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EPICONDILITE LATERAL Dr Carlos Andrade R2 Denis Cabral
INTRODUÇÃO Epicondilite lateral ou cotovelo de tenista acontece quando o epicôndilo lateral se torna dolorido e sensível. O típico paciente com epicondilite lateral tem entre 35 e 50 anos.  Eles relatam o aparecimento gradual de dor na lateral do cotovelo durante a extensão do punho.
INTRODUÇÃO A epicondilite lateral é um processo inflamatório que surge no local de origem dos tendões da musculatura do antebraço, atingindo principalmente o músculo extensor radial curto do carpo.
COMO OCORRE? "Cotovelo de Tenista" resulta do excesso do uso dos músculos extensores do punho e da mão. Quando esses músculos são usados em excesso, os tendões são repetidamente puxados com força no ponto de inserção, o epicôndilo lateral. Como resultado, o tendão se inflama.Repetidas e minúsculas rupturas no tecido do tendão causam dor. Entre as atividades que podem causar "Cotovelo de Tenista" estão: tênis e outros esportes com raquete, carpintaria, trabalho em máquinas, datilografia e tricô.
SINTOMAS • Dor ou sensibilidade na parte externa do cotovelo. • Dor ao estender o punho ou a mão.• Aumento da dor ao levantar objetos pesados. • Dor durante a flexão de dedos, ao pegar um objeto, ao cumprimentar com aperto de mão ou girar a maçaneta da porta.• Dor que origina no cotovelo e desce até o antebraço ou sobe para o braço.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO RM do cotovelo, no plano coronal, em três sequências diferentes.Espessamento heterogêneo da porção proximal do tendão extensor comum, podendo haver pequenas rupturas parciais. Edema de partes moles superficiais adjacentes (setas).
Tendinopatia crônica do comum do extensores ("epicondilite lateral") em paciente de 39 anos, do sexo feminino, praticante de musculação, com dor há 1 ano.
TRATAMENTO O tratamento inclui:• Compressas de gelo sobre o cotovelo por 8 minutos, seguido de 3 minutos sem gelo. Repetir esse ciclo até completar 30 minutos, por 3 ou 4 dias ou até que a dor desapareça. • Fazer massagens com gelo, por 5 a 10 minutos.• Fisioterapia.
TRATAMENTO • Uso de medicamento antiinflamatório, por 4 ou 5 semanas.• Uso de uma tira, que é enrolada em volta do antebraço abaixo do cotovelo, agindo como um novo campo de conexão para os músculos do antebraço, evitando que eles puxem o epicôndilo dolorido.• Em casos severos, cirurgia poderá ser recomendada.
PREVENÇÃO      • Realizar a atividade da forma apropriada e com os acessórios adequados,• Aquecer antes e depois de jogar tênis ou praticar atividades, que envolvam os músculos do braço e do cotovelo. • Compressa de gelo no cotovelo após exercício ou trabalho.Em atividades relacionadas ao trabalho, é importante adotar uma postura correta e garantirque a posição dos braços, durante o trabalho, não causem excesso de uso do seu cotovelo ou músculos do braço.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do carpo é causada por pressão sobre o nervo mediano, no punho. O nervo mediano proporciona sensibilidade à face palmar do polegar, ao polegar, dedo indicador, dedo médio e à face palmar do dedo anular.
INTRODUÇÃO A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres de 30 a 60 anos, mas acomete também homens de todas as faixas etárias, sendo associada à gravidez, à síndrome pré-menstrual (TPM) e à menopausa. É provável que esteja relacionada a alterações hormonais, que causam retenção de líquidos e inchaço dos tecidos. Há também outras condições associadas à síndrome do túnel do carpo, como a artrite reumatóide, insuficiência renal, diabetes melito, acromegalia, hipotireoidismo, mieloma múltiplo, obesidade, tuberculose recente, infecção fúngica e hipertensão.
