1) O documento discute epidemiologia, diagnóstico e tratamento de fraturas no tornozelo. A incidência de fraturas no tornozelo aumentou desde 1960 devido ao envelhecimento da população e fatores de risco como obesidade e tabagismo. 2) Exames de imagem como raio-x são usados para diagnosticar fraturas no tornozelo de acordo com regras de Ottawa. Tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser usadas em alguns casos. 3) O tratamento de fraturas no tornozelo inclui
2. Epidemiologia
Pesquisas baseadas na população, indicam
que a incidência de fraturas do tornozelo
aumentou acentuadamente desde os primeiros
anos da década de1960;
Registro nacional de altas hospitalares da
Finlândia(mais de 60 anos):
1970: 57:100.000 pessoas;
1994: 130:100.000 pessoas.
Malmo(Suécia): aumento semelhante da
incidência;
Fatores de risco:
Aumento de massa corporal;
Tabagismo;
Mulheres idosas.
3. Radiologia do tornozelo
Regras de Ottawa:
Dor próximo aos maléolos;
Idade acima dos 55 anos;
Incapacidade de apoiar o peso do corpo;
Dor à palpação na borda posterior ou na ponta
de qualquer maléolo.
4. Radiologia do tornozelo
Exames radiográficos:
As radiografias do tornozelo, a ser realizadas no
serviço de traumatologia, incluem incidências da
pinça maleolar(AP verdadeiro), ântero-
posterior(AP) e lateral, sem o apoio de peso;
5. Radiologia do tornozelo
A radiografia da pinça malelolar(AP
verdadeiro) é obtida com a perna do
paciente rodada em 15° de rotação interna,
de forma que o feixe radiográfico fique
perpendicular ao eixo transmalelolar.
6. Radiologia do tornozelo
A radiografia em AP
deverá ser obtida em
alinhamento com o
segundo raio do pé;
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7. Radiologia do tornozelo
A radiografia lateral deverá ser obtida
com o pé perpendicular ao longo eixo
da tíbia, centralizando-se o feixe no
tálus.
8. Radiologia do tornozelo
Tomografia
computadorizada:
Ajuda a delinear a
anatomia óssea,
especialmente quando
o paciente sofreu uma
lesão no pilão tibial.
Ressonância magnética:
Pode ser usada na
avaliação de lesões
periarticulares
ocultas(cartilaginosas,
ligamentares ou
tendinosas).
9. Aferição radiográfica do
alinhamento e da estabilidade
Parâmetros de alinhamento do tornozelo:
Linha articular íntegra;
Ângulo talocrural;
Espaço vazio medial;
Avaliação do alargamento sindesmótico
10.
11. Aferição radiográfica do
alinhamento e da estabilidade
Linha articular íntegra: linha óssea evidente
e contínua de osso subcondral condensado
ao redor do tálus, que vai do osso
subcondral da tíbia distal até a face medial
da fíbula.
12. Aferição radiográfica do
alinhamento e da estabilidade
Ângulo talocrural: é o ângulo subentendido
entre uma linha traçada paralelamente à
superfície articular da tíbia distal, e uma
segunda linha conectando os dois maléolos.
Este Ângulo varia normalmente entre 8° e
15°.
13. Aferição radiográfica do
alinhamento e da estabilidade
Espaço vazio medial: trata-se da distância
entre a borda lateral do maléolo medial e a
borda medial do tálus. Um espaço superior
a 4 mm é considerado anormal e indica um
desvio lateral do tálus.
14. Aferição radiográfica do
alinhamento e da estabilidade
Avaliação do alargamento sindesmótico: a
abordagem mais simples é medir a distância
entre a parede medial da fíbula e a superfície
reentrante da tíbia. Esse espaço vazio
tibiofibular não deverá ser inferior a 6 mm, tanto
na radiografia em AP verdadeiro ou da pinça
maleolar como na radiografia AP.
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15.
