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Liga da Dor FFFCMPA



Princípios em Semiologia da Dor
                   Magali Santos Lumertz
Anamnese
• Trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a
  doença e com a pessoa doente.

Identificação
Queixa Principal
História da Doença Atual (HDA)
Antecedentes Pessoais e Familiares
Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas e Culturais
Revisão de Sistemas (ou Interrogatório Sintomatológico)
Identificação
•   Nome
•   Idade
•   Sexo                  Cor branca
•   Cor (raça)            Cor parda
                          Cor preta
•   Estado civil
•   Profissão
•                                          G.R.V., 49 anos,
    Local de trabalho (SN)
•   Naturalidade                          feminina, branca,
•   Residência/Procedência             casada, médica, natural
•   Outros (SN)                         de Cachoeira do Sul e
                                         procedente de Porto
                                               Alegre.
Queixa Principal
Registro conciso do que levou o paciente a procurar o médico.



-Palavras do paciente
-Objetivo
-Recusar “rótulos diagnósticos”
                                             Dor aguda.
História da Doença Atual (HDA)
Não é o registro puro e direto das informações do paciente,
  mas a “interpretação” destas pelo médico.
• Características semiológicas da dor:
   –   Localização (paciente aponta área e médico anota conforme nomenclatura)
   –   Irradiação
   –   Qualidade ou caráter
   –   Intensidade
                                                           algia = dor
   –   Duração
   –   Relação com funções orgânicas (ex. dor torácica - relação com respiração)
   –   Evolução
   –   Fatores desencadeantes ou agravantes
   –   Fatores atenuantes
   –   Manifestações concomitantes
História da Doença Atual (HDA)
 Novembro/04: dor em cólica, de leve intensidade (nota 5) em flanco e
  fossa ilíaca E, sem irradiação, sem fatores desencadeantes ou
  agravantes, sem manifestações concomitantes, indiferente a
  alterações de posição e aliviada com uso de tylenol® 750mg, bolsa de
  água quente e repouso. Episódio durou cerca de 2 horas.
 Março/05: dor repentina semelhante à de nov/04, porém de
  moderada intensidade e com alívio espontâneo. Após, houve
  hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura e calafrio.
Acorda por dor fortíssima (nota 9), em cólica, em flanco E, com
  irradiação anterior para fossa ilíaca E, sem fator agravante,
  acompanhada de tontura, agitação e polaciúria. Alívio parcial desse
  episódio ao uso de buscopan® e utilização de bolsa de água quente.
Nos dias seguintes (1 semana), permaneceu com a dor. Para esta
  utilizava buscopan® de 6/6h, tylenol® 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1
  ampola (total de 4-5 ampolas).
Antecedentes Pessoais e Familiares
• Antecedentes pessoais (História Médica Pregressa - HMP):
Fisiológicos: gestação e nascimento; dentição; engatinhar e andar; fala; desenvolvimento
   físico; controle de esfíncteres; aproveitamento escolar; puberdade; menarca; características
   do ciclo menstrual; sexualidade.
Patológicos:
     - Doenças prévias (infância e vida adulta);
     - Medicamentos em uso;
     - Alergias e imunizações;
     - Cirurgias e internações prévias;
     - Traumatismos.
Antecedentes Pessoais e Familiares
   ITU de repetição na infância;
   Amigdalectomia com 1 ano e 7 meses;
   Pneumonia na infância e quando adulto;
   3 partos normais;
   Ligadura tubária aos 39 anos;
   Nega alergias, HAS, DM, dislipidemia e quaisquer
    outras comorbidades.
   Em uso de Farmaton há 2 meses.
Antecedentes Pessoais e Familiares
• Antecedentes familiares (História Familiar - HF):
   – Estado de saúde ou motivo do óbito (e idade) dos pais, irmãos,
     cônjuge e filhos do paciente.
   – Doentes na família e natureza da enfermidade.
   – História familiar de diabetes, hipertensão arterial, câncer, doenças
     alérgicas, varizes, etc.       doenças com caráter familiar comum
   – Paciente com doença de caráter hereditário, pesquisar genealogia.