SINTOMAS fraqueza em uma ou em ambas as mãos  entorpecimento ou formigamento no polegar e nos dois ou três dedos seguintes de uma ou de ambas as mãos.  entorpecimento ou formigamento na palma da mão  dor articular (dor no punho) em uma ou em ambas as mãos  dificuldade de realizar movimentos precisos com os dedos, com uma ou com ambas as mãos  fraqueza para agarrar, dificuldade para colocar o polegar sobre a palma, juntando-o aos outros dedos (oposição ao polegar)
DIAGNÓSTICO O exame físico revela sensibilidade reduzida na palma da mão, polegar, dedo indicador, dedo médio e na superfície radial do dedo anular. Há diminuição da força na mão Sinal de Tinel Sinal de Phalen
Sinal de Tinel
Sinal de Phalen
DIAGNÓSTICO A eletromiografia pode mostrar a diminuição da condução nervosa no punho
TRATAMENTO CONSERVADOR  CIRÚRGICO
SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR
INTRODUÇÃO “ Uma síndrome dolorosa do ombro, de natureza microtraumática e degenerativa, acompanhada, ou não, pela perda de forças e caracterizada por tendinite do manguito rotador. Pode haver ruptura parcial ou total de um ou mais tendões dependendo da fase clínica da doença. O tendão do músculo supra-espinhal é o local de início da patologia, praticamente em todos os casos.”  ( Godinho)
INTRODUÇÃO        –  Músculo infra-espinhal - faz a adução do braço e é fraco rotador lateral e flexor.        –  Músculo supra-espinhal - gira lateralmente, faz abdução (parte posterior), adução (parte inferior).        –  Músculo redondo menor - gira lateral e faz adução do braço.        –  Músculo subescapular - faz giro medial do braço, flexão e extensão do braço, adução e abdução.
INTRODUÇÃO      • É uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e bursasubacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões.      • Freqüência maior acima de 40 anos.      • Etiologia Traumática e Degenerativa.      • Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
CLASSIFICAÇÃO Neerdescreveu as três fases clínicas:       - Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;       - Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursasubacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;       - Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
MECANISMOS Extrínsecos: são forças que atuam fora do manguito rotador. Incluem as características estruturais do espaço subacromial, como o formato e o tamanho do acrômio. Outros fatores mecânicos são os osteófitosacrômioclavicular e esporão ósseo no acrômio.     • Intrínsecos: são alterações inflamatórias dentro do manguito.
BIOMECÂNICA DA LESÃO A teoria do choque sugere que um fator genético diminui o espaço entre o acrômio e a cabeça do úmero, fazendo com que o manguito e a bolsa sinovial sejam apertados entre o acrômio, ligamento acrômioclavicular e cabeça do úmero quando o braço é elevado causando irritação e desgaste.     • Outra Teoria propõe que o fator principal é a inflamação do tendão do supra-espinhoso causado pelo estiramento repetitivo da unidade músculotendinosa. Quando os tendões do manguito rotador se tornam fracos deixam de executar sua função e resultam em choques podendo levar a ruptura do manguito rotador.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXAMES DE IMAGEM
TESTE DE NEER Faz-se a elevação passiva do membro acometido com extensão do cotovelo e pronação do antebraço, provocando o choque da inserção do supra-espinal contra a borda ântero-inferior do acrômio.
TESTE DE JOBE Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnóstico da rotura com 90% de chance de acerto. É realizado com o paciente de pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação glenoumeral.
TESTE DE PATTE Exclusivo para avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente de pé, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação interna feita pelo examinador.
TESTE DE GUERBER  Específico para a pesquisa de rotura do tendão subescapular. É feito com o paciente de pé, dorso da mão localizada na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, numa atitude de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto, estará ligada a uma provável rotura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação do tendão da cabeça longa do bíceps.
EXAMES DE IMAGEM RAIO-X:    Nas Fases I e II, a radiografia simples não evidencia sinais específicos, mas sim alterações que possam estar relacionadas como fatores predisponentes ou agravantes. A existência da imagem radiográfica de um esporão subacromial não implica necessariamente em diagnóstico da síndrome do impacto e muito menos é indicativo da necessidade do tratamento cirúrgico    Na Fase III, existem, geralmente, achados radiográficos característicos, como os cistos subcondrais, a esclerose óssea, esporões na borda acromial e o pinçamento do espaço subacromial, encontrado nas roturas maciças e antigas e caracterizado pela redução da distância normal entre a superfície da cabeça umeral e o acrômio  que é de 7mm no ombro normal.
