Apostila mamografia final

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Apostila mamografia final

  1. 1. MAMOGRAFIAPROFESSORA: WALDELANIA FERREIRA
  2. 2. ÍNDICE HISTÓRICO DA MAMOGRAFIA.............................................PÁG.02MAMOGRAFIA – DEFINIÇÃO E FINALIDADE...................PÁG.04INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA...........................................PÁG.04ANATOMIA DAS MAMAS..........................................................PÁG.05TECIDO MAMÁRIO....................................................................PÁG.06CLASSIFICAÇÃO DAS MAMAS EM QUADRANTES............PÁG.07ASPECTO RADIOLÓGICO DO TECIDO MAMÁRIO.............PÁG.08CÂNCER DE MAMA...................................................................PÁG.09INTRODUÇÃO AO EXAME MAMOGRÁFICO.......................PÁG.10A ANSIEDADE DA PACIENTE.................................................PÁG.11A PACIENTE DE MAMOGRAFIA............................................PÁG.12O PAPEL DA TÉCNICA EM MAMOGRAFIA..........................PÁG.13 ASPECTOS PRÁTICOS DA COMPRESSÃO.............................PÁG.13POSICIONAMENTO X COMPRESSÃO....................................PÁG.14CÉLULA FOTOELÉTRICA........................................................PÁG.16 CLASSIFICAÇÃO DAS INCIDÊNCIAS/INDICAÇÕES...........PÁG.17INCIDÊNCIAS BÁSICAS............................................................PÁG.19REFERÊNCIAS PARA INCIDÊNCIA CC.................................PÁG.19CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO P/ INCIDÊNCIA CC................PÁG.20ERROS COMUNS – CC...............................................................PÁG.21INCIDÊNCIA MLO......................................................................PÁG.21REFERÊNCIAS P/ INCIDÊNCIA MLO....................................PÁG.23CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO P/ INCIDÊNCIA OML............PÁG.24ERROS COMUNS – MLO...........................................................PÁG.25INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES......................................PÁG.27MANOBRAS.................................................................................PÁG.29BIBLIOGRAFIAS........................................................................PÁG.31 2
  3. 3. HISTÓRICO DA MAMOGRAFIA A tecnologia da Mamografia desenvolveu-se muitoquando os cientistas descobriram o que era basicamente um tripéapoiando uma câmera especial de Raios-X. Assim foi criada a primeiramáquina projetada especificamente para produzir mamografias. Aprimeira máquina foi desenvolvida em 1966. Até então, as imagensmamográficas eram produzidas por máquinas convencionais de raios-x . OS PRIMEIROS EQUIPAMENTOS MOTORIZADOSPARA COMPRESSÃO FORAM CRIADOS NO INÍCIO DA DÉCADADE 80. 3
  4. 4. Hoje, quarenta anos depois, as indústrias de equipamentos médicos tornam realidade o conceito de transmissão de mamografias digitais, por via satélite, para médicos em localidades distantes do mundo todo. 1967 - Através de um projeto e da implementação de molibdênio produziu imagens de melhor qualidade que as mamografia improvisadas, obtidas por equipamentos de radiografias convencionado na época. O primeiro modelo comercial de “Senographe” (pintura do seio em francês), como foi denominado. 1992 - Hoje as mulheres podem esperar o resultado obtido com tecnologia de ponta, apartir de máquinas que utilizam ródio, um elemento metálico usado no tubo de raios-x, que permite melhor penetração no tecido mamário, com menos exposição da paciente a radiação. 1996 - Aumenta o nível de adesão à triagem, levando mais mulheres aos serviços de mamografia. 1998 - É lançado com um cassete digital único, que permite a troca de imagem de cassete em filme/écran para ponto digital em uma máquina. Em um monitor de computador pode-se revisar a imagem em termos de pontos digitais, visão aumentada, localização de agulha, e aquisição de imagem estereostática bidimensional para orientação na intervenção. 2000 - É lançado o primeiro sistema de mamografia digital de campo total. Assim muda definitivamente o cuidado com a mama proporcionando eficiência digital, confiabilidade e assistência a paciente.Aparelho acoplado comEsteriotáxia 4