           Pai com história de nefrolitíase. Tio com
          neoplasia renal em diálise (história prévia
          de litíase renal). Avó e pais com HAS. Avó
           com Ca de útero. Avô falecido por Ca de
            esôfago. Irmã falecida por leucemia.
Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas e
Culturais
 •   Alimentação;
 •   Habitação;
 •   Ocupação atual e ocupações anteriores;
                                              Tabagismo: quantidade? A
 •   Atividades físicas;                      quanto tempo?
 •   Vícios;                                  Alcoolismo: quantidade
 •   Condições sócio-econômicas;              ingerida? Tipo de bebida?
                                              Uso de tóxicos/drogas?
 •   Condições culturais;
 •   Vida conjugal e ajustamento familiar.

                   Nega etilismo e tabagismo.
                  Pratica musculação (3x/sem).
                   Reduzida ingesta líquida.
Revisão de Sistemas
Complemento da HDA. Registrar os sintomas negados também.
1) Sintomas gerais;
2) Cabeça e pescoço;
3) Tórax;
4) Abdome;
5) Sistema genitourinário;
6) Sistema hemolinfopoiético;
7) Sistema endócrino;
8) Metabolismo
9) Coluna vertebral e extremidades;
10) Sistema nervoso;
11) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (SN).
Revisão de Sistemas
1) Sintomas gerais:
   –   Febre
   –   Astenia (sensação de fraqueza)
   –   Fadiga (sensação de cansaço)
   –   Alteração de peso
   –   Sudorese (eliminação abundante de suor)
   –   Calafrios
   –   Prurido (sensação desagradável que provoca o desejo de coçar)
2) Cabeça e pescoço:
• Crânio, face e pescoço
   – Cefaléia (dor de cabeça)
• Olhos
   – Diplopia (visão dupla)       Escotomas (manchas campo visual)
Revisão de Sistemas
2) Cabeça e pescoço:
• Ouvidos
   – Otorréia (secreção auditiva)         Vertigem (sensação de rotação)
• Nariz e cavidades paranasais
   – Rinorréia (corrimento nasal)         Epistaxe (hemorragia nasal)
• Cavidade bucal e anexos
   – Sialose (produção excessiva de saliva)        Halitose (mau hálito)
• Faringe
   – Disfagia (dificuldade de deglutir)   Odinofagia (dor ao deglutir)
• Laringe
   – Disfonia (alteração da voz)          Pigarro (ato de raspar a garganta)
• Tireóide e paratireóides
   – Bócio (aumento de volume glandular tireóideo)
• Vasos e linfonodos
   – Adenomegalias (crescimento de linfonodos)
Revisão de Sistemas
3) Tórax:
• Parede torácica
• Mamas
• Traquéia, brônquios, pulmões e pleura
   – Dispnéia (dificuldade para respirar) Ortopnéia (dispnéia ao decúbito)
   – Hemoptise (eliminação de sangue dos brônquios ou pulmões pela
     boca)
• Diafragma e mediastino
• Coração e grandes vasos
   – Palpitação (percepção incômoda dos batimentos cardíacos)
   – Síncope (perda súbita e transitória da consciência - desmaio)
• Esôfago
   – Pirose (sensação de queimação retroesternal - azia)
Revisão de Sistemas
4) Abdome:
• Parede abdominal
• Estômago
   – Hematêmese (vômito com sangue)
• Intestino Delgado
   – Esteatorréia (aumento de gordura nas fezes)
• Cólon, reto e ânus
   – Tenesmo (dor acompanhada por desejo de defecar)
• Fígado e vias biliares
   – Icterícia (coloração amarelada da pele e das mucosas)
• Pâncreas
Revisão de Sistemas
5) Sistema genitourinário:
• Rins e vias urinárias
   –   Disúria (micção com sensação de dor, desconforto ou queimação)
   –   Polaciúria (aumento da freqüência miccional)
   –   Poliúria (aumento do volume miccional - >2,5L/dia)
   –   Oligúria (diurese <400mL/dia)       - Anúria (diurese <100mL/dia)
• Órgãos genitais masculinos
   – Priapismo (ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual)
• Órgãos genitais femininos
   –   Menarca (primeira menstruação)
   –   Amenorréia (ausência de menstruação em mais de 3 ciclos)
   –   Menorragia (perda excessiva de sangue durante a menstruação)
   –   Dispareunia (dor durante o coito)
Revisão de Sistemas
6) Sistema hemolinfopoiético:
   – Petéquias (hemorragia puntiforme em pele e mucosas)
   – Equimoses (hemorragia em placa em pele e mucosas)
7) Sistema endócrino
   – Polidipsia (aumento do consumo de líquidos – sede)
8) Metabolismo
9) Coluna vertebral e extremidades
   – Artralgia (dor articular)             Mialgia (dor muscular)
10) Sistema nervoso
   – Parestesia (alteração da sensibilidade) Paresia (alteração da motricidade)
11) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (SN)
Revisão de Sistemas

