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APENDICITE AGUDA
MÓDULO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
SAMUEL DIANIN
INTRODUÇÃO
 IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
o Operação de urgência mais comum em 7% da população.
o Nos extremos da faixa etária (< 4 anos e > 80 anos), o diagnóstico
tende a ser mais tardio, com maior incidência de perfuração,
chegando até 80%.
FISIOPATOLOGIA
 Obstrução da luz do apêndice
❑ Fecalito, aderência, aumento do tecido linfático, corpo estranho,
parasita ou tumor
o Acúmulo de secreção → aumento da pressão intraluminal: estímulo
visceral
❑ Aumento da pressão intraluminal → impede drenagem linfática e
posteriormente venosa/translocação bacteriana
❑ Acometimento inflamatório da serosa → dor localizada Progressão →
necrose e perfuração, abscesso, peritonite
➢ (Nervos aferentes T8 e T10)
causando dor epigástrica ou
periumbilical
ANATOMIA
❑ Próximo à válvula ileocecal.
❑ Convergência das tenias colônicas no ceco.
❑ Em média, 5 a 12 cm de comprimento com 0,5 a 1,0 cm de espessura.
❑ Vascularização terminal pela artéria apendicular, que é ramo da
artéria ileocólica.
ANAMNESE
 HISTÓRIA TÍPICA
o Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou vômitos
e anorexia, que posteriormente migra para FID, passando a caráter
contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios.
SINTOMAS INICIAIS
ATÍPICOS/INESPECÍFICOS
 Dispepsia
 Alteração do hábito intestinal
 Diarreia
 Mal-estar generalizado
QUADRO CLÍNICO
 EXAME FÍSICO
 Exame físico aliado à história clínica tem uma acurácia de cerca de 95% no
diagnóstico.
 Apresentação clássica em 2/3 dos casos.
 Temperatura normal ou febre baixa.
 Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite.
o Maior especificidade: quando associada a outros sintomas (por exemplo:
migração da dor para FID).
 Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney com DB+ é sinal
independente preditivo de apendicite.
SINAIS DE APENDICITE
SABISTON, 2014.
SINAIS CLÍNICOS ESPECÍFICOS PARA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
❖ Sinal de Murphy – reação na respiração à palpação profunda da
vesícula biliar – interrompe a expiração.
❖ Sinal de Giordano – punho percussão nos flancos.
ANATOMIA
 POSIÇÃO DA EXTREMIDADE LIVRE
❑ Retrocecal
❑ Subcecal
❑ Pré ou pós-ileal
❑ Pélvica
VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
 Quadro clínico
❑ Posição do apêndice
o Dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou o testículo
o Disúria, urgência urinária, evacuação diarreica
VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain.
VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
Abdullah M, Firmansyah MA. Diagnostic approach and management of acute abdominal pain. Acta Med Indones. 2012
Oct;44(4):344-50. PMID: 23314978.
HISTÓRIA NATURAL
 PERFURAÇÃO
o Média de 48 horas para necrose e 70 para perfuração:
o < 36 horas: < 2% perfurações;
o > 36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 HISTÓRIA NATURAL
❖ Regressão espontânea possível (9% episódio anterior idêntico; e 4%,
mais de uma crise prévia)
❖ Peritonite
❖ Fístula
❖ Óbito
EXAMES COMPLEMENTARES
SANGUE
URINA
IMAGEM
EXAMES LABORATORIAIS
➢ ß-hCG em mulheres na idade fértil
➢ Urinálise
❑ Hematúria ou piúria podem estar presentes na apendicite (próximo à
bexiga ou ureter)
➢ Hemograma completo
❑ Leucocitose > 10.000: baixo valor preditivo quando isolado,
sensibilidade de 76% e especificidade 52%
❑ Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade baixas.
EXAMES LABORATORIAIS
 Leucocitose, desvio à esquerda e PCR:
❑ 2 ou mais exames alterados: maior risco;
❑ 3 critérios normais: baixo risco.
❖ Aparecem no score de Alvarado
❖ Se avaliados juntamente com exame físico e história clínica, podem
contribuir, mas não fazem diagnóstico definitivo!
ESCORE DE ALVARADO
➢ < 4 Pontos fala contra
apendicite;
➢ De 4 a 7 – Se beneficiam de
investigação complementar;
➢ Maior que 8 – altamente
sugestivo de apendicite.
MARTIN, R.F. Acute appendicitis in adults:
ESCORE DE ALVARADO
LEWIS, F.R. et al. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg. 1975;110:677-84.
