Resumo de caso clínico

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Resumo de caso clínco apresentado pelo Professor Robson

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Resumo de caso clínico

  1. 1. RESUMO DE CASO CLÍNICO Professor Francisco Robson da Costa Lima
  2. 2. RESUMO DE CASO CLÍNICO <ul><li>Identificação: J.D.P.; Idade: 44 anos; Sexo feminino; Profissão: funcionária pública – supervisora da Central do Cidadão; Estado civil: solteira; Raça: branca; Natural de Santana do Matos – RN. </li></ul><ul><li>História da doença atual (HDA): Paciente iniciou quadro de palpitações, sendo dado diagnóstico de arritmia cardíaca em virtude de prolapso de válvula mitral (ecocardiograma). Evoluiu com HAS, confirmada há 4 anos através de MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) com média de 140 x 100 em 24 horas. Compareceu ao consultório para avaliação de rotina. Deseja cadastrar-se no programa HIPERDIA para poder receber medicação fornecida pelo SUS. </li></ul>
  3. 3. RESUMO DE CASO CLÍNICO <ul><li>Antecedentes Pessoais: Gesta I Para I. Menarca aos 14 anos. Menopausa aos 40 anos. Atualmente faz reposição hormonal com estrógenos conjugados (Systen Conti – 2x/semana). Além do uso contínuo de medicação antiarrítmica ( Atenolol 50mg – 1x/dia) e anti-hipertensiva (Atacand 8mg – 1x/dia). Já realizou amigdalectomia, cirurgia para correção de varizes em membros inferiores e cesariana. Nega diabetes. Exames de rastreamento para câncer de mama e câncer de colo de útero atualizados. </li></ul><ul><li>Hábitos de vida: Nega tabagismo. Refere etilismo social. Sedentária há 1 mês, mas anteriormente praticava ginástica e caminhadas. Não faz restrição alimentar. </li></ul><ul><li>Antecedentes Familiares: Pai faleceu de câncer de pulmão associado ao tabagismo crônico. Irmã hipertensa. </li></ul>
  4. 4. RESUMO DE CASO CLÍNICO <ul><li>EXAME FÍSICO </li></ul><ul><li>Peso: 53kg Altura: 1,53cm; Circunferência da cintura: 80cm </li></ul><ul><li>Pulso: 80bpm (irregular) </li></ul><ul><li>PA: 130 x 80mmHg (média de 3 medidas) </li></ul><ul><li>Mucosas: normocoradas </li></ul><ul><li>Olhos: diminuição da acuidade visual </li></ul><ul><li>Fundoscopia: ausência de exsudatos algodonosos e pontos </li></ul><ul><li>hemorrágicos </li></ul><ul><li>Exame dos pulsos periféricos: Palpados nos 4 membros, </li></ul><ul><li>simétricos e de amplitude semelhante </li></ul><ul><li>Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco irregular, em 2 tempos, com </li></ul><ul><li>extra-sístoles, bulhas hipofonéticas </li></ul><ul><li>Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente e simétrico, </li></ul><ul><li>sem adventícios </li></ul>
  5. 5. RESUMO DE CASO CLÍNICO <ul><li>Lista de problemas crônicos: </li></ul><ul><li>Hipertensão arterial sistêmica estágio 2 </li></ul><ul><li>Arritmia cardíaca ventricular </li></ul><ul><li>Prolapso de válvula mitral </li></ul><ul><li>Hipermetropia </li></ul><ul><li>Lista de problemas atuais: </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Menopausa </li></ul>
  6. 6. RESUMO DE CASO CLÍNICO <ul><li>Plano terapêutico </li></ul><ul><li>Manter o esquema antiarrítmico e anti-hipertensivo, substituindo o candesartana 8mg/dia pelo captopril 25mg/dia </li></ul><ul><li>Manter o esquema de reposição hormonal </li></ul><ul><li>Cadastro no SISHIPERDIA </li></ul><ul><li>Retomar atividade física regular 5x/semana – 30 minutos/dia </li></ul><ul><li>AMPA (Automedida da Pressão Arterial) </li></ul><ul><li>Exames de rotina para o hipertenso </li></ul>

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