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Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso I
Acadêmicas: Renata Lemos, Steffany
Mascarenhas e Yasmin Casini.
Rio das Ostras
2012

Tal estudo de caso clínico se desenvolveu
no Hospital Municipal de Rio das Ostras
(HMRO) no setor de Clínica Médica sob a
orientação da Professora Kyra Vianna, durante
o 1° semestre de 2012 pelas acadêmicas de
enfermagem do 5° Período da Universidade
Federal Fluminense (UFF).
Introdução

Despertar da equipe de enfermagem
quanto a fundamental importância de seu papel
no momento da efetivação do diagnóstico
clínico e de sua prática assistencial, tendo em
vista que cabe a mesma a administração de
medicações e o diagnóstico/prescrição de
cuidados integral do paciente internado.
Relevância

Estudo de caso baseado em vivências teórico-
práticas.
Instrumento de coleta: Prontuário do
paciente e registros avaliativos realizados
pelos autores deste estudo ao final de cada
dia de aula prática.
Cenário: Clínica Médica do HMRO.
Sujeito: Paciente D.V. e sua acompanhante.
Metodologia
HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM

Identificação do cliente:
 Nome: D. V.
 Idade: 57 anos
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Casado
 Profissão: Aposentado
Queixa Principal:
- '' Minha perna dói muito, parece estar queimando,
mal consigo andar.''
Anamnese
História da Doença Atual:
 O paciente foi admitido no HMRO no dia
11.04.2012 .
 Diagnóstico médico de Pneumonia comunitária.
(!)
 Em seu prontuário o médico evoluiu referindo
sintomas como: febre alta, cefaleia e calafrios, e
registrou que o paciente era ''fumante pesado''.
 Rx de tórax: pulmões apresentavam alterações
que podem também ser ocasionadas pelo uso
crônico do tabaco.
História Social:
 Paciente aposentado possui um bom
relacionamento familiar.
 Hipertenso.
 Refere perda de apetite, devido ao quadro atual.
 Hábitos: Fumante crônico (a 45 anos).
 Vítima de AVE isquêmico.

Inspeção estática: Sem achados clínicos.
Inspeção dinâmica: Marcha claudicante.
Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas
e achados.
Percussão: Som claro pulmonar, normal.
Ausculta: normal, sem estertor/crepitação, ou
sibilos e roncos.
Exame Físico
Avaliação da força contra resistência em MMII:
 MIE: normal.
 MID: o paciente não conseguiu fazer o movimento
relatando dores.
Teste do reflexo plantar (Babinski):
 MIE: Sinal de Babinski negativo.
 MID: Sinal de Babinski indiferente.

Exames Laboratoriais:
 Até o momento tais exames não
tinham sido realizados.(!)
Exames de Imagem:
 Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo de
pneumonia.
Diagnósticos

Considerações
Anatomofisiológicas

Na pneumonia a contaminação pode se dar
por:
 Vias Aéreas: vias inalatórias.
 Via Hematogênica: focos infecciosos em pele, vias
urinárias, intestino, abdome e osso.
Os microrganismos causam uma lesão da
mucosa respiratória, levando a uma descamação
celular e exsudação alveolar e brônquica.
Fisiopatologia

Antibioticoterapia;
Repouso (para poupar gasto energético);
Hidratação e suporte calórico adequado;
Inaloterapia com broncodilatadores.
Tratamento Implementado

Antibióticos utilizados:
 Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro
antibiótico a ser implementado no tratamento.
 Despacilina – Do grupo das penicilinas, é utilizada
em casos de infecções das vias aéreas e infecções
cutâneas de gravidade leve a moderada.
Implementado a partir do dia 18 de Abril.
 Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para
infecções do trato urinário, infecções cutâneas,
pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado
a partir do dia 25 de Abril.
Farmacologia
Demais fármacos:
Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico,
sedativo, usado no tratamento dos distúrbios
gerais da ansiedade.
Fluoxetina – Geralmente utilizado para tratar
casos de depressão associada ou não a crises de
ansiedade. Implementado a partir do dia 26.
Tramal - É um potente analgésico utilizado no
casos de dores moderadas a grave de caráter
agudo, subagudo e crônico.
Farmacologia

Cetoconazol - Um antimicótico utilizado no
tratamento de micoses sistêmicas como em
infecções micóticas da pele. Implementado dia
24.
Captopril – Anti-hipertensivo.
Plasil - Estimula a motilidade do trato
gastrointestinal superior facilitando o
esvaziamento do estômago.
Farmacologia