OUTROS ESCORES
Abdullah M, Firmansyah MA. Diagnostic approach
and management of acute abdominal pain. Acta
Med Indones. 2012 Oct;44(4):344-50. PMID:
23314978.
RADIOGRAFIA SIMPLES
 Nenhum dos sinais é sensível ou específico para concluir o
diagnóstico.
 Pode aparecer fecalito.
 Pode apresentar gás.
IMAGEM
❖ SEGUNDO O COLÉGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA
 A apendicite pode ser diagnosticada clinicamente, no entanto, a
imagem aumenta a sensibilidade e especificidade de diagnóstico.
 Em geral, a TC é o exame de imagem mais preciso para avaliar a
suspeita de apendicite e etiologias alternativas de dor abdominal no
quadrante inferior direito.
 Em crianças, US é o exame inicial preferido, pois é quase tão preciso
quanto CT para o diagnóstico de apendicite, sem exposição à radiação
ionizante.
 Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam o uso de RNM após
US equívoco ou inconclusivo.
IMAGEM
❖ Solicitar USG – mulheres grávidas ou risco gestação.
❖ Solicitar Tomografia: probabilidade intermediária/dúvida (alvarado)
o Ou apresentações atípicas – mulheres, crianças e idosos
IMAGEM
Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am. 2016
May;34(2):165-90. doi: 10.1016/j.emc.2015.12.008. PMID: 27133239.
DIAGNÓSTICO
 Considerar como diagnóstico diferencial em todo paciente com dor
epigástrica, umbilical ou localizada na FID/flanco D.
CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS
▪ Apendicite não complicada e t<48h
➢ Apendicectomia Precoce
o Tratamento padrão há mais de 100 anos, com evolução para
laparoscopia
➢ Antibioticoterápia
o Profilático: casos iniciais com peritonite localizada e sem perfuração –
cefoxitina desde 1h antes da incisão podendo permanecer até 24h
após cirurgia
➢ Acesso venoso – Hidratação venosa
➢ Tratamento da dor e vômito se necessário
CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS
 Antibioticoterapia isolada
o Conduta não consensual, sugerida para alguns casos iniciais em
pacientes hígidos
 Antibioticoterapia com apendicectomia Tardia
o Carente de estudos
o Utilizada em casos de complicações como abscesso e flemão
CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS
➢ Apendicite com suspeita de complicação
o Presença de massa
o ou t>48h de inicio da dor
ABORDAGEM NO PRONTO - SOCORRO
❑ ESTABILIZAÇÃO
 Hidratação e Acompanhamento dos parâmetros hemodinâmicos
 Antibiótico
o Terapêutico: casos de peritonite difusa, perfuração ou sepse.
cobertura para gram negativos e anaeróbios; os mais utilizados são
ceftriaxone + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol
 Analgesia, antiemético
 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
❖ Mais comum em diagnósticos tardios (>48h)
ABORDAGEM NO PRONTO - SOCORRO
 Rastreamento de complicações e conduta
 tomografia de abdome
➢ Se peritonite difusa – Reanimação volêmica, antibioticoterapia e
cirurgia imediata
➢ Presença de abscesso - realizar a drenagem guiada pelo exame e
antibioticoterapia
o Realizar colonoscopia em 4-6 semanas e avaliar apendicectomia após
6-8 semanas.
o Os abscessos ocorrem quando a perfuração do apêndice é bloqueada
pelo epíplon (omento) ou estruturas próximas
o As coleções grandes costumam se manifestar também com febre alta
e calafrios.
ABORDAGEM NO PRONTO - SOCORRO
➢ Se TC evidenciar fleimão ou pequena quantidade de líquido
o Realizar antibioticoterapia seguida por colonoscopia em 4-6 semanas e
avaliar a apendicectomia após 6-8 semanas.
 Definição de fleimão: inflamação supurativa de tecido celular
subcutâneo profundo.
APENDICITE AGUDA.pdf
TRATAMENTO CIRÚRGICO
❑ Cirurgia convencional
▪ custo
❑ Laparoscopia
▪ recuperação precoce
▪ menor: dor e infecção de ferida operatória
▪ maior: abscesso intra-abdominal
▪ melhor avaliação da cavidade abdominal
▪ preferencial:
OBRIGADO!!!
Referências
 SMINK, D; SOYBEL, D.I. Management of acute appendicitis in adults. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Acessado em
11 de abril de 2022).
 MARTIN, R.F. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential
diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com (Acessado em 11 de abril de 2022).
 SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática
Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
 Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to
Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):165-90. doi:
10.1016/j.emc.2015.12.008. PMID: 27133239.