16. Anatomia cirúrgica e
aplicada
A anatomia óssea da articulação talo-crural
proporciona estabilidade durante a flexão
dorsal (junta: macho e fêmea) e uma relativa
mobilidade durante a flexão plantar(estruturas
ligamentares);
Articulação do tornozelo: é complexa, formada
por três ossos. Ela é constituída pelo pilão
tibial, inclusive com o maléolo posterior que
articula-se com o corpo do tálus, e pelos
maléolos medial e lateral. A articulação é
considerada em forma de sela, e a
circunferência maior do domo do tálus localiza-
se mais lateral que medialmente.
17.
18. Anatomia cirúrgica e
aplicada
Estruturas ligamentares: existem três grupos
distintos de ligamentos, sustentando a
articulação do tornozelo:
Os ligamentos sindesmóticos;
Os ligamentos colaterais laterais;
O ligamento colateral medial.
22. Anatomia cirúrgica e
aplicada
Tendões e estruturas neurovasculares: a
articulação do tornozelo é cruzada por cinco
nervos, duas artérias e veias importantes e
treze tendões;
Estes tendões dividem-se em quatro grupos:
Posterior(tendão calcâneo e os tendões
plantares);
Medial(tendões flexores);
Lateral(tendões fibulares);
Anterior(tendões extensores).
23.
24.
25.
26. Biomecânica clínica do
tornozelo
Os movimentos normais da articulação do
tornozelo ocorrem predominantemente no
plano sagital, mas envolvem graus variados de
rotação ao redor dos eixos vertical e
longitudinal;
Eixo articular: em flexão dorsal, o eixo inclina-
se para baixo e para o lado, ao passo que, em
flexão plantar, o eixo inclina-se para baixo
medialmente;
A estabilidade do tornozelo, durante a marcha,
parece decorrer principalmente da congruência
articular.
27. Fraturas do tornozelo
As fraturas do tornozelo podem ser descritas
através do provável mecanismo de lesão, como
lesões predominantemente rotacionais ou
causadas por cargas axiais;
Esta diferenciação é significativa, porque o
tratamento, o prognóstico e a probabilidade de
complicações são consideravelmente
diferentes;
As fraturas maleolares por rotação constituem
lesões menos graves que as fraturas do pilão
tibial,causadas por cargas axiais.
28. Fraturas rotacionais do
tornozelo
Classificação:
Classificação através da descrição da lesão:
Classificação de Lauge-Hansen;
Classificação AO.
29. Classificação de Lauge-
Hansen
O tipo de fratura de tornozelo depende de dois
fatores:
Posição do pé no momento da lesão(pronação
ou supinação);
Força deformante(rotação externa, abdução ou
adução).
Diferenciam-se quatro tipos principais de
fraturas:
Supinação-adução;
Supinação-rotação externa;
Pronação-abdução;
Pronação-rotação externa.www.traumatologiaeortopedia.com.b
30. Classificação de Lauge-
Hansen
A lesão inicial pode ser isolada ou seguida em
uma seqüência previsível de lesões
complementares das demais estruturas
próximas ao tornozelo, nos quatro tipos de
fraturas;
O mecanismo de lesão mais comum é o
supinação-rotação externa, responsável pela
maioria de todos os padrões.
38. Classificação AO
O atual sistema de classificação AO/OTA é uma
extensão da classificação de Weber e utiliza
códigos alfanuméricos, para descrever os
detalhes morfológicos das fraturas rotacionais
do tornozelo;
Divide-se em três grupos principais e suas
respectivas subdivisões(lesão medial e
característica das fraturas da fíbula).
Classificação complexa . Limitação da
utilização em pesquisas clinicas.
39.
40.
41. Circunstâncias especiais
Essas eventualidades podem ser divididas em:
Lesões associadas;
Fraturas atípicas do tornozelo;
Problemas inerentes ao paciente.
42. Circunstâncias especiais
Lesões associadas:
Fraturas expostas(as fraturas expostas e as fraturas-
luxações do tornozelo são muito mais raras que as
fraturas fechadas, 2% dos casos);
Lesões neurovasculares(as forças rotacionais,
combinadas as amplas superfícies articulares lesionadas,
raramente resultam em ruptura do feixe neurovacular);
Ruptura de tendões(recomenda-se o reparo imediato);
Síndrome compartimental(manifestação extremamente
rara nas fraturas de tornozelo e é mais comum no
compartimento posterior profundo da perna).