  5. 5. MAMOGRAFIA – DEFINIÇÃO E FINALIDADE • A mamografia, mastografia ou senografia é a radiografia simples das mamas, um exame de alta sensibilidade considerado um método fundamental para o rastreamento do câncer de mama. • Contudo, a mamografia revela-se mais eficiente nas mulheres acima de 45 anos, já que nas mais jovens, por apresentarem uma alta densidade de tecido mamário, o exame não tem os mesmos resultados. • Nos dias de hoje, a utilização de mamógrafos de alta resolução, dotados de foco fino para ampliação, de combinação adequada filme-écran, e de processamento específico tem proporcionado a detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias, principalmente lesões pequenas, quando ainda não são palpáveis. • A mamografia deve ter alta qualidade e para tanto são necessários: equipamento adequado, técnica radiológica correta (posicionamento, técnica) e, principalmente conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos.INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA• Mamografia de RotinaMamografia de rotina é aquela realizada em mulheres sem sinais ousintomas de câncer de mama, sendo capaz de detectar lesões pequenas,não palpáveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamento emelhor prognóstico). As situações em que a mamografia é solicitada com esta finalidadesão as seguintes:a) Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticaRecentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento (ou derotina), nas mulheres assintomáticas a partir de 40 anos, associada comauto-exame mensal e exame clínico anual, embora os benefícios destesúltimos não estejam cientificamente comprovados. Antes de 40 anos, a 5
  6. 6. mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com altorisco para câncer de mama (parente de primeiro grau na pré-menopausa,história pregressa de hiperplasia atípica ou neoplasia lobular in situ).b) Pré-terapia de reposição hormonal (TRH)A paciente candidata à terapia de reposição hormonal (TRH) deverealizar a mamografia antes do tratamento com a finalidade deestabelecer o padrão mamário e detectar lesões não palpáveis. Qualqueralteração deve ser esclarecida antes de iniciar TRH. Após o início daTRH a mamografia é realizada anualmente (não há necessidade derealizar mamografia semestral).c) Pré-operatório para cirurgia plásticaCom a finalidade de rastrear qualquer alteração das mamas,principalmente em pacientes a partir da 5ª década ou um pacientes queainda não tenham realizado o exame.d) SeguimentoApós mastectomia (estudo da mama contralateral) e após cirurgiaconservadora. Nestes casos, a mamografia de seguimento deve serrealizada anualmente, independente da faixa etária, sendo de extremaimportância o estudo comparativo entre os exames. ANATOMIA DAS MAMAS 6
  7. 7. As glândulas mamárias, que têm como principal funçãoa secreção do leite, estão situadas na parede anterior do tórax e secompõem de: • Ácino - Menor parte da glândula e responsável pela produção do leite durante a lactação; • Lóbulo mamário - conjunto de ácinos; • Lobo mamário - Conjunto de lóbulos mamários que se liga à papila através de um ducto; • Ductos mamários - Em número de 15 a 20 canais, conduzem a secreção (leite) até a papila • Tecido glandular - Conjunto de lobos e ductos; • Papila - Protuberância elástica onde desembocam os ductos mamários; • Aréola - Estrutura central da mama onde se projeta a papila; • Tecido adiposo - Todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposos ou gordurosos, cuja quantidade varia com as características físicas, estadas nutricional e idade da mulher. TECIDO MAMÁRIO As mulheres mais jovens apresentam mamas com maiorquantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos efirmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai-seatrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso,até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios detecido glandular na fase pós-menopausa. Essas mudanças de características promovem uma nítidadiferença entre as densidades radiológicas das mamas da mulher jovem eda mulher na pós-menopausa.ANOTAÇÕES: 7
  8. 8. CLASSIFICAÇÃO DAS MAMAS EM QUADRANTES Há 2 métodos utilizados para registrar os achados na mama: a divisãodos quadrantes e o método do relógio, esse último muito utilizado naultra-sonografia mamária, portanto estudaremos o método dosquadrantes utilizado para registrar achados na radiografia da mama. 8
  9. 9. 1. QUADRANTE SUPERIOR EXTERNO; 2. QUADRANTE SUPERIOR INTERNO; 3. QUADRANTE INFERIOR EXTERNO; 4. QUADRANTE INFERIOR INTERNO; 5. ÁREA CENTRAL/AREOLAR 6. CAUDA AXILAR (Cauda de Spencer).ASPECTO RADIOLÓGICO DO TECIDO MAMÁRIO EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM I1- Porque a mamografia não é indicada para mulheres antes dos 35 anos?2- Antes dos 35 anos qual o exame indicado para estudar o parênquimamamário? Por quê?3- Diferencie mama densa de mama liposubstituída.4- Na evolução do mamógrafo quais as mudanças que levaram aobtenção de uma mamografia de qualidade?5- Qual a importância da mamografia em mulheres a partir dos 40 anos?6- Descreva sucintamente o desenvolvimento da mama desde a mulherjovem até a fase pós- menopausa.7- Esquematize um desenho das mamas de frente, divida em quadrantese dê nome a cada quadrante. 9
