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Universidade Federal de Ouro Preto
     Escola de Farmácia - DECME
           Curso de Medicina




APENDICITE
  AGUDA
 Disciplina de Clínica Cirúrgica II
        Prof. Iure Kalinine
          Setembro 2011
Anatomia
Histologia
INCIDÊNCIA
   Causa mais comum de abdômen agudo.
   Risco de 7% durante a vida inteira.
   Pico na 2ª década de vida –incidência e quantidade
    de tecido linfóide
    Redução nas últimas décadas – mudança nos
    hábitos dietéticos e na flora intestinal, melhora da
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ETIOLOGIA E PATOGENIA
   Obstrução da luz do apêndice
       Hiperplasia do tecido linfóide apendicular
            Crianças – infecções virais ou bacterianas
       Fecalitos
            Adultos
       Corpos estranhos – sementes, fibras vegetais,
        projétil de arma de fogo,...
ETIOLOGIA E PATOGENIA
       VERMES – Taenia sp., Enterobius vermicularis,
        Ascaris lumbricoides

       NEOPLASIAS – APÊNDICE VERMIFORME,
        CECO OU METASTÁTICA


   INFECÇÃO BACTERIANA PRIMÁRIA
    DO APÊNDICE
ESTÁGIOS

   Apendicite aguda catarral

   Apendicite aguda supurativa

   Apendicite aguda gangrenosa

   Apendicite aguda perfurativa
APENDICITE AGUDA CATARRAL
                            Manutenção da secreção
  Obstrução da luz do        de muco pela mucosa
       apêndice                  apendicular


     Distensão do               Pressão intraluminar
      Apêndice

              Obstrução linfática e
                    venosa

                    Edema                    PROLIFERAÇÃO
                                             BACTÉRIAS
                                             RESIDENTES
              Ulcerações da mucosa
APENDICITE AGUDA
          SUPURATIVA

   O processo inflamatório e a
    proliferação bacteriana estendem-se da
    parede do apêndice até a serosa
APENDICITE AGUDA
           GANGRENOSA

   PRESSÃO INTRALUMINAR
     Trombose      venosa – pressão arteriolar
       Isquemia    do apêndice
          Porção antimesentérica – região menos
           vascularizada
          Difusa

       Infarto   do apêndice
APENDICITE AGUDA
              PERFURATIVA
   Necrose tecidual + hipertensão intraluminar =
    perfuração do apêndice e extravasamento de pus
   95% - abscesso periapendicular
       Bloqueio pelo epíplon e tecidos vizinhos
   5% - peritônio livre
       Crianças < 2 anos e idosos > 65 anos
   Borda antimesentérica
   Extravasamento de fezes – raro
QUADRO CLÍNICO
   Dor abdominal
     Contínua, inicialmente de intensidade
      moderada, localizada na região peri-umbilical
      ou epigástrica do abdome.
     Após 1h-12h: dor localiza-se no quadrante
      inferior direito, geralmente no ou próximo ao
      ponto de Mcburney
QUADRO CLÍNICO
   Dor visceral
       Distensão do apêndice – terminações nervosas
        viscerais aferentes que tem a mesma origem das
        do intestino delgado – epigástrio e região peri-
        umbilical.
   Dor somática
       Apêndice inflamado – peritônio parietal –
        terminações nervosas somáticas (capazes de
        precisar o local da inflamação) – quadrante
        inferior direito
QUADRO CLÍNICO
   Dor pode ser referida em outros locais
    dependendo da localização da ponta do
    apêndice inflamado
     2/3 retrocecal intraperitoneal
     ¼ Pélvico – dor suprapúbica e disúria

     5% retroperitoneal – dor lombar ou no flanco e
      alterações urinárias.
     Raro – quadrante inferior esquerdo
QUADRO CLÍNICO
   Anorexia
       Crianças
   Náuseas – 90%
   Vômito – 50%
     1 ou 2 episódios
     Após o início da dor

   Diarréia
     Crianças de baixa idade
     Após o início da dor
EXAME FÍSICO
   Temperatura>38°c = complicações ou outra doença
   Temperatura, respiração e pulso alteram-se pouco nas
    não complicadas
   Dor a palpação abdominal
   Sinal de Blumberg
       Descompressão brusca dolorosa → irritação do peritônio
        parietal
   Sinal de Dumphy
       Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida
        quando solicita-se que o paciente tussa
EXAME FÍSICO
   Sinal de Rovsing
       Palpação do quadrante inferior esquerdo do
        abdômen desencadeia dor no quadrante inferior
        direito → deslocamento de ar → movimento do
        apêndice inflamado
   Defesa voluntária ou rigidez involuntária
    muscular
   Hiperestesia cutânea no quadrante inferior
    direito
EXAME FÍSICO
   Sinais tardios:
     Sinal do psoas
     Sinal do obturador

