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CONSEQÜÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO... Lisbôa et al. RELATOS DE CASOS84 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 83-87, jan...
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CONSEQÜÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO... Lisbôa et al. RELATOS DE CASOS86 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 83-87, jan...
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Consequencias do diagnostico tardio

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Consequencias do diagnostico tardio

  1. 1. CONSEQÜÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO... Lisbôa et al. RELATOS DE CASOSRevista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 83-87, jan.-jun. 2001 83RELATOS DE CASOSI DENTIFICAÇÃOA. S., 7 anos e 10 meses, feminino,branca, natural e procedente de AntaGorda – Rio Grande do Sul.Descreve-se uma menina cujospais são agricultores, saudáveis, cominstrução primária incompleta, mo-ram em casa própria; a renda fami-liar é de, aproximadamente, 500 dó-lares mensais. A mãe mede 1,52 cmde estatura e a avó materna, 1,65 cm.Não se obteve a altura do pai e dosdemais avós. Dois tios paternos sãomudos. Não há história familiar deConseqüências do diagnóstico tardiode hipotireoidismo neonatalConsequences of the late diagnosis ofneonatal hypothyroidismHUGO ROBERTO KURTZ LISBÔA –Professor de Endocrinologia da Faculdadede Medicina da Universidade de Passo Fun-do. Doutor em Endocrinologia.LIÉGE MOZZATTO – Médica Pediatra doHospital São Vicente de Paulo. Preceptora daResidência Médica de Pediatria do HospitalSão Vicente de Paulo – Passo Fundo, RS.TADEU LAMPERT – Médico Neurologis-ta Pediátrico do Hospital São Vicente de Paulo– Passo Fundo, RS.ALESSANDRA BARQUETE – Aluna do6o ano da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Passo Fundo.Hospital Escola São Vicente de Paulo.Disciplina de Endocrinologia e Pediatria daFaculdade de Medicina.Universidade de Passo Fundo.* Endereço para correspondência:Hugo Roberto Kurtz LisbôaRua Teixeira Soares, 885/80699010-901 – Passo Fundo – RS – Brasil: hlisboa@pro.via-rs.com.brSINOPSEDescreve-se o caso de uma menina de oito anos incompletos, com diagnóstico denanismo e retardo mental, que havia consultado 12 diferentes médicos, fazendo váriosexames laboratoriais e investigação neurológica. Em virtude do seu quadro neurológico,a paciente freqüentou uma instituicão para deficientes mentais, a Associacão de Pais eAmigos de Excepcionais – Apae – durante dois anos e dois meses. Somente em novem-bro de 1999, houve suspeita de hipotireoidismo, o que foi confirmado através das dosa-gens de tiroxina (T4) e hormônio estimulante da tireóide (TSH). Os autores ressaltam anecessidade do uso universal dos testes de rastreamento (teste do pezinho), bem como deque médicos generalistas e pediatras se conscientizem sobre a importância de reconhecerprecocemente casos típicos de hipotireoidismo como esse.UNITERMOS: Hipotireodismo Neonatal, Rastreamento de Hipotireoidismo, RetardoMental e Hipotireoidismo.ABSTRACTA case of a girl with neonatal hypothyroidism, previously diagnosed as dwarfism andmental retardation, until the age of 8 is described. During her life she went to 12 differentgeneral practitioners and pediatricians performing extensive laboratory and neurologi-cal investigations, and attended an institution for mentally handicapped children, Asso-ciation of Parents and Friends of Exceptional – APAE, for 2 years and 2 months until shewas correctly diagnosed. Only in November of 1999, was she suspected of having hypo-thyroidism that was confirmed through the discovery of a low thyroxin (T4) and a highthyroid stimulating hormone (TSH). The authors stress the need for universal use of neo-natal hypothyroidism screening, as well as the need for well informed general practitio-ners and pediatricians for the recognition of early characteristics of hypothyroidism.KEY WORDS: Neonatal Hypothyroidism, Hypothyroidism Screening, Hypothyroidism andMental Retardation.tireoidopatias, diabete tipo 1 ou ou-tras doenças autoimunes.A mãe teve quatro gestacões equatro filhos, nunca fez pré-natal enão apresentou intercorrências emnenhuma das gestações, inclusive nada paciente, que foi a última. A me-nina nasceu de parto normal, hospi-talar, com 2.950 g e 46 cm, de estatu-ra a termo. Não fez o rastreamentopara doenças neonatais (teste do pe-zinho). Falou as primeiras palavraslogo depois de completados doisanos. Começou a andar sem apoio aosdois anos e oito meses. A primeiradentição ocorreu aos dois anos e atroca dos dentes após os sete anos.Atualmente, a mãe relata que a pa-ciente apresentou um desenvolvimen-to normal e semelhante ao dos dois ir-mãos até o terceiro mês de vida. A par-tir de então, observou que a menina nãoaumentava de peso, tornou-se pálida,sonolenta e com constipação intestinal.Não engatinhou nem caminhou na mes-ma época em que ocorrera com os ir-mãos. Além disso, permanecia quietapor longos períodos. Com um ano deidade, foi levada, pela primeira vez, aum clínico geral, o qual diagnosticou“problema na cabeça”. Com um ano emeio, consultou com um pediatra comas mesmas queixas, realizando trata-mento durante oito meses para anemia,que, segundo aquele, seria a causa deseus problemas. A partir de então, apaciente consultou com, aproximada-mente, 14 médicos em cidades de dis-tintos tamanhos: Porto Alegre, AntaGorda, Lageado, Santa Cruz, Guaporée, por último, Passo Fundo. Realizou,nesse período, duas tomografias com-putadorizadas cranioencefálicas queforam normais. Com quatro anos, apaciente foi diagnosticada como pos-suidora de retardo mental e encaminha-
  2. 2. CONSEQÜÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO... Lisbôa et al. RELATOS DE CASOS84 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 83-87, jan.-jun. 2001da para uma escola de criancas excep-cionais (Associacão de Pais e Amigosde Excepcionais – Apae). Atualmente,está na pré-escola e já escreve seu nomee diversas outras palavras. Em novem-bro de 1999, foi encaminhada para umneuropediatra em Passo Fundo (TL),que solicitou internação e avaliação dapediatra (LM) e do endocrinologista(HRKL). A menina apresentava umaidade-peso correspondente a 27 mesese uma idade-altura de 26 meses. Osexames de rotina revelaram anemianormocítica e hipocrômica. Os testesda função tireoideana foram compatí-veis com hipotireoidismo primário se-vero. Não foi visualizada a glândulatireoideana no ultra-som.Ao exame fisico externo, constata-se que a face é hipotireoidiana (Figura1), peso: 13.400 g (abaixo do percentil2,5), altura: 87 cm (abaixo do percen-til 2,5), (Figura 2), perímetro cefálico:52 cm (no percentil 50), pulso: 80p/m(normal na vigília 70 – 110 p/m), fre-qüência respiratória: 34mr/m (normalna vigília 15-30 mr/m), pressão arte-rial: 85/50 mm de Hg (normal para aidade 102 ± 15/56 ± 8 mmHg).A criança é lúcida, respondendo aperguntas simples, muito afetiva, emestado geral regular. Apresenta palidezcutânea, mucosas hipocoradas+/4, peleseca e infiltrada e cabelos secos. O pes-coço é curto, a tireóide não é palpável,ausculta cardíaca mostra ritmo regularem dois tempos, sem sopros. A auscultarespiratória é sem particularidades. Oabdome é globoso com diástase dosmúsculos retos abdominais.Ao exame neurológico, nota-se queconversa e entende bem, colabora pou-co com o exame neurológico, necessi-tando ser estimulada pela mãe. A mar-cha é normal, anda de costas pé por péem linha reta; o equilíbrio estático éconseguido com os olhos fechados naprova de Romberg. As manobras dosbraços estendidos e índex-nariz nãodemonstram anormalidades com osolhos abertos e fechados. A forca mus-cular é preservada nos quatros mem-bros, mas o tônus está diminuído glo-balmente. Usa a mão esquerda paraescrever e o faz de acordo com a esco-laridade atual, mas prefere realizar ga-Figura 1 – Pacientecom hipotireoidismoneonatal.Figura 2 – Pacientecom hipotireoidismoneonatal.
