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ENFERMAGEM CIRÚRGICA I
ESTUDO DE CASO
E A CIRÚRGIA DE
LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
Novembro 2014
Salvador/BA
CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO - UNIJORGE
Bacharelado em Enfermagem – 5º Semestre
Enfermagem Cirúrgica I
Docente: Giordana Gonzaga A. Batis
Docente: Genivaldo Icaro Santana Araújo
A.D.F, 55 anos, feminino, dona de casa, moradora do
bairro de Patamares, Salvador, procurou unidade de
saúde com queixas de dispnéia, tosse produtiva,
astenia, algia na região torácica, refere ganho de
peso de 5kg em 3 meses, presença de úlcera por
pressão grau III em região sacra, informa ser
portadora de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica) a 2 anos, e de insuficiência renal desde 51
anos, tabagista desde os 18 anos, parou de fumar
desde que descobriu a doença respiratória, nega
etilismo, não pratica atividade física. Ao Exame
Físico apresenta edema nos MMII, evidenciada sutura
em região femoral em MIE devido cirurgia no fêmur
após acidente doméstico. SSVV PA: 140x70mmHg, FC
110bpm/min, FR 25 inc/min, T 37ºC.
CASOCLÍNICO
PROBLEMAS EVIDENCIADOS NO CASO CLÍNICO
- Dimunição do Nível de consicência (Glashow 9)
- Dessaturação (SATO2 70%)
- Vômito
- Mucosa Hipocrômicas
- Palidez
ANAMINESE: Entrevista
Queixa Principal: Dispnéia, tosse produtiva, astenia,
algia na região torácica.
Dados Biográficos:
Nome: Alice Dolores Freitas
Idade: 55 anos
Sexo: Feminino
Moradia: Rua K, 75 Patamares, Salvador/BA
Ocupação: Dona de casa
Estado civil: Viúva
ANAMINESE: Entrevista
História da Doença Atual: Paciente refere inicio dos
sintomas ao tentar realizar atividades domésticas, pouco
pesadas, melhorando caso ela repouse e descanse e
piorando caso ela persista. Informa dores mensurada em
07 numa escala de 0 a 10, a dor se localiza no tórax,
porém irradia para membros superiores e inferiores,
interferindo em suas atividades do dia-a-dia. Refere
dispnéia que iniciou há aproximadamente 06 meses, com
piora progressiva, relatando não conseguir realizar suas
atividades habituais em casa pelo menos nos últimos 04
meses.
ANAMINESE: Entrevista
História da Doença Pregressa: Nega história de HAS. Um
episódio de acidente doméstico onde resultou em uma
cirurgia do fêmur no MIE à 3 semanas, apresentando
sutura local. Informa internação à 2 anos quando foi
diagnosticado a DPOC.
Histórico Familiar: Familiares relativamente saudáveis,
não apresentam doenças crônicas ou episódios de
internamento hospitalar
Hábitos de Vida/Avaliação Funcional: Pouco convívio
familiar, refere tabagismo dos 18 aos 53 anos de 20
cigarros/dia, nega etilismo, não pratica atividades físicas.
Revisão dos Sistemas: Refere queixas sobre a
Insuficiência renal (sistema urinário), dificuldade de
deambulação (sistema locomotor).
EXAME FÍSICO
Inspeção:
Estática: Nota-se o tórax em tonel, pouca
presença de pêlos, pele íntegra sem
presença de cicatrizes ou lesões. Sem
abaulamentos ou retrações, cianose
presente.
Dinâmica: Respiração com amplitude
profunda, arrítmica, uso de musculatura
acessória, tiragem intercostal.
EXAME FÍSICO
Palpação:
Traquéia com boa mobilidade, sem atrofias
musculares, sem alteração de sensibilidade, presença
de edema em MMII, ausência de linfonodos,
expansibilidade em ápices e base pulmonares
presente e bilateral, mas com dificuldade de
respiração, frêmito toracovocal presente e normal.
EXAME FÍSICO
Percussão:
Região pulmonar apresentando som claro pulmonar,
mas com submacicez em base de hemitórax direito,
área de projeção do coração com macicez cardíaca,
fígado apresenta macicez hepática, região baço
apresentando submacicez esplênica e timpanismo em
região epigástrica.