   Toque retal e exame ginecológico
     Essenciais para excluir doenças pélvicas
     Apendicite pélvica
PERFURAÇÃO EM PERITÔNIO
         LIVRE

   Distensão abdominal
   Íleo paralítico
   Dor em todo abdome
   Estado tóxico
   Febre elevada
   Abscesso hepático
DIAGNÓSTICO
 Difícil
 História + exame físico

 Exames complementares
     Exames   laboratoriais
       Leucocitose moderada: 10.000-18.000
       Predomínio de neutrófilos

       Desvio nuclear a esquerda
DIAGNÓSTICO
   Exames de imagem
       Radiologia simples de abdomen
            Fase inicial
                Fecalito*

                Alça sentinela

            Fases avançadas
                Gás na luz do apêndice

                Massa extrínseca comprimindo o ceco

                Distensão das alças intestinais no quadrante inferior
                 direito ou ausência de gás nessa região e abundância
                 em outras
                Edema da parede abdominal

                Desaparecimento da sombra do psoas e da gordura
                 pré-peritoneal
DIAGNÓSTICO
 Exames    de imagem
   Enema   opaco – indicativos de apendicite
   aguda:
     Ausência de enchimento do apêndice
     Efeito de massa nas bordas inferior e medial do
      ceco
     Extravasamento de contraste
DIAGNÓSTICO
   Ultra-sonografia
     Apêndice distendido – diâmetro superior a 6mm
     Presença de fecalito no apêndice

     Interrupção da continuidade da submucosa
      ecogênica
     Líquido ou massa periapendicular

     Dor à compressão pelo transdutor

   Laparoscopia
       Visualização do apêndice inflamado
DIAGNÓSTICO
   Tomografia computadorizada
     Método com melhor especificidade (95-97%) e
      sensibilidade (90-100%)
     Dilatação do apêndice: > 6mm diâmetro

     Inflamação periapendicular: massa inflamatória,
      coleção de líquido ou edema
     Espessamento do ápice do ceco

     Presença de fecalito no apêndice
APENDICITE NÃO
  COMPLICADA




APENDICITE
COMPLICADA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
   Crianças pré-escolares
     Intussuscepção
     Divertículo de Meckel

     Gastroenterite aguda

   Crianças em idade escolar
     Gastroenterite aguda
     Constipação

     Infarto omental
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
   Adolescentes e homens jovens
       Doença de Crohn
       Colite ulcerativa
       Epididimite
   Adolescentes e mulheres jovens
       DIP
       Cistos de ovário
       Infecções do trato urinário
   Idosos
       Neoplasias do trato gastrintestinal e do sistema
        reprodutor
       Colecistite
       Úlceras perfuradas
       Diverticulite
TRATAMENTO

   Apendicectomia
       O mais breve possível
     Após  estabilização quando houver queda
      do estado geral
   Apendicite aguda com massa palpável na
    FID
       Apendicectomia imediata?
     Tratamento    inicial conservador (atb. de
        largo espectro + drenagem percutânea) -
        Apendicectomia após 2-3 meses.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA

   Amplo espectro
   Não complicada: dose única ou por 24h
       Cefoxitina
    Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 48h sem
    febre (mínimo de 5 dias)
       C3 + metronidazol
       Ampicilina e/ou AG + metronidazol /
        clindamicina
APENDICECTOMIA
   Laparoscópica ou aberta
APENDICECTOMIA ABERTA

              Incisão na FID:
              McBurney (oblíqua)
              Rockey-Davis
              (transversa)

             Paramediana direita ou
              mediana: dúvida!
APENDICECTOMIA ABERTA

    Separação das
    aponeuroses e dos
    músculos na
    direção de suas
    fibras
   Incisão do peritônio
APENDICECTOMIA ABERTA

                   Identificação
                   do apêndice:
                   taenia
                   anterior
APENDICECTOMIA ABERTA
                Ligadura e
                secção do
                mesoapêndice
APENDICECTOMIA ABERTA

    Apêndice:
    ligadura e excisão
    na base e/ou
    invaginação do
    coto no ceco
APENDICECTOMIA ABERTA