43. Circunstâncias especiais
Fraturas atípicas do tornozelo:
Fraturas associadas: fraturas do colo ou do
corpo do tálus, fraturas-luxações subtalares,
fraturas do calcâneo e lesões do mediopé e
antepé;
As fraturas rotacionais do tornozelo também
podem ocorrer simultaneamente a uma fratura
da diáfise da tíbia ipsilateral;
Padrão das lesões x proposta de tratamento.
45. Tratamento
Avaliação inicial:
Histórico(as fraturas do tornozelo resultam normalmente
de forças rotacionais de pouca energia, impostas durante
a prática de esportes ou por tropeções durante as
atividades da vida diária);
Exame físico(o pé e o tornozelo deverão ser examinados
minuciosamente, em busca de ferimento aberto. Nos
casos de fraturas-luxações, haverá uma acentuada
deformidade do pé em relação à perna distal e o
deslocamento poderá ser lateral, posterior ou medial.
Trata-se de fundamental importância, a avaliação das
condições neurovasculares do pé acometido);
Tratamento inicial(redução das fraturas-luxações,
imobilização provisória e abordagem das complicações)
48. Tratamento
Opções para o tratamento definitivo:
Existem relativamente poucos métodos de tratamento
para as fraturas rotacionais do tornozelo;
Algumas fraturas dispensam a redução e podem ser
tratadas com imobilização do tornozelo(bota gessada ou
órtese removível) e muletas, de acordo com a
necessidade;
Outras fraturas do tornozelo exigem redução, para obter-
se os resultados ideais. A redução pode ser aberta ou
fechada. A manutenção da redução fechada exige
imobilização com um aparelho de gesso inguino-podálico
abrangendo toda a perna. A maioria das fraturas com
deslocamento exige redução aberta e fixação interna.
49. Tratamento
Tratamento fechado:
Fraturas estáveis:
O tratamento fechado das fraturas do tornozelo resulta
em excelente função, em uma elevada porcentagem
dos casos;
Os resultados relativos às fraturas estáveis do
tornozelo são os mais previsíveis, consistindo em uma
fratura da fíbula sem lesão do lado medial.
As fraturas estáveis do tornozelo deverão ser
protegidas durante 4 a 6 semanas, em uma bota
gessada ou em uma órtese. Poder-se-á começar o
apoio do peso corporal quando os sintomas
desaparecerem.
50. Tratamento
Tratamento fechado:
Fraturas instáveis:
As fraturas instáveis incluem uma fratura do maléolo
lateral, combinada a uma lesão do lado medial(fratura
ou ruptura do ligamento deltóide); podem apresentar o
tálus de maneira luxada ou subluxada;
Fraturas com deslocamento do tálus: redução fechada
sob analgesia, sendo imobilizado com aparelho de
gesso longo durante 6 semanas, em seguida, mais 4
semanas de imobilização em uma bota de gesso;
Fraturas bimaleolares: exigem redução exata dos dois
lados do tornozelo e imobilização gessada e
acompanhamento radiográfico durante 4 semanas.
51. Tratamento
Tratamento fechado:
Contra-indicações:
Impossibilidade de manter o tálus na posição exata da
pinça maleolar;
Não redução de outros deslocamentos
críticos(deslocamentos de partes consideráveis da
superfície articular da tíbia distal: fraturas do ângulo do
maléolo medial, grandes fraturas do maléolo posterior
e as fraturas do canto ântero-lateral);
Encurtamento considerável da fíbula;
Lesão sindesmótica ou diastase tibiofibular distal.