 LEWIS, F.R. et al. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in
1,000 cases. Arch Surg. 1975;110:677-84.

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  • 1. APENDICITE AGUDA MÓDULO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA SAMUEL DIANIN
  • 2. INTRODUÇÃO  IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA o Operação de urgência mais comum em 7% da população. o Nos extremos da faixa etária (< 4 anos e > 80 anos), o diagnóstico tende a ser mais tardio, com maior incidência de perfuração, chegando até 80%.
  • 3. FISIOPATOLOGIA  Obstrução da luz do apêndice ❑ Fecalito, aderência, aumento do tecido linfático, corpo estranho, parasita ou tumor o Acúmulo de secreção → aumento da pressão intraluminal: estímulo visceral ❑ Aumento da pressão intraluminal → impede drenagem linfática e posteriormente venosa/translocação bacteriana ❑ Acometimento inflamatório da serosa → dor localizada Progressão → necrose e perfuração, abscesso, peritonite
  • 4. ➢ (Nervos aferentes T8 e T10) causando dor epigástrica ou periumbilical
  • 5. ANATOMIA ❑ Próximo à válvula ileocecal. ❑ Convergência das tenias colônicas no ceco. ❑ Em média, 5 a 12 cm de comprimento com 0,5 a 1,0 cm de espessura. ❑ Vascularização terminal pela artéria apendicular, que é ramo da artéria ileocólica.
  • 6. ANAMNESE  HISTÓRIA TÍPICA o Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou vômitos e anorexia, que posteriormente migra para FID, passando a caráter contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios.
  • 7. SINTOMAS INICIAIS ATÍPICOS/INESPECÍFICOS  Dispepsia  Alteração do hábito intestinal  Diarreia  Mal-estar generalizado
  • 8. QUADRO CLÍNICO  EXAME FÍSICO  Exame físico aliado à história clínica tem uma acurácia de cerca de 95% no diagnóstico.  Apresentação clássica em 2/3 dos casos.  Temperatura normal ou febre baixa.  Febre isolada não contribui para o diagnóstico de apendicite. o Maior especificidade: quando associada a outros sintomas (por exemplo: migração da dor para FID).  Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney com DB+ é sinal independente preditivo de apendicite.
  • 10. SINAIS CLÍNICOS ESPECÍFICOS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ❖ Sinal de Murphy – reação na respiração à palpação profunda da vesícula biliar – interrompe a expiração. ❖ Sinal de Giordano – punho percussão nos flancos.
  • 11. ANATOMIA  POSIÇÃO DA EXTREMIDADE LIVRE ❑ Retrocecal ❑ Subcecal ❑ Pré ou pós-ileal ❑ Pélvica
  • 12. VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO  Quadro clínico ❑ Posição do apêndice o Dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou o testículo o Disúria, urgência urinária, evacuação diarreica
  • 13. VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain.
  • 14. VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO Abdullah M, Firmansyah MA. Diagnostic approach and management of acute abdominal pain. Acta Med Indones. 2012 Oct;44(4):344-50. PMID: 23314978.
  • 15. HISTÓRIA NATURAL  PERFURAÇÃO o Média de 48 horas para necrose e 70 para perfuração: o < 36 horas: < 2% perfurações; o > 36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas.
  • 16. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA  HISTÓRIA NATURAL ❖ Regressão espontânea possível (9% episódio anterior idêntico; e 4%, mais de uma crise prévia) ❖ Peritonite ❖ Fístula ❖ Óbito
  • 18. EXAMES LABORATORIAIS ➢ ß-hCG em mulheres na idade fértil ➢ Urinálise ❑ Hematúria ou piúria podem estar presentes na apendicite (próximo à bexiga ou ureter) ➢ Hemograma completo ❑ Leucocitose > 10.000: baixo valor preditivo quando isolado, sensibilidade de 76% e especificidade 52% ❑ Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade baixas.
  • 19. EXAMES LABORATORIAIS  Leucocitose, desvio à esquerda e PCR: ❑ 2 ou mais exames alterados: maior risco; ❑ 3 critérios normais: baixo risco. ❖ Aparecem no score de Alvarado ❖ Se avaliados juntamente com exame físico e história clínica, podem contribuir, mas não fazem diagnóstico definitivo!
  • 20. ESCORE DE ALVARADO ➢ < 4 Pontos fala contra apendicite; ➢ De 4 a 7 – Se beneficiam de investigação complementar; ➢ Maior que 8 – altamente sugestivo de apendicite. MARTIN, R.F. Acute appendicitis in adults:
  • 21. ESCORE DE ALVARADO LEWIS, F.R. et al. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg. 1975;110:677-84.
