5. INTRODUÇÃO
IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Operação de urgência mais comum
em 7% da população.
Nos extremos da faixa etária (< 4 anos
e > 80 anos), o diagnóstico tende a ser
mais tardio, com maior incidência de
perfuração, chegando até 80%.
6. FISIOPATOLOGIA
Obstrução da luz do apêndice
੦ fecálito, aderência, aumento do tecido linfático, corpo
estranho, parasita ou tumor
Acúmulo de secreção → aumento da pressão
intraluminal: estímulo visceral
੦ (nervos aferentes T8 e T10) causando dor epigástrica
ou periumbilical
Pressão intraluminal → impede drenagem linfática e
posteriormente venosa/translocação bacteriana
੦ acometimento inflamatório da serosa → dor
localizada
Progressão → necrose e perfuração, abscesso, peritonite
8. ANAMNESE
HISTÓRIA TÍPICA
Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de
náuseas ou vômitos e anorexia, que posteriormente
migra para FID, passando a caráter contínuo,
acompanhada de sinais inflamatórios.
10. QUADRO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
Exame físico aliado à história clínica tem uma
acurácia de cerca de 95% no diagnóstico.
Apresentação clássica em 2/3 dos casos.
11. QUADRO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
Temperatura normal ou febre baixa.
Febre isolada não contribui para o diagnóstico de
apendicite.
Maior especificidade: quando associada a outros
sintomas (por exemplo: migração da dor para FID).
12. QUADRO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney
com DB+ é sinal independente preditivo de
apendicite.
14. #CAI NA PROVA
SINAIS
PROPEDÊUTICOS
CORRESPONDÊNCIAS CLÍNICAS
Blumberg
Descompressão brusca dolorosa após a palpação da FID no
ponto de McBurney
Rovsing
Dor na FID quando se palpa a Fossa Ilíaca Esquerda (FIE),
ocasionando retorno gasoso com distensão do ceco
Lennander Dissociação entre temperatura retal e axilar > 1 °C
Summer Hiperestesia na FID
Lapinski
Dor à compressão da FID enquanto se solicita ao paciente
que eleve o membro inferior direito
Punho-percussão Dor na FID a punho-percussão do calcâneo
Dunphy
Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida
quando se solicita ao paciente que tussa
Obturador
Dor durante a rotação interna passiva da coxa direita
flexionada
Psoas
Dor na flexão ativa da coxa direita contra uma resistência
(ou dor na extensão passiva da coxa), com o paciente
deitado em decúbito lateral esquerdo
SINAIS DE APENDICITE
16. QUADRO CLÍNICO
VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
Quadro clínico
੦ posição do apêndice
• dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou o
testículo
• disúria, urgência urinária, evacuação diarreica
18. ANATOMIA
Próximo à válvula ileocecal.
Convergência das tenias
colônicas no ceco.
Em média, 5 a 12 cm de
comprimento com 0,5 a 1,0 cm
de espessura.
Vascularização terminal pela
artéria apendicular, que é ramo
da artéria ileocólica.
19. HISTÓRIA NATURAL
PERFURAÇÃO
Média de 48 horas para necrose e 70 para
perfuração:
< 36 horas: < 2% perfurações;
> 36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas.
Não espere o Sol raiar para operar uma apendicite!
20. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
HISTÓRIA NATURAL
Regressão espontânea possível (9% episódio
anterior idêntico; e 4%, mais de uma crise prévia*)
Peritonite
Fístula
Óbito
*LEWIS, F.R. et al. Appendicitis: a critical review of
diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg.
1975;110:677-84.
21. APENDICITE PSEUDOTUMORAL
Massa palpável no quadrante inferior direito.
Mais de uma semana de evolução.
Tratamento inicialmente clínico, com drenagem
eventual.
Apendicectomia eletiva.
24. EXAMES LABORATORIAIS
ß-hCG em mulheres na idade fértil
Urinálise
੦ hematúria ou piúria podem estar presentes na
apendicite (próximo à bexiga ou ureter)
Hemograma completo
੦ leucocitose > 10.000: baixo valor preditivo
quando isolado, sensibilidade de 76% e
especificidade 52% (Cardall, 2004)
Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade
baixas.
25. EXAMES LABORATORIAIS
Leucocitose, desvio à esquerda e PCR:
੦ 2 ou mais exames alterados: maior risco;
੦ 3 critérios normais: baixo risco.
Se avaliados juntamente com exame físico e
história clínica, podem contribuir, mas não fazem
diagnóstico definitivo!
28. RADIOGRAFIA SIMPLES
Raramente faz o diagnóstico.
Exame rápido e disponível.
Auxílio em diagnósticos diferenciais: volvo,
intussuscepção, nefrolitíase.
Sinais radiográficos:
੦ íleo paralítico na FID;
੦ fecálito no apêndice;
੦ borramento na região do psoas;
੦ pneumoperitônio.
Nenhum dos sinais é sensível ou específico para
concluir o diagnóstico.
32. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
Compressão gradativa do transdutor.
Apêndice normal – estrutura tubular compressível
com diâmetro máximo de 5 mm.
Apendicite – estrutura em fundo cego, imóvel, não
compressível, com lúmen anecoico, mucosa
ecogênica e parede muscular espessada e
hipoecoica com diâmetro > 6 mm.
Coleções líquidas, fleimão e apendicólito.
Doppler colorido – aumento do fluxo sanguíneo no
apêndice inflamado – “anel de fogo”.
34. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
Critérios diagnósticos:
੦ diâmetro maior que 6 mm;
੦ dor à compressão;
੦ fecálito na luz;
੦ líquido peritoneal ao redor.
Sensibilidade – 75 a 90%.
Especificidade – 86 a 100%.
39. #IMPORTANTE
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
Métodos de imagem
੦ tomografia computadorizada
• sensibilidade 87 a 100%
• especificidade 95 a 100%
• considerado o exame de maior confiabilidade
no diagnóstico de apendicite aguda
• critério de Alvarado 4 a 6
41. TOMOGRAFIA
Sensibilidade maior que o US.
Especificidade semelhante ao US.
Auxílio em outros diagnósticos.
Desvantagens:
੦ radiação;
੦ demora (quando usado contraste oral);
੦ efeitos colaterais do contraste intravenoso quando
utilizado: nefropatia ou reação alérgica.
Alto custo?
* Diminui internações e apendicectomias desnecessárias,
diagnóstico precoce em população específica (idosos).
42.
43.
44. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
The American College of Radiology:
੦ TC é o exame mais acurado para a avaliação de
pacientes sem diagnóstico clínico claro de
apendicite;
੦ o uso rotineiro de CT para avaliar a apendicite
mostrou diminuição dos custos totais de US$ 447
para 1,412 dólar por paciente; e diminuição da
taxa de apendicectomia negativa de 42,9% para
7,1% entre mulheres com idade de 18 a 45 anos.
45.
46. #CAI NA PROVA
ESCORES DE DIAGNÓSTICO
Escore de Alvarado (1986)
੦ MANTRELS
• migration of pain, anorexia, nausea or vomiting,
tenderness in RLQ, rebound tenderness, elevation
of temperature, leukocytosis, leftward shift
੦ interferência
• acurácia afetada pelo gênero e idade
• triagem
੦ pontuação < 3: risco muito baixo de apendicite
੦ pontuação ≥ 7: apendicite em 93% dos homens e
78% das mulheres
47. ESCORE DE ALVARADO
SINTOMAS
Migração da dor 1
Anorexia 1
Náusea e/ou vômitos 1
SINAIS
Defesa de parede no
quadrante inferior direito
do abdome
2
Dor à palpação 1
Elevação da temperatura 1
LABORATÓRIO
Leucocitose 2
Desvio à esquerda 1
TOTAL 10
48. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Sem radiação.
Exame demorado.
Pouco disponível e de alto custo.
Na gravidez: exame seguro para a gestante, mas o
contraste com gadolínio ultrapassa a membrana
placentária e deve ser evitado no primeiro
trimestre especialmente.
52. “Mas, afinal, na suspeita de apendicite,
que exame de imagem eu devo pedir?”
Roberta
53. IMAGEM
COLÉGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA
A apendicite pode ser diagnosticada clinicamente,
no entanto, a imagem aumenta a sensibilidade e
especificidade de diagnóstico.
Em geral, a TC é o exame de imagem mais preciso
para avaliar a suspeita de apendicite e etiologias
alternativas de dor abdominal no quadrante inferior
direito.
Em crianças, US é o exame inicial preferido, pois é
quase tão preciso quanto CT para o diagnóstico de
apendicite, sem exposição à radiação ionizante.
Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam
o uso de RNM após US equívoco ou inconclusivo.
54. DIAGNÓSTICO
Considerar como diagnóstico diferencial em todo
paciente com dor epigástrica, umbilical ou
localizada na FID/flanco D
Exames complementares:
੦ laboratoriais;
੦ de imagem.
55.
56. #IMPORTANTE
CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS
Drenagem
੦ 1901 – Frederic Trevis – Rei Eduardo VII, filho da
Rainha Victória, dias antes de sua coroação
Apendicectomia
੦ tratamento padrão há mais de 100 anos, com
evolução para laparoscopia, portal único e
robótica
Antibioticoterapia
੦ conduta não consensual, sugerida para alguns
casos iniciais em pacientes hígidos
58. TRATAMENTO
CLÍNICO: ANTIBIOTICOTERAPIA EXCLUSIVA
Conduta não consensual
Possíveis alguns casos selecionados em fase inicial e
paciente hígido (!?)
Risco de insucesso e necessidade de cirurgia (em
piores condições! Maior risco!?)
1/3 dos pacientes necessita de cirurgia
Fitzmaurice et al.; Can J Surg (2011)
Wilms et al.; Cochrane Database Syst Rev (2011)
60. TRATAMENTO
“Mesmo com apendicite, Rafael Nadal disputa
Masters de 1000 de Xangai” (07.10.2014)
Disponível em: http://sportv.globo.com/site/eventos/masters-
1000/noticia/2014/10/mesmo-com-apendicite-rafael-nadal-disputa-
masters-de-1000-de-xangai.html.
61. TRATAMENTO
“Com apendicite, Nadal luta, vacila e cai na estreia
em Xangai para López” (08.10.2014)
Disponível em: http://sportv.globo.com/site/eventos/masters-
1000/noticia/2014/10/com-apendicite-nadal-luta-mas-cai-na-estreia-
em-xangai-para-lopez.html.
62. TRATAMENTO
“Após cirurgia de apendicite, Nadal recebe alta e
deixa hospital na Espanha” (05.11.2014)
Disponível em: https://www.terra.com.br/esportes/tenis/apos-
cirurgia-de-apendicite-nadal-recebe-alta-e-deixa-hospital-na-
espanha,4ae491cb61089410VgnCLD200000b1bf46d0RCRD.html.