  10. 10. CÂNCER DE MAMA• As células dos diversos órgãos do nosso corpo estãoconstantemente se reproduzindo, isto é, uma célula adulta divide-se emduas, e por este processo, chamado mitose, vai havendo o crescimento ea renovação das células durante os anos.• A mitose é realizada de modo controlado dentro dasnecessidades do organismo. Porém, em determinadas ocasiões e porrazões ainda desconhecidas, certas células reproduzem-se com umavelocidade maior, desencadeando o aparecimento de massas celularesdenominadas neoplasias ou, mais comumente, tumores.• Nas neoplasias malignas o crescimento é mais rápido,desordenado e infiltrativo, as células não guardam semelhança com asque lhes deram origem e têm capacidade de se desenvolver em outraspartes do corpo, fenômeno este denominado metástase, que é acaracterística principal dos tumores malignos.• O câncer de mama geralmente se apresenta como umnódulo na mama. As primeiras metástases comumente aparecem nosgânglios linfáticos das axilas.• Os ossos, fígado, pulmão e cérebro são outros órgãosque podem apresentar metástases de câncer de mama.• Calcula-se seis a oito anos o período necessário para queum nódulo atinja um centímetro de diâmetro. Esta lenta evoluçãopossibilita a descoberta ainda cedo destas lesões, se as mamas sãoperiodicamente, examinadas. 10
  11. 11. INTRODUÇÃO AO EXAME MAMOGRÁFICOA técnica recepciona a mulher, apresenta-se e estabelece contato visual.O uso de um crachá pode contribuir para uma relação mais pessoal eantes de executar o exame, a técnica deve fazer diversas perguntas: • Ocorreram problemas nas mamas no passado ou há algum problema atual nas mamas? • Por quanto tempo eles existiram? • No caso de um tumor conhecido, quando foi palpado e onde está localizado? • Se já foi realizada uma mamografia anteriormente e como foi a experiência da mulher. • Há uma história de biópsia prévia?A técnica em Mamografia deve realizar inspeção das mamas antesdo posicionamento e observar: 11
  12. 12. • Se há alguma característica anatômica específica que precisa ser levada em consideração (por exemplo, cifose torácica ou escoliose). • a paciente usa um marca-passo (em caso positivo, deve ser explicado que a radiação não afeta o seu funcionamento nem descarrega as baterias). • Se há quaisquer alterações na mama: cicatrizes, lesões cutâneas como nervos ou verrugas, eczemas mamilares, secreção ou retração mamilar (especialmente se for de início recente), retração cutânea local ou quaisquer outras informações relevantes para o radiologista e registrar isso na planilha adequada (ficha individual da paciente). EXERCÍCIO DE APRENDIZAGEM Il1- Toda paciente antes de realizar um exame de mamografia deveresponder um questionário que deverá ser fixado à sua ficha individualpara que o médico radiologista possa saber o seu histórico, facilitandoassim o diagnóstico. Elabore um questionário com 10 perguntas que apaciente deve responder antes de realizar uma mamografia bilateral. A ANSIEDADE DA PACIENTEÉ inevitável a associação feita entre a mamografia e o câncer de mama.Quando é solicitado a uma paciente para realizar uma mamografia, estaassociação é quase que automática, neste caso, devemos lembrar que ofato de se diagnosticar um câncer de mama leva a uma cirurgia que,dependendo do estágio da doença, significa uma mutilação para essamulher.A ansiedade da mulher pode variar desde uma leve apreensão a umestado francamente patológico. Em alguns momentos, a ansiedade dapaciente pode se revelar em atitudes distintas, tais como: • Demonstração de hipersensibilidade das mamas, na tentativa de impedir a realização do exame e, assim, "fugir" do resultado; • Agressividade em relação ao serviço ou ao profissional que está realizando o seu exame; • Paciente não colaborativa, mostrando-se resistente à realização dos procedimentos normais do exame, manifestando recusa para 12
  13. 13. responder o questionário prévio, aceitar a compressão ou os posicionamentos, aceitar as incidências complementares e/ ou os prazos normais, estipulados pelo serviço, para a entrega do resultado.Dependendo do tipo de procedimento que a paciente vai realizar, o graude ansiedade pode se apresentar em diferentes níveis. A mamografia empaciente assintomática costuma causar um menor grau de ansiedade, masqualquer procedimento adicional, como a repetição de uma radiografiaou a realização de uma incidência adicional, pode elevá-lo. Dessa forma,os exames que saem da rotina, tais como a realização de exame empacientes com nódulos palpáveis ou procedimentos invasivos (biópsia ouagulhamento pré-cirúrgico), também costumam elevar o grau deansiedade. A PACIENTE DE MAMOGRAFIAAo se realizar um exame de mamografia, além dos fatores técnicos,devem-se levar em consideração os sentimentos da