Grande esporão ósseo na borda ântero-inferior do acrômio
Pinçamento do espaço subacromial com redução da distância normal (7mm) entre o acrômio e a cabeça umeral, indicando lesão maciça, antiga, do manguito rotador. Mau prognóstico para tratamento cirúrgico ou conservador
EXAMES DE IMAGEM RM parcial do manguito rotador com lesão do tendão do supra-espinhoso
TRATAMENTO A Fase I da síndrome do impacto é de tratamento exclusivamente conservador e fundamentado no uso de antiinflamatórios não-esteróides, aplicação local de bolsas de gelo por períodos de 30 minutos intercalados, enquanto estiver presente a dor. Recomenda-se repouso do membro em tipóia.
TRATAMENTO A Fase II responde satisfatoriamente, em 70% dos casos, ao tratamento conservador que tem por base o uso de antiinflamatórios não-esteroidais e fisioterapia. Recomenda-se, em geral, um período de três a seis meses de tratamento conservador, antes de se optar pela cirurgia, naqueles casos em que não se obtiver sucesso.
TRATAMENTO   Fase III caracteriza-se pela completa rotura do manguito rotador e, como tal, em princípio, é de tratamento cirúrgico. A indicação da cirurgia deve ser norteada pelos seguintes aspectos:   Idade: a opção é formal, para pacientes com idades inferiores a 60 anos, o que se explica pelo potencial de recuperação tecidual e pelo fato de estarem tais pacientes em plena atividade produtiva, sendo com freqüência praticantes de atividades esportivas.  Em pacientes com mais de 70 anos a indicação cirúrgica é a exceção, porque em geral não preenchem os quesitos acima expostos, exceto se a idade fisiológica corresponde a um perfil de idade cronológica mais baixa, se são praticantes habituais de esportes, se estão suficientemente motivados para se submeterem a um procedimento que demanda longo período de reabilitação pós-cirúrgica (3 a 6 meses).    Na faixa etária entre 60 e 70 anos a indicação é relativa, pelos mesmos critérios gerais expostos. A decisão deve partir de uma adequada avaliação do médico e paciente quanto à relação custo-benefício. 

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Epicondilite Lateral,STC e LMR - 3o Ano

  • 1. EPICONDILITE LATERAL Dr Carlos Andrade R2 Denis Cabral
  • 2. INTRODUÇÃO Epicondilite lateral ou cotovelo de tenista acontece quando o epicôndilo lateral se torna dolorido e sensível. O típico paciente com epicondilite lateral tem entre 35 e 50 anos.  Eles relatam o aparecimento gradual de dor na lateral do cotovelo durante a extensão do punho.
  • 3. INTRODUÇÃO A epicondilite lateral é um processo inflamatório que surge no local de origem dos tendões da musculatura do antebraço, atingindo principalmente o músculo extensor radial curto do carpo.
  • 4. COMO OCORRE? "Cotovelo de Tenista" resulta do excesso do uso dos músculos extensores do punho e da mão. Quando esses músculos são usados em excesso, os tendões são repetidamente puxados com força no ponto de inserção, o epicôndilo lateral. Como resultado, o tendão se inflama.Repetidas e minúsculas rupturas no tecido do tendão causam dor. Entre as atividades que podem causar "Cotovelo de Tenista" estão: tênis e outros esportes com raquete, carpintaria, trabalho em máquinas, datilografia e tricô.
  • 5. SINTOMAS • Dor ou sensibilidade na parte externa do cotovelo. • Dor ao estender o punho ou a mão.• Aumento da dor ao levantar objetos pesados. • Dor durante a flexão de dedos, ao pegar um objeto, ao cumprimentar com aperto de mão ou girar a maçaneta da porta.• Dor que origina no cotovelo e desce até o antebraço ou sobe para o braço.
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  • 8. DIAGNÓSTICO RM do cotovelo, no plano coronal, em três sequências diferentes.Espessamento heterogêneo da porção proximal do tendão extensor comum, podendo haver pequenas rupturas parciais. Edema de partes moles superficiais adjacentes (setas).
  • 9. Tendinopatia crônica do comum do extensores ("epicondilite lateral") em paciente de 39 anos, do sexo feminino, praticante de musculação, com dor há 1 ano.
  • 10. TRATAMENTO O tratamento inclui:• Compressas de gelo sobre o cotovelo por 8 minutos, seguido de 3 minutos sem gelo. Repetir esse ciclo até completar 30 minutos, por 3 ou 4 dias ou até que a dor desapareça. • Fazer massagens com gelo, por 5 a 10 minutos.• Fisioterapia.
