Leucocitose moderada: 10.000-18.000  Predomínio de neutrófilos  Desvio nuclear a esquerda
  21. 21. DIAGNÓSTICO Exames de imagem  Radiologia simples de abdomen  Fase inicial  Fecalito*  Alça sentinela  Fases avançadas  Gás na luz do apêndice  Massa extrínseca comprimindo o ceco  Distensão das alças intestinais no quadrante inferior direito ou ausência de gás nessa região e abundância em outras  Edema da parede abdominal  Desaparecimento da sombra do psoas e da gordura pré-peritoneal
  22. 22. DIAGNÓSTICO Exames de imagem  Enema opaco – indicativos de apendicite aguda:  Ausência de enchimento do apêndice  Efeito de massa nas bordas inferior e medial do ceco  Extravasamento de contraste
  23. 23. DIAGNÓSTICO Ultra-sonografia  Apêndice distendido – diâmetro superior a 6mm  Presença de fecalito no apêndice  Interrupção da continuidade da submucosa ecogênica  Líquido ou massa periapendicular  Dor à compressão pelo transdutor Laparoscopia  Visualização do apêndice inflamado
  24. 24. DIAGNÓSTICO Tomografia computadorizada  Método com melhor especificidade (95-97%) e sensibilidade (90-100%)  Dilatação do apêndice: > 6mm diâmetro  Inflamação periapendicular: massa inflamatória, coleção de líquido ou edema  Espessamento do ápice do ceco  Presença de fecalito no apêndice
  25. 25. APENDICITE NÃO COMPLICADAAPENDICITECOMPLICADA
  26. 26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Crianças pré-escolares  Intussuscepção  Divertículo de Meckel  Gastroenterite aguda Crianças em idade escolar  Gastroenterite aguda  Constipação  Infarto omental
  27. 27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Adolescentes e homens jovens  Doença de Crohn  Colite ulcerativa  Epididimite Adolescentes e mulheres jovens  DIP  Cistos de ovário  Infecções do trato urinário Idosos  Neoplasias do trato gastrintestinal e do sistema reprodutor  Colecistite  Úlceras perfuradas  Diverticulite
  28. 28. TRATAMENTO Apendicectomia  O mais breve possível  Após estabilização quando houver queda do estado geral Apendicite aguda com massa palpável na FID  Apendicectomia imediata?  Tratamento inicial conservador (atb. de largo espectro + drenagem percutânea) - Apendicectomia após 2-3 meses.
  29. 29. ANTIBIOTICOPROFILAXIA Amplo espectro Não complicada: dose única ou por 24h  Cefoxitina Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 48h sem febre (mínimo de 5 dias)  C3 + metronidazol  Ampicilina e/ou AG + metronidazol / clindamicina
  30. 30. APENDICECTOMIA Laparoscópica ou aberta
  31. 31. APENDICECTOMIA ABERTA  Incisão na FID: McBurney (oblíqua) Rockey-Davis (transversa)  Paramediana direita ou mediana: dúvida!
  32. 32. APENDICECTOMIA ABERTA Separação das aponeuroses e dos músculos na direção de suas fibras Incisão do peritônio
  33. 33. APENDICECTOMIA ABERTA  Identificação do apêndice: taenia anterior
  34. 34. APENDICECTOMIA ABERTA  Ligadura e secção do mesoapêndice
  35. 35. APENDICECTOMIA ABERTA Apêndice: ligadura e excisão na base e/ou invaginação do coto no ceco
  36. 36. APENDICECTOMIA ABERTA Tumor carcinóide ou mucocele simples: apendicectomia simples com 2 cm de margem de segurança Tumor carcinóide com mais de 2cm ou adenocarcinoma: hemicolectomia direita Apêndice normal: apendicectomia + explorar o abdome
  37. 37. APENDICECTOMIA ABERTA Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose Peritonite difusa ou apendicite sem coleção purulenta: não utilizar dreno Pus na cavidade  Fechamento primário  Fechamento primário retardado: pele e tecido subcutâneo são deixados abertos com fio de mononáilon passado na pele. Se não ocorrer infecção em até 72h, aproximar os pontos.
  38. 38. APENDIC. LAPAROSCÓPICA Recuperação mais rápida, menor cicatriz, menor dor Menor custo indireto Menos infecção (apendicite complicada?) Pneumoperitônio é seguro Dúvida diagnóstica
  39. 39. APENDIC. LAPAROSCÓPICA
  40. 40. APENDIC. LAPAROSCÓPICA
  41. 41. Cx. LAPAROSCÓPICA
  42. 42. Cx. LAPAROSCÓPICA
  43. 43. COMPLICAÇÕES Mortalidade - Crianças e idosos - Infecção incontrolável (peritonite, abscesso, septicemia) FMOS - 0.1 % nas apendicites não complicadas - 0.5 % nas gangrenosas - 3 a 5 % nas perfuradas
  44. 44. COMPLICAÇÕES Morbidade: 10 % - Infecção da parede abdominal - Abscesso abdominal - Pileflebite - Abscessos hepáticos - Fístula fecal
  45. 45. APENDICITE NA CRIANÇA Incomum em crianças com menos de 2 anos de idade Crianças com menos de 1 mês: associada a doença de Hirschsprung Clínica: dor abdominal e distensão abdominal, vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa direita, diarréia. Maior morbi-mortalidade por diagnóstico tardio e maior incidência de complicações (perfuração e peritonite difusa)
  46. 46. APENDICITE NA GESTANTE Causa freqüente de dor abdominal > 5º mês: apêndice desloca-se superior e lateralmente Dor abdominal, náuseas, vômitos, leucocitose são comuns na gestação. Operação precoce Apendicectomia laparoscópica
  47. 47. APENDICITE NO IDOSO Incidência crescente Maior morbi-mortalidade  Dificuldade de diagnóstico precoce (sintomas menos acentuados)  Insuf. vascular com predisposição a perfuração  Comorbidades

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