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Anatomia radiológica e
propedêutica por imagem
 das afecções cranianas
        6 Período
         FAMED
         2009-1
Propedêutica Radiológica
          Cranio-encefálica
•   Radiologia Convencional
•   Tomografia Computadorizada
•   Ressonância Magnética
•   Angiografia
    – Angio digital
    – Angio-TC
    – Angio-RM
• Ultrasonografia
    – Doppler
1 x Etmoide     2 x Conchas Nasais Inferiores
1 x Frontal     2 x Ossos Lacrimais
1 x Occipital   1 x Mandíbula
                2 x Maxilas
2 x Parietais   2 x Ossos Nasais
1 x Esfenoide   2 x Ossos Palatinos
2 x Temporais   1 x Vomer
                2 x Ossos Zigomáticos
Frontal
Parietal
Temporal
Occipital
Esfenóide
Emergencia – fraturas
Pré-operatório
Anomalias da calota craniana
Patologia ósseas sistêmica (mieloma múltiplo)



RADIOLOGIA
CONVENCIONAL
Linhas de Posicionamento

 GM – glabelomeatal

 OM -orbitomeatal

 IOM – infra-orbitomeatal

 AM – acantiomeatal

 LM - labiomeatal
Fonte: Bontrager,KL. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. Mosby/Elsevier.
6ª Edição
• AP
Paciente em decúbito
  dorsal
Raio Central na glabela




    Abaixar o queixo = LOM
     perpendicular ao filme
PA
•    Flexionar o pescoço
     alinhando a LOM
     perpendicular ao
     filme
•    Raio Central
     perpendicular ao
     filme e paralelo a
     LOM, saindo na
     glabela
Perfil
•   Colocar a cabeça em perfil
    verdadeiro
•   LIP perpendicular a mesa
•   LIOM paralela as bordas do
    chassi
•   RC 5cm superior ao MAE
    (meato acústico externo)
AP axial 30º = Método
                             deTowne a mesa
Abaixar o queixo e trazer a LOM perpendicular ao filme
Se o paciente não inclina o queixo – LIOM perpendicular
RC no PMS 6 cm acima da glabela, saindo no foramen magno
    •30º caudal a LOM = TOWNE
    •37º caudal a LIOM = BRETTON




PMS = Plano médio
Boa visibilização do
  osso occipital ,
 forame magno e
    mastóides
EXEMPLOS DE
PATOLOGIAS VISTAS EM
RX DE CRÂNIO
Traumatismo craniano durante o parto
•   Bossa sero-sangüinea (caput succedaneum): edema do couro cabeludo,
    resulta do trauma quando esta área é forçada contra a cérvix uterina.
    Geralmente não respeita as linhas de sutura por estar localizado entre a
    pele e a galea aponevrótica
• Hemorragia subgaleal: resulta de ruptura de veias emissárias e é
    caracterizada por uma grande quantidade de sangue entre a gálea e o
    periósteo,sem respeitar as linhas de sutura
• Cefalematoma: hemorragia sob o periósteo. É nitidamente limitado à
    superfície de um único osso, pelo fato do periósteo estar aderido às
    suturas. Comumente unilaterais, principalmente de localização parietal.
    Uma pequena porcentagem tem fratura linear associada no osso que as
    sustenta.
•    Fraturas com afundamento do crânio são incomuns. A maioria resulta
    da pressão do fórceps. Elas podem ser vistas e palpadas.
               Fraturas com afundamento podem requerer descompressão
    neurocirúrgica. Fraturas com afundamento craniano ou outros traumas da
 Site interessante:
    cabeça podem estar associadas a sangramento subdural, hemorragia
 http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmtraumanascimento.htm
    subaracnóide ou até mesmo contusão ou laceração do próprio cérebro.
emedicine.medscape.com/article/343764-media
Recém-nascido – RX simples de Crânio (AP + Perfil)
Parto fórceps – Bossa sero-sangüinea
Note o hematoma de partes moles (setas brancas) que não respeita as linhas
de sutura
Devido a assimetria da radiografia, a sutura escamosa simula fratura da
escama temporal do lado direito (seta azul)
Bossa sero-sangüinea
•   Apenas como ilustração – imagem de Ressonância
    Magnética de um RN com Bossa serosa, demonstrando
    acúmulo de fluidos com aumento de volume localizado do
    couro cabeludo nas regiões parietais (setas)
RN
Radiografias AP e Perfil do cranio demonstram aumento difuso dos tecidos
moles do couro cabeludo, ultrapassando as linhas de sutura, caracterizando
Hematoma subgaleal
RN com cefalohematoma parietal direito
Note a deformidade extensa da região parietal na foto
Cavalgamento dos ossos cranianos pela pressão exercida pela coleção
RN
Radiografia simples em perfil
Fratura temporo-occipital (setas) decorrente de traumatismo por
fórceps
“Dica” de anatomia
A galea aponevrótica insere-se desde a região
occipital até a altura das sobrancelhas e fascia
                     temporal
Leitura complementar

www.neurographics.org

Buadu,L. Patterns of head injury in non-accidental trauma

Este “site” disponibiliza artigos publicados na NeuroGraphics – revista oficial da
ASNR (American Society of Neuroradiology – USA)