   Tumor carcinóide ou mucocele simples:
    apendicectomia simples com 2 cm de margem de
    segurança
   Tumor carcinóide com mais de 2cm ou
    adenocarcinoma: hemicolectomia direita
    Apêndice normal: apendicectomia + explorar o
    abdome
APENDICECTOMIA ABERTA

   Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose
   Peritonite difusa ou apendicite sem coleção
    purulenta: não utilizar dreno
    Pus na cavidade
       Fechamento primário
       Fechamento primário retardado: pele e tecido
        subcutâneo são deixados abertos com fio de
        mononáilon passado na pele. Se não ocorrer infecção
        em até 72h, aproximar os pontos.
APENDIC. LAPAROSCÓPICA

   Recuperação mais rápida, menor cicatriz,
    menor dor
   Menor custo indireto
   Menos infecção (apendicite complicada?)
   Pneumoperitônio é seguro
   Dúvida diagnóstica
APENDIC. LAPAROSCÓPICA
APENDIC. LAPAROSCÓPICA
Cx. LAPAROSCÓPICA
Cx. LAPAROSCÓPICA
COMPLICAÇÕES

    Mortalidade
       - Crianças e idosos
       - Infecção incontrolável (peritonite,
    abscesso, septicemia)          FMOS
       - 0.1 % nas apendicites não complicadas
       - 0.5 % nas gangrenosas
       - 3 a 5 % nas perfuradas
COMPLICAÇÕES

   Morbidade: 10 %
     - Infecção da parede abdominal
     - Abscesso abdominal
     - Pileflebite
     - Abscessos hepáticos
     - Fístula fecal
APENDICITE NA CRIANÇA
    Incomum em crianças com menos de 2 anos de
    idade
    Crianças com menos de 1 mês: associada a doença
    de Hirschsprung
    Clínica: dor abdominal e distensão abdominal,
    vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa direita,
    diarréia.
    Maior morbi-mortalidade por diagnóstico tardio e
    maior incidência de complicações (perfuração e
    peritonite difusa)
APENDICITE NA GESTANTE
    Causa freqüente de dor abdominal
    > 5º mês: apêndice desloca-se superior e
    lateralmente
    Dor abdominal, náuseas, vômitos,
    leucocitose são comuns na gestação.
    Operação precoce
    Apendicectomia laparoscópica
APENDICITE NO IDOSO
   Incidência crescente
   Maior morbi-mortalidade
     Dificuldade de diagnóstico precoce (sintomas
      menos acentuados)
     Insuf. vascular com predisposição a perfuração

