Infecções intracranianas: principais agentes e achados de imagem
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Infecções virais Intracranianas. Radiodiagnóstico
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- 1. Infecções Intracranianas R1 Gustavo Andreis
- 2. • Zika • West Nile Fever
- 3. Introdução • Déficits incapacitantes • Mortalidade • Acometimento de todas faixas etárias
- 4. Introdução • Vírus • Intracelular • Saliva, sangue, urina, fezes, sêmen, secreções, mucosas, • Disseminação hemática, líquor, leucócitos, axonal. • Lesão direta vs indireta Koeller et al., Radiographics. 2017
- 5. Shives et al., Journal of Neuroimmunology 2017
- 6. Introdução • De 61 familiar, 15 podem acometer SNC • Amplo espectro de severidade clínica e frequência. Diagnóstico Líquor Clínica Achados Imagem Koeller et al., Radiographics, 2017
- 7. Herpesvírus humano • Herpes simples • Tipo 1 • Tipo 2 • Varicela-zoster • Epstein-Barr • Cytomegalovirus • Herpesvírus humano 6 • Herpesvírus humano 7
- 8. Herpes Simples • Mais comum e mais fatal. • 1/3 de todos os casos em adolescentes e crianças • Ausência de terapia antiviral efetiva • Mortalidade de 70% • Retorno sem sequelas 9% dos sobreviventes • Estado imunológico – afeta gravidade, não frequência (Whitley 2002, 2006., Corey 1986)
- 9. Herpes Simples • HSV1 – Adultos: brancos (95%) • HSV2 – Neonatos • 1/3 – Infecção primária - <18 anos • 2/3 – Reativação • ½ - >50anos (Koeller et al., 2017) Corey, 1986
- 10. Shives et al., Journal of Neuroimmunology 2017
- 11. Herpes simples Whitley et al., Antiviral Research. 2006
- 13. Achados de imagem Tomografia Computadorizada • Normal; • Áreas focais de hipodensidade com efeito de massa nos lobos temporais; • Hipoatenuações sutis da subs. branca periventricular poupando núcleos da base; • Hemorragia comum porém, pouco encontrado na TC. Ressonância Magnética • Hipersinal T2/Flair nos lobos temporais, córtex insular e porção inferior dos frontais; • Não acomete núcleo lentiforme; • Difusão restrita • Realce giral se acentua com a evolução da doença; Koeller et al., Radiographics, 2017 Vedolin et al., Encéfalo 2012.
- 14. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 15. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 16. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 17. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 18. HSV 2 • Parto vaginal com lesões ativas • Disseminação hematogênica sistêmica • Encefalite difusa – encefalomalacia
- 19. Pós-contraste Koeller et al., Radiographics. 2017
- 21. Varicela-Zóster • Neurológico • Vesículas dolorosas em dermátomos • Encefalite • Ataxia • Alteração de tônus, reflexos. • Hemiparesia e alterações de sensório. Koeller et al., Radiographics, 2017 Vedolin et al., Encéfalo 2012.
- 22. Varicela-Zóster • Tc: Edema cerebelar – áreas de hipodensidade inespecíficas • RNM: Lesões subcorticais do tipo placa • Edema e focos hemorrágicos • Espessamento e hiperintensidade de sinal envolvendo pares cranianos afetados (V, VII e VIII) • Alterações vasculares Koeller et al., Radiographics, 2017 Vedolin et al., Encéfalo 2012.
- 23. Nandhagopal et al., Journal of infection Disease 2014
- 24. Vedolin et al., Encéfalo 2012. V e VIIVIII e gânglio geniculado
- 25. Pós-contraste Koeller et al., Radiographics, 2017
- 26. Chiang et al., The neuroradiology Journal. 2014
- 27. Epstein-Baar • Mononucleose infecciosa • Associações • Doenças linfoproliferativas • Carcinoma de nasofaringe • Acometimento neurológico • Raro • Infecção primária ou reativação • Meningite, encefalite, paralisia nervos cranianos (facial), mielite, poliradiculoneurite (Guillain-Barré), mono e polineuropatia. • 85% bom prognóstico • Poliradiculoneurite mortalidade 25% Koeller et al., Radiographics, 2017 Vedolin et al., Encéfalo 2012.
- 28. Epstein-Baar • Inicialmente TC e RNM normais • Focos hiperintensos T2/FLAIR sem impregnação pelo meio de contraste • Leve edema perilesional • Esparsas pela subs. cinzenta, branca e interface branca/cinzenta • Cerebelo, tálamo, pedúnculos cerebrais. • Medula. Koeller et al., Radiographics, 2017 Vedolin et al., Encéfalo 2012.