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  • 12. TRATAMENTO • Uso de medicamento antiinflamatório, por 4 ou 5 semanas.• Uso de uma tira, que é enrolada em volta do antebraço abaixo do cotovelo, agindo como um novo campo de conexão para os músculos do antebraço, evitando que eles puxem o epicôndilo dolorido.• Em casos severos, cirurgia poderá ser recomendada.
  • 13. PREVENÇÃO • Realizar a atividade da forma apropriada e com os acessórios adequados,• Aquecer antes e depois de jogar tênis ou praticar atividades, que envolvam os músculos do braço e do cotovelo. • Compressa de gelo no cotovelo após exercício ou trabalho.Em atividades relacionadas ao trabalho, é importante adotar uma postura correta e garantirque a posição dos braços, durante o trabalho, não causem excesso de uso do seu cotovelo ou músculos do braço.
  • 15. INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do carpo é causada por pressão sobre o nervo mediano, no punho. O nervo mediano proporciona sensibilidade à face palmar do polegar, ao polegar, dedo indicador, dedo médio e à face palmar do dedo anular.
  • 16. INTRODUÇÃO A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres de 30 a 60 anos, mas acomete também homens de todas as faixas etárias, sendo associada à gravidez, à síndrome pré-menstrual (TPM) e à menopausa. É provável que esteja relacionada a alterações hormonais, que causam retenção de líquidos e inchaço dos tecidos. Há também outras condições associadas à síndrome do túnel do carpo, como a artrite reumatóide, insuficiência renal, diabetes melito, acromegalia, hipotireoidismo, mieloma múltiplo, obesidade, tuberculose recente, infecção fúngica e hipertensão.
  • 17. SINTOMAS fraqueza em uma ou em ambas as mãos entorpecimento ou formigamento no polegar e nos dois ou três dedos seguintes de uma ou de ambas as mãos. entorpecimento ou formigamento na palma da mão dor articular (dor no punho) em uma ou em ambas as mãos dificuldade de realizar movimentos precisos com os dedos, com uma ou com ambas as mãos fraqueza para agarrar, dificuldade para colocar o polegar sobre a palma, juntando-o aos outros dedos (oposição ao polegar)
  • 18. DIAGNÓSTICO O exame físico revela sensibilidade reduzida na palma da mão, polegar, dedo indicador, dedo médio e na superfície radial do dedo anular. Há diminuição da força na mão Sinal de Tinel Sinal de Phalen
  • 21. DIAGNÓSTICO A eletromiografia pode mostrar a diminuição da condução nervosa no punho
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  • 28. INTRODUÇÃO “ Uma síndrome dolorosa do ombro, de natureza microtraumática e degenerativa, acompanhada, ou não, pela perda de forças e caracterizada por tendinite do manguito rotador. Pode haver ruptura parcial ou total de um ou mais tendões dependendo da fase clínica da doença. O tendão do músculo supra-espinhal é o local de início da patologia, praticamente em todos os casos.” ( Godinho)
  • 29. INTRODUÇÃO – Músculo infra-espinhal - faz a adução do braço e é fraco rotador lateral e flexor. – Músculo supra-espinhal - gira lateralmente, faz abdução (parte posterior), adução (parte inferior). – Músculo redondo menor - gira lateral e faz adução do braço. – Músculo subescapular - faz giro medial do braço, flexão e extensão do braço, adução e abdução.
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  • 32. INTRODUÇÃO • É uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e bursasubacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões. • Freqüência maior acima de 40 anos. • Etiologia Traumática e Degenerativa. • Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
  • 33. CLASSIFICAÇÃO Neerdescreveu as três fases clínicas: - Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões; - Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursasubacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador; - Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
  • 34. MECANISMOS Extrínsecos: são forças que atuam fora do manguito rotador. Incluem as características estruturais do espaço subacromial, como o formato e o tamanho do acrômio. Outros fatores mecânicos são os osteófitosacrômioclavicular e esporão ósseo no acrômio. • Intrínsecos: são alterações inflamatórias dentro do manguito.