 Geral: sobrepeso e astenia. Nega náuseas e vômitos,
  lombalgia, sudorese e febre;
 Cardíaco e respiratório: nega taquicardia e taquipnéia;
 Gastrointestinal: nega história de diarréia crônica;
 Urinário: nega hist. prévia de litíase renal. Demais, HDA;
 Ginecológico: menstruações irregulares e de alto fluxo
  (hipermenorréia).
Exame Físico
• Orientado, muitas vezes, pela anamnese.

              INSPEÇÃO (observação)
              PALPAÇÃO
              PERCUSSÃO
              AUSCULTA (uso de estetoscópio)

Geral
Específico
Geral
•   Aspecto geral
•   Atitude (“fáscies”)
•   Estado nutricional
•   Nível de consciência, atenção, orientação, memória
•   Peso e altura
•   Cálculo do IMC
•   Freqüência respiratória e cardíaca
•   Pressão arterial
•   Temperatura
REG, LOC, MUC, acianóticas e anictéricas.
Peso: 93 kg.     Altura: 1,83 m.        IMC: 27,77 kg/m2.
P.A.: 130x90.    T.: 36ºC.              F.R.: 20 mpm.
Específico
• Cabeça
 Tórax
 Coração
 Abdome
• Genitourinário


          Respiratório: MVUD, sem ruídos adventícios.
          Cardíaco: BNF, RR, 2T, sem sopros.
          Abdominal: não realizado.
          Genitourinário: punho-percussão lombar
          positiva à E e ponto ureteral E positivo.
Hipóteses Diagnósticas
     Nefrolitíase;
     ITU;
     Anomarlidades ginecológicas;
     Lombalgia.


Solicitam-se exames de imagem e
laboratoriais, se necessário.
= Diagnóstico e Conduta Terapêutica
Bibliografia
• PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico. 5.ed. Rio de
  Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

• Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica,
  7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

• Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a
  ed. São Paulo, Sarvier, 2002.