paciente. Umamulher que se submete a este tipo de exame, diferentemente de qualqueroutro tipo de exame, está sujeita a um stress devido à simbologia que amama representa para a sensualidade feminina. Por causa da tensão, apaciente pode apresentar a musculatura contraída, dificultando oposicionamento, e contribuindo para que a compressão seja dolorosa,tornando o exame muito mais incômodo do que o normal.As mulheres que recorrem ao exame de mamografia podem ser divididasem dois grupos:a) Sintomática, com sintomas nas mamas (dor, nódulo palpável, etc.);b) Assintomáticas, que faz o exame para detecção precoce de câncer demama. Independentemente do motivo pelo qual a paciente está realizando oexame de mamografia, ela está envolvida pelos seguintes sentimentos: 13
  14. 14. • Vergonha de ter sua privacidade invadida, na medida em que ela é "obrigada" a expor uma parte de seu corpo tão íntima e tão importante para a sua sensualidade;• Ansiedade pelo resultado do exame, pois o diagnóstico de um câncer de mama pode significar para ela, a mutilação desse órgão;• Medo da forma como o exame é realizado, pois muitas mulheres que já tiveram experiências desagradáveis anteriormente espalham boatos sobre o desconforto desse exame. O PAPEL DA TÉCNICA EM MAMOGRAFIA Em virtude da importância da mamografia no diagnóstico precoce do câncer de mama, o papel da técnica em radiologia que realiza este tipo de exame se torna primordial. Cabe a técnica ter a sensibilidade de, em cada paciente, saber identificar o grau de ansiedade em que ela se encontra e trabalhar com o seu emocional para poder atingir uma maior colaboração desta paciente. Algumas atitudes tornam-se úteis. Atender cada paciente como única, respeitando sua individualidade, é uma delas. Para isso, algumas dicas são muito importantes:• Recebê-la sempre com um sorriso amável;• Tratá-la de forma cordial e atenciosa, chamando-a pelo nome; 14
  15. 15. • Demonstrar que a sua privacidade está sendo respeitada mantendo a porta da sala trancada e evitando que aconteça qualquer tipo de interrupção durante o exame;• Explicar o motivo dos procedimentos durante o exame, por exemplo, o motivo da compressão da mama;• Durante o exame, a técnica deve demonstrar competência, precisão e segurança na condução do exame;• Demonstrar à paciente que compreende os seus medos, tentando conquistar a sua confiança e, dessa forma, criar um momento de cumplicidade, buscando a sua cooperação. ASPECTOS PRÁTICOS DA COMPRESSÃO• A compressão inadequada da mama pode interferir drasticamente na qualidade do exame.• A compressão tem a finalidade de fixar a mama e mantê-la em uma posição desejada diminuindo-se assim o risco de radiografias tremidas.• Com a compressão obtém-se uma redução na espessura da mama.• Nesses casos minimiza-se a dose de exposição, reduz-se o borramento indesejável, permitindo que toda a mama passe a ter a mesma espessura.• Outra vantagem da compressão é a possibilidade de que as estruturas fiquem "esparramadas", facilitando a análise do exame e diminuindo o risco de falsas imagens criadas por superposição de estruturas.• A compressão não pode, em hipótese alguma, tomar-se uma agressão à paciente, pois se traumatizada, ela poderá nunca mais voltar a fazer uma mamografia.• Existe um limite muito tênue entre a compressão ideal e a tolerada pela paciente, cabendo à técnica considerar o estado emocional em que a mulher se encontra descobrindo esse limite individual para fazer uma boa compressão sem traumatizá-la. 15
  16. 16. Figura A – Compressão efetiva, onde Figura B – Compressão seletivaa mama se apresenta com uma feita com um compressor de áreaespessura uniforme. pequena. POSICIONAMENTO X COMPRESSÃO A técnica deve compreender a necessidade da compressão na mamografia. Uma mamografia de boa qualidade somente pode ser obtida com uma mama adequadamente comprimida. A compressão afina substancialmente a mama, distribuindo a espessura mais igualmente sobre toda a sua superfície. A compressão é usada pelos seguintes razões: • Menor radiação dispersa melhorando assim, o contraste das imagens; • Menor radiação no tecido mamário; • Menos borramento devido à melhora da geometria e da imobilização; • Separação de diversas estruturas e menor sobreposição das sombras teciduais, fornecendo uma melhor visualização do tecido mamário; • Densidade mais homogênea no filme; • Melhor visualização das distorções (estruturas teciduais normais). A importância da compressão adequada deve ser explicada à mulher antes que a mama seja comprimida. A maioria das mulheres considera a compressão desagradável, algumas a acham até mesmo dolorosa. A 16