Em geral são artigos básicos de revisão,com conceitos importantes sobre
Neuroradiologia básica
Veias e lagos venosos diplóicos: veias diplóicas podem causar sulcos na
diploe da mesma forma que pequenas dilatações venosas (fleboectasias).
Nas radiografias correspondem a areas radiotransparentes, bem delimitadas
acompanhando o trajeto de veias,nas regiões frontais e parietais
principalmente.
Veias e lagos venosos diplóicos - variante anatômica, não correspondem a
patologia

As radiografias simples em PA e perfil demonstram as “marcas” vasculares na
calota craniana nas regiões frontais e parietais
A Tomografia Computaorizada, com detalhe para estrutura óssea demonstra
nitidamente que se trata de vasos no espaço diploico sem lesão das tábuas
interna e externa da calota craniana

www.mypacs.net/cases/DIPLOIC-VEINS--VENOUS-LAKES-NORMAL-VARIANT-811155.html
EXEMPLOS DE CASOS
PATOLOGICOS
ATENÇÃO

• Na grande maioria dos casos a
  radiografia convencional identifica
  lesões mas não é possível
  estabelecer o diagnóstico definitivo,
  que depende de continuar a
  investigação clinica e a propedêutica
  através de imagens, utilizando outros
  métodos
Lesões osteolíticas
• A maioria das lesões osteolíticas benignas
  da calota craniana são bem delimitadas e
  radiotransparente s (algumas lesões como
  Displasia Fibrosa podem ter uma rima
  periférica esclerótica)
• Lesões osteolíticas malignas tem aspecto
  agressivo, com destruição óssea e
  margens irregulares
• Lesões múltifocais podem corresponder a
  metástases ou doença mieloproliferativa
  (mieloma múltiplo)
Mieloma múltiplo: lesões multifocais, com margens irregulares
Diagnóstico diferencial: metástases
Lesão lítica de características benignas
Margens bem delimitadas
Paciente submetido a Tomografia
Computadorizada
O diagnóstico foi de Cisto Epidermóide
Lesões líticas
REGRA MNEMONICA: FEGNOMASHIC
• F: displasia fibrosa
• E: encondroma/granuloma eosinofilico
• G: tumor de células gigantes
• N: fibroma não ossificante
• O:osteoblastoma
• M: mestástases / mieloma múltiplo
• A: cisto ósseo aneurismático
• S: cisto ósseo solitário
• H: hiperparatireoidismo (Tumor marrom)
• I:infecção
                                       Lesão lítica solítária
• C: condroblastoma/fibroma condromixóide
                                       O diagnóstico final foi
                                          Granuloma Eosinofílico
Lesão destrutiva multifocal envolvendo as escamas temporais e parte
dos ossos frontais,associadas a massas de parte moles em situação
extra-axial e extra-craniana
Diagnóstico final: metástases de Neuroblastoma




  Tomografia Computadorizada realizada sem contraste com detalhe
  para osso e tecidos moles
BASE DO CRÂNIO
Deve ser explorada através de Tomografia
Computadorizada e
Ressonância Magnética. A Radiologia Convencional é de
pouca utilidade
Base do Crânio e forames
 
 I     Olfatório
 II    Optico
III    Oculomotor
IV     Troclear
 V     Trigeminal
VI     Abducente
VII    Facial
VIII   Vestibulococ
IX     lear
       Glossofaring
 X     eo
       Vago
XI     Acessorio
XII    Hipoglosso
Link para o navegador da
    base do crânio: Wayne
    State University School of
                  Medicine
http://images.google.com/imgres?imgurl=http://ww
  w.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modul
  es/axialpages/RotateC.gif&imgrefurl=http://www.
  med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/
  axialpages/Home_Page.html&usg=__zyO7NARXT
  wVkOy_fXlc3uwSThEc=&h=471&w=504&sz=188
  5&hl=pt-
  BR&start=18&sig2=589TVVuiF1_EmCOfLuZEWA&
  tbnid=adVxY_kT5K4ECM:&tbnh=121&tbnw=130
Occipit
al
Esfenóid
e
Osso temporal
Osso petroso /
mastóide
Tomografia computadorizada (sem contraste) e Ressonância Magnética do encéfalo
(pós contraste)
Tumoração com captação heterogênea de Gadolíneo,com aspecto sólido-cístico, na
região para-selar direita,promovendo erosão do esfenóide
Diagnóstico final: Cordoma
ENCÉFALO
Meninges
Hemisférios cerebrais
Hemisférios cerebelares
Tronco cerebral
Núcleos da base
Tratos de substância branca
COMPARTIMENTOS
Fossas cranianas

                       1
1.Fossa anterior
2.Fossa média
3.Fossa            2
  posterior


                           3
Fossa anterior




O assoalho da fossa anterior é formado pelas lâminas orbitárias dos ossos frontais,
lâmina crivosa do etmóide, asas menores e parte do corpo do esfenóide. O limite posterior
são os bordos posteriores das pequenas asas do esfenóide e margem anterior do sulco
quiasmático. As asas menores fazem o limite entre as fossas anteriores e médias
Estruturas importantes: lobos frontais, parte anterior da via optica, nervos olfatórios, seios
frontais e etmoidais

Exemplo de patologia: Meningeoma do sulco olfatório
Fossa média




Tem formato triangular. Está separada da fossa posteior pelo clivus e pela crista
petrosa. É margeada anteriormente pela asa menor do esfenóide e sulco
quiasmático. Os ossos petrosos e parte do dorso selar fazem a margem posteior.
A base é composta pelaasa maior do esfenóide e a face lateral pela escama
temporal. As estruturas mais importantes são o lobo temporal e o seio
cavernoso.
Exemplo de patologia: Meningeoma do esfenóide
Fossa posterior




Situada entre o forame magno e o tentório. Abriga o cerebelo e o tronco
cerebral. Tem pouco espaço e lesões expansivas tornam-se rápidamente
sintomáticas.

