Estudo de caso curso enfermagem

1. E S T U D O D E C A S O
Angélica Ermínia do Prado Martins
Isadora Borges Medeiros
Ricardo Augusto do Nascimento
Danielle Marquesi da Cruz

2. H I S T Ó R I C O
D A PA C I E N T E
• Paciente J. M. A. 55 anos, do
sexo feminino, nega alergia
medicamentosa e HAS, refere
DM, faz uso de insulina NPH,
metformina 850 mg e
sinvastatina. De historico familiar,
a mãe faleceu de neoplasia
maligna de mama.

3. H I S T Ó R I C O
16/09/23 – coletou
Papanicolau e
solicitou mamografia
04/10/23 – coleta de
mamografia
31/10/23 – passou
em reavaliação para
o Papanicolau
28/11/23 –
reavaliação da
mamografia
10/11 e 30/11 – faltou
a consulta
12/01/24 – passou
em consulta por
convocação, para
avaliar resultado de
exames laboratoriais
20/02/24 – consulta
de rotina

4. D I A B E T E
M E L L I T U S
• Diabete mellitus: deficiência
de insulina e caracterizada
por níveis persistentemente
elevados de açúcar no
sangue (hiperglicemia).

5. D I S P L A S I A
C E R V I C A L G R AV E
• A displasia cervical,
também chamada de
neoplasia intraepitelial
cervical (NIC), está
fortemente ligada à
infecção pelo
papilomavírus humano
(HPV), transmitido
principalmente através de
atividade sexual.

7. B I - R A D S
• A abreviatura Bi-Rads
refere-se ao "Sistema de
Relatórios e Registro de
Dados de Imagem
Mamária", que categoriza
os exames de imagem
mamária em
classificações de 0 a 6.

9. C O L E S T E R O L
T O TA L
• O teste de colesterol total é
uma avaliação laboratorial
que determina a quantidade
global de colesterol presente
no sangue.
• Valor normal 200 mg/dl a 239
mg/dl

10. G L I C E M I A E M J E J U M
• A glicemia de jejum é um teste
essencial não apenas para
monitorar o diabetes mellitus,
mas também para seu
rastreamento e diagnóstico.
• Valor normal 70 mg/ a 100
mg/dl

11. M E D I C A Ç Õ E S
Insulina NPH
Metformina 850 mg
Sinvastatina
Benzetacil
Cefalexina
Dexametasona

12. S A E
• Nome: J. M. A. Data de Nascimento: 11/04/1968 idade 55 anos Sexo: ( X )F
()M Filhos: 5 Raça: parda Escolaridade: ensino médio completo
Profissão: aposentado Estado Civil: casado Naturalidade: brasileira
Tipo de moradia: (X) Alvenaria ( ) Madeira ( )Alugada ( x) própria ( ) Cedida
Outros_____ Quantas pessoas residem na casa: 2 Água Encanada: ( x)
Sim ()Não Rede de Esgoto: (x) Sim ( )Não Fossa Séptica: (x) Sim (
)Não Energia Elétrica: (x) Sim ( )Não Renda Familiar: superior a dois salários
mínimos

13. H Á B I T O S E C O S T U M E S
• Religião: católico Praticante: (x) Sim ( )Não Tabagista: (x ) Não ( )Sim Qtd/dia.:
Drogas: (x) Não ( )Sim Tipo: __________Frequência:________________ Etilista: (x)
Não ( )sim ( ) bebe socialmente □Sim Qtd.: _______ Frequência: ______ Alimentação:
Apetite: ( x)Preservado ( ) Diminuído Quantas refeições durante
o dia: de 3 a 4 Quais os alimentos preferidos:
massas e carboidratos Problemas: ( )Mastigação ( )Deglutição (
)digestão ( )Náuseas ( )Pirose Ingesta Hídrica: volume diário:2000 ml
Recreação e Lazer: (x) TV ( )Jornal ( )Livros (x)Músicas ( ) Outros: internet
Atividade Física: ( )Não praticante (x)Praticante Qual: caminhada Frequência: 3X na
semana Sono e
Repouso: Tem dificuldades para dormir: ( ) Não (x) Sim Tempo normal de sono: 6
horas/dia Atividade sexual: ( ) Não (x) Sim Frequência: em média 5x no mês
Alterações: não Sente dor: não Uso de contraceptivo: não menarca: 15
anos menopausa: 49 anos
número de parceiros durante a vida: 4, sendo 1 abuso sexual aos 17 anos