  17. 17. mulher geralmente tolera melhor quando a técnica menciona que acompressão somente durará alguns segundos. A mama deve ser comprimida adequadamente, mas não mais do queo necessário. Quando o tecido tiver sido espalhado ao máximo, qualquertentativa posterior de compressão é inútil, uma vez que a qualidade daimagem não melhorará, e o risco de dor aumentará rapidamente. A dose usual de força compressiva a ser aplicada na mama varia entre11 e 18 Kgf e o grau de compressão tolerado pelas mulheres é variável.Mulheres com mamas sensíveis na fase pré-menstrual devem sersubmetidas a mamografia uma semana após o início da menstruação. Durante a compressão, a técnica deve observar a mulher para notarqualquer reação inicial à dor. A compressão é mais bem tolerada quandoa mulher é solicitada a indicar quando a compressão está desconfortável. EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM IlI1- Porque a compressão da mama durante a realização da mamografiabilateral pode interferir drasticamente na qualidade do exame?2- O que pode ocorrer quando a mama não é bem fixada na mamografia?3- Escreva seis objetivos da compressão.4- O que podemos denominar de falsas imagens num exame demamografia?5- O que podemos fazer para evitar superposição de estruturas durante oexame?6- Uma dobra no tecido mamário pode ser considerada um artefato?Responda sim ou não e justifique a sua resposta.7- O que a técnica pode fazer para que a compressão não se torne umaagressão à paciente?8- Escreva um texto com 5 linhas convencendo a paciente que acompressão não pode ser dispensada e as vantagens que ela proporcionana realização de um mamografia de qualidade.9- A compressão pode ser atenuada caso a paciente não suporte 18 kg?Responda sim ou não e justifique a sua resposta.10- Explique a diferença de uma compressão localizada seletiva e umacompressão efetiva e a finalidade de ambas as compressões. CÉLULA FOTOELÉTRICA 17
  18. 18. 1. Aparelhos com dispositivos de controle automático de exposição (Automatic Exposure Control -AEC) possuem uma célula fotoelétrica, localizada abaixo do buck 2. O AEC deve ser posicionado sobre a área de interesse da mama permitindo uma exposição ideal. 3. Dependendo do equipamento, podemos posicionar o detector de exposição em diferentes posições, sempre variando anterior ou posteriormente na mama e nunca lateralmente. 4. Como a área de "leitura" é muito pequena, dependendo do local onde estiver posicionado o detector o equipamento poderá selecionar parâmetros técnicos diferentes (kVp, mAs e filtro). 5. Em mamas com "ilhas" de parênquima, a célula fotoelétrica deve estar na área de parênquima para que a imagem não fique sub- exposta. 6. Deve-se ter o cuidado de escolher a posição adequada, evitando-se áreas de pele para que não ocorra sub-exposição. 7. Quando for preciso escolher entre posicionar o Automatic Exposure Control - AEC sobre uma área de gordura ou área de parênquima, deve-se optar pelo parênquima, por ser uma estrutura mais densa. 8. Ao se realizar uma incidência localizada utilizando-se o compressor indicado para compressão seletiva a fotocélula deve ficar sempre na primeira posição, (próximo ao tórax). LOCAL DAS CÉLULAS FOTOELÉTRICAS 1ª célula 3ª célulaOBSERVAÇÕES: 2ª célula 18
  19. 19. • No caso da figura acima a meia lua é mais indicada se colocada na posição central, pois se colocada na 1ª meia lua (próxima ao tórax), o detector iria ler área de gordura, resultando numa radiografia mais clara, (sub-exposta). • Na posição da 3ª meia lua, apesar de também estar posicionada sobre a mama, o detector iria ler que a área estar mal comprimida e corresponde a uma espessura menor do que a encontrada nas posições da 2ª e da 3ª meias luas. CLASSIFICAÇÃO DAS INCIDÊNCIAS/ INDICAÇÕESIncidências Básicas IndicaçãoCrânio Caudal – CC Exame de RotinaMédio Lateral Oblíqua– MLO Exame de Rotinaincidências IndicaçãocomplementaresCrânio Caudal forçada –XCC Estudo de lesões nos(Cleópatra) quadrantes externos Estudo de lesões nos“Cleavage” – CV Quadrantes internosPerfil externo ou médio Manobra angularlateral-P,ML Controle pós MPCObrigatório incluir Nos casos em que não 19
  20. 20. for possível realizarmúsculo MLO, substituir porgrande peitoral perfil Estudo de lesões nosPerfil interno ou látero- quadrantes internos,medial ou LM, contact manobra angular Marca-passo, cifoseCaudocrania – RCC acentuada Mama masculina Estudo da porção posterior dosRetromamária implantes, está em desusoManobra Indicação Dissociar estruturas, pode ser associada com ampliação em áreasCompressão localizada com microcalcificações. Visualizar detalhe,Ampliação microcalcificações Dissociar e ampliarCompressão+ampliação estruturas Dissociar estruturasAngular Dissociar estruturasRotacional – RL, RM Provar que a lesão é deTangencial – TAN origem cutânea INCIDÊNCIAS BÁSICAS1- CRÂNIO CAUDAL – CC 20