EXAME FÍSICO
Ausculta :
Múrmurio Vesicular presente e bilateral, mas
diminuído e com estertores subcrepitantes em base
de hemitórax direito, som brônquico mais intenso no
manúbrio esternal, som bronquiovesicular mais
intenso nas grandes vias aéreas centrais
DIAGNÓSTICO
DE ENFERMAGEM
SEGUNDA ETAPA DA SAE
“Identificação das necessidades básicas Afetadas e
a determinação pelo enfermeiro do grau de
dependência do paciente para o atendimento
dessas necessidades.”
(HORTA, 1979)
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
E NHB AFETADAS
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM NHB AFETADAS
DISPNÉIA OXIGENAÇÃO
EDEMA EM MMII ELIMINAÇÕES
SUTURA EM MID INTEGRIDADE CUTANEO MUCOSA
ÚLCERA POR PRESSÃO INTEGRIDADE CUTANEO MUCOSA
DEPRESSÃO AUTO ESTIMA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE
DISPNÉIA
03
Eliminação e
Troca
04
Função
Respiratória
FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
EVIDENCIADO POR DISPNÉIA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA
DISPNÉIA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE
EDEMA EM MMII
02
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05
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FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A INSUFICIÊNCIA RENAL
CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
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EDEMA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE
SUTURA EM MID
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Infecção
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CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
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ÚLCERA POR PRESSÃO
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CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
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ÚLCERA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
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TERCEIRA ETAPA DA SAE
“Consiste em um plano de ações para se
alcançarem resultados em relação a um
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VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
PREJUDICADA
RELACIONADO A DPOC
PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS
Utilizar se necessário
oxigenoterapia seguindo
prescrição
Evitar complicações da
patologia
Manter elevação do leito a 90º Melhorar Padrão Respiratório
Manter repouso no leito Melhorar saturação de O2
Observar e registrar padrão
respiratório
Identificar complicações
precocemente
Examinar condições Manter
oximetria de pulso
Identificar alterações na
perfusão
DISPNÉIA
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INTEGRIDADE DA PELE
PREJUDICADA
RELACIONADO A DECÚBITO
PROLONGADO
PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS
Mudança de decúbito 2h em 2h Evitar evolução da úlcera
Massagem de conforto 3x ao dia Ativar circulação
Observação e registrar evolução
da cicatrização
Identificar progresso da
cicatrização
Curativo diário Favorecer a cicatrização
Manter leito seco Evitar umidade
ÚLCERA
PRESCRIÇÕES
DE ENFERMAGEM
QUARTA ETAPA DA SAE
“É o conjunto de condutas decididas pelo
enfermeiro que direciona e coordena a assitência
de enfermagem ao paciente de forma
individualizada e contínua.”
(HORTA, 1979)
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA RELACIONADO A
DECÚBITO PROLONGADO RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO
Manter cabeceira elevada nas 24 horas M T N
Instalar oxigenoterapia sob cateter nasal a
2litros/min conforme prescrição médica
10
Trocar circuito de oxigênio 1x ao dia 10
Manter ambiente arejado, limpo e calmo M T N
Observar e anotar alterações no padrão respiratório
nas 24 horas
M T N
DISPNÉIA
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A DECÚBITO
PROLONGADO EVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA
PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO
Mudança de decúbito de 2h em 2h 6 8 10 12 14 16 18
Realizar curativo em região sacra com soro
fisiológico 0,9% + sulfadiazina de prata
10
Instalar curativos hidrocolóides em regiões
com proeminências ósseas
8
Hidratar a pele com hidratante 3x ao dia 8 14 22
Observar e anotar alterações e evoluções da
cicatrização da úlcera em região sacra
M T N
ÚLCERA
EVOLUÇÃO
DE ENFERMAGEM
QUINTA ETAPA DA SAE
“A avaliação ou evolução consiste na ação de
acompanhar as respostas do paciente aos cuidados
prescritos e implementados, por meio de
anotações/registros no prontuário ou nos locais
próprios, da observação direta da resposta do
paciente à terapia proposta, bem como do relato
do paciente.”
