Lesoes proximais do biceps

Lesões Proximais
do Bíceps
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História
 Afecções do bíceps: conhecidas há pelo menos 100 anos.
 Inicialmente, as alterações bicipitais eram observadas em
cadáveres, não sendo conhecidas as suas repercussões
clínicas.

Anatomia e Fisiologia
 CLB: origem no tubérculo supraglenoidal, ou lábio
posterior e/ou anterior.
 Duas partes:
 Uma intra-articular: oblíqua externa e inferior.
 Uma extra-articular: situada em um estreito sulco
osteofibroso na parte ventral do úmero.

 Alterações filogenéticas dos membros superiores (do
membro de apoio para membro de apreensão): luxação
medial da CLB quase permanentemente, em função da
mudança na direção da glenóide e dupla torção do
úmero.

 Durante os movimentos do ombro, é a cabeça umeral
que desliza sob o CLB, não o contrário.
 Contração do bíceps com RI do MS: subluxação medial
da CLB (posição mais vertical do tendão).
 Contração do bíceps com RE do MS: “efeito de
tenodese” da CLB (posição mais horizontal do tendão).

Anatomia e
Fisiologia
 Corte sagital no intervalo
rotador, proximal ao sulco
intertubercular, mostrando as
correlações entre o lig.
coracoumeral (a), o lig. gleno-
umeral superior (b) e a CLB
(c).
 O LCU forma a camada
superficial.
 O LGUS está no plano
perpendicular, separado
inicialmente do LCU.
Contudo, em seu curso e
lateralmente, ele forma a polia
de reflexão medial para o
bíceps, antes de sua entrada
no sulco intertubercular.

 M. bíceps braquial:
 Biarticular: pela cabeça longa.
 Monoarticular: pela cabeça curta, que se insere no
processo coracóide.
 Funções:
 Flexão do cotovelo e supinação do antebraço.
 Depressão (estática e secundária) da cabeça umeral
(controversa).
 CLB: estabilidade da articulação do ombro, pela coaptação
e aumento da compressão da cabeça umeral.

Anatomia e
Fisiologia
 A abertura do intervalo
rotador na borda anterior
do supra-espinal,
obliquamente em direção
à margem externa do
sulco intertubercular
mostrando a polia de
reflexão do bíceps na sua
entrada no sulco ósseo.
 Essa polia é formada pela
inserção umeral comum
dos ligg. CU e GUS.

Anatomia e
Fisiologia
 Slatis e Aalto: “...
mostraram que é o
ligamento
coracoumeral
medial o principal
elemento
estabilizador do
bíceps em seu
sulco.”

Patologia e Patogenia
 Lesões da CLB:
 Tendinite ou tendinopatia.
 Subluxação ou luxação.
 Roturas.
 Essas lesões: associadas ou não com lesão do MR.

(Lesão do Bíceps com MR Intacto)
 Lesão isolada da CLB: causa importante de dor no
ombro. Questionada.
 Diagnóstico imaginológico de eleição:
 Artrotomografia.
 RNM.

 Tendinite isolada:
 Condição muito rara.
 Muitos autores consideram atualmente que
as lesões do bíceps não são primárias, mas
secundárias ao impacto subacromial.
 Definição:
 Clínica: ombro doloroso crônico,
especialmente na região anterior, além de
um palm up positivo.
 Anátomo-patológica: lesão inflamatória,
degenerativa ou microtraumática.

 Causas:
 Inflamatória.
 Mecânica ou microtraumática: contato anormal com o sulco
intertubercular.
 Diagnóstico:
 Radiografia.
 RM.
 Artroscopia.
 Diagnósticos diferenciais:
 Tendinopatia calcificante da CLB.
 Condromatose do sulco intertubercular.

 Rotura isolada:
 “... deformação semelhante a uma bola é notada na parte
ventral do braço, em geral surgindo espontaneamente ou
secundariamente a um traumatismo trivial.”
 Segundo Neer: rotura da CLB como resultado do impacto
subacromial em 95% dos casos, ocorrendo na entrada do
sulco intertubercular.
 Lesão da CLB: piora do impacto subacromial pela perda
do efeito depressor e rotura secundária do tendão supra-
espinal.

 Epidemiologia:
 Homens: 91%.
 Lado dominante: 80%.
 Média de idade: 53 anos.
 Trabalho pesado: 62%.
 A rotura é intra-articular e ocorre na inserção comum do
lábio (segundo Burkhart e Fox).
 Roturas isoladas: 10% dos casos.

