Termologias da área de enfermagem

1. Terminologia específica da área
Escola Profissionalizante Santa Bárbara
Disciplina: Saúde do Idoso – Assistência Clínica

2. Calendário de Aula
01/06 - Organização, estrutura e funcionamento de uma unidade de internação
clínica/ Assistência de enfermagem e as relações interpessoais com o cliente, a
família e a equipe multidisciplinar
08/06 - Terminologia da área
15/06 - Disfunções digestivas
22/06 - Disfunções cardiovasculares
Obs: Primeira aula de julho veremos Disfunções hematológicas: Anemia,
Leucemia e Hemofilia
Obs: Segunda aula de julho: 1ª Parcial valendo 10,0
Escola Profissionalizante Santa Bárbara
Disciplina: Saúde do Idoso – Assistência Clínica

3. Os termos técnicos de enfermagem
são expressões referentes a ações,
procedimentos, estados clínicos etc.
exercidos pelos enfermeiros em
geral. No decorrer do curso de
enfermagem e no ambiente de
trabalho, é muito comum se deparar
com diversas nomenclaturas
diferentes e até estranhas no começo

4. Esses termos técnicos também são
aplicados aos técnicos de
enfermagem com o intuito de
resguardar a individualidade do
paciente quando se estar
comentando sobre a condição de
saúde do mesmo.

11.  Sumário de situação;
 Admissão de Enfermagem;
 Evolução de Enfermagem;
 Anotação de Enfermagem.
Tipos de Registros de Enfermagem

12.  Sumário de Situação:
 É o primeiro contato com o paciente, onde o
profissional de saúde deve implementar todas as
etapas da consulta de enfermagem e da SAE para um
cuidado holístico, integral e personalizado.
 O Sumário de Situação é muitas vezes conhecido como
primeira admissão institucional, porém, a admissão
pode também ser setorial (quando este é encaminhado
para outro setor, onde neste momento é realizado um
resgate das informações contidas no prontuário, sendo
esta refeita de forma mais concisa).
Tipos de Registros

13. Sumário de Situação - ADMISSÃO
 Etapas:
 Data/Hora;
 Processo de Enfermagem;
 1 - Coleta de Dados (anamnese e
exame físico):
 Anamnese:
 Dados de Identificação;
 Queixa Principal;
 História da Doença
Atual;
 História Patológica
Pregressa;
 Histórico Familiar;
 Histórico Pessoal;
 Dados
Socioeconômicos;
 Revisão dos Sistemas;
 Dados Antropométricos;
 SSVV.
 Exame Físico;
 Céfalo-Podálico;
 2 - Diagnósticos de
Enfermagem;
 3 - Planejamento da
Assistência de Enfermagem;
 4 - Implementação da
Assistência de Enfermagem;
 5 - Avaliação dos Resultados
Esperados.

14. SUMÁRIO DE SITUAÇÃO
Data/Hora - J.S.B, sexo masculino, casado, 65 anos, analfabeto, trabalha como
agricultor, pai de quatro filhos, natural da zona rural de Maceió. Queixa-se de dor
lombar, com sinais e sintomas associados de distúrbios de visão, náuseas, vômitos,
astenia e cefaleia. Dor moderada, intermitente, ao deambular a dor aumenta,
intensidade 6. Portador de HAS, DM e desconhece cardiopatia, foi submetido a
colecistectomia aos 28 anos, faz uso de furosemida, metformina, captopril,
Ciprofloxacina, Buscopan, Dipirona, Dulcolax, clexane, digoxina. Histórico
familiar materno de HAS e DM, pai faleceu aos 82 anos de idade com AVE e mãe foi a
óbito com 75 anos por IAM, irmão foi a óbito com 72 anos por IAM.

15.  As anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas
em caneta azul em todos os períodos,
Ex: 10:00 – Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado
enfermeira Clara e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@Coren-AL
 A caneta vermelha deve ser utilizada somente se padronizado pela
instituição
Ex: 11:00 – Apresentou pico febril de 39.2º C, sendo colhido 2 pares de
hemocultura. Medicado conforme item 6 da PM.@@@@ Coren-AL
Regras Gerais

16. CASO CLÍNICO 1 - HIPOTÉTICO
 ANAMNESE SMB, 53 anos, sexo feminino. Paciente
relata fadiga, febre, calafrios e tosse produtiva, às
vezes com eliminação de escarro esverdeado, há 4
dias. Dois dias após o início do quadro, a dispneia
tornou-se mais grave e a febre elevada (TA: 39,5º C).
No momento, queixa-se de dor torácica, em pontada,
na região inferior do hemitórax esquerdo, que se
acentua com a tosse e à inspiração. Nega tabagismo.
Relata ser diabético há dois anos.
 EXAME FÍSICO: PA: 140 x 90 mm Hg FR:32 irpm TA:
40ºC. Paciente em bom estado geral, corado,
hidratado, anictérico, acianótico, sem
linfadenomegalias. AR: crepitações na região inferior do
hemitórax esquerdo.