(TANNURE e PINHEIRO, 2010)
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
DATA EVOLUÇÃO
10/11/14
20h
Em 6º DIH por DPOC, com sutura em MID devido cirurgia
femural. Evoluiu nas 24h anteriores, eupneico com
19ipm/min, afebril ao toque, medicada com êxito,
glicemia estável, eliminações presentes ao uso de
medicação diurética (total de 1000ml/24h), manteve
humor espontâneo. No momento, lúcida, orientada,
acamada, comunicativa. Ao exame físico: PA
130x90mmHg, FC 90bpm, FR 19ipm, T36ºC, apresenta
mucosas normocrômicas, escleróticas anictéricas, tórax
expansivo e simétricos, ausculta cardíaca com bulhas
rítmicas normofonéticas, ausculta pulmonar com
murmúrios vesiculares presentes sem ruídos
adventícios, abdome globoso devido tecido adiposo,
RHA(+), genitália íntegra, extremidades oxigenadas,
com curativo em MID. Refere aceitação total da dieta,
sono preservado. Segue aos cuidados de
enfermagem.__________________________ASSINATURA
Paciente: Alice Dolores Freitas Leito: 08
Diagnóstico: Doença Pulmonar Obstrutiva Cônica Admissão: 04/11/2014
Vimos no desenvolver dessa pesquisa, que a SAE é parte
de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do
tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada
vez mais o cuidado prestado ao paciente, pois
demonstram a necessidade de cuidado interativo,
complementar e multiprofissional.
A SAE proporciona uma maior autonomia para o
enfermeiro, um respaldo seguro através do registro, que
garante a continuidade profissional, além de promover
uma aproximação enfermeiro – equipe de saúde.
Faz-se necessário que os profissionais de saúde
continuem a busca do aprimoramento contínuo de sua
prática, contribuindo para as ações cada vez mais
embasadas em princípios científicos, o que refletirá na
melhor qualidade de cuidado oferecido a quem cuidamos.
CONSIDERAÇÕESFINAIS
JARVIS. Carolyn; Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de
Janeiro: Copyright by Editora Guanabara Koogan , 2002.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara
Koogan, 2009.
CARPENITO, L. Diagnóstico em Enfermagem. São Paulo: Artes
Médicas, 1998.
NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e
classificação (2007-2008). Porto Alegre: Artmed, 2007.
BARTHES, Roland. Elementos de Semiologia. Lisboa: 14ª
edição, c1985. p. 103, 2007.
ABEn, Associação Brasileira de Enfermagem. Sistematização da
Assistência de Enfermagem. Disponível em:
<ww.abennacional.org.br/2SITEn/
Arquivos/N.121.pdf> Acessado em 28 de Outubro 2014.
UFG, Universidade Federal de Goiás. Revista Eletrônica de
Enfermagem. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista
/v12/n4/v12n4a09.htm> Acessado em 01 de Novembro 2014.
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LAPAROTOMIA - Enfermagem Cirúrgica - Estudo de Caso

  • 1. ENFERMAGEM CIRÚRGICA I ESTUDO DE CASO E A CIRÚRGIA DE LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
  • 2. Novembro 2014 Salvador/BA CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO - UNIJORGE Bacharelado em Enfermagem – 5º Semestre Enfermagem Cirúrgica I Docente: Giordana Gonzaga A. Batis Docente: Genivaldo Icaro Santana Araújo
  • 3. A.D.F, 55 anos, feminino, dona de casa, moradora do bairro de Patamares, Salvador, procurou unidade de saúde com queixas de dispnéia, tosse produtiva, astenia, algia na região torácica, refere ganho de peso de 5kg em 3 meses, presença de úlcera por pressão grau III em região sacra, informa ser portadora de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) a 2 anos, e de insuficiência renal desde 51 anos, tabagista desde os 18 anos, parou de fumar desde que descobriu a doença respiratória, nega etilismo, não pratica atividade física. Ao Exame Físico apresenta edema nos MMII, evidenciada sutura em região femoral em MIE devido cirurgia no fêmur após acidente doméstico. SSVV PA: 140x70mmHg, FC 110bpm/min, FR 25 inc/min, T 37ºC. CASOCLÍNICO
  • 4. PROBLEMAS EVIDENCIADOS NO CASO CLÍNICO - Dimunição do Nível de consicência (Glashow 9) - Dessaturação (SATO2 70%) - Vômito - Mucosa Hipocrômicas - Palidez
  • 5. ANAMINESE: Entrevista Queixa Principal: Dispnéia, tosse produtiva, astenia, algia na região torácica. Dados Biográficos: Nome: Alice Dolores Freitas Idade: 55 anos Sexo: Feminino Moradia: Rua K, 75 Patamares, Salvador/BA Ocupação: Dona de casa Estado civil: Viúva
  • 6. ANAMINESE: Entrevista História da Doença Atual: Paciente refere inicio dos sintomas ao tentar realizar atividades domésticas, pouco pesadas, melhorando caso ela repouse e descanse e piorando caso ela persista. Informa dores mensurada em 07 numa escala de 0 a 10, a dor se localiza no tórax, porém irradia para membros superiores e inferiores, interferindo em suas atividades do dia-a-dia. Refere dispnéia que iniciou há aproximadamente 06 meses, com piora progressiva, relatando não conseguir realizar suas atividades habituais em casa pelo menos nos últimos 04 meses.