52. Tratamento
Tratamento cirúrgico:
Fraturas estáveis:
As fraturas estáveis são consideradas para
tratamento cirúrgico somente quando as
lesões associadas, como as fraturas
osteocondrais do domo ou do colo do tálus,
exigirem intervenção cirúrgica;
54. Tratamento
Tratamento cirúrgico:
Fraturas instáveis:
O tratamento cirúrgico é indicado quando é impossível
obter e manter uma posição adequada, através de
redução fechada, ou quando existe considerável
deslocamento de partes da superfície articular;
A diastase tibiofibular decorrente de uma lesão da
sindesmose deve ser cirurgicamente reduzida e fixada
internamente;
Recomenda-se a redução cirúrgica e fixação interna
para as grandes fraturas do maléolo medial
deslocadas.
55. Tratamento cirúrgico
Redução e fixação das fraturas do maléolo lateral:
A fratura da fíbula deve ser diretamente exposta através
da abordagem lateral, deixando o máximo possível de
partes moles intactas sobre a fíbula;
As fraturas da fíbula são fixadas, em sua maioria, com
uma placa um terço tubular, moldada e adaptada a fíbula
lateral;
A resistência da fixação poderá ser aumentada,
comprimindo-se o local da fratura com um parafuso de
compressão interfragmentar colocado na direção anterior-
proximal/posterior-distal
56.
57.
58. Tratamento cirúrgico
Fixação do maléolo medial:
A fratura mais comum do maléolo medial ocorre
no ângulo do pilão tibial e avança obliquamente
em uma direção próximo-medial;
A fixação definitiva é realizada na maioria dos
casos com dois parafusos para osso esponjoso
parcialmente rosqueados;
Outro método de fixação das fraturas do
maléolo medial é a amarração em banda de
tensão com dois fios de Kirschner paralelos;
62. Tratamento cirúrgico
Maléolo posterior:
A maioria das indicações de fixação baseiam-se
no tamanho do fragmento maleolar, avaliado
radiograficamente. A maioria dos autores
recomenda fixar internamente os fragmentos
cujo tamanho ultrapasse 25% a 30% da
superfície articular.
63.
64.
65. Tratamento cirúrgico
Sindesmose:
Freqüentemente associadas as
fraturas rotacionais e luxações;
Tipos A e B nem sempre acarretam
lesão da sindesmose;
Tipo C, fratura em pronação, sempre
haverá uma lesão da sindesmose.
66. Tratamento cirúrgico
Sindesmose:
O nível de altura da fratura constitui
apenas um indicio da existência ou
não de lesão da sindesmose;
Necessidade da avaliação radiológica
pré-op e exame clinico detalhado;
67.
68. Tratamento cirúrgico
Sindesmose:
Fixar 2 cm acima da linha articular da
tibio-társica;
Rockwood: qualquer nível funciona
adequadamente ;
Dois parafusos resistem mais.
69. Tratamento cirúrgico
Sindesmose:
Fixar a sindesmose após
restabelecimento do comprimento
fibular;
Imobilizar a fíbula corretamente em
relação a tíbia;
Flexão dorsal do tornozelo;
70.
71. Tratamento cirúrgico
Sindesmose:
Três ou quatro corticais?
Um ou dois parafusos?
Liberar carga ou não?
Retirar o parafuso? Se sim quando?
72. Tratamento cirúrgico
Procedimentos Combinados:
Se fratura bimaleolar sem cominuição fixar
primeiro lateral e depois medial;
Se presente cominuição lateral inverte-se a
fixação;
Deixar maléolo posterior como última
etapa.
73.
74. Pós- Operatório
Cuidados iniciais: Cuidados
iniciais(elevação da extremidade,
imobilização em posição neutra, gelo ou
crioterapia);
Movimentação e apoio do peso:
precoce, o que impõe menos restrições e
capacita-os a uma mobilidade maior,
durante as primeiras fases de
recuperação.
75. Pós- Operatório
Reabilitação: fisioterapia raramente é
indicada, sendo que a manutenção da
flexão dorsal adequada é fundamental
para a obtenção de bons resultados;
Retirada do material de
osteossíntese: implantes
bioabsorvíveis x fixação da fíbula por
meios de parafusos de compressão.
76. Complicações
Perda de redução;
Consolidação viciosa;
Pseudoartrose;
Deiscência de ferida;
Limitação da ADM;
Infecção;
Artrose do Tornozelo.
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