Trauma da coluna torácica e lombar

Trauma da Coluna Torácica e
Lombar
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Introdução
• São as mais freqüentes do esqueleto axial e
correspondem a cerca de 89% das fraturas da
coluna vertebral.
• Dois terços das fraturas da coluna torácica e
lombar ocorrem na transição toracolombar entre
T11 e L2.
• A maioria das fraturas da coluna torácica e
lombar são estáveis e podem ser tratadas por
métodos conservadores.

Introdução
• As fraturas localizadas entre T1 e T10 são menos
freqüentes, e foram observadas em porcentagens
que variaram de 23,7% a 26,8% dos pacientes.
• As fraturas da coluna torácica estão associadas
com déficit neurológico em mais de 40% dos
pacientes.
• Como causas principais estão: queda de altura
(47%); acidente automobilístico (44,1%) e
trauma direto (8,8%).

• Distribuição
percentual das
fraturas da coluna
vertebral.

Considerações anatômicas
• As vértebras apresentam um aumento da sua
resistência no sentido crânio-caudal.
• Apresentam disposição retilínea no plano frontal
e, no plano sagital, formam duas curvas: a cifose
torácica e a lordose lombar.
• Cifose torácica: anormal acima de 45 – 50 graus.
• Lordose lombar: 32 a 84 graus. Com valor médio
em torno de 50 graus.

• O diâmetro do canal vertebral é mais estreito na
região torácica média do que na coluna cervical e
lombar.
• Os pedículos das vértebras torácicas e lombares
tem sido amplamente utilizados para a colocação
de implantes.

• A perfuração dos pedículos da coluna torácica
deve ser realizada medialmente à borda lateral
da faceta articular (5mm para as vértebras mais
proximais e 7 a 8 mm para as vértebras mais
distais) em linha com a parte superior do
processo transverso.

• A perfuração dos pedículos das vértebras
lombares deve ser realizada na intersecção das
linhas que passam pelo processo articular
superior e metade do processo transverso.

Semiologia das lesões traumáticas
• História: TCE, intoxicação alcoólica, perda de
consciência, traumatismo da face e do couro
cabeludo, lesões acima da clavícula, outras
lesões graves que provocam dor, politrauma e
trauma leve em idosos.

Avaliação inicial
• Choque neurogênico: queda da pressão arterial
+ bradicardia.
• Exame físico: pesquisar, na seqüência,
sensibilidades dolorosa, térmica e tátil.
Posteriormente a sensibilidade profunda
(vibratória + proprioceção).
• Avaliação motora: integridade dos tratos
corticoespinhais.

Conceitos
• Lesão completa (ASIA): ausência de função motora e/ou
sensitiva em mais de três segmentos abaixo do nível da
lesão.
• Lesão incompleta:
Alguma função abaixo do nível da lesão.
Classificação de Frankel.
“Poupança sacral”: contribuição estrutural dos tratos
longos da substância branca.
* Sensibilidade perianal; função motora retal; atividade
flexora do hálux.
* Pode ser o único sinal de lesão incompleta.

Classificação de Frankel

Choque medular
• Estado de completa arreflexia da medula
espinhal, que ocorre após traumatismo grave da
medula.
• Duração aproximada de 48 horas.

Reflexo bulbo-cavernoso
• Um arco reflexo , capaz
de funcionar sem usar
axônios de tratos longos
de substancia branca
ascendentes ou
descendentes .
• Depois que o choque
espinhal acabou , se o
nível arco reflexo
estiver intacto , o
reflexo funcionará
apesar da interrupção
completa da medula .

Reflexo bulbo-cavernoso
• Presente: Ausência de choque medular.
• Ausente: Presença de choque medular.
• Ausente + alterações de sensibilidade e
movimentos voluntários:
Lesão do cone medular.
Choque, se lesão localizada acima do cone.

Radiologia
• Rx coluna torácica e lombar
▫ Trauma múltiplo
▫ RX cervical c/ lesão
• RX padrão atendimento inicial (ATLS) : AP coluna
toraco lombar
▫ simetria bilateral dos pedículos;
▫ altura espaços discos intervertebrais;
▫ alinhamento central processos espinhosos (ruptura
ligamentar)
▫ forma e contorno corpos vertebrais;
▫ alinhamento corpo vertebral (perfil)
• Exagero lordose
• Hematoma paraespinhal

Radiologia
• TC - Visualiza melhor colunas média e posterior ;
fraturas obscuras ; estreitamento canal e
fragmentos ; orienta tratamento cirúrgico ;
útil quando o déficit não corresponder a lesão
(incompleto).
• RNM
• MIELOGRAFIA (lesão incompleta medula; material não
ósseo).

Classificação
• Conceito das três colunas (Denis – 1984)

Classificação (Magerl 1994)
• Fraturas do tipo A: compressão do corpo
vertebral

• Causadas por forças de compressão axial.
• Os ligamentos posteriores estão intactos.
• Não ocorre translação no plano sagital.
• São lesões estáveis e o déficit neurológico
raramente ocorre.