17. CASO CLÍNICO 2 - HIPOTÉTICO
 ANAMNESE AJS, 65 anos, sexo masculino. Paciente
chegou deambulando com hemiparesia de lado
esquerdo, relata tônus em lado esquerdo da face,
astenia, atonia em membro superior esquerdo,, há 1
hora. Estado de consciência comprometido
 EXAME FÍSICO: PA: 220 x 100 mmHg FR:22 irpm TA:
36,5ºC. Paciente em bom estado geral, corado,
hidratado, anictérico, acianótico, sem
linfadenomegalias.

18. CASO CLÍNICO 3 HIPOTÉTICO
 ANAMNESE MAC, 31 anos, sexo masculino. Paciente
apresentou-se ao PS acompanhado de sua irmã que
relatou ser o mesmo soro + há 6 meses. Queixa-se de
cefaleia, náuseas, com polidipsia, disfagia, caquexia
por inapetência alimentar, êmese, desidratação,
diarreia, artralgia. Perguntado por não tem se
alimentado, relata sentir gastralgia ao inserir qualquer
alimento. Nega insônia, ausente sudorese. Relata
estado depressivo com episódios de dispneia, hipoxia...
 EXAME FÍSICO: PA: 70 x 50 mmHg FR:30 irpm TA:
36,5ºC. Paciente em estado geral comprometido,
pálido, desidratado, anictérico, cianótico, exsudado
peniano, sem linfadenomegalias.

19. CASO CLÍNICO 4 HIPOTÉTICO
 ANAMNESE MAC, 70 anos, sexo masculino, fumante
há 40 anos. Paciente visivelmente caquético e
desidratado, relata fadiga, cefaleia, insônia, depressão,
dispneia, episódios de disfagia. Apresentando tosse
seca, taquipneico, com apresentação de hemoptiase,
taquicardia,.
 EXAME FÍSICO: PA: 70 x 50 mmHg, FR:30 irpm, FC 40
bpm, SPO2 60, TA: 37,5ºC. Paciente em estado geral
comprometido, pálido, desidratado, anictérico,
cianótico, hipoxia, sem linfadenomegalias.
- Encontre o erro na anamnese -

20. CASO CLÍNICO 5
 ANAMNESE: LAR, 20 anos, sexo masculino, apresentou-se ao
Serviço Médico com queixa de tosse com duração de várias
semanas. Nos dois últimos meses tem percebido diminuição gradual
do apetite, astenia progressiva e tosse produtiva, com expectoração
espessa e amarelada. Há aproximadamente uma semana, observou
o aparecimento de febre baixa, não mensurada, principalmente à
tarde, e eliminação de escarro esverdeado com raias de sangue, em
grande quantidade e várias vezes ao dia. Relata ainda
emagrecimento de aproximadamente 5 Kg no último mês. Nega
tabagismo e exposição a poluentes industriais. Nega comportamento
de risco para infecção pelo HIV. Pai com diagnóstico de tuberculose
há seis meses.
 EXAME FÍSICO: TA: 38ºC PA: 120 x 70 mmHg FC: 120 bpm FR:32
irpm. Paciente em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico,
acianótico, sem linfadenomegalias. AR: crepitações inspiratórias e
expiratórias audíveis no lobo superior direito. Demais aparelhos: sem
alterações.

21. CASO CLÍNICO 6
 CASO CLÍNICO 6ANAMNESE: AGR, 40 anos, sexo masculino,
apresentou-se ao Serviço Médico (Em 2002) com história de febre,
suores noturnos, tosse produtiva e emagrecimento de 11 Kg nos
últimos 2 meses. Nega uso de drogas por via endovenosa. Relata
relações sexuais com diversas parceiras sem uso de preservativos.
Detenção durante 2 meses, há 3 anos. Uso frequente de bebida
alcoólica; nega tabagismo.
 EXAME FÍSICO: TA: 39,4ºCPA: 120 x 80 mmHg FR: 34 irpm FC: 100
bpm. Paciente emagrecido, turgor e elasticidade diminuídos,
musculatura hipotrofiada, mucosas hipocoradas (+/4+), adenomegalia
axilar e cervical anterior bilateralmente. AR: crepitações inspiratórias
e expiratórias difusas em hemitórax D e E. ACV: bulhas taquicárdicas
e normofonéticas. AD e AGU: ndn.

22. OBRIGADO