- 29. Koeller et al., Radiographics, 2017
- 30. Multiple Reversible MR Signal Changes Caused by Epstein-Barr Virus Encephalitis G. Hagemann, H.-J. Mentzel, H. Weisser, A. Kunze, C. Terborg American Journal of Neuroradiology 2006
- 31. Citomegalovírus • Soroprevalência de 80% • Neonatos 2% • 5-10% sintomáticos • Icterícia, coagulopatia, trombocitopenia, microcefalia e hepatoesplenomegalia. • Complicações tardias em 10% • Doença de inclusão citomégalica • Cérebro parte de envolvimento sistêmico. • Letargia, tontura, microcefalia, corioretinite, perda auditiva, retardo mental. • Cérebro • Calcificações periventriculares e dilatação ventricular • Atrofia cerebral e cerebelar, atraso mielinização • Alterações corticais com padrão paquigírico – defeito migração neuronal • Cistos subcorticais nos polos temporais
- 32. Calcificações periventriculares IG:32s: Lesões matriz germinativa Lobos temporais Espessamento cortical - polimicrogiria Koeller et al., Radiographics 2017
- 33. Adelgaçamento focal corpo caloso. Aderências intraventriculares Neuropathology-web.org Koeller et al., Radiographics 2017
- 34. Citomegalovírus • Adultos • Síndrome semelhante a mononucleose • Imunocomprometidos – reativação • Infecção disseminada que pode estar relacionada a meningoencefalite necrotizante e ependimite. • Ventriculoencefalite (HIV CD4<100 cel/mm3) • Hipodensidade periventricular • Sinal hiperintenso T2/FLAIR com restrição a difusão associado a realce • Nódulos microgliais • Necroses focais • Massas nodulares com realce anelar Neuropathology-web.org Koeller et al., Radiographics 2017
- 35. Owl´s eye
- 36. Pós-contraste Gilden and Denver. Neurology. 2008 Lee et al., Journal of Korean Medicine Science. 2010
- 37. AIDS-Associated Cytomegalovirus Infection Mimicking Central Nervous System Tumors: A Diagnostic Challenge Moulignierr et al Clinical Infectious Disease 1996
- 38. Encefalite pelo HIV • Manifestações neurológicas em 25% dos casos • Complicações • Meningite asséptica • Encefalopatia • Polirradiculopatia • Neuropatia periférica • HAND – associated neurocognitive disorders Assintomático •Testes neuropsicológicos Desordem cognitiva leve •Forma branda de comprometimento das atividades diárias Demência associada ao HIV •Forma mais grave com comprometimento de progressivo das funções corticais diretamente relacionadas com carga viral
- 39. Scutari et al., Brain Sciences. 2017
- 40. Encefalite pelo HIV • Lesão neuronal indireta • Neurotoxinas liberadas por células infectadas (macrófagos) • Sinalização direta por proteínas HIV-1 (apoptose) (Scutari 2017) • Atrofia cerebral difusa • Lesões na substância branca • Bilateral simétrica • Poupa U-fibers subcorticais • Sem efeito de massa ou edema, sem realce Koeller et al., Radiographics. 2017
- 42. Síndrome da Reconstituição Imune • Piora clínica associado a HAART • Exacerbação de fenômenos inflamatórios • Agente não detectável • Padrão imaginológico de recidiva/piora do agente. • TB Pulmonar • Toxoplasmose, Criptococose, Tuberculose,
- 43. • Feminino, 43 anos • Nova cefaleia bitemporal, disestesia em MMII, convulsões tônico-clônicas. • EF: • Redução força MMII • Lab • Liquor • Aumento celularidade • 92% linfócitos • Cultura - • PCR- • cryptococcus • histoplasmose • coccidiose • sífilis • CMV...... • HIV + • HIV RNA = 32 806 • CD4+ = 29 células • Iniciado terapia anti-TB • Teste tuberculínico + Chen et al., Radiology. 2009
- 44. • 6 semanas de terapia antituberculose • Paciente retorna com desidratação. • Iniciado terapia HAART Chen et al., Radiology. 2009
- 45. • 7 semanas após inicio HAART • Piora clínica • Iniciado terapia com corticóide Chen et al., Radiology. 2009
- 46. Chen et al., Radiology. 2009
- 47. Encefalite pelo vírus JC • Poliomavirus • Soroprevalência 40-60% • Reativação em imunocomprometidos • PML – progressive multifocal leukoencephalopathy – LEMP • Inicio insidioso de demência e déficits neurológicos focais variados • Diminuição da acuidade visual • Fraqueza • Ataxia • Alterações de fala • Hemiparesia • Prognóstico reservado
- 48. Encefalite pelo vírus JC • Áreas focais ou confluentes de desmielinização da substância branca • Inicia nas regiões jsutacorticais progredindo em direção ventricular e para o corpo caloso • Geralmente acometendo lobos temporais • TC: hipodensidade sem efeito de massa realce ou focos de sangramento • RM: Áreas multifocais, mal definidas, hiperintensas T2/Flair e hiposinal em T1
- 50. LEMP Encefalite pelo HIV
- 51. Vírus Linfotrópico de Células T Humanas (HTLV-1) • Raro em países desenvolvidos • Ocorrência da doença em 3% dos infectados • Agente • Paraparesia espástica tropical associada a mielopatia • Incapacidade lenta e progressiva associada a paraparesia, distúrbio sensitivo moderado e incontinência urinária • Relacionado leucemia/linfoma de células T
- 52. Vírus Linfotrópico de Células T Humanas (HTLV-1) Hollsberg, Hafler., New England Journal of Medicina.1993
- 53. Vírus Linfotrópico de Células T Humanas (HTLV-1) • Processo inflamatório perivascular crônica e difusa • Leucoencefalopatia difusa • Predomínio medula espinhal • Segmento torácico inferior • Alterações inflamatórias • Desmielinização • Perda axonal • Focos hiperintesos T2/Flair na substância branca periventricular e subcortical, sem efeito expansivo ou realce.