  • 7. ANAMINESE: Entrevista História da Doença Pregressa: Nega história de HAS. Um episódio de acidente doméstico onde resultou em uma cirurgia do fêmur no MIE à 3 semanas, apresentando sutura local. Informa internação à 2 anos quando foi diagnosticado a DPOC. Histórico Familiar: Familiares relativamente saudáveis, não apresentam doenças crônicas ou episódios de internamento hospitalar Hábitos de Vida/Avaliação Funcional: Pouco convívio familiar, refere tabagismo dos 18 aos 53 anos de 20 cigarros/dia, nega etilismo, não pratica atividades físicas. Revisão dos Sistemas: Refere queixas sobre a Insuficiência renal (sistema urinário), dificuldade de deambulação (sistema locomotor).
  • 8. EXAME FÍSICO Inspeção: Estática: Nota-se o tórax em tonel, pouca presença de pêlos, pele íntegra sem presença de cicatrizes ou lesões. Sem abaulamentos ou retrações, cianose presente. Dinâmica: Respiração com amplitude profunda, arrítmica, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal.
  • 9. EXAME FÍSICO Palpação: Traquéia com boa mobilidade, sem atrofias musculares, sem alteração de sensibilidade, presença de edema em MMII, ausência de linfonodos, expansibilidade em ápices e base pulmonares presente e bilateral, mas com dificuldade de respiração, frêmito toracovocal presente e normal.
  • 10. EXAME FÍSICO Percussão: Região pulmonar apresentando som claro pulmonar, mas com submacicez em base de hemitórax direito, área de projeção do coração com macicez cardíaca, fígado apresenta macicez hepática, região baço apresentando submacicez esplênica e timpanismo em região epigástrica.
  • 11. EXAME FÍSICO Ausculta : Múrmurio Vesicular presente e bilateral, mas diminuído e com estertores subcrepitantes em base de hemitórax direito, som brônquico mais intenso no manúbrio esternal, som bronquiovesicular mais intenso nas grandes vias aéreas centrais
  • 12. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDA ETAPA DA SAE “Identificação das necessidades básicas Afetadas e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência do paciente para o atendimento dessas necessidades.” (HORTA, 1979)
  • 13. PROBLEMAS DE ENFERMAGEM E NHB AFETADAS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM NHB AFETADAS DISPNÉIA OXIGENAÇÃO EDEMA EM MMII ELIMINAÇÕES SUTURA EM MID INTEGRIDADE CUTANEO MUCOSA ÚLCERA POR PRESSÃO INTEGRIDADE CUTANEO MUCOSA DEPRESSÃO AUTO ESTIMA
  • 14. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE DISPNÉIA 03 Eliminação e Troca 04 Função Respiratória FATOR RELACIONADO RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA CARACTERÍSTICA DEFINIDORA EVIDENCIADO POR DISPNÉIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA DISPNÉIA
  • 15. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE EDEMA EM MMII 02 Nutrição 05 Hidratação FATOR RELACIONADO RELACIONADO A INSUFICIÊNCIA RENAL CARACTERÍSTICA DEFINIDORA EVIDENCIADO POR EDEMA EM MEMBROS INFERIORES DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM VOLUME DE LÍQUIDOS EXCESSIVO EDEMA
  • 16. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE SUTURA EM MID 11 Segurança / Proteção 01 Infecção FATOR RELACIONADO RELACIONADO A CIRURGIA FEMORAL CARACTERÍSTICA DEFINIDORA * DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM RISCO DE INFECÇÃO SUTURA
  • 17. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE ÚLCERA POR PRESSÃO 11 Segurança / Proteção 02 Lesão Física FATOR RELACIONADO RELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO CARACTERÍSTICA DEFINIDORA EVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA ÚLCERA
  • 18. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE DEPRESSÃO 06 Autopercepção 02 Autoestima FATOR RELACIONADO RELACIONADO A SOLIDÃO CARACTERÍSTICA DEFINIDORA EVIDENCIADO POR DEPRESSÃO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL DEPRESSÃO
  • 19. PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM TERCEIRA ETAPA DA SAE “Consiste em um plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um diagnósticos de enfermagem.” (ALFARO, 2005)
  • 20. PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM PROBLEMAS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS: DISPNÉIA e ÚLCERA POR PRESSÃO
  • 21. PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM FATOR RELACIONADO VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA RELACIONADO A DPOC PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS Utilizar se necessário oxigenoterapia seguindo prescrição Evitar complicações da patologia Manter elevação do leito a 90º Melhorar Padrão Respiratório Manter repouso no leito Melhorar saturação de O2 Observar e registrar padrão respiratório Identificar complicações precocemente Examinar condições Manter oximetria de pulso Identificar alterações na perfusão DISPNÉIA