  3. 3. CONSEQÜÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO... Lisbôa et al. RELATOS DE CASOSRevista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 83-87, jan.-jun. 2001 85ratujas pela folha de papel. Copia umquadrado, mas não um losango. A fi-gura humana é incompleta e pequena.Os reflexos profundos estão presentese normo-ativos à percussão, são simé-tricos nos quatro membros. Movimen-tos oculares normais. Exame do fundode olho sem alterações. Conclui-se queo quadro é compatível com atraso dodesenvolvimento neuropsicomotor e oexame evolutivo é compatível com cin-co anos de idade e aparente deficiên-cia mental leve, de acordo com a esca-la de Denver (1)A avaliação laboratorial mostra:eritrócitos: 3.060.000/mm3 (valores dereferência para a idade=3.800.000 –5.800.000), hematócrito: 29 % (35-45),hemoglobina: 9,9 g% (11,5-15,5),HCH: 32 pg (28-32), CHCM: 24% (32-36), VCM: 95 u3 (32-26). Leucócitos:6.200/mm3 (5.000 a 13.000) – conta-gem diferencial normal; cariótipo: 46XX, normal; triiodotironina: 0,39 ug/dl (valores de referência 0,4-1,50 ug/ml), tiroxina: 2,04 ug/dl (valores dereferência 4,2-12,0 ug/dl), hormônioestimulante da tireóide (TSH): > 100UI/ml (valores de referência 0,45-4,70UI/ml).Os exames de imagem revelam: RXcrânio: aumento nos diâmetros cefáli-cos; RX de mãos e punhos: retardo nodesenvolvimento e aparecimento dosossos do carpo; idade óssea: compatí-vel com dois anos; pernas: retardo nodesenvolvimento dos núcleos epifi-sários proximais do fêmur bilateral-mente com fragmentação epifisária;cintilografia da tireóide com 131I:captação 2,62% (valores de referência15-45%/24 horas): ausência de tecidocervical captante de radioiodo; ultra-som bidimensional da tireóide: ausên-cia de tecido tireoidiano detectável nopescoço.Com o diagnóstico de hipotireoidis-mo primário, iniciou-se o tratamentocom 50 microgramas de tiroxina admi-nistrada em jejum pela manhã. Cin-qüenta dias após a alta, a menina retor-nou para reavaliação. Apresentava-seem bom estado geral, mais ativa e co-rada, com a pele menos seca e semmoteamento. O hábito intestinal esta-va praticamente normalizado. Peso:12.400g; altura: 88 cm, ainda abaixodo percentil 2,5%, havendo crescido 1cm nesse período. Pulso: 120 ppm / FR:28 mrm.Os exames laboratoriais mostrarammelhora da anemia, dos níveis de hor-mônios da tireóide e TSH: eritrócitos:3.750.000/mm3, hematócrito: 34%,hemoglobina: 11,3g%, HCM: 30 pg.CHCM: 33%, VCM: 91 µ3. Leucóci-tos: 5.500/mm3 – contagem diferencialnormal, triiodotironina: 1,01 µg/dl, ti-roxina: 6,90 µg/dl, hormônio estimu-lante da tireóide (TSH): 16,63 UI/ml.A paciente teve a dose de tiroxinaaumentada para 75 microgramas/diaem virtude de apresentar um TSH ain-da moderadamente elevado. Sugeriu-se que fizesse controle ambulatorialbimestral.D ISCUSSÃOTrata-se de um caso de hipotireoi-dismo primário neonatal que, a despeitoda exuberância de sintomas clínicos ede avaliacões realizadas por váriosmédicos, não foi diagnosticado corre-tamente durante oito anos. Esse atrasono diagnóstico acarretou à pacientevárias seqüelas, entre elas, a baixa es-tatura. A menina estava 23 cm abai-xo do canal de crescimento previsto,calculado pela estatura dos pais. Pa-ralelamente a isso, as lesões neuro-lógicas decorrentes do hipotireoidis-mo trouxeram deficiências nas suascapacidadesintelectuais, que estão am-plamente descritas na literatura e sãoreversíveis com o tratamento, se insti-tuído precocemente (2).Classicamente, a criança nasce compouca ou nenhuma evidência de defi-ciência do hormônio tireoideano, po-dendo demorar 6, 12 ou mais semanaso diagnóstico clínico. Nesse intervalo,os sintomas evoluem com uma progres-siva acumulação de mixedema nos te-cidos subcutâneos e língua; engrossa-da, a língua pode tomar-se protuberan-te, causando dificuldades para a crian-ça alimentar-se. O choro é progressi-vamente rouco devido ao mixedemadas