Cuidados Específicos
Dieta hipossódica

Termo regulação ineficaz relacionado à
capacidade diminuída de manter a temperatura
corporal dentro dos padrões normais,
evidenciado por elevações de temperatura acima
de 37°C.
Medo relacionado à mudança de ambiente com a
internação repentina, evidenciado por choro e
crise de ansiedade.
Deambulação prejudicada relacionada a infecção
no MID, evidenciado por sinais flogísticos.
Diagnósticos de
Enfermagem

Monitorar o estado respiratório (frequência
respiratória, uso da musculatura acessória,
retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos
e tosse).
Manter cabeceira da cama elevada a 45°
(Fowler).
Verificar temperatura axilar de 4/4 horas e sinais
vitais.
Prescrição de Enfermagem

Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57 anos,
sexo masculino, deu entrada no setor de clínica
médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia
comunitária, acompanhado por sua esposa.
Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa
perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico
e normocárdico. Fumante crônico, hipertenso, vítima
pregressa de AVE isquêmico e aposentado.
Evolução

Em seu exame físico não apresentou dor torácica
ou qualquer incomodo ao respirar, não há episódios de
tosse seca ou produtiva, não foi detectado
estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta
respiratória realizada. O paciente refere febre recorrente
e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado,
constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese
presente em quantidade satisfatória, evacuações
presentes. Paciente segue internado aos cuidados da
enfermagem.
Evolução

Frequência Respiratória
(FR): 17 irpm
Frequência Cardíaca
(FC): 87 bpm
Pressão Arterial (PA):
130 x 80 mmHg
Escala analógica da dor:
de 6 a 7 - Dor forte
Evolução

Melhorar o padrão respiratório; diminuir a
presença de secreções brônquicas em 48
horas.
O cliente deverá apresentar melhora da
temperatura corporal em 48 horas após o
início do tratamento.
Melhora do estresse causado pelo medo
através de uma conversa explicando a
necessidade de estar internado.
Prognóstico de Enfermagem
 Diagnóstico de Erisipela:
 Febre alta,
 Dor característica no MID
 Aspecto da lesão.
 Conceito:
De acordo com Pereira, Azulaly e Azulaly (2004),
a erisipela é uma doença de origem estreptocócica
predominantemente do grupo A que acomete a derme
profunda e a hipoderme, com sério comprometimento
linfático.
Diagnóstico Diferencial

Pereira, Azulaly e Azulaly (2004) afirmam
que o paciente normalmente apresenta eritema
e edema doloroso de bordo bem definido,
podendo apresentar lesões bolhosas e até
mesmo áreas de necrose. A penetração do
micro-organismo se dá na maioria das vezes
por lesão primária causando uma porta de
entrada, como por exemplo, lesão de origem
traumática.
Forma Clínica

 Antibioticoterapia
 Quando adequada a cura
ocorre em poucos dias.
Tratamento & Prognóstico

 Orientar o cliente quanto à importância da
prevenção, tratando precocemente qualquer lesão
cutânea.
 Realizar curva térmica.
 Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico
a 0,9% em jatos.
 Manter os pés da cama elevados, preferencialmente,
a 30°, nos casos de acometimento de membro
inferior, evitando assim o uso de coxins que podem
exercer pressão no membro já acometido, com pele
sensível e fragilizado.
Cuidados de Enfermagem

Conclui-se então que a enfermagem precisa estar
atenta e solícita as queixas do paciente, afim de
promover conforto e um tratamento clínico eficiente.
Porém, a principal lição deste estudo foi de que o
raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro
precisa ser constantemente resgatado, de modo que se
realize anamnese e exame físico criteriosos lançando
mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para
se preciso, auxiliar na elaboração de um novo
diagnóstico.
Considerações Finais
 BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala. Edição
08, 2007.
 BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem
médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª,
2005.
 KASPER, D. L. Harrison medicina interna. 16. ed. McGraw-Hill:
Interamericana do Brasil Ltda, 2006.
 NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation –
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre:
Editora Artmed, 2008.
 SANTOS, M.A.M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo:
Editora Martinari, 2006.
Referências

 SILVA, R. C. SILVA, C. R. SANTIAGO, L. C. Semiótica e
Semiologia do Corpo: um Caminho para o Diagnóstico de
Enfermagem por meio do Exame Físico. In: FIGUEREDO, N. M.
A. et al. Diagnóstico de Enfermagem: adaptando a taxonomia à
realidade. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, p. 31-
41. 2009.
 VIANNA, D. L. PETENUSSO, M. Manual para a Realização do
Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.
 Medicinanet. Disponível em:
http://www.medicinanet.com.br/bula/5117/tramal.ht m.
Acesso em: 19 de Out 2012.
Referências