- 54. Araujo et al., Lancet-Neurology. 2006
- 55. Dengue • Complicações graves mais frequentes
- 56. Dengue • Capacidade de neuroinvasão do vírus – forma ativa • Macrófagos contaminados • Tropismo para corno anterior da medula, Hipocampo e Cortex cerebral (Artal et al., 2013) • Encefalopatia no decorrer da doença VS Encefalite • Ressonância magnética • Edema cerebral difuso • Focos Hiperintesos T2/Flair principalmente hipocampo • Focos hemorrágicos
- 57. Artal et al., Lancet-Neurology. 2013
- 58. Enterovírus • Coxsakie vírus, Poliovírus, Ecovírus, Enterovírus 67 e 71 • Transmissão fecal-oral • Doença mão-pé-boca, herpangina. • Meningite asséptica, paralisia flácida aguda dos membros, rombencefalite. • Extensa encefalomielite com comprometimento do tronco. • Coexistência de lesões encefaloclásticas
- 59. Jang et al., Paediatric Neuroradiology. 2012
- 60. Vírus Influenza • Geralmente relacionado ao subtipo A • Encefalite necrotizante aguda • Lesões necrohemorrágicas simétricas e bilaterais • Talamos • Tronco encefálico, substância branca periventricular, capsula interna, putâme, núcleo denteado do cerebelo. • Acometimento seletivo do corpo caloso
- 61. Bartynski et al., American Journal of Neuroradiology 2010
- 62. Sarampo • Raro na era pós vacinação • PEES – Panencefalite Esclerosante subaguda • Curso lentamente progressivo e geralmente fatal. • Anos após a infecção • Meningite asséptica encefalite aguda - Raras
- 63. • Lesões progressivas e confluentes na substância branca subcortical que se estendem para à região periventricular. • Bilateral e assimétrica • Lobos parietal e occipital. • Retração 6 meses
- 64. Encefalite de Rasmussen • Encefalite focal crônica (hemisférica) • Doença neurodegenerativa inflamatória crônica • Crises epilépticas recorrentes e déficit neurológico progressivo. • Etiologia desconhecida – provavelmente viral.
- 65. Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis Doenças Priônicas
- 67. Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis Doenças Priônicas Koeller et al., Radiographics. 2017
- 68. Creutzfeldt-Jakob • 0,25 a 2 casos/milhão • Tríade • Demência rapidamente progressiva • Mioclonia • EEC com padrão periódico de onda aguda seguida por onda lenta (complexos ponta-onda) em frequência aproximada de 1/seg • Sobrevida média inferior a 1 ano após início dos sintomas. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 69. Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis Doenças Priônicas • Perda neuronal rapidamente progressiva com degeneração espongiforme, gliose, perda sináptica e ausência de resposta inflamatória. • Acentuada atrofia difusa do parênquima cerebral e cerebelar. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 71. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 72. Vírus Oeste do Nilo • Causa mais comum de meningoencefalite epidêmica na américa do norte • Maioria subclínica • 20% febre do Nilo • Febre moderada e mialgia • <1% Encefalite • Mais comum em >50 anos • Fraqueza muscular • Paralisia flácida • Mortalidade de 4-15% Koeller et al., Radiographics. 2017
- 73. • Talamos • Núcleo caudado • Cerebelo • Tronco cerebral Koeller et al., Radiographics. 2017
- 74. Zika
- 75. Zika • Transmissão materno-fetal • Gestação • Febre • Rash maculopapular • Artralgia • Conjuntivite • Mialgia • Cefaleia • Vômito • Raramente evolui para síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalite ou mielite aguda. Koeller et al., Radiographics. 2017
- 76. Zika • Manifestação clínica mais importante • Microcefalia (1º trimestre) • Agenesia de corpo caloso • Calcificações cerebrais • Ventriculomegalia • Atrofia cerebral • Anomalias girais Koeller et al., Radiographics. 2017
- 77. Infecções Intracranianas R1 Gustavo Andreis