cordas vocais. Apresenta tambémhipotoma muscular, hérnia umbilical,abdome globoso, constipação, bradi-cardia, extremidades frias, palidez epele moteada (3).O hipotireoidismo congênito podeser esporádico ou familiar e apresen-tar-se com ou sem bócio. Se a deficiên-cia do hormônio tireoideano é severa,os sintomas se desenvolvem nas pri-meiras semanas de vida; já, se ocorre-rem graus menores dessa deficiência,os sintomas podem tardar meses. Cer-ca de 90% dos casos devem-se à dis-plasia de tireóide e cerca de um terçodesses casos atribui-se à aplasia da ti-reóide. As meninas são afetadas emdobro quando comparadas aos meninosDe qualquer forma, ressalte-se que amaioria dos recém-nascidos é assin-tomática no nascimento, mesmoaqueles que apresentam agenesia datireóide. Essa situação é atribuída àpassagem transplacentária de modera-da quantidade de tiroxina materna. Poressas razões, a medida dos hormôniosTSH e T4 é o único método de detec-tar a enfermidade num estágio pré-clí-nico (4, 5).A paciente desenvolveu-se de ma-neira semelhante aos irmãos durante osprimeiros três meses, quando, então,começou apresentar os sintomas depouco crescimento, palidez, sonolên-cia e constipação intestinal. Essa evo-lução sugere que havia hormônio tireoi-deano suficiente para sustentar o cres-cimento durante os primeiros meses, oqual, porém, tornou-se insuficienteapós essa idade. Embora a cintilogra-fia e a ultra-sonografia não tivessemdetectado tecido tireoideano, os níveisde tiroxina de 2,04 ug/dl confirmamque havia algum tecido tireoideano re-manescente.Realmente, a maioria dos casos dehipotireoidismo no recém-nascido édevido a problemas no desenvolvimen-to da tireóide. Alguns pacientes apre-sentam agenesia da glândula tireoidea-na, porém, em cerca da metade dos ca-sos, algum tecido tireoideano é detec-tado na cintilografia (6).A falta de hormônios da tireóidedevida ao hipotireoidismo neonatalcausa deficiências no crescimento, namaturação óssea, no desenvolvimen-to cerebral e intelectual, em razão do
  4. 4. CONSEQÜÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO... Lisbôa et al. RELATOS DE CASOS86 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 83-87, jan.-jun. 2001seu importante papel na maturaçãodesses sistemas. Esses efeitos sãomais intensos no período entre zeroe três anos (7).Estima-se que aqueles pacientes nosquais o tratamento é feito antes das seissemanas de idade teriam uma média doQuociente de Inteligência (QI de 100.Se o tratamento é iniciado entre as seissemanas e três meses, a média do QIbaixa para 95; se iniciar entre os três eseis meses, o QI médio fica em tormode 75 e, após seis meses de idade, amédia baixa para 55 ou menos (8).Há, no entanto, referências de quemesmo indivíduos detectados e trata-dos precocemente poderão apresentarpequenas deficiências na esfera dasnoções espaciais, memória e atenção(9). Outro estudo recente mostrou queos indivíduos com hipotireoidismoneonatal adequadamente tratados eavaliados na adolescência tinham doistipos de evolução: uns, embora comquociente de inteligência menor, nãodiferiam significativamente dos contro-les; já outros tinham uma performancepior. O autor sugere que a piora do qua-dro deva-se a uma deficiência mais lon-ga do hormônio tireoideano no perío-do neonatal e, mesmo, pós-natal (10).Um estudo analisou gêmeos idênti-cos, um com hipotireoidismo congêni-to em decorrência da agenesia de tireói-de e outro normal. Observou-se que oindivíduo afetado apresentava desem-penho escolar semelhante ao de seuscolegas, porém, quando comparado aoseu irmão, tinha pior desempenho naescrita, leitura, memória verbal e arit-mética. Dessa forma, os autores con-cluíram que, no caso de gêmeos que sãogenética e fenotipicamente idênticos,criados no mesmo ambiente e receben-do a mesma educação, a diferenca nodesempenho do gêmeo afetado deveu-se, provavelmente, aos efeitos