(Lesão do Bíceps com MR Lesado)
 Tendinite:
 Tendinite moderada:
 Extremamente freqüente.
 Tendão avermelhado devido à bursite associada.
 Tendão intacto.
 Diâmetro normal.
 Tendinite pré-rotura com atrofia: somente poucas fibras se
mantêm contínuas.

 Tendinite hipertrófica:
 O tendão pode ter o diâmetro de “um dedo”.
 A porção intra-articular está hipertrófica e a porção extra-
articular, junto ao sulco, apresentando constrição ou rotura
parcial.
 Lesão do LCU: exposição rápida da CLB ao atrito contra o
lig. córaco-acromial e contra o acrômio com osteófitos.
 Tendinite mecânica e degenerativa: secundária ao impacto
subacromial, que, por sua vez, é secundário à rotura do
MR.

 Subluxação:
 Três tipos de lesão:
 Subluxação superior.
 Desinserção lateral do subescapular.
 Pseudartrose do tubérculo menor.
 Achado característico: rotura parcial das fibras tendinosas
na porção profunda do bíceps.

 Estas lesões são causadas pelo atrito ósseo do tub. menor
desnudado pelo desgaste das estruturas ligamentares ou
tendinosas.
 O tendão se espessa, se alarga e perde a sua localização no
sulco inicial.
 Alterações degenerativas no tendão: impedem a sua
redução espontânea.

Patologia e
Patogenia
(Lesão do Bíceps com MR Lesado) Subluxação
superior:
 Rotura parcial ou
total dos ligg. GUS
e CU, anulando e
efeito de polia de
reflexão do bíceps
antes da entrada
no sulco ósseo.

 Desinserção lateral do subescapular:
 A lesão pode ser encontrada abaixo do sulco intertubercular.
 Desinserção ligamentar ao longo da parede medial e,
conseqüentemente, das fibras mais laterais do subescapular.
 A lesão pode estar situada na metade superior do tubérculo
menor ou ao longo de todo o seu comprimento.

 Pseudartrose do tubérculo menor:
 Esse tipo de afecção é bastante raro.
 A CLB posiciona-se medialmente.
 Muitas vezes, as fraturas do Tm resultam de trauma, mas
somente as encontramos em menos de 50% do tempo em outros
tipos de subluxação.

 Luxação:
 Dois tipos:
1. Sobre o Tm e subescapular, mas coberto com uma fáscia
fibrosa que torna a luxação invisível por fora.
2. Luxação sob a inserção do tendão subescapular.
 A inserção umeral comum aos ligg. GU e CU está
rompida em todos os casos de luxação.

 Em associação geralmente com lesões dos tendões supra e
infra-espinais.
 Epidemiologia:
 Sexo: masculino (80%).
 Lado mais acometido: o dominante (83%).
 Faixa etária: 59 anos (38-80 anos).
 Fator causal inicial: trauma (63%).

Patologia e
Patogenia
(Lesão do Bíceps com MR Lesado) Luxação sobre o Tm: o
tendão do bíceps está
sempre lesado.

Patologia e
Patogenia
(Lesão do Bíceps com MR Lesado) Luxação intra-
articular: o
subescapular não está
mais inserido no Tm e
a CLB, apresentando
paradoxalmente
pouca ou nenhuma
lesão, encontra-se na
articulação gleno-
umeral.

Patologia e
Patogenia
(Lesão do Bíceps com MR Lesado) Luxação sobre o tendão
subescapular intacto:
muito rara.

 Roturas:
 76,5% das roturas do bíceps, havia lesão associada do MR
(Walch e Nové-Josserand, 1992).
 Nem sempre é possível definir se foi o MR ou a CLB que
lesou primeiro.

Achados Clínicos
 Dor na região anterior do ombro, que pode sofrer
irradiação para a massa muscular do bíceps.
 Dor à palpação do trajeto desta estrutura anatômica.
 Sinal de Yergason, teste de Lippman e teste palm up.
 História de trauma: carregamento de objetos pesados ou
trauma direto com o braço em extensão. Um estalo ou
rotura pode ser percebido.

Achados Clínicos
 Inspeção: “caroço” na
região anterior do braço.

Achados Clínicos
 A lesão do bíceps gera perda de 20% da força de flexão
do cotovelo e da supinação do antebraço.
 A lesão bicipital leva a uma piora funcional do ombro
que já apresenta lesão do MR.