  21. 21. Posicionamento: Na posição CC a mama é projetada com o feixe de raios X indo dacabeça aos pés. Toma-se o cuidado de tracioná-la para não excluirnenhuma região. Como a mama possui mobilidade em relação à caixatorácica devemos lançar mão desse recurso para melhor posicionamentoe levar o chassi até o vértice da mama com a parede do abdômen (sulcoinframamário) e daí tracioná-la e sem soltá-la efetuar a compressão. Alguns parâmetros são importantes para obter qualidade no exame,tais como: • Tubo vertical, feixe perpendicular à mama; • Paciente de frente para o receptor, com a cabeça virada para o lado oposto a ser examinado e braço ao longo do corpo, com os ombros relaxados. • Elevar o sulco inframamário para permitir melhor exposição da porção superior da mama, próxima ao tórax; • Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme; • Selecionar a posição da fotocélula de acordo com o tamanho da mama. • Filme mais próximo dos quadrantes inferiores; • As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica; • Para melhorar a exposição dos quadrantes externos pode-se tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compressão. REFERÊNCIAS PARA A INCIDÊNCIA CRÂNIO-CAUDAL • Parte lateral e parte medial da mama incluída na radiografia; • Visibilização do músculo grande peitoral, que pode ocorrem em 30-40% das imagens, notadamente com adequada elevação do sulco inframamário; • Visibilização da gordura retromamária.0 A parte medial do tecido mamário deve ser representadacompletamente. O tecido adiposo retroglandular deve ser visualizado e,se possível, também o músculo peitoral. 21
  22. 22. É desejável visualizar o músculo peitoral na incidência CC, mas istopode não ser conseguido em muitos casos, e a ausência de visualizaçãonão é necessariamente um sinal de posicionamento incorreto. A representação exagerada do tecido medial leva a uma perda devisualização do tecido lateral e vice-versa. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA CC• A borda medial da mama é representada.• Mamilo no centro e de perfil.• Deve ser representado o máximo possível do aspecto lateral.• Deve ser representada a parte central do tecido adiposo retroglandular.• Se possível, é exibida a sombra do músculo peitoral na borda posteriorda mama.• Músculo grande peitoral até o plano do mamilo ou baixo, com bordaanterior convexa;• Sulco inframamário incluído na imagem;• Visibilização da gordura retro-mamária• Se não for possível colocar o mamilo paralelo ao filme, sem excluir otecido posterior, deve-se realizar incidências adicional da região retro-areolar (em MLO ou CC). VISTA DA IMAGEM RADIOGRÁFICA Nas incidências CC direita e esquerda 22
  23. 23. ERROS COMUNS - CC • Altura inadequada do suporte do cassete, assim a compressão pode ser mais dolorosa, e o mamilo não é visualizado de perfil. • Suporte do cassete muito alto ou muito baixo. • A mama é insuficientemente tracionada para frente e a porção posterior do tecido fibroglandular não é visualizada. • Os cânceres localizados posteriormente, em frente ao músculo peitoral maior, podem permanecer indetectáveis quando a mama não for tracionada insuficientemente. • Pregas cutâneas na parte lateral, devido ao posicionamento incorreto e alisamento insuficiente da pele durante a compressão. • Detector de CAE posicionado incorretamente, por exemplo, posterior ao tecido fibroglandular, resultando em subexposição do tecido fibroglandular.2- MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA (MLO)posicionamento: A incidência MLO é executada com a mulher em pé, o feixe de raiosX passa do aspecto súpero-medial ao ínfero-lateral da mama com umângulo de 45°. Algumas vezes, o ângulo deve ser ajustado para colocar osuporte do cassete paralelo ao músculo peitoral. Em mulheres altas e magras, o ângulo, a partir da vertical, pode serlevemente menor (suporte do cassete em posição mais inclinada); emmulheres mais baixas, mais corpulentas, o ângulo, a partir da vertical,pode ser levemente maior (suporte do cassete em uma posição maisplana). A mulher fica ereta, girada de 45º a 50º, com a mama a serexaminada voltada para a unidade. A mão da mulher no lado que estiver 23