     Comorbidades

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Apendicite aguda ufop

  • 1. Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Farmácia - DECME Curso de Medicina APENDICITE AGUDA Disciplina de Clínica Cirúrgica II Prof. Iure Kalinine Setembro 2011
  • 4. INCIDÊNCIA  Causa mais comum de abdômen agudo.  Risco de 7% durante a vida inteira.  Pico na 2ª década de vida –incidência e quantidade de tecido linfóide  Redução nas últimas décadas – mudança nos hábitos dietéticos e na flora intestinal, melhora da nutrição, maior ingesta de vitaminas, uso de antibióticos,...
  • 5. ETIOLOGIA E PATOGENIA  Obstrução da luz do apêndice  Hiperplasia do tecido linfóide apendicular  Crianças – infecções virais ou bacterianas  Fecalitos  Adultos  Corpos estranhos – sementes, fibras vegetais, projétil de arma de fogo,...
  • 6. ETIOLOGIA E PATOGENIA  VERMES – Taenia sp., Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides  NEOPLASIAS – APÊNDICE VERMIFORME, CECO OU METASTÁTICA  INFECÇÃO BACTERIANA PRIMÁRIA DO APÊNDICE
  • 7. ESTÁGIOS  Apendicite aguda catarral  Apendicite aguda supurativa  Apendicite aguda gangrenosa  Apendicite aguda perfurativa
  • 8. APENDICITE AGUDA CATARRAL Manutenção da secreção Obstrução da luz do de muco pela mucosa apêndice apendicular Distensão do Pressão intraluminar Apêndice Obstrução linfática e venosa Edema PROLIFERAÇÃO BACTÉRIAS RESIDENTES Ulcerações da mucosa
  • 9. APENDICITE AGUDA SUPURATIVA  O processo inflamatório e a proliferação bacteriana estendem-se da parede do apêndice até a serosa
  • 10. APENDICITE AGUDA GANGRENOSA  PRESSÃO INTRALUMINAR  Trombose venosa – pressão arteriolar  Isquemia do apêndice  Porção antimesentérica – região menos vascularizada  Difusa  Infarto do apêndice
  • 11. APENDICITE AGUDA PERFURATIVA  Necrose tecidual + hipertensão intraluminar = perfuração do apêndice e extravasamento de pus  95% - abscesso periapendicular  Bloqueio pelo epíplon e tecidos vizinhos  5% - peritônio livre  Crianças < 2 anos e idosos > 65 anos  Borda antimesentérica  Extravasamento de fezes – raro
  • 12. QUADRO CLÍNICO  Dor abdominal  Contínua, inicialmente de intensidade moderada, localizada na região peri-umbilical ou epigástrica do abdome.  Após 1h-12h: dor localiza-se no quadrante inferior direito, geralmente no ou próximo ao ponto de Mcburney
  • 13. QUADRO CLÍNICO  Dor visceral  Distensão do apêndice – terminações nervosas viscerais aferentes que tem a mesma origem das do intestino delgado – epigástrio e região peri- umbilical.  Dor somática  Apêndice inflamado – peritônio parietal – terminações nervosas somáticas (capazes de precisar o local da inflamação) – quadrante inferior direito
  • 14. QUADRO CLÍNICO  Dor pode ser referida em outros locais dependendo da localização da ponta do apêndice inflamado  2/3 retrocecal intraperitoneal  ¼ Pélvico – dor suprapúbica e disúria  5% retroperitoneal – dor lombar ou no flanco e alterações urinárias.  Raro – quadrante inferior esquerdo
  • 15.
  • 16. QUADRO CLÍNICO  Anorexia  Crianças  Náuseas – 90%  Vômito – 50%  1 ou 2 episódios  Após o início da dor  Diarréia  Crianças de baixa idade  Após o início da dor
  • 17. EXAME FÍSICO  Temperatura>38°c = complicações ou outra doença  Temperatura, respiração e pulso alteram-se pouco nas não complicadas  Dor a palpação abdominal  Sinal de Blumberg  Descompressão brusca dolorosa → irritação do peritônio parietal  Sinal de Dumphy  Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida quando solicita-se que o paciente tussa
  • 18. EXAME FÍSICO  Sinal de Rovsing  Palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen desencadeia dor no quadrante inferior direito → deslocamento de ar → movimento do apêndice inflamado  Defesa voluntária ou rigidez involuntária muscular  Hiperestesia cutânea no quadrante inferior direito
  • 19. EXAME FÍSICO  Sinais tardios:  Sinal do psoas  Sinal do obturador  Toque retal e exame ginecológico  Essenciais para excluir doenças pélvicas  Apendicite pélvica
  • 20. PERFURAÇÃO EM PERITÔNIO LIVRE  Distensão abdominal  Íleo paralítico  Dor em todo abdome  Estado tóxico  Febre elevada  Abscesso hepático
  • 21. DIAGNÓSTICO  Difícil  História + exame físico  Exames complementares  Exames laboratoriais  Leucocitose moderada: 10.000-18.000  Predomínio de neutrófilos  Desvio nuclear a esquerda
  • 22. DIAGNÓSTICO  Exames de imagem  Radiologia simples de abdomen  Fase inicial  Fecalito*  Alça sentinela  Fases avançadas  Gás na luz do apêndice  Massa extrínseca comprimindo o ceco  Distensão das alças intestinais no quadrante inferior direito ou ausência de gás nessa região e abundância em outras  Edema da parede abdominal  Desaparecimento da sombra do psoas e da gordura pré-peritoneal