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  • 1. Liga da Dor FFFCMPA Princípios em Semiologia da Dor Magali Santos Lumertz
  • 2. Anamnese • Trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e com a pessoa doente. Identificação Queixa Principal História da Doença Atual (HDA) Antecedentes Pessoais e Familiares Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas e Culturais Revisão de Sistemas (ou Interrogatório Sintomatológico)
  • 3. Identificação • Nome • Idade • Sexo Cor branca • Cor (raça) Cor parda Cor preta • Estado civil • Profissão •  G.R.V., 49 anos, Local de trabalho (SN) • Naturalidade feminina, branca, • Residência/Procedência casada, médica, natural • Outros (SN) de Cachoeira do Sul e procedente de Porto Alegre.
  • 4. Queixa Principal Registro conciso do que levou o paciente a procurar o médico. -Palavras do paciente -Objetivo -Recusar “rótulos diagnósticos”  Dor aguda.
  • 5. História da Doença Atual (HDA) Não é o registro puro e direto das informações do paciente, mas a “interpretação” destas pelo médico. • Características semiológicas da dor: – Localização (paciente aponta área e médico anota conforme nomenclatura) – Irradiação – Qualidade ou caráter – Intensidade algia = dor – Duração – Relação com funções orgânicas (ex. dor torácica - relação com respiração) – Evolução – Fatores desencadeantes ou agravantes – Fatores atenuantes – Manifestações concomitantes
  • 6. História da Doença Atual (HDA)  Novembro/04: dor em cólica, de leve intensidade (nota 5) em flanco e fossa ilíaca E, sem irradiação, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestações concomitantes, indiferente a alterações de posição e aliviada com uso de tylenol® 750mg, bolsa de água quente e repouso. Episódio durou cerca de 2 horas.  Março/05: dor repentina semelhante à de nov/04, porém de moderada intensidade e com alívio espontâneo. Após, houve hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura e calafrio. Acorda por dor fortíssima (nota 9), em cólica, em flanco E, com irradiação anterior para fossa ilíaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitação e polaciúria. Alívio parcial desse episódio ao uso de buscopan® e utilização de bolsa de água quente. Nos dias seguintes (1 semana), permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan® de 6/6h, tylenol® 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).
  • 7. Antecedentes Pessoais e Familiares • Antecedentes pessoais (História Médica Pregressa - HMP): Fisiológicos: gestação e nascimento; dentição; engatinhar e andar; fala; desenvolvimento físico; controle de esfíncteres; aproveitamento escolar; puberdade; menarca; características do ciclo menstrual; sexualidade. Patológicos: - Doenças prévias (infância e vida adulta); - Medicamentos em uso; - Alergias e imunizações; - Cirurgias e internações prévias; - Traumatismos.
  • 8. Antecedentes Pessoais e Familiares  ITU de repetição na infância;  Amigdalectomia com 1 ano e 7 meses;  Pneumonia na infância e quando adulto;  3 partos normais;  Ligadura tubária aos 39 anos;  Nega alergias, HAS, DM, dislipidemia e quaisquer outras comorbidades.  Em uso de Farmaton há 2 meses.
  • 9. Antecedentes Pessoais e Familiares • Antecedentes familiares (História Familiar - HF): – Estado de saúde ou motivo do óbito (e idade) dos pais, irmãos, cônjuge e filhos do paciente. – Doentes na família e natureza da enfermidade. – História familiar de diabetes, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, varizes, etc. doenças com caráter familiar comum – Paciente com doença de caráter hereditário, pesquisar genealogia.  Pai com história de nefrolitíase. Tio com neoplasia renal em diálise (história prévia de litíase renal). Avó e pais com HAS. Avó com Ca de útero. Avô falecido por Ca de esôfago. Irmã falecida por leucemia.
  • 10. Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas e Culturais • Alimentação; • Habitação; • Ocupação atual e ocupações anteriores; Tabagismo: quantidade? A • Atividades físicas; quanto tempo? • Vícios; Alcoolismo: quantidade • Condições sócio-econômicas; ingerida? Tipo de bebida? Uso de tóxicos/drogas? • Condições culturais; • Vida conjugal e ajustamento familiar. Nega etilismo e tabagismo. Pratica musculação (3x/sem). Reduzida ingesta líquida.
  • 11. Revisão de Sistemas Complemento da HDA. Registrar os sintomas negados também. 1) Sintomas gerais; 2) Cabeça e pescoço; 3) Tórax; 4) Abdome; 5) Sistema genitourinário; 6) Sistema hemolinfopoiético; 7) Sistema endócrino; 8) Metabolismo 9) Coluna vertebral e extremidades; 10) Sistema nervoso; 11) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (SN).