Exemplo de patologia: Meningeoma do tentório
MENINGES
Dura
                                         máter
                                         Aracnói
                                         de
                                         Pia
                                         mater




Seios venosos durais: quando as 2 camadas da dura
mater se separam. Drenam sangue para a veia jugular
interna

Vilosidades aracnóides: extensões da aracnóide
Veias meníngeas: cursam
através da dura mater
 Veias ponte: drenam
sangue do tecido nervoso
perfurando a dura drenando
para os seios durais. Quando
laceradas formam
hematoma subdural
Veias emissárias: drenam
sangue do couro cabeludo
para os seios durais
Esquemas anatômicos das meninges:
foice do cérebro e tentório
Compartimento
                   supratentorial



  TENTÓRIO



Compartimento
 infratentorial
Propedêutica das meninges
• Tomografia Computadorizada
• Ressonância Magnética
• Cisternografia
Visibilização da meninge
           patológica
• Meningite
• Hemorragias
  – Extradural
  – Subdural
  – subaracnóide
• Tumores primário
• Metástases
A meninge normal – com
    barreira hemato-
 encefálica integra – não
     capta contraste
Meningite
                   tuberculosa
                   Captação anômala
TC com contraste   de contraste pelas
                   meninges
TC sem contraste = sangue é
hiperdenso
                Hemorragia
                Subaracnói
                   de por
                 ruptura de
                 aneurisma
TC sem contraste mostrando fratura parietal e
                                                HEMATOMA
hematoma hiperdenso, com formato biconvexo,     EPIDURAL:
respeitando as suturas. A imagem menor mostra   Entre a dura
hematoma bifrontal.
                                                máter e a calota
                                                craniana




                                                HEMATOMA
 TC sem contraste. Mostra hematoma
 agudo,sub-agudo e crônico. Não respeita as     SUBDURAL:
 suturas                                        Entre a dura máter
Traumatismo de parto:
Ressonância Magnética demonstrando cefalohematoma
entre a galea e o periósteo e hematoma epidural entre a
dura máter e a calota craniana
Ressonância Magnética
• Maior sensibilidade de contraste
• Permite avaliar melhor o edema e a
  repercussão da doença meníngea
  sobre o parênquima
• Permite diagnosticar isquemia/infarto
• Permite estadiamento da hemorragia
Meningite por Criptococcus




     Imagem              Imagem              Imagem
ponderada em T1     ponderada em T2     ponderada em T1
 Hipointensidade    Hiperintensidade     pós Gadolinium
de sinal de ambas   de sinal de ambas      Granulomas
    as insulas          as insulas        captando de
                                        forma patológica
Meningite pneumocócica
RM – sequencia FLAIR
Demonstra áreas de hipersinal no
córtex fronto-temporal do lado
direito – edema x isquemia




            Imagens ponderadas em
            T2 – não se detecta
            anormalidades


            Imagens ponderadas em
            Difusão – demonstram
            infarto
Meningioma




    Imagem
ponderada em T1          Imagem              Imagem
Massa isointensa     ponderada em T2    ponderada em T1
  com base de             Massa          pós Gadolinium
  implantação        hipeintensa com    Intensa captação
   meníngea           areas de “flow-      anormal do
  deslocando e            void”             contraste
 comprimindo o        caracterizanso
    encéfalo               lesão
Estadiamento da hemorragia intracerebral à
                     RM
  Tipo         Tempo          Componente          T1           T2
                               principal
hiperagud   Até 24 horas   oxihemoglobina      isointensa   hiperinten
a                                                           sa
aguda       1 – 3 dias     desoxihemoglobina   isointensa   hipointens
                                                            a
Sub-aguda 4 – 7 dias       Metahemoglobina     hiperinten   hipointens
precoce                    intracelular        sa           a
Sub-aguda > 7 dias         Metahemoglobina     hiperinten   hiperinten
tardia                     extracelular        sa           sa
crônica     > 15 dias      hemossiderina       hipointens Rima
                                               a          hipointens
                                                          a
                                                          circundan
                                                          do
                                                          cavidade
Hemorragia hiperaguda




                     T1                     T2




DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI
Hemorragia aguda




    T1       T2
Hemorragia sub-aguda
           precoce




T1       T2
Hemorragia sub-aguda
      precoce




      T1       T2
Hemorragia sub-aguda
       tardia




       T1              T2
Hemorragia sub-aguda
       tardia




    T1        T2
Hemorragia crônica




 T1         T2




                 Bo Kiung Kang, MD. Diffusion-
                 Weighted MR Imaging of
                 Intracerebral Hemorrhage
                 Korean Journal of
                 Radiology; 2001 December; 2(4):183-
                 191          
Cisternografia
• Injeção de contraste iodado não-iônico no
  espaço subaracnóide
• Atualmente tem se utilizado Gadolínium por
  via subaracnóide
• Detecção de fístula liquórica
• Exame invasivo
TC mostra falha óssea no teto do   RM ponderada em T2 mostra
etmóide (seta)                     liquido em célula etmoidal (seta)