  • 22. PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM FATOR RELACIONADO INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS Mudança de decúbito 2h em 2h Evitar evolução da úlcera Massagem de conforto 3x ao dia Ativar circulação Observação e registrar evolução da cicatrização Identificar progresso da cicatrização Curativo diário Favorecer a cicatrização Manter leito seco Evitar umidade ÚLCERA
  • 23. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM QUARTA ETAPA DA SAE “É o conjunto de condutas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a assitência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua.” (HORTA, 1979)
  • 24. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA RELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO Manter cabeceira elevada nas 24 horas M T N Instalar oxigenoterapia sob cateter nasal a 2litros/min conforme prescrição médica 10 Trocar circuito de oxigênio 1x ao dia 10 Manter ambiente arejado, limpo e calmo M T N Observar e anotar alterações no padrão respiratório nas 24 horas M T N DISPNÉIA
  • 25. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO EVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO Mudança de decúbito de 2h em 2h 6 8 10 12 14 16 18 Realizar curativo em região sacra com soro fisiológico 0,9% + sulfadiazina de prata 10 Instalar curativos hidrocolóides em regiões com proeminências ósseas 8 Hidratar a pele com hidratante 3x ao dia 8 14 22 Observar e anotar alterações e evoluções da cicatrização da úlcera em região sacra M T N ÚLCERA
  • 26. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM QUINTA ETAPA DA SAE “A avaliação ou evolução consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meio de anotações/registros no prontuário ou nos locais próprios, da observação direta da resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.” (TANNURE e PINHEIRO, 2010)
  • 27. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM DATA EVOLUÇÃO 10/11/14 20h Em 6º DIH por DPOC, com sutura em MID devido cirurgia femural. Evoluiu nas 24h anteriores, eupneico com 19ipm/min, afebril ao toque, medicada com êxito, glicemia estável, eliminações presentes ao uso de medicação diurética (total de 1000ml/24h), manteve humor espontâneo. No momento, lúcida, orientada, acamada, comunicativa. Ao exame físico: PA 130x90mmHg, FC 90bpm, FR 19ipm, T36ºC, apresenta mucosas normocrômicas, escleróticas anictéricas, tórax expansivo e simétricos, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas normofonéticas, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios, abdome globoso devido tecido adiposo, RHA(+), genitália íntegra, extremidades oxigenadas, com curativo em MID. Refere aceitação total da dieta, sono preservado. Segue aos cuidados de enfermagem.__________________________ASSINATURA Paciente: Alice Dolores Freitas Leito: 08 Diagnóstico: Doença Pulmonar Obstrutiva Cônica Admissão: 04/11/2014
  • 28. Vimos no desenvolver dessa pesquisa, que a SAE é parte de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada vez mais o cuidado prestado ao paciente, pois demonstram a necessidade de cuidado interativo, complementar e multiprofissional. A SAE proporciona uma maior autonomia para o enfermeiro, um respaldo seguro através do registro, que garante a continuidade profissional, além de promover uma aproximação enfermeiro – equipe de saúde. Faz-se necessário que os profissionais de saúde continuem a busca do aprimoramento contínuo de sua prática, contribuindo para as ações cada vez mais embasadas em princípios científicos, o que refletirá na melhor qualidade de cuidado oferecido a quem cuidamos. CONSIDERAÇÕESFINAIS
  • 29. JARVIS. Carolyn; Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Copyright by Editora Guanabara Koogan , 2002. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009. CARPENITO, L. Diagnóstico em Enfermagem. São Paulo: Artes Médicas, 1998. NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação (2007-2008). Porto Alegre: Artmed, 2007. BARTHES, Roland. Elementos de Semiologia. Lisboa: 14ª edição, c1985. p. 103, 2007. ABEn, Associação Brasileira de Enfermagem. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Disponível em: <ww.abennacional.org.br/2SITEn/ Arquivos/N.121.pdf> Acessado em 28 de Outubro 2014. UFG, Universidade Federal de Goiás. Revista Eletrônica de Enfermagem. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista /v12/n4/v12n4a09.htm> Acessado em 01 de Novembro 2014. REFERÊNCIAS