Obrigada pela
Atenção!
Contatos:
Renata Lemos – renatarlemos@hotmail.com
Steffany Mascarenhas – sms_uff@hotmail.com
Yasmin Casini – yasmincasini@hotmail.com

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Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem

  • 1. Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso I Acadêmicas: Renata Lemos, Steffany Mascarenhas e Yasmin Casini. Rio das Ostras 2012
  • 2.  Tal estudo de caso clínico se desenvolveu no Hospital Municipal de Rio das Ostras (HMRO) no setor de Clínica Médica sob a orientação da Professora Kyra Vianna, durante o 1° semestre de 2012 pelas acadêmicas de enfermagem do 5° Período da Universidade Federal Fluminense (UFF). Introdução
  • 3.  Despertar da equipe de enfermagem quanto a fundamental importância de seu papel no momento da efetivação do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial, tendo em vista que cabe a mesma a administração de medicações e o diagnóstico/prescrição de cuidados integral do paciente internado. Relevância
  • 4.  Estudo de caso baseado em vivências teórico- práticas. Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores deste estudo ao final de cada dia de aula prática. Cenário: Clínica Médica do HMRO. Sujeito: Paciente D.V. e sua acompanhante. Metodologia
  • 6.  Identificação do cliente:  Nome: D. V.  Idade: 57 anos  Sexo: Masculino  Estado civil: Casado  Profissão: Aposentado Queixa Principal: - '' Minha perna dói muito, parece estar queimando, mal consigo andar.'' Anamnese
  • 7. História da Doença Atual:  O paciente foi admitido no HMRO no dia 11.04.2012 .  Diagnóstico médico de Pneumonia comunitária. (!)  Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como: febre alta, cefaleia e calafrios, e registrou que o paciente era ''fumante pesado''.  Rx de tórax: pulmões apresentavam alterações que podem também ser ocasionadas pelo uso crônico do tabaco.
  • 8. História Social:  Paciente aposentado possui um bom relacionamento familiar.  Hipertenso.  Refere perda de apetite, devido ao quadro atual.  Hábitos: Fumante crônico (a 45 anos).  Vítima de AVE isquêmico.
  • 9.  Inspeção estática: Sem achados clínicos. Inspeção dinâmica: Marcha claudicante. Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas e achados. Percussão: Som claro pulmonar, normal. Ausculta: normal, sem estertor/crepitação, ou sibilos e roncos. Exame Físico
  • 10. Avaliação da força contra resistência em MMII:  MIE: normal.  MID: o paciente não conseguiu fazer o movimento relatando dores. Teste do reflexo plantar (Babinski):  MIE: Sinal de Babinski negativo.  MID: Sinal de Babinski indiferente.
  • 11.  Exames Laboratoriais:  Até o momento tais exames não tinham sido realizados.(!) Exames de Imagem:  Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo de pneumonia. Diagnósticos
  • 13.  Na pneumonia a contaminação pode se dar por:  Vias Aéreas: vias inalatórias.  Via Hematogênica: focos infecciosos em pele, vias urinárias, intestino, abdome e osso. Os microrganismos causam uma lesão da mucosa respiratória, levando a uma descamação celular e exsudação alveolar e brônquica. Fisiopatologia
  • 14.  Antibioticoterapia; Repouso (para poupar gasto energético); Hidratação e suporte calórico adequado; Inaloterapia com broncodilatadores. Tratamento Implementado
  • 15.  Antibióticos utilizados:  Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro antibiótico a ser implementado no tratamento.  Despacilina – Do grupo das penicilinas, é utilizada em casos de infecções das vias aéreas e infecções cutâneas de gravidade leve a moderada. Implementado a partir do dia 18 de Abril.  Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para infecções do trato urinário, infecções cutâneas, pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado a partir do dia 25 de Abril. Farmacologia
  • 16. Demais fármacos: Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico, sedativo, usado no tratamento dos distúrbios gerais da ansiedade. Fluoxetina – Geralmente utilizado para tratar casos de depressão associada ou não a crises de ansiedade. Implementado a partir do dia 26. Tramal - É um potente analgésico utilizado no casos de dores moderadas a grave de caráter agudo, subagudo e crônico. Farmacologia
  • 17.  Cetoconazol - Um antimicótico utilizado no tratamento de micoses sistêmicas como em infecções micóticas da pele. Implementado dia 24. Captopril – Anti-hipertensivo. Plasil - Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior facilitando o esvaziamento do estômago. Farmacologia