                                   RM ponderada em T1 pós- injeção
                                   subaracnóide de Gadolíneo
                                   demonstrando passagem do contraste
                                   do espaço subaracnóide para célula
                                   etmoidal (seta), caracteizando fístula
                                   liquórica
ENCÉFALO
Lobos frontais
            Lobos Temporais
Télencéfa   Lobos Occipitais
lo          Insula
            Núcleos da Base
                               Tomografia
Diencéfal   Hipotálamo         Computadorizada
o           Tálamo             Ressonância
                               Magnética
Tronco      Mesencéfalo        PET
Cerebral    Ponte              Arteriografia
            Bulbo

Cerebelo    Hemisférios
              cerebelares
Telencéfalo / Diencéfalo



ANATOMIA
http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.h
                   tml

O link acima corresponde ao site:
“The whole brain atlas”
Keith A. Johnson, M.D. J. Alex Becker, Ph.D.
   Vocês vão encontrar imagens de
  Tomografia Computadorizada e
  Ressonância Magnética normais e
  patologicas do encéfalo
Ventrículos

ANATOMIA
Esquema 3D do sistema
ventricular
Importante
compreender a
distribuição espacial
dos ventrículos para se
localizar nas imagens
(cortes) de TC e RM
Localização em esquema
anatômico do plexo coróide
nos ventrículos laterais,
terceiro e quarto ventrículos –
representado em vermelho

Importante conhecer a
localização do plexo coróide,
pois ele calcifica (calcificação
fisiológica) e devemos fazer
diagnóstico diferencial com
calcificação patologica
Calcificação fisiológica do
plexo coróide nos àtrios dos
ventrículos laterais




          Síndrome de Sturge-Weber
          Calcificação giral parietal
          Alargamento do plexo coróide do
          mesmo lado (seta)
Núcleos da base

ANATOMIA
Grupo de núcleos de substância cinzenta localizados lateral e anteriormente
aos tálamos, acima do sistema límbico, abaixo do giro do cíngulo, junto aos
cornos frontais dos ventrículos laterais

Composto por:
Corpo estriado (globo pálido, putamen e núcleo caudado
Núcleo accumbens septi
Substancia nigra localizada no mesencéfalo
Corno frontal
                         Tálamo                                                     ventriculo
      Putamen                                                                         lateral
                                                                     Cabeça do núcleo      Corpo     Septo
                                         Cauda do                        caudado
                                                                                           caloso   pelúcido
                                         n.caudado       Claustrum
                                                                                                        Cápsula
Cabeça do                                                                                               interna
n. caudado                                            insula




 Globo
                                            Amidala
 pálido




                                  Núcleo lentiforme
                                  (putamen + globo pálido)                          Corno
                                                                                 temporal do
                                                                                                     Comissura
                                                      Amigdala                    ventriculo
                                                                                    lateral           anterior




             Esquema 3D demonstrando a localização dos núcleos da base na
             linha média, em situaçãoapra-sagital

             Esquema de um corte coronal do encéfalo demonstrando os
             principais componentes dos núcleos da base
Imagens axiais de RM ponderadas em T2. Seta amarela = putamenn.Seta
azul – globo pálido. Seta vermelha = cápsula interna (braço anterior). Seta
verde = tálamo
A imagem da esquerda demonstra areas focais de degeneração em ambos
os globos pálidos
Tronco cerebral

ANATOMIA
Tronco
cerebral:
  Mesencéfalo
    Ponte
    Bulbo
INDICAÇÕES
RX Convencional
•   Trauma
•   Pré-operatório
•   Anomalias da calota craniana
•   Patologias ósseas sistemicas
TC
• Praticamente um método de
  “screening”
• Sem contraste EV
 – Trauma
 – Cefaléia
 – Epilepsia crônica
 – Controle de hidrocefalia
 – Avaliação óssea / calcificações
Neurocisticercose




TC sem contraste demonstrando           TC com contraste demonstrando
inúmeras calcificações intracranianas   inúmeros cistos parasitários, alguns
                                        deles exibindo captação anormal de
                                        contraste iodado = parasitos em
                                        degeneração
TC COM CONTRASTE
Barreira hematoencefálica
• Permite a passagem
  de oxigênio e
  nutrientes mas
  bloqueia macro
  moléculas,
  hormônios, vírus,
  neurotransmissores e
  bactérias
• Protége o cérebro de
  substâncias estranhas
  provenientes da
  corrente sanguínea
• Mantém a
  homeostase cerebral
BHE X Contraste
• Algumas àreas /estruturas
  encefálicas não tem BHE
  – pineal , órgão subforniceal , órgão
    subcomissural , organum vasculosum of
    the lamina terminalis , eminência
    mediana hipotalâmica, neurohipófise,
    àrea postrema


ESTAS ÀREAS CAPTAM CONTRASTE
         NORMALMENTE
Encéfalo pós-contraste
BHE integra – não capta contraste
Quebra de BHE


Infecção, tumores, isquemia são
  causas de quebra da BHE com
captação patológica de contraste
Glioma de corpo caloso