Tipo A.1 (Fraturas impactadas)

Tipo A.2 (Split ou separação)

Classificação
• Fraturas do tipo B: Lesão dos elementos
anteriores e posteriores por distração

• Mecanismo de flexão-distração nos grupos B1 e
B2. Hiperextensão com ou sem cisalhamento
anterior no grupo B3.
• A freqüência de lesões neurológicas nas fraturas
do tipo B é superior ao observado no tipo A.

Tipo B.1 (Lesão posterior ligamentar)

Tipo B1.2 (Sub-tipos)

Tipo B.2 (Lesão posterior óssea)

Tipo B.3 (Lesão anterior –
Hiperextensão)

Classificação
• Tipo C – Lesão dos elementos anteriores e
posteriores com rotação

• Associação com o componente rotacional.
• Representam as lesões mais graves da coluna
torácica e lombar.
• Estão associadas aos maiores índices de déficit
neurológico.

Tipo C.1 (Lesão tipo A + rotação)

Tipo C.2 (Lesão tipo B + rotação)

Tipo C.3 (Cisalhamento – rotação)

Instabilidade
• Whitesides (1977)
“Uma coluna vertebral deve ser capaz de
suportar forças de compressão anterior através
do corpo vertebral, forças de tensão posterior e
rotação, sendo capaz de manter o corpo ereto
sem aparecimento de cifose progressiva e
proteger o canal espinhal de lesões adicionais”.

Instabilidade
• O tipo de instabilidade presente e a estabilidade
residual devem ser considerados na escolha do
tratamento.
• A instabilidade das fraturas da coluna torácica e
lombar é crescente de tipo para tipo (A para C) e
dentro de cada tipo de fratura, de grupo para
grupo (um para três).

Disco intervertebral
• As lesões do disco intervertebral estão
associadas às fraturas da coluna vertebral.
• O colapso ou a hérnia do 1/3 anterior do disco e
o colapso total do disco e irregularidade da placa
vertebral estão associadas aos altos escores de
dor nos pacientes tratados conservadoramente, e
também à recidiva da cifose dos pacientes
operados.

Biomecânica
• Modelo biomecânico do segmento vertebral. A
coluna anterior é responsável pelo suporte de 80
a 85% das forças de compressão axial e os
componentes posteriores pelas forças de
distração.
• Uso de enxerto tricortical de ilíaco x cages
vertebrais.

Biomecânica
• Critérios de Gaines (1999):
Cominuição do corpo vertebral fraturado;
Desvio do segmento vertebral;
Grau de correção da cifose.
 Atribuição de valores numéricos aos critérios (1,
2 ou 3).
 Acima de 7 pontos está indicada a reconstrução
da coluna anterior.

Tratamento
• Dependente de fatores:
Localização (T1-T10, T10-L1, L1-L5)
Presença de lesões associadas
Estabilidade (lesões ósseas ou ligamentares)
Presença de desvios angulares
Déficit neurológico
Experiência do cirurgião
Recursos disponíveis para realização do
tratamento.

Tratamento
• Fraturas isoladas do processo transverso, do
processo espinhoso e do pars interarticularis são
consideradas estáveis, não sendo necessária
imobilização.
• A grande maioria das fraturas da coluna torácica
e lombar são fraturas estáveis e podem ser
tratadas conservadoramente, por meio de
repouso no leito, órteses, imobilização gessada
ou mobilização precoce.

Tratamento
• Indicações absolutas para o tratamento
cirúrgico:
Aparecimento de déficit neurológico após
intervalo assintomático;
Progressão do déficit neurológico;
Lesões abertas;
Fraturas ou luxações não redutíveis;
Risco de lesão neurológica devido à
instabilidade.

Tratamento
• Fraturas tipo A:
Tratamento conservador: fraturas com menos
de 40 a 50% de encunhamento da parte anterior
do corpo vertebral ou na presença de cifose
inferior a 25-30 graus. Uso de coletes (TLSO,
Jewett).
Tipo A3: tto. cirúrgico se compressão do canal
vertebral superior a 40-50%, cifose maior que 25
graus, ou déficit neurológico.

Fraturas acompanhadas de déficit neurológico e
com compressão do canal vertebral, de 40 a
50%, a descompressão do canal está indicada.
A descompressão pode ser realizada por meio da
ligamentotaxia, pela abordagem póstero-lateral
ou por meio da abordagem anterior.

Tratamento
• Fraturas tipo B:
Tipos B1 e B2: lesão localizada nos elementos
posteriores.
Tipo B3: ruptura anterior causada por
mecanismo de hiperextensão.
Caracterizam-se pela lesão do complexo
ligamentar, o que as torna instáveis.

O tratamento cirúrgico está indicado na maioria
dos casos, exceção se faz às fraturas de Chance
(B2.1).
Tratamento conservador: imobilização em
hiperextensão.
Abordagem preferencial: via anterior.
Compressão do canal vertebral acima de 40 a
50%: via posterior + via anterior.

Tratamento

Tratamento
• Fraturas tipo C:
Lesões altamente instáveis e com grandes
desvios.
O tratamento operatório é o mais indicado:
associação de fixação com artrodese.
Associação de via posterior + anterior.
Via anterior isolada está contra-indicada.

Avaliação da estabilidade (coluna anterior).
Critérios de Gaines. Pontuações acima de 6
requerem reconstrução da coluna anterior.

Caso 2 (25 anos, auto, Fk a)

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