  • 19.  Termo regulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37°C. Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina, evidenciado por choro e crise de ansiedade. Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por sinais flogísticos. Diagnósticos de Enfermagem
  • 20.  Monitorar o estado respiratório (frequência respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse). Manter cabeceira da cama elevada a 45° (Fowler). Verificar temperatura axilar de 4/4 horas e sinais vitais. Prescrição de Enfermagem
  • 21.  Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57 anos, sexo masculino, deu entrada no setor de clínica médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia comunitária, acompanhado por sua esposa. Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico e normocárdico. Fumante crônico, hipertenso, vítima pregressa de AVE isquêmico e aposentado. Evolução
  • 22.  Em seu exame físico não apresentou dor torácica ou qualquer incomodo ao respirar, não há episódios de tosse seca ou produtiva, não foi detectado estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta respiratória realizada. O paciente refere febre recorrente e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado, constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese presente em quantidade satisfatória, evacuações presentes. Paciente segue internado aos cuidados da enfermagem. Evolução
  • 23.  Frequência Respiratória (FR): 17 irpm Frequência Cardíaca (FC): 87 bpm Pressão Arterial (PA): 130 x 80 mmHg Escala analógica da dor: de 6 a 7 - Dor forte Evolução
  • 24.  Melhorar o padrão respiratório; diminuir a presença de secreções brônquicas em 48 horas. O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início do tratamento. Melhora do estresse causado pelo medo através de uma conversa explicando a necessidade de estar internado. Prognóstico de Enfermagem
  • 25.  Diagnóstico de Erisipela:  Febre alta,  Dor característica no MID  Aspecto da lesão.  Conceito: De acordo com Pereira, Azulaly e Azulaly (2004), a erisipela é uma doença de origem estreptocócica predominantemente do grupo A que acomete a derme profunda e a hipoderme, com sério comprometimento linfático. Diagnóstico Diferencial
  • 26.  Pereira, Azulaly e Azulaly (2004) afirmam que o paciente normalmente apresenta eritema e edema doloroso de bordo bem definido, podendo apresentar lesões bolhosas e até mesmo áreas de necrose. A penetração do micro-organismo se dá na maioria das vezes por lesão primária causando uma porta de entrada, como por exemplo, lesão de origem traumática. Forma Clínica
  • 27.   Antibioticoterapia  Quando adequada a cura ocorre em poucos dias. Tratamento & Prognóstico
  • 28.   Orientar o cliente quanto à importância da prevenção, tratando precocemente qualquer lesão cutânea.  Realizar curva térmica.  Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico a 0,9% em jatos.  Manter os pés da cama elevados, preferencialmente, a 30°, nos casos de acometimento de membro inferior, evitando assim o uso de coxins que podem exercer pressão no membro já acometido, com pele sensível e fragilizado. Cuidados de Enfermagem
  • 29.  Conclui-se então que a enfermagem precisa estar atenta e solícita as queixas do paciente, afim de promover conforto e um tratamento clínico eficiente. Porém, a principal lição deste estudo foi de que o raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro precisa ser constantemente resgatado, de modo que se realize anamnese e exame físico criteriosos lançando mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para se preciso, auxiliar na elaboração de um novo diagnóstico. Considerações Finais
  • 30.  BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala. Edição 08, 2007.  BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005.  KASPER, D. L. Harrison medicina interna. 16. ed. McGraw-Hill: Interamericana do Brasil Ltda, 2006.  NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.  SANTOS, M.A.M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo: Editora Martinari, 2006. Referências
  • 31.   SILVA, R. C. SILVA, C. R. SANTIAGO, L. C. Semiótica e Semiologia do Corpo: um Caminho para o Diagnóstico de Enfermagem por meio do Exame Físico. In: FIGUEREDO, N. M. A. et al. Diagnóstico de Enfermagem: adaptando a taxonomia à realidade. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, p. 31- 41. 2009.  VIANNA, D. L. PETENUSSO, M. Manual para a Realização do Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.  Medicinanet. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/bula/5117/tramal.ht m. Acesso em: 19 de Out 2012. Referências
  • 32.  Obrigada pela Atenção! Contatos: Renata Lemos – renatarlemos@hotmail.com Steffany Mascarenhas – sms_uff@hotmail.com Yasmin Casini – yasmincasini@hotmail.com