TC sem contraste mostra lesão    TC com contraste demonstra
expansiva na porção rostral do   captacão patológica de contraste
corpo caloso,com muito edema     iodado na periferia da lesão,
                                 definindo o centro necrótico e o
                                 edema da substância branca
RM
Maior resolução de contraste
• Patologias
  meníngeas,parenquimatosas e
  ventriculares
• Detecção precoce de isquemia
Estudos funcionais
Pacientes alérgicos a contraste
  iodado
RM: contra-indicações,
    dificuldades, limitações
• Pacientes com clips de aneurisma
  ferromagnéticos
• Pacientes claustrófobos (sedação)
• Necessidade de imobilidade tempo
  mais longo que uma TC helicoidal
• Menos sensibilidade que a TC para
  cálcio
TC sem contraste aparentemente normal
RM ponderada em difusão mostra extenso infarto em território de artéria cerebral média direita
TC sem contraste demonstra com muita    RM com cortes ponderados em T2* -
   nitidez calcificações nos núcleos   mostra calcificações, porém com menor
         denteados do cerebelo                          nitidez
Arteriografia
• Avaliação vascular arterial e venosa
• Atualmente mais utilizada em
  procedimentos terapêuticos
  (Radiologia intervencionista)
• Para diagnóstico vem sendo
  substituída pela Angio-TC e Angio-RM
  – Doença ateromatosa
  – Aneurismas
  – Má-formações vasculares
Patologias Encefálicas
• Congênitas
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  • 1. Anatomia radiológica e propedêutica por imagem das afecções cranianas 6 Período FAMED 2009-1
  • 2. Propedêutica Radiológica Cranio-encefálica • Radiologia Convencional • Tomografia Computadorizada • Ressonância Magnética • Angiografia – Angio digital – Angio-TC – Angio-RM • Ultrasonografia – Doppler
  • 3.
  • 4. 1 x Etmoide 2 x Conchas Nasais Inferiores 1 x Frontal 2 x Ossos Lacrimais 1 x Occipital 1 x Mandíbula 2 x Maxilas 2 x Parietais 2 x Ossos Nasais 1 x Esfenoide 2 x Ossos Palatinos 2 x Temporais 1 x Vomer 2 x Ossos Zigomáticos
  • 10. Emergencia – fraturas Pré-operatório Anomalias da calota craniana Patologia ósseas sistêmica (mieloma múltiplo) RADIOLOGIA CONVENCIONAL
  • 11. Linhas de Posicionamento GM – glabelomeatal OM -orbitomeatal IOM – infra-orbitomeatal AM – acantiomeatal LM - labiomeatal Fonte: Bontrager,KL. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. Mosby/Elsevier. 6ª Edição
  • 12. • AP Paciente em decúbito dorsal Raio Central na glabela Abaixar o queixo = LOM perpendicular ao filme
  • 13. PA • Flexionar o pescoço alinhando a LOM perpendicular ao filme • Raio Central perpendicular ao filme e paralelo a LOM, saindo na glabela
  • 14. Perfil • Colocar a cabeça em perfil verdadeiro • LIP perpendicular a mesa • LIOM paralela as bordas do chassi • RC 5cm superior ao MAE (meato acústico externo)
  • 15. AP axial 30º = Método deTowne a mesa Abaixar o queixo e trazer a LOM perpendicular ao filme Se o paciente não inclina o queixo – LIOM perpendicular RC no PMS 6 cm acima da glabela, saindo no foramen magno •30º caudal a LOM = TOWNE •37º caudal a LIOM = BRETTON PMS = Plano médio
  • 16. Boa visibilização do osso occipital , forame magno e mastóides
  • 17. EXEMPLOS DE PATOLOGIAS VISTAS EM RX DE CRÂNIO
  • 18. Traumatismo craniano durante o parto • Bossa sero-sangüinea (caput succedaneum): edema do couro cabeludo, resulta do trauma quando esta área é forçada contra a cérvix uterina. Geralmente não respeita as linhas de sutura por estar localizado entre a pele e a galea aponevrótica • Hemorragia subgaleal: resulta de ruptura de veias emissárias e é caracterizada por uma grande quantidade de sangue entre a gálea e o periósteo,sem respeitar as linhas de sutura • Cefalematoma: hemorragia sob o periósteo. É nitidamente limitado à superfície de um único osso, pelo fato do periósteo estar aderido às suturas. Comumente unilaterais, principalmente de localização parietal. Uma pequena porcentagem tem fratura linear associada no osso que as sustenta. • Fraturas com afundamento do crânio são incomuns. A maioria resulta da pressão do fórceps. Elas podem ser vistas e palpadas. Fraturas com afundamento podem requerer descompressão neurocirúrgica. Fraturas com afundamento craniano ou outros traumas da Site interessante: cabeça podem estar associadas a sangramento subdural, hemorragia http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmtraumanascimento.htm subaracnóide ou até mesmo contusão ou laceração do próprio cérebro.
  • 20. Recém-nascido – RX simples de Crânio (AP + Perfil) Parto fórceps – Bossa sero-sangüinea Note o hematoma de partes moles (setas brancas) que não respeita as linhas de sutura Devido a assimetria da radiografia, a sutura escamosa simula fratura da escama temporal do lado direito (seta azul)
  • 21. Bossa sero-sangüinea • Apenas como ilustração – imagem de Ressonância Magnética de um RN com Bossa serosa, demonstrando acúmulo de fluidos com aumento de volume localizado do couro cabeludo nas regiões parietais (setas)
  • 22. RN Radiografias AP e Perfil do cranio demonstram aumento difuso dos tecidos moles do couro cabeludo, ultrapassando as linhas de sutura, caracterizando Hematoma subgaleal