  • 12. Revisão de Sistemas 1) Sintomas gerais: – Febre – Astenia (sensação de fraqueza) – Fadiga (sensação de cansaço) – Alteração de peso – Sudorese (eliminação abundante de suor) – Calafrios – Prurido (sensação desagradável que provoca o desejo de coçar) 2) Cabeça e pescoço: • Crânio, face e pescoço – Cefaléia (dor de cabeça) • Olhos – Diplopia (visão dupla) Escotomas (manchas campo visual)
  • 13. Revisão de Sistemas 2) Cabeça e pescoço: • Ouvidos – Otorréia (secreção auditiva) Vertigem (sensação de rotação) • Nariz e cavidades paranasais – Rinorréia (corrimento nasal) Epistaxe (hemorragia nasal) • Cavidade bucal e anexos – Sialose (produção excessiva de saliva) Halitose (mau hálito) • Faringe – Disfagia (dificuldade de deglutir) Odinofagia (dor ao deglutir) • Laringe – Disfonia (alteração da voz) Pigarro (ato de raspar a garganta) • Tireóide e paratireóides – Bócio (aumento de volume glandular tireóideo) • Vasos e linfonodos – Adenomegalias (crescimento de linfonodos)
  • 14. Revisão de Sistemas 3) Tórax: • Parede torácica • Mamas • Traquéia, brônquios, pulmões e pleura – Dispnéia (dificuldade para respirar) Ortopnéia (dispnéia ao decúbito) – Hemoptise (eliminação de sangue dos brônquios ou pulmões pela boca) • Diafragma e mediastino • Coração e grandes vasos – Palpitação (percepção incômoda dos batimentos cardíacos) – Síncope (perda súbita e transitória da consciência - desmaio) • Esôfago – Pirose (sensação de queimação retroesternal - azia)
  • 15. Revisão de Sistemas 4) Abdome: • Parede abdominal • Estômago – Hematêmese (vômito com sangue) • Intestino Delgado – Esteatorréia (aumento de gordura nas fezes) • Cólon, reto e ânus – Tenesmo (dor acompanhada por desejo de defecar) • Fígado e vias biliares – Icterícia (coloração amarelada da pele e das mucosas) • Pâncreas
  • 16. Revisão de Sistemas 5) Sistema genitourinário: • Rins e vias urinárias – Disúria (micção com sensação de dor, desconforto ou queimação) – Polaciúria (aumento da freqüência miccional) – Poliúria (aumento do volume miccional - >2,5L/dia) – Oligúria (diurese <400mL/dia) - Anúria (diurese <100mL/dia) • Órgãos genitais masculinos – Priapismo (ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual) • Órgãos genitais femininos – Menarca (primeira menstruação) – Amenorréia (ausência de menstruação em mais de 3 ciclos) – Menorragia (perda excessiva de sangue durante a menstruação) – Dispareunia (dor durante o coito)
  • 17. Revisão de Sistemas 6) Sistema hemolinfopoiético: – Petéquias (hemorragia puntiforme em pele e mucosas) – Equimoses (hemorragia em placa em pele e mucosas) 7) Sistema endócrino – Polidipsia (aumento do consumo de líquidos – sede) 8) Metabolismo 9) Coluna vertebral e extremidades – Artralgia (dor articular) Mialgia (dor muscular) 10) Sistema nervoso – Parestesia (alteração da sensibilidade) Paresia (alteração da motricidade) 11) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (SN)
  • 18. Revisão de Sistemas  Geral: sobrepeso e astenia. Nega náuseas e vômitos, lombalgia, sudorese e febre;  Cardíaco e respiratório: nega taquicardia e taquipnéia;  Gastrointestinal: nega história de diarréia crônica;  Urinário: nega hist. prévia de litíase renal. Demais, HDA;  Ginecológico: menstruações irregulares e de alto fluxo (hipermenorréia).
  • 19. Exame Físico • Orientado, muitas vezes, pela anamnese. INSPEÇÃO (observação) PALPAÇÃO PERCUSSÃO AUSCULTA (uso de estetoscópio) Geral Específico
  • 20. Geral • Aspecto geral • Atitude (“fáscies”) • Estado nutricional • Nível de consciência, atenção, orientação, memória • Peso e altura • Cálculo do IMC • Freqüência respiratória e cardíaca • Pressão arterial • Temperatura REG, LOC, MUC, acianóticas e anictéricas. Peso: 93 kg. Altura: 1,83 m. IMC: 27,77 kg/m2. P.A.: 130x90. T.: 36ºC. F.R.: 20 mpm.
  • 21. Específico • Cabeça  Tórax  Coração  Abdome • Genitourinário Respiratório: MVUD, sem ruídos adventícios. Cardíaco: BNF, RR, 2T, sem sopros. Abdominal: não realizado. Genitourinário: punho-percussão lombar positiva à E e ponto ureteral E positivo.
  • 22. Hipóteses Diagnósticas  Nefrolitíase;  ITU;  Anomarlidades ginecológicas;  Lombalgia. Solicitam-se exames de imagem e laboratoriais, se necessário.
  • 23. = Diagnóstico e Conduta Terapêutica
  • 24. Bibliografia • PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. • Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001. • Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.