  • 35. BIOMECÂNICA DA LESÃO A teoria do choque sugere que um fator genético diminui o espaço entre o acrômio e a cabeça do úmero, fazendo com que o manguito e a bolsa sinovial sejam apertados entre o acrômio, ligamento acrômioclavicular e cabeça do úmero quando o braço é elevado causando irritação e desgaste. • Outra Teoria propõe que o fator principal é a inflamação do tendão do supra-espinhoso causado pelo estiramento repetitivo da unidade músculotendinosa. Quando os tendões do manguito rotador se tornam fracos deixam de executar sua função e resultam em choques podendo levar a ruptura do manguito rotador.
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  • 38. TESTE DE NEER Faz-se a elevação passiva do membro acometido com extensão do cotovelo e pronação do antebraço, provocando o choque da inserção do supra-espinal contra a borda ântero-inferior do acrômio.
  • 39. TESTE DE JOBE Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnóstico da rotura com 90% de chance de acerto. É realizado com o paciente de pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação glenoumeral.
  • 40. TESTE DE PATTE Exclusivo para avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente de pé, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação interna feita pelo examinador.
  • 41. TESTE DE GUERBER  Específico para a pesquisa de rotura do tendão subescapular. É feito com o paciente de pé, dorso da mão localizada na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, numa atitude de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto, estará ligada a uma provável rotura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação do tendão da cabeça longa do bíceps.
  • 42. EXAMES DE IMAGEM RAIO-X: Nas Fases I e II, a radiografia simples não evidencia sinais específicos, mas sim alterações que possam estar relacionadas como fatores predisponentes ou agravantes. A existência da imagem radiográfica de um esporão subacromial não implica necessariamente em diagnóstico da síndrome do impacto e muito menos é indicativo da necessidade do tratamento cirúrgico Na Fase III, existem, geralmente, achados radiográficos característicos, como os cistos subcondrais, a esclerose óssea, esporões na borda acromial e o pinçamento do espaço subacromial, encontrado nas roturas maciças e antigas e caracterizado pela redução da distância normal entre a superfície da cabeça umeral e o acrômio que é de 7mm no ombro normal.
  • 43. Grande esporão ósseo na borda ântero-inferior do acrômio
  • 44. Pinçamento do espaço subacromial com redução da distância normal (7mm) entre o acrômio e a cabeça umeral, indicando lesão maciça, antiga, do manguito rotador. Mau prognóstico para tratamento cirúrgico ou conservador
  • 45. EXAMES DE IMAGEM RM parcial do manguito rotador com lesão do tendão do supra-espinhoso
  • 46. TRATAMENTO A Fase I da síndrome do impacto é de tratamento exclusivamente conservador e fundamentado no uso de antiinflamatórios não-esteróides, aplicação local de bolsas de gelo por períodos de 30 minutos intercalados, enquanto estiver presente a dor. Recomenda-se repouso do membro em tipóia.
  • 47. TRATAMENTO A Fase II responde satisfatoriamente, em 70% dos casos, ao tratamento conservador que tem por base o uso de antiinflamatórios não-esteroidais e fisioterapia. Recomenda-se, em geral, um período de três a seis meses de tratamento conservador, antes de se optar pela cirurgia, naqueles casos em que não se obtiver sucesso.
  • 48. TRATAMENTO Fase III caracteriza-se pela completa rotura do manguito rotador e, como tal, em princípio, é de tratamento cirúrgico. A indicação da cirurgia deve ser norteada pelos seguintes aspectos:   Idade: a opção é formal, para pacientes com idades inferiores a 60 anos, o que se explica pelo potencial de recuperação tecidual e pelo fato de estarem tais pacientes em plena atividade produtiva, sendo com freqüência praticantes de atividades esportivas.  Em pacientes com mais de 70 anos a indicação cirúrgica é a exceção, porque em geral não preenchem os quesitos acima expostos, exceto se a idade fisiológica corresponde a um perfil de idade cronológica mais baixa, se são praticantes habituais de esportes, se estão suficientemente motivados para se submeterem a um procedimento que demanda longo período de reabilitação pós-cirúrgica (3 a 6 meses).    Na faixa etária entre 60 e 70 anos a indicação é relativa, pelos mesmos critérios gerais expostos. A decisão deve partir de uma adequada avaliação do médico e paciente quanto à relação custo-benefício.