  • 23. RN com cefalohematoma parietal direito Note a deformidade extensa da região parietal na foto Cavalgamento dos ossos cranianos pela pressão exercida pela coleção
  • 24. RN Radiografia simples em perfil Fratura temporo-occipital (setas) decorrente de traumatismo por fórceps
  • 25. “Dica” de anatomia A galea aponevrótica insere-se desde a região occipital até a altura das sobrancelhas e fascia temporal
  • 26. Leitura complementar www.neurographics.org Buadu,L. Patterns of head injury in non-accidental trauma Este “site” disponibiliza artigos publicados na NeuroGraphics – revista oficial da ASNR (American Society of Neuroradiology – USA) Em geral são artigos básicos de revisão,com conceitos importantes sobre Neuroradiologia básica
  • 27. Veias e lagos venosos diplóicos: veias diplóicas podem causar sulcos na diploe da mesma forma que pequenas dilatações venosas (fleboectasias). Nas radiografias correspondem a areas radiotransparentes, bem delimitadas acompanhando o trajeto de veias,nas regiões frontais e parietais principalmente.
  • 28. Veias e lagos venosos diplóicos - variante anatômica, não correspondem a patologia As radiografias simples em PA e perfil demonstram as “marcas” vasculares na calota craniana nas regiões frontais e parietais A Tomografia Computaorizada, com detalhe para estrutura óssea demonstra nitidamente que se trata de vasos no espaço diploico sem lesão das tábuas interna e externa da calota craniana www.mypacs.net/cases/DIPLOIC-VEINS--VENOUS-LAKES-NORMAL-VARIANT-811155.html
  • 30. ATENÇÃO • Na grande maioria dos casos a radiografia convencional identifica lesões mas não é possível estabelecer o diagnóstico definitivo, que depende de continuar a investigação clinica e a propedêutica através de imagens, utilizando outros métodos
  • 31. Lesões osteolíticas • A maioria das lesões osteolíticas benignas da calota craniana são bem delimitadas e radiotransparente s (algumas lesões como Displasia Fibrosa podem ter uma rima periférica esclerótica) • Lesões osteolíticas malignas tem aspecto agressivo, com destruição óssea e margens irregulares • Lesões múltifocais podem corresponder a metástases ou doença mieloproliferativa (mieloma múltiplo)
  • 32. Mieloma múltiplo: lesões multifocais, com margens irregulares Diagnóstico diferencial: metástases
  • 33. Lesão lítica de características benignas Margens bem delimitadas Paciente submetido a Tomografia Computadorizada O diagnóstico foi de Cisto Epidermóide
  • 34. Lesões líticas REGRA MNEMONICA: FEGNOMASHIC • F: displasia fibrosa • E: encondroma/granuloma eosinofilico • G: tumor de células gigantes • N: fibroma não ossificante • O:osteoblastoma • M: mestástases / mieloma múltiplo • A: cisto ósseo aneurismático • S: cisto ósseo solitário • H: hiperparatireoidismo (Tumor marrom) • I:infecção Lesão lítica solítária • C: condroblastoma/fibroma condromixóide O diagnóstico final foi Granuloma Eosinofílico
  • 35. Lesão destrutiva multifocal envolvendo as escamas temporais e parte dos ossos frontais,associadas a massas de parte moles em situação extra-axial e extra-craniana Diagnóstico final: metástases de Neuroblastoma Tomografia Computadorizada realizada sem contraste com detalhe para osso e tecidos moles
  • 36. BASE DO CRÂNIO Deve ser explorada através de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. A Radiologia Convencional é de pouca utilidade
  • 37. Base do Crânio e forames
  • 38.   I Olfatório II Optico III Oculomotor IV Troclear V Trigeminal VI Abducente VII Facial VIII Vestibulococ IX lear Glossofaring X eo Vago XI Acessorio XII Hipoglosso
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  • 43. Link para o navegador da base do crânio: Wayne State University School of Medicine http://images.google.com/imgres?imgurl=http://ww w.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modul es/axialpages/RotateC.gif&imgrefurl=http://www. med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/ axialpages/Home_Page.html&usg=__zyO7NARXT wVkOy_fXlc3uwSThEc=&h=471&w=504&sz=188 5&hl=pt- BR&start=18&sig2=589TVVuiF1_EmCOfLuZEWA& tbnid=adVxY_kT5K4ECM:&tbnh=121&tbnw=130
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  • 52. Tomografia computadorizada (sem contraste) e Ressonância Magnética do encéfalo (pós contraste) Tumoração com captação heterogênea de Gadolíneo,com aspecto sólido-cístico, na região para-selar direita,promovendo erosão do esfenóide Diagnóstico final: Cordoma
  • 54. Meninges Hemisférios cerebrais Hemisférios cerebelares Tronco cerebral Núcleos da base Tratos de substância branca
  • 56. Fossas cranianas 1 1.Fossa anterior 2.Fossa média 3.Fossa 2 posterior 3
  • 57. Fossa anterior O assoalho da fossa anterior é formado pelas lâminas orbitárias dos ossos frontais, lâmina crivosa do etmóide, asas menores e parte do corpo do esfenóide. O limite posterior são os bordos posteriores das pequenas asas do esfenóide e margem anterior do sulco quiasmático. As asas menores fazem o limite entre as fossas anteriores e médias Estruturas importantes: lobos frontais, parte anterior da via optica, nervos olfatórios, seios frontais e etmoidais Exemplo de patologia: Meningeoma do sulco olfatório