  24. 24. sendo examinado deve estar descansando sobre a barra do cabo do braçodo tubo. É ajustada a altura do suporte do cassete. O suporte do cassete encontra-se imediatamente anterior à prega axilarposterior. Após a compressão, o canto superior externo da placa decompressão deve ser posicionado logo abaixo da clavícula. De pé, nolado oposto da mulher, a técnica segura o braço da mulher com uma dasmãos e com a outra, toda a mama da mulher (o externo da técnica écolocado contra o braço pendente da mulher). Tanto a técnica quanto amulher se inclinam levemente para a frente, em direção à unidade demamografia. O suporte do cassete é posicionado imediatamente anteriorà prega axilar posterior para garantir a inclusão de toda a Cauda Axilar,que se encontra parcialmente localizada atrás do músculo peitoral. Aporção lateral da mama é colocada no suporte do cassete. A técnica encontra a clavícula com seus dedos para garantir que ocanto superior externo da placa de compressão esteja posicionadoexatamente sobre a parte medial da clavícula. Os dedos da mão quesegura a mama giram para fora, sob a mama (o polegar permanece emcontato com a mama). A mama é puxada para cima e para frente,afastando-a da parede torácica. Quando for aplicada compressão, otecido mamário é alisado, a borda da placa de compressão deve tocar oesterno e o canto superior da placa de compressão situar-se-á agora logoabaixo da clavícula. O feixe central se estende do quadrante medialsuperior para o quadrante lateral inferior, isto é, levemente abaixo donível do mamilo e alcança o cassete de forma perpendicular. É desejável mostrar o mamilo em perfil e quaisquer pregas cutâneas,no ângulo inframamário, devem ser alisadas. Se necessário, a mulherdeve segurar sua mama oposta de forma que fique fora do campo daradiação.ALGUNS PARÂMETROS SÃO IMPORTANTES PARA OBTERQUALIDADE NO EXAME, TAIS COMO: • O bucky deve estar angulado seguindo o eixo da caixa torácica de acordo com o biótipo de cada paciente. • O mamilo deve ser visto em perfil. • A técnica deve manter a paciente sempre relaxada. • Não soltar a mama enquanto não estiver totalmente comprimida, caso contrário ela não ficará bem posicionada. • As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica; • De acordo com a necessidade e anatomia da paciente a angulação pode variar de 45º a 70º, devendo ser o médico radiologista ser comunicado quando o ângulo ultrapassar 50. • Selecionar a posição da fotocélula de acordo com o tamanho da mama. CRITÉRIOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO 24
  25. 25. DA INCIDÊNCIA MÉDIO LATERAL OBLÍQUA. A linha posterior do mamilo se estende posteriormente,a partir do mamilo, e é perpendicular ao contorno anterior do músculopeitoral. O tecido adiposo retroglandular deve ser visto posteriormenteao tecido fibroglandular. 25
  26. 26. O tecido fibroglandular deve ser elevado da paredetorácica e não deve ficar pendendo, fazendo com que as estruturaslineares do aspecto inferior da incidência sejam esticadas, se projetandoem direção à parede torácica. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA A INCIDÊNCIA MLO • Todo o tecido mamário é claramente mostrado; • O músculo peitoral é mostrado e se estende até ou abaixo da linha mamilar ; • Mamilo em perfil; • Ângulo inframamário claramente demonstrado; A densidade dos tecidos moles do músculo peitoral deve ser vista com uma densidade tão baixa quanto ou até mesmo mais baixa que a linha do mamilo. • Um contorno delicadamente convexo anterior indica que o músculo esta relaxado para compressão e adequadamente deslocado medialmente, conjuntamente com o tecido fibroglandular. • A pele da prega inframamária deve ser esticada sem que haja quaisquer pregas cutâneas sobrepostas. VISTA DA IMAGEM RADIOGRÁFICA Nas incidências MLO direita e esquerda 26
  27. 27. ERROS COMUNS – MLO • Suporte do cassete muito alto ou muito baixo. • Uma parte muito grande do músculo peitoral fica sob a placa de compressão, resultando em compressão inadequada da mama; • O ombro e o músculo peitoral não estão relaxados e a paciente está debruçada para trás, levando a uma visualização incompleta ou à ausência de visualização do músculo; • Não há contato entre a parede torácica da mulher e o suporte do cassete, de forma que a porção posterior da mama não é visualizada; a mesma mama após o posicionamento adequado; • Rotação insuficiente da mulher, impedindo a representação da parte medial da mama; a mesma mama após o posicionamento adequado. • Parte do braço da paciente sob a placa de compressão impedindo uma compressão eficaz.ANOTAÇÕES: 27
  28. 28. EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM IlI1- Relacione os erros comuns que ocorre na incidência OML com asfiguras abaixo: 28
  29. 29. INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES Crânio Caudal Forçada – XCC 1. Esta incidência permite melhor visibilização dos quadrantes externos, inclusive da porção posterior e da cauda de Spencer (tecidos mamários proeminentes, que “invade” a axila, lateralmente á borda lateral do músculo grande peitoral); 2. Escolher entre realizar XCC ou “Cleópatra” depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente, pois as duas incidências têm o mesmo resultado radiográfico. Cleópatra1. Representa variação do crânio-caudal forçada, sendo realizada com tubo vertical, feixe perpendicular á mama e a paciente bem inclinada sobre o Bucky.“Cleavage” – CV 1. Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta também fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme. 2. Esta incidência é uma crânio caudal com ênfase na exposição dos quadrantes internos (indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as próximas do esterno). 29