Diagnóstico Técnico
 Exames imaginológicos de eleição:
 Artrotomografia computadorizada.
 Ressonância nuclear magnética.

 Radiografia:
 Incidências:
 AP com RN: base fundamental para analisar o espaço
subacromial.
 AP com RI.
 AP com RE.
 Perfil axilar.
 Perfil escapular.
 Sinais radiológicos inespecíficos indiretos no Tm ou no sulco
intertubercular, tais como cistos e osteófitos: 35% das
radiografias.

 USG:
 Método econômico e não-invasivo.
 Examinador-dependente.
 Não é um exame suficiente para o estudo do MR.

 Artrografia:
 Extravasamento de contraste para a bolsa subacromial:
lesão completa do MR.
 Ausência de opacificação do sulco intertubercular: sinal
indireto de lesão do tendão.
 Sulco intertubercular cheio de contraste na ausência de um
impresso tendinoso: rotura.

Diagnóstico
Técnico
 Artrografia do ombro:
 O diagnóstico de rotura
é feito quando o sulco
intertubercular está
repleto de contraste na
ausência do tendão do
bíceps.
 Neste caso, o coto distal
é visto abaixo do sulco
intertuberbular

 Tomografia axial computadorizada.

 Artrotomografia do ombro:
 Diagnóstico de
subluxação do tendão
bicipital.
 O corte horizontal na
parte superior do sulco
intertubercular mostra
que a CLB, que tem
forma de vírgula, está
parcialmente situada
sobre a parede medial do
sulco intertubercular.

 Artrotomografia do
ombro:
 Diagnóstico de luxação
intra-articular do bíceps.
 O subescapular não se
encontra mais inserido
no Tm e a CLB está na
articulação gleno-
umeral.

 Ressonância nuclear magnética:
 A análise da CLB é complicada pela presença de outras
estruturas, tais como outros tendões e ligamentos.
 A presença de líquido intra-articular facilita a identificação
das estruturas, em função do efeito artrográfico que o
líquido proporciona.

 Artroscopia:
 Este é o melhor método para se avaliar a CLB dentro da
articulação e as suas origens próximas ao lábio glenoidal
superior.
 É possível também a identificação de outras alterações.

 Artroscopia de um
ombro normal:
 O tendão da CLB é
visualizado logo acima
na sua entrada no sulco
intertubercular.
 A polia ligamentar está
no lado direito do
tendão do bíceps.

Tratamento Não-
Operatório
 Analgésicos e AINH.
 Reabilitação.
 Se necessário, infiltração de corticóide (conduta bastante
controversa).
 O tratamento conservador é uma conduta comumente aceita
para as roturas isoladas da CLB.
 Perda da força do ombro e cotovelo de 8-20%.

Tratamento Cirúrgico
 Duas situações a serem consideradas:
1. Lesão reparável do MR ou este intacto: reparo da lesão
da CLB; se não for possível, tenodese (de Post).
2. Lesão irreparável do MR: tratamento sintomático (via
artroscópica), com liberação do tendão da CLB).

Roturas Distais
 Responde por somente 3% das lesões do bíceps;
 Condição rara; Campbell : 200 casos relatados;
 Acomete mais homens entre a 4 e 6 décadas de vida.

Roturas Distais
 Historia de rápida flexão do cotovelo;
 Levantamento de pesos superiores a 68kg;
 Padrões de lesão:
1. Na região tendinea;
2. Avulsão da tuberosidade radial.

Roturas Distais
 Mecanismo de lesão:
1. Atrito entre o radio e ulna;
2. Espículas ósseas;
3. Borda aguda e cortante da tuberosidade;
 Uso de esteróides fortemente associado.

Roturas Distais
 Sintomas locais importantes e agudos;
 Dor;
 Edema;
 Equimose;
 Alterações do contorno;
 Perda de função.

Roturas Distais
 Diagnóstico é clínico e pode ser usado exames
complementares para auxílio;
 Rx: avulsões ósseas;
 RM: melhor exame na detecção de lesões parciais.

Roturas Distais
 Alguns autores citam medidas conservadoras com bons
resultados;
 Na atualidade , tem-se optado pelas medidas cirúrgicas
devido a grande perda de função.

Roturas Distais
 Várias técnicas ;
 Diferenças em relação ao meio de fixação e o local;
 Abordagem simples ou dupla;
 Fixação com ponto trans-ósseo, parafuso ou âncora;
 Maioria dos autores retorna o bíceps para sua inserção
original.

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