  • 22. OUTROS ESCORES Abdullah M, Firmansyah MA. Diagnostic approach and management of acute abdominal pain. Acta Med Indones. 2012 Oct;44(4):344-50. PMID: 23314978.
  • 23. RADIOGRAFIA SIMPLES  Nenhum dos sinais é sensível ou específico para concluir o diagnóstico.  Pode aparecer fecalito.  Pode apresentar gás.
  • 24. IMAGEM ❖ SEGUNDO O COLÉGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA  A apendicite pode ser diagnosticada clinicamente, no entanto, a imagem aumenta a sensibilidade e especificidade de diagnóstico.  Em geral, a TC é o exame de imagem mais preciso para avaliar a suspeita de apendicite e etiologias alternativas de dor abdominal no quadrante inferior direito.  Em crianças, US é o exame inicial preferido, pois é quase tão preciso quanto CT para o diagnóstico de apendicite, sem exposição à radiação ionizante.  Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam o uso de RNM após US equívoco ou inconclusivo.
  • 25. IMAGEM ❖ Solicitar USG – mulheres grávidas ou risco gestação. ❖ Solicitar Tomografia: probabilidade intermediária/dúvida (alvarado) o Ou apresentações atípicas – mulheres, crianças e idosos
  • 26. IMAGEM Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):165-90. doi: 10.1016/j.emc.2015.12.008. PMID: 27133239.
  • 27. DIAGNÓSTICO  Considerar como diagnóstico diferencial em todo paciente com dor epigástrica, umbilical ou localizada na FID/flanco D.
  • 28. CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS ▪ Apendicite não complicada e t<48h ➢ Apendicectomia Precoce o Tratamento padrão há mais de 100 anos, com evolução para laparoscopia ➢ Antibioticoterápia o Profilático: casos iniciais com peritonite localizada e sem perfuração – cefoxitina desde 1h antes da incisão podendo permanecer até 24h após cirurgia ➢ Acesso venoso – Hidratação venosa ➢ Tratamento da dor e vômito se necessário
  • 29. CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS  Antibioticoterapia isolada o Conduta não consensual, sugerida para alguns casos iniciais em pacientes hígidos  Antibioticoterapia com apendicectomia Tardia o Carente de estudos o Utilizada em casos de complicações como abscesso e flemão
  • 30. CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS ➢ Apendicite com suspeita de complicação o Presença de massa o ou t>48h de inicio da dor
  • 31. ABORDAGEM NO PRONTO - SOCORRO ❑ ESTABILIZAÇÃO  Hidratação e Acompanhamento dos parâmetros hemodinâmicos  Antibiótico o Terapêutico: casos de peritonite difusa, perfuração ou sepse. cobertura para gram negativos e anaeróbios; os mais utilizados são ceftriaxone + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol  Analgesia, antiemético  Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos ❖ Mais comum em diagnósticos tardios (>48h)
  • 32. ABORDAGEM NO PRONTO - SOCORRO  Rastreamento de complicações e conduta  tomografia de abdome ➢ Se peritonite difusa – Reanimação volêmica, antibioticoterapia e cirurgia imediata ➢ Presença de abscesso - realizar a drenagem guiada pelo exame e antibioticoterapia o Realizar colonoscopia em 4-6 semanas e avaliar apendicectomia após 6-8 semanas. o Os abscessos ocorrem quando a perfuração do apêndice é bloqueada pelo epíplon (omento) ou estruturas próximas o As coleções grandes costumam se manifestar também com febre alta e calafrios.
  • 33. ABORDAGEM NO PRONTO - SOCORRO ➢ Se TC evidenciar fleimão ou pequena quantidade de líquido o Realizar antibioticoterapia seguida por colonoscopia em 4-6 semanas e avaliar a apendicectomia após 6-8 semanas.  Definição de fleimão: inflamação supurativa de tecido celular subcutâneo profundo.
  • 35. TRATAMENTO CIRÚRGICO ❑ Cirurgia convencional ▪ custo ❑ Laparoscopia ▪ recuperação precoce ▪ menor: dor e infecção de ferida operatória ▪ maior: abscesso intra-abdominal ▪ melhor avaliação da cavidade abdominal ▪ preferencial:
  • 37. Referências  SMINK, D; SOYBEL, D.I. Management of acute appendicitis in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Acessado em 11 de abril de 2022).  MARTIN, R.F. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Acessado em 11 de abril de 2022).  SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.  Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):165-90. doi: 10.1016/j.emc.2015.12.008. PMID: 27133239.  LEWIS, F.R. et al. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg. 1975;110:677-84.