14. • ANTECEDENTES PESSOAIS
• Doenças crônicas: (x) DM ( ) HAS ( )IRC ( )Neoplasias ( )Obesidade ( )Doenças
Respiratórias:____________ ( )Cardiopatias:________ ( )Outras:___________ Internações
anteriores: (x )Não ( )Sim Motivo: __________ Quando:________ Cirurgias Anteriores:
(x) Não ( )Sim Motivo: _____________ Quando: _______ Alergias: (x) Não ( )Sim
__________ Manifestações: _________________ Ciclo Menstrual: □Regular □ Irregular
Obs.: menopausa Uso de medicamentos: (x) Não ( )Sim
Quais:___________ Há quanto tempo:_____ Esquema vacinal Adequado para a idade: (x
)Não ( ) Sim Obs.: não realizou a terceira dose da COVID 19
• ANTECEDENTES FAMILIARES (citar o grau de parentesco)
• (X )DM: mãe ( )HAS: _________ (x)IRC: filho ( )Neoplasias: ________
( )Obesidade: _________ ( )Doenças Respiratórias: _________ ( )Cardiopatias: _________
( )Outras: neoplasia maligna de mama (mãe)
Queixa Principal: consulta de rotina

15. E X A M E F Í S I C O E
S S V V
PA: 110x70 mm/hg FC: 63 bpm FR: 16
rpm TAX: 36.3°C saturação: 95%
DX: 185 mg/dl
Dados Antropométricos: Peso: 72 kg
Altura: 153 cm PC: ____ cm PT: _____
cm IMC: 31. 16 Kg/m²
Cintura:________ Quadril:
____________ Obs.: ___________

16. E X A M E F Í S I C O
Regulação neurológica: paciente consciente, orientada, escala de Glasgow 15,
pupilas isocóricas, fotorreagentes, em estado emocional ansiosa e com medo,
auto cuidado totalmente independente, anictérico, acianótico, corado, hidratado,
sem edemas.
Cabeça e pescoço: crânio simétrico, conjuntivas normocoradas, couro cabeludo
e cabelos com higiene satisfatória, pavilhao auricular simétrico, nariz
apresentando simetria, sem presença de secreção ou batida de asas, lábios e
gengivas com aspectos normais, língua com mobilidade preservada, garganta,
orofaringe e pescoço sem alterações

17. E X A M E F Í S I C O
Sistema respiratório: respiração eupneica, tórax simétrico, com
expanssibiliade preservada, sem o uso de musculatura acessória,
ausculta pulmonar normal com movimentos respiratórios sem ruídos
adventícios (MV s/ RA).
Sistema cardiovascular: paciente normocárdico, com pulso rítmico,
ausculta cardíaca com bulhas rítmicas normo fonéticas em dois
tempos

18. E X A M E F Í S I C O
• Sistema digestório: abdômen flácido, plano, com ruídos hidroaéreos, timpanismo
presentes. Eliminações presentes. (diurese de 3 a 5x ao dia e evacuação 2x ao dia)
Sistema geniturinário: com higiene satisfatória, integridade preservada, Colo
uterino e vagina: vulva com anatomia adequadas para a idade, ausência de
anormalidades macroscópicas, colo normotrofico, cilíndrico, presença de
pólipo endocervical e cisto em colo uterino.

19. E X A M E F Í S I C O
• Membros superiores: perfusões preservadas, sem dor a palpação, tônus muscular
preservado, sem edemas, preenchimento capilar menor que 3 segundos
• Membros inferiores: perfusões preservadas, sem dor a palpação, tônus muscular
preservado, sem edemas, preenchimento capilar menor que 3 segundos

20. D I A G N Ó S T I C O
S D E
E N F E R M A G E M
Controle ineficaz da saúde
Manutenção ineficaz da saúde
Obesidade
Risco de glicemia instável
Risco de síndrome do desequilíbrio metabólico
Insônia
Risco de baixa autoestima situacional
Ansiedade
Integridade da pele prejudicada

21. P R E S C R I Ç Ã O
D E
E N F E R M A G E M
Encaminhar paciente para a UBS para realizar teste de glicemia capilar
Encaminhar paciente ao psicólogo
Realizar limpeza com clorexidina aquoso em ferida abdominal e realizar curativo oclusivo com gaze e
dexametasona via tópica
Agendar consulta com o endocrinologista e clínico geral
Agendar consulta com a nutricionista
Agendar coleta de exames laboratoriais para controle glicemia e colesterol

22. E V O L U Ç Ã O D E E N F E R M A G E M
Paciente J. M. A admitida na USF de Jundiapeba, 55 anos, feminino, vem passar em
consulta. Evolui bom estando consciente, orientada, deambulando sem auxílio.
Nutrida, hidratada, mas não concilia bem sono e repouso. Normocárdica (63 bpm),
Normotérmica (36,3° C), Eupnéica (16mrm) e normotensa (110x70 mmHg). Pele
com presença de lesões em região abdominal, com curativo limpo e seco. Diurese
presente (duas vezes no período), evacuações presentes com característica pastosa
(sic). Pupilas isocóricas, fotorreagentes, cervical sem alterações, tórax apresentando
simetria, sem uso de musculatura acessória, MV s/ RA com expansibilidade
preservada. Ao exame cardiovascular BCNF em 2T. abdome flácido e plano com
RH presentes, refere eliminações vesico intestinais presentes (diurese 3x ao dia e
evacuação 2x ao dia). Membros superiores e inferiores sem alterações.