  • 23. DIAGNÓSTICO  Exames de imagem  Enema opaco – indicativos de apendicite aguda:  Ausência de enchimento do apêndice  Efeito de massa nas bordas inferior e medial do ceco  Extravasamento de contraste
  • 24. DIAGNÓSTICO  Ultra-sonografia  Apêndice distendido – diâmetro superior a 6mm  Presença de fecalito no apêndice  Interrupção da continuidade da submucosa ecogênica  Líquido ou massa periapendicular  Dor à compressão pelo transdutor  Laparoscopia  Visualização do apêndice inflamado
  • 25. DIAGNÓSTICO  Tomografia computadorizada  Método com melhor especificidade (95-97%) e sensibilidade (90-100%)  Dilatação do apêndice: > 6mm diâmetro  Inflamação periapendicular: massa inflamatória, coleção de líquido ou edema  Espessamento do ápice do ceco  Presença de fecalito no apêndice
  • 26. APENDICITE NÃO COMPLICADA APENDICITE COMPLICADA
  • 27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Crianças pré-escolares  Intussuscepção  Divertículo de Meckel  Gastroenterite aguda  Crianças em idade escolar  Gastroenterite aguda  Constipação  Infarto omental
  • 28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Adolescentes e homens jovens  Doença de Crohn  Colite ulcerativa  Epididimite  Adolescentes e mulheres jovens  DIP  Cistos de ovário  Infecções do trato urinário  Idosos  Neoplasias do trato gastrintestinal e do sistema reprodutor  Colecistite  Úlceras perfuradas  Diverticulite
  • 29. TRATAMENTO  Apendicectomia  O mais breve possível  Após estabilização quando houver queda do estado geral  Apendicite aguda com massa palpável na FID  Apendicectomia imediata?  Tratamento inicial conservador (atb. de largo espectro + drenagem percutânea) - Apendicectomia após 2-3 meses.
  • 30.
  • 31. ANTIBIOTICOPROFILAXIA  Amplo espectro  Não complicada: dose única ou por 24h  Cefoxitina  Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 48h sem febre (mínimo de 5 dias)  C3 + metronidazol  Ampicilina e/ou AG + metronidazol / clindamicina
  • 32. APENDICECTOMIA  Laparoscópica ou aberta
  • 33. APENDICECTOMIA ABERTA  Incisão na FID: McBurney (oblíqua) Rockey-Davis (transversa)  Paramediana direita ou mediana: dúvida!
  • 34. APENDICECTOMIA ABERTA  Separação das aponeuroses e dos músculos na direção de suas fibras  Incisão do peritônio
  • 35. APENDICECTOMIA ABERTA  Identificação do apêndice: taenia anterior
  • 36. APENDICECTOMIA ABERTA  Ligadura e secção do mesoapêndice
  • 37. APENDICECTOMIA ABERTA  Apêndice: ligadura e excisão na base e/ou invaginação do coto no ceco
  • 38. APENDICECTOMIA ABERTA  Tumor carcinóide ou mucocele simples: apendicectomia simples com 2 cm de margem de segurança  Tumor carcinóide com mais de 2cm ou adenocarcinoma: hemicolectomia direita  Apêndice normal: apendicectomia + explorar o abdome
  • 39. APENDICECTOMIA ABERTA  Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose  Peritonite difusa ou apendicite sem coleção purulenta: não utilizar dreno  Pus na cavidade  Fechamento primário  Fechamento primário retardado: pele e tecido subcutâneo são deixados abertos com fio de mononáilon passado na pele. Se não ocorrer infecção em até 72h, aproximar os pontos.
  • 40. APENDIC. LAPAROSCÓPICA  Recuperação mais rápida, menor cicatriz, menor dor  Menor custo indireto  Menos infecção (apendicite complicada?)  Pneumoperitônio é seguro  Dúvida diagnóstica
  • 45. COMPLICAÇÕES  Mortalidade - Crianças e idosos - Infecção incontrolável (peritonite, abscesso, septicemia) FMOS - 0.1 % nas apendicites não complicadas - 0.5 % nas gangrenosas - 3 a 5 % nas perfuradas
  • 46. COMPLICAÇÕES  Morbidade: 10 % - Infecção da parede abdominal - Abscesso abdominal - Pileflebite - Abscessos hepáticos - Fístula fecal
  • 47. APENDICITE NA CRIANÇA  Incomum em crianças com menos de 2 anos de idade  Crianças com menos de 1 mês: associada a doença de Hirschsprung  Clínica: dor abdominal e distensão abdominal, vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa direita, diarréia.  Maior morbi-mortalidade por diagnóstico tardio e maior incidência de complicações (perfuração e peritonite difusa)
  • 48. APENDICITE NA GESTANTE  Causa freqüente de dor abdominal  > 5º mês: apêndice desloca-se superior e lateralmente  Dor abdominal, náuseas, vômitos, leucocitose são comuns na gestação.  Operação precoce  Apendicectomia laparoscópica
  • 49. APENDICITE NO IDOSO  Incidência crescente  Maior morbi-mortalidade  Dificuldade de diagnóstico precoce (sintomas menos acentuados)  Insuf. vascular com predisposição a perfuração  Comorbidades