  • 58. Fossa média Tem formato triangular. Está separada da fossa posteior pelo clivus e pela crista petrosa. É margeada anteriormente pela asa menor do esfenóide e sulco quiasmático. Os ossos petrosos e parte do dorso selar fazem a margem posteior. A base é composta pelaasa maior do esfenóide e a face lateral pela escama temporal. As estruturas mais importantes são o lobo temporal e o seio cavernoso. Exemplo de patologia: Meningeoma do esfenóide
  • 59. Fossa posterior Situada entre o forame magno e o tentório. Abriga o cerebelo e o tronco cerebral. Tem pouco espaço e lesões expansivas tornam-se rápidamente sintomáticas. Exemplo de patologia: Meningeoma do tentório
  • 61. Dura máter Aracnói de Pia mater Seios venosos durais: quando as 2 camadas da dura mater se separam. Drenam sangue para a veia jugular interna Vilosidades aracnóides: extensões da aracnóide
  • 62. Veias meníngeas: cursam através da dura mater Veias ponte: drenam sangue do tecido nervoso perfurando a dura drenando para os seios durais. Quando laceradas formam hematoma subdural Veias emissárias: drenam sangue do couro cabeludo para os seios durais
  • 63. Esquemas anatômicos das meninges: foice do cérebro e tentório
  • 64. Compartimento supratentorial TENTÓRIO Compartimento infratentorial
  • 65. Propedêutica das meninges • Tomografia Computadorizada • Ressonância Magnética • Cisternografia
  • 66. Visibilização da meninge patológica • Meningite • Hemorragias – Extradural – Subdural – subaracnóide • Tumores primário • Metástases
  • 67. A meninge normal – com barreira hemato- encefálica integra – não capta contraste
  • 68. Meningite tuberculosa Captação anômala TC com contraste de contraste pelas meninges
  • 69. TC sem contraste = sangue é hiperdenso Hemorragia Subaracnói de por ruptura de aneurisma
  • 70. TC sem contraste mostrando fratura parietal e HEMATOMA hematoma hiperdenso, com formato biconvexo, EPIDURAL: respeitando as suturas. A imagem menor mostra Entre a dura hematoma bifrontal. máter e a calota craniana HEMATOMA TC sem contraste. Mostra hematoma agudo,sub-agudo e crônico. Não respeita as SUBDURAL: suturas Entre a dura máter
  • 71. Traumatismo de parto: Ressonância Magnética demonstrando cefalohematoma entre a galea e o periósteo e hematoma epidural entre a dura máter e a calota craniana
  • 72. Ressonância Magnética • Maior sensibilidade de contraste • Permite avaliar melhor o edema e a repercussão da doença meníngea sobre o parênquima • Permite diagnosticar isquemia/infarto • Permite estadiamento da hemorragia
  • 73. Meningite por Criptococcus Imagem Imagem Imagem ponderada em T1 ponderada em T2 ponderada em T1 Hipointensidade Hiperintensidade pós Gadolinium de sinal de ambas de sinal de ambas Granulomas as insulas as insulas captando de forma patológica
  • 74. Meningite pneumocócica RM – sequencia FLAIR Demonstra áreas de hipersinal no córtex fronto-temporal do lado direito – edema x isquemia Imagens ponderadas em T2 – não se detecta anormalidades Imagens ponderadas em Difusão – demonstram infarto
  • 75. Meningioma Imagem ponderada em T1 Imagem Imagem Massa isointensa ponderada em T2 ponderada em T1 com base de Massa pós Gadolinium implantação hipeintensa com Intensa captação meníngea areas de “flow- anormal do deslocando e void” contraste comprimindo o caracterizanso encéfalo lesão
  • 76. Estadiamento da hemorragia intracerebral à RM Tipo Tempo Componente T1 T2 principal hiperagud Até 24 horas oxihemoglobina isointensa hiperinten a sa aguda 1 – 3 dias desoxihemoglobina isointensa hipointens a Sub-aguda 4 – 7 dias Metahemoglobina hiperinten hipointens precoce intracelular sa a Sub-aguda > 7 dias Metahemoglobina hiperinten hiperinten tardia extracelular sa sa crônica > 15 dias hemossiderina hipointens Rima a hipointens a circundan do cavidade
  • 77. Hemorragia hiperaguda T1 T2 DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI
  • 79. Hemorragia sub-aguda precoce T1 T2
  • 80. Hemorragia sub-aguda precoce T1 T2
  • 81. Hemorragia sub-aguda tardia T1 T2
  • 82. Hemorragia sub-aguda tardia T1 T2
  • 83. Hemorragia crônica T1 T2 Bo Kiung Kang, MD. Diffusion- Weighted MR Imaging of Intracerebral Hemorrhage Korean Journal of Radiology; 2001 December; 2(4):183- 191          
  • 84. Cisternografia • Injeção de contraste iodado não-iônico no espaço subaracnóide • Atualmente tem se utilizado Gadolínium por via subaracnóide • Detecção de fístula liquórica • Exame invasivo
  • 85. TC mostra falha óssea no teto do RM ponderada em T2 mostra etmóide (seta) liquido em célula etmoidal (seta) RM ponderada em T1 pós- injeção subaracnóide de Gadolíneo demonstrando passagem do contraste do espaço subaracnóide para célula etmoidal (seta), caracteizando fístula liquórica
  • 87. Lobos frontais Lobos Temporais Télencéfa Lobos Occipitais lo Insula Núcleos da Base Tomografia Diencéfal Hipotálamo Computadorizada o Tálamo Ressonância Magnética Tronco Mesencéfalo PET Cerebral Ponte Arteriografia Bulbo Cerebelo Hemisférios cerebelares