  30. 30. Perfil Externo ou Médio Lateral – P, ML 1. Esta incidência (também chamada de perfil absoluto) deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. 2. Incidência indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verificação do posicionamento do fio metálico, após MARCAÇÃO PRÉ-CIRURGICA (MPC) de lesões não palpáveis.Perfil Interno ou Láteromedial ou Contact – LM. 1. Esta incidência, também chamada de contact deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. 2. Incidência indicada pra estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as próximas de esterno. 30
  31. 31. Caudocranial- RCC 1. Incidência indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena, quando existe dificuldade de realizar a crânio- caudal (face ao pequeno volume da mama), paciente com marca- passo, paciente com cifose acentuada e paciente grávida. 2. Nos raros casos em que há indicação de mamografia em gestante, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome, as incidências básicas também são CC e MLO; ao optar pela RCC, se o volume do útero gravídico permitir, atenção, certifique- se que a blindagem do tubo de raio-X esteja em perfeitas condições. MANOBRASCompressão Localizada A compressão localizada “espalha” o parênquima mamário,diminuindo o “efeito de soma” (Superposição de estruturas comdensidade radiográfica semelhante), que pode ser responsável porimagens “caprichosas”. Está indicada para estudar áreas densas e para analisar o contorno dosnódulos. Quando a lesão é de natureza benigna ou quando representasuperposição de estruturas, geralmente ocorre mudança de aspecto daárea densa. Pode ser associada à magnificação para analisar áreas commicrocalcificações e ser realizada tanto na posição CC quanto na OMLde acordo com a necessidade. 31
  32. 32. Ampliação (magnificação)Através da ampliação podemos visualizar detalhes nas áreas suspeitas e,principalmente, estudar a morfologia das microcalcificações.Compressão + AmpliaçãoRecomenda-se utilizar simultaneamente compressão e ampliação,permitindo obter os benefícios das duas manobras, com menor exposiçãoda paciente e racionalização no uso de filmes. AngularConsiste em realizar incidências com varias angulações de tubo, paradissociar imagens sugestivas de superposição de estruturas (efeito de“soma”). É mais empregada quando a imagem a ser estudada foivisualizada na MLO.Na pratica, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente eracionalizar o uso de filmes, parte-se direto da MLO para o perfilabsoluto (90º), promovendo completa dissociação de estruturas.Rotacional – RL, RMA finalidade também é dissociar estruturas, melhor indicada e executadaquando a imagem é visualizada nas incidências axiais.Geralmente é feita na incidência CC, utilizando no filme a indicação“RL”, se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e “RM” se odeslocamento for para o lado interno (medial). 32
  33. 33. Tangencial – TANConsiste em fazer incidências com feixe tangenciando a mama; indicadapara diagnostico diferencial entre lesões cutânea (cicatrizes cirúrgicas,verrugas, calcificações, cistos sebáceos, cosméticos contendo saisopacos) e lesões mamária. É necessário utilizar um material radiopacotangenciando, para fazer referência à área a ser visualizada.Manobra de Eklund Consiste numa incidência especializada para pacientes que faz uso deprótese mamária, onde é necessário empurrar a prótese posteriormentepara visualizar o tecido mamário anterior à prótese. 33
  34. 34. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. LOPES, Aimar Aparecida; LEDERMAN, Henrique M.; DIMENSTEIN,Renato. GUIA PRÁTICO DE POSICIONAMENTO EM MAMOGRAFIA _ SãoPaulo, 2000 – Editora SENAC São Paulo.2. DRONKERS, Daniel J.; HENDRIKS, Jan H. C. L.; HOLLAND, Roland;ROSENBUSCH, Gerd. MAMOGRAFIA PRÁTICA – Patologia – Técnicas - Interpretação -Métodos Complementares – Rio de Janeiro, 2003 – Editora REVINTER.3. LEE, Linda; STICKLAND, Verdi; WILSON, A. Robin M.; ROEBUCK, ErickJ. TÉCNICA RADIOLÓGICA EN MAMOGRAFIA. Madri:, S.L, 1998. MarbanLibros.4. BONTRAGER, Kenneth L.; j. P. LAMPIGNANO TRATADO DE POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO E ANATOMIAASSOCIADA; 6ª Ed. Editora Guanabara Koogan.5. BIASOLI, Antônio Jr – TÉCNICAS DE POSICIONAMENTO Editora Rúbio6. MAMOGRAFIA: POSICIONAMENTOS RADIOLÓGICOS; COSTA, Nancyde Oliveira; Editora Corpus 34

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