do hi-potireoidismo intra-uterino e nas pri-meiras semanas de vida (11). Corrobo-rando essa suspeita, recentemente foipublicado um estudo no qual indiví-duos de mães que apresentaram hipo-tireoidismo durante a gestação tambémpossuíam deficiências nos testes de in-teligência, quando comparados com oscontroles. Os autores recomendam quea dosagem de TSH seja incluída nosexames pré-natais, evitando-se o desen-volvimento desses quadros (12).Esses relatos apontam para que odiagnóstico seja feito o mais rapida-mente possível, o que significa reali-zar o teste de rastreamento logo após onascimento. Do ponto de vista prático,recomenda-se que a dosagem de TSHseja feita após o terceiro dia do nasci-mento, visto haver uma grande eleva-ção dos níveis desse hormônio logoapós o nascimento. Assim que for feito odiagnóstico, o paciente deverá recebertiroxina na dose de 10 a l5ug/kg. Pos-teriormente, a dose deverá ser monito-rizada com o objetivo de manter o TSHdentro dos limites de referência para aidade. Ressalte-se que crianças hipoti-roideias necessitam, em média, de 4 ugdetiroxinaporquilodepeso,ouseja,bemmais que os adultos hipotiroideos, nosquais se utilizam 2 ug/kg/24h (4).No caso dessa paciente, deve serressaltada a presença de dois tios pa-ternos portadores de surdo-mudez. Éconhecida a associação de hipotireoi-dismo e diminuição da acuidade audi-tiva, por isso alguma causa familiar detireoidopatia não pode ser afastada. Agravidade do caso, no entanto, tomouprioritário o tratamento da paciente,devendo ser feitas futuramente inves-tigações adicionais na família.Chama a atenção, no presente caso,que o comprometimento cerebral foitão importante que a menina foi consi-derada como portadora de retardo men-tal e colocada numa escola especiali-zada para essa circunstância por maisde dois anos. É realmente preocupanteo achado de um caso de hipotireoidis-mo com tanto atraso no diagnóstico,quando já se recomenda o diagnósticoneonatal ou até pré-natal dessa enfer-midade. Isso principalmente porque hágrande evidência de que os testes derastreamento para hipotireoidismo sãovantajosos em relação ao custo-bene-fício, além de se estar evitando um casode deficiência mental em cada 4.000nascimentos (13, 14), ou um para 3.000nascimentos vivos em outras fontes daliteratura (15).O rastreamento do hipotireoidismocongênito no Brasil não cobre todos osnascimentos, embora venha sendo maisempregado que no passado, segundo oDr. Ricardo Meireles, presidente daComissão de Rastreamento Neonatalda Sociedade Brasileira de Endocri-nologia e Metabologia. Esse autorrelata que a comissão avalia o rastrea-mento neonatal desde 1990, princi-palmente no que tange a hipotireoi-dismo congênito e, segundo estimati-va dessa instituição, em 1999, foramrastreadas 1 milhão e setecentas milcrianças para essa doença (16).Estimou-se, com base nos dados doInstituto Brasileiro de Geografia e Es-tatística, que houve cerca de 2 milhões695 mil crianças nascidas vivas em1999; dessa forma, 995 mil criançasnão teriam feito o teste de rastreamen-to. Levando em conta que ocorre umcaso de hipotireoidismo congênito paracada 4.000 nascimentos, pode-se suporque um contingente de 249 indivíduosnesse ano não teriam tido o diagnósti-co de hipotireoidismo feito de formaprecoce, apresentando, portanto, lesõesneurológicas irreversíveisO rastreamento para hipotiroidismocongênito e fenilcetonúria são obriga-tórios por lei e, no Rio Grande do Sul,podem ser realizados através do Siste-ma Único de Saúde, que tem convêniocom o Setor de Rastreamento de Hipo-tireoidismo Neonatal da Faculdade deFarmácia da Universidade Federal doRio Grande do Sul (endereço: Aveni-da Ipiranga 2752/ 3° andar, Porto Ale-gre, telefone 0xx.51.3316 53 70). Esseserviço somente atende convênios comos municípios e não realiza exames depacientes individualmente, atendendoa determinação da Delegacia de Saúdedeste estado.Outro serviço tradicional no estadodo Rio Grande do Sul é o Centro deTriagem Neonatal, que realiza essesexames, além de outros para detectardistúrbios menos freqüentes, e atendea convênios com municípios e pacien-tes particulares (endereço: Avenida Ipi-ranga 5000, Porto Alegre, telefone0xx.51.3339 5000).É importante ressaltar que qual-quer laboratório está apto a realizaresses exames, em virtude de sua fá-cil coleta e pela possibilidade de ser
  5. 5. CONSEQÜÊNCIAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO... Lisbôa et al. RELATOS DE CASOSRevista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 83-87, jan.-jun. 2001 87remetido pelo correio. Os laborató-rios foram referidos por serem, um,ligado ao serviço público e, outro, porser o mais antigo.A técnica é similar em qualquer la-boratório: obtém-se uma gota de san-gue que é colocada em papel-filtro paradosagem do TSH a partir do terceirodia do nascimento. Exames colhidosmais precocemente costumam resultarem valores de TSH muito altos, o quepoderia ocasionar um grande númerode falsos-positivo. A outra razão é queexames coletados após três dias de ali-mentação possibilitam a realização doteste para detecção de fenilcetonúria,o qual facilita a estratégia do rastrea-mento de ambas as doenças congêni-tas, que são as mais freqüentes. Os exa-mes anormais devem ser confirmadoscom uma nova dosagem realizada emsangue venoso.O Sistema Único de Saúde paga arealização do rastreamento de hipoti-roidismo neonatal e fenilcetonúria, sen-do necessário que a prefeitura interes-sada realize um convênio com labora-tórios autorizados. No caso de PassoFundo, no Rio Grande do Sul, desdeoutubro de 1998, existe um programaque atende a todas as crianças nasci-das no município. Nessa cidade, a Se-cretaria de Saúde colocou o posto decoleta para o rastreamento dessas doen-ças ao lado do local para vacinaçãocontra a BCG, que deve ser feita comum mês de vida. Utilizando essa estra-tégia, todas as crianças que realizam avacinação são encaminhadas para a rea-lização do rastreamento neonatal.C ONCLUSÃOSabe-se que as principais causas deencefalopatia e conseqüente retardomental devem-se a: hipóxia ou anóxia,alterações metabólicas como a hipogli-cemia, alterações eletrolíticas, infec-ções congênitas (toxoplasmose, rubé-ola, sífilis), prematuridade e alteraçõescromossômicas, entre outras (l7). Nocaso do hipotireoidismo neonatal, en-tretanto, as técnicas para o seu rastrea-mento, diagnóstico e tratamento estãobem definidas. Dessa forma, pareceinteressante que se utilizem essas es-tratégias, pois, nessa condição, é pos-sível prevenir o desenvolvimento deretardo mental e suas conseqüências.O presente relato é emblemático danecessidade urgente da adoção do efe-tivo rastreamento do hipotireoidismocongênito em todos os recém-nascidosdo país. Também é importante alertaros médicos generalistas e pediatrassobre a necessidade de que suspeitemdessa patologia sempre que haja bai-xa estatura e retardo no desenvolvi-mento intelectual e motor, com o quese poderão detectar os casos remanes-centes que escaparem, infelizmente,ao diagnóstico precoce ou que foramfalsos-negativos nos exames de ras-treamento.R EFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS1. FRANKENBURG WK, DUDDS JB.Denver developmental screening test.University of Colorado Medical Center.J Ped 1967; 71: 1967.2. FISHER DA. Thyroid effects on growthand development. In: Delange F. FisherDA, Malvaux P. eds. Pediatric Thyroi-dology: Karguer, 1985; 14-32.3. FISHER DA. The thyroid gland. In:BROOK CGD, GRUMBACH MM, eds.Clinical Paediatric Endocrinology:Blakwell Scientific Publications, 1989;309-337.4. LAFRANCHI S. Disorders of the thyroidgland. In: BEHRMAN R. KLIEGMANR. JENSON H. eds. Nelson Textbook ofPediatrics. W. B. Saunders Companyl 6*edition, 2000; 1698-1704.5. 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