  • 89.
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  • 91.
  • 92. http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.h tml O link acima corresponde ao site: “The whole brain atlas” Keith A. Johnson, M.D. J. Alex Becker, Ph.D. Vocês vão encontrar imagens de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética normais e patologicas do encéfalo
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  • 95. Esquema 3D do sistema ventricular Importante compreender a distribuição espacial dos ventrículos para se localizar nas imagens (cortes) de TC e RM
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  • 99. Localização em esquema anatômico do plexo coróide nos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos – representado em vermelho Importante conhecer a localização do plexo coróide, pois ele calcifica (calcificação fisiológica) e devemos fazer diagnóstico diferencial com calcificação patologica
  • 100. Calcificação fisiológica do plexo coróide nos àtrios dos ventrículos laterais Síndrome de Sturge-Weber Calcificação giral parietal Alargamento do plexo coróide do mesmo lado (seta)
  • 102. Grupo de núcleos de substância cinzenta localizados lateral e anteriormente aos tálamos, acima do sistema límbico, abaixo do giro do cíngulo, junto aos cornos frontais dos ventrículos laterais Composto por: Corpo estriado (globo pálido, putamen e núcleo caudado Núcleo accumbens septi Substancia nigra localizada no mesencéfalo
  • 103. Corno frontal Tálamo ventriculo Putamen lateral Cabeça do núcleo Corpo Septo Cauda do caudado caloso pelúcido n.caudado Claustrum Cápsula Cabeça do interna n. caudado insula Globo Amidala pálido Núcleo lentiforme (putamen + globo pálido) Corno temporal do Comissura Amigdala ventriculo lateral anterior Esquema 3D demonstrando a localização dos núcleos da base na linha média, em situaçãoapra-sagital Esquema de um corte coronal do encéfalo demonstrando os principais componentes dos núcleos da base
  • 104. Imagens axiais de RM ponderadas em T2. Seta amarela = putamenn.Seta azul – globo pálido. Seta vermelha = cápsula interna (braço anterior). Seta verde = tálamo A imagem da esquerda demonstra areas focais de degeneração em ambos os globos pálidos
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  • 110. RX Convencional • Trauma • Pré-operatório • Anomalias da calota craniana • Patologias ósseas sistemicas
  • 111. TC • Praticamente um método de “screening” • Sem contraste EV – Trauma – Cefaléia – Epilepsia crônica – Controle de hidrocefalia – Avaliação óssea / calcificações
  • 112. Neurocisticercose TC sem contraste demonstrando TC com contraste demonstrando inúmeras calcificações intracranianas inúmeros cistos parasitários, alguns deles exibindo captação anormal de contraste iodado = parasitos em degeneração
  • 114. Barreira hematoencefálica • Permite a passagem de oxigênio e nutrientes mas bloqueia macro moléculas, hormônios, vírus, neurotransmissores e bactérias • Protége o cérebro de substâncias estranhas provenientes da corrente sanguínea • Mantém a homeostase cerebral
  • 115. BHE X Contraste • Algumas àreas /estruturas encefálicas não tem BHE – pineal , órgão subforniceal , órgão subcomissural , organum vasculosum of the lamina terminalis , eminência mediana hipotalâmica, neurohipófise, àrea postrema ESTAS ÀREAS CAPTAM CONTRASTE NORMALMENTE
  • 116. Encéfalo pós-contraste BHE integra – não capta contraste
  • 117.
  • 118. Quebra de BHE Infecção, tumores, isquemia são causas de quebra da BHE com captação patológica de contraste
  • 119. Glioma de corpo caloso TC sem contraste mostra lesão TC com contraste demonstra expansiva na porção rostral do captacão patológica de contraste corpo caloso,com muito edema iodado na periferia da lesão, definindo o centro necrótico e o edema da substância branca
  • 120. RM Maior resolução de contraste • Patologias meníngeas,parenquimatosas e ventriculares • Detecção precoce de isquemia Estudos funcionais Pacientes alérgicos a contraste iodado
  • 121. RM: contra-indicações, dificuldades, limitações • Pacientes com clips de aneurisma ferromagnéticos • Pacientes claustrófobos (sedação) • Necessidade de imobilidade tempo mais longo que uma TC helicoidal • Menos sensibilidade que a TC para cálcio
  • 122. TC sem contraste aparentemente normal RM ponderada em difusão mostra extenso infarto em território de artéria cerebral média direita
  • 123. TC sem contraste demonstra com muita RM com cortes ponderados em T2* - nitidez calcificações nos núcleos mostra calcificações, porém com menor denteados do cerebelo nitidez
  • 124. Arteriografia • Avaliação vascular arterial e venosa • Atualmente mais utilizada em procedimentos terapêuticos (Radiologia intervencionista) • Para diagnóstico vem sendo substituída pela Angio-TC e Angio-RM – Doença ateromatosa – Aneurismas – Má-formações vasculares
  • 125.
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  • 127. Patologias Encefálicas • Congênitas • Tumorais • Adquiridas: – Trauma – Inflamatórias / infecciosas – Vasculares – Degenerativas