Fraturas do fêmur distal: definição, epidemiologia, anatomia e tratamento

Fraturas do Fêmur
Distal
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Definição
 Fraturas envolvendo 9
(7,5 a 15) cm distais do
fêmur, região que
corresponde à junção da
metáfise com a diáfise
femoral, na qual o canal
medular alarga-se no
plano medio-lateral, as
corticais afinam-se e o
estoque ósseo diminui
 Pode ser definida pelo
quadrado epifisário da
AO

Epidemiologia
 4 a 7% das fraturas do fêmur
 Sexo feminino, > 50 anos
 Jovens – alta energia
 Idosos – osteoporose e baixa energia
 50 a 80% de lesões associadas
 3% de lesões vasculares (artéria femoral no
canal dos adutores)
 1% de lesões nervosas (fibular comum)
 20% tem lesão ligamentar (+ cruzado anterior)

Anatomia
 Côndilos lateral e medial unidos
anteriormente pela tróclea e
posteriormente pela fossa ou
chanfradura intercondiliana
 Medialmente: o côndilo
medial(maior, mais baixo e mais
posterior que o lateral) possui uma
saliência óssea (epicôndilo) onde se
insere o ligamento colateral da tíbia.
Imediatamente acima uma outra
proeminência o tubérculo adutor(se
insere o adutor magno)
 Lateralmente: o côndilo lateral é
mais largo e menor que o côndilo
medial. No epicôndilo lateral origina-
se o ligamento colateral fibular.
Abaixo do epicôndio encontra-se um
sulco oblíquo onde se insere o
tendão do poplíteo

Anatomia
 Observando a superfície lat
da diáfise distal e do côndilo
lat do fêmur,nota-se que a
diáfise se alinha com a
metade anterior do côndilo
lateral.
 Artéria femoral adentra a
fossa poplítea
aproximadamente 10cm
acima da articulacão do
joelho e passa através do
adutor magno,proximalmente
a sua insercão no tubérculo
do adutor.

Anatomia da fratura
 Os adutores geralmente causam deformidade
em valgo típica e RE do fragmento proximal
 O fragmento distal pode estar fletido pelo
gêmeos e a flexão pode ser aumentada pelo
cavalgamento e encurtamento do fragmento
proximal pelo quadríceps e isquiotibiais
 Nas fx intercondilares pode haver rotação dos
côndilos pelas cabeças do gêmeos

Mecanismo
 Jovens: trauma direto com joelho
flexionado
 Idosos: compressão axial combinado
com forças rotacionais e varo ou valgo

Classificação
 AO:
 A – Extra articular;
 B – Intra articular
parcial;
 C – Articular
complexa;

Classificação
 Neer: mais simples, não dá prognóstico
 I – desvio mínimo
 II – com desvio dos côndilos
a – medial
b – lateral
 III – cominutiva com acometimento
supracondilar e diafisário

Classificação
 Seinsheimer
 I – desvio mínimo (<2 mm)
 II – acometem a metáfise distal sem acometer região intercondilar
a – em duas partes
b – cominutiva
 III – envolvem a fossa intercondilar com acometimento de 1 ou 2
côndilos
a – desvio côndilo medial
b – desvio côndilo lateral
c – desvio dos 2 côndilos
 IV – envolvem a superfície articular
a – côndilo medial
b – côndilo lateral
c – cominutiva, complexa envolvendo 1 côndilo e a fossa ou os 2
côndilos

Tratamento
 Não existe “receita de bolo”
 Avaliar “personalidade da fratura”(Tile e
Schatzker)
 Objetivos:
 Restabelecer comprimento, rotação e alinhamento
metafisiário
 Recontruir anatomicamente a superfície articular
 Reabilitação precoce (evitar rigidez)

 Razões dos resultados insatisfatórios:
 Lesão partes moles
 Cominução
 Comprometimento articular
 Lesão mecanismo extensor
 Idade avançada
 Patologias associadas

Tratamento Conservador
 TTO exceção:
 Indicações relativas:
 Fx sem desvio o incompletas
 Fx impactadas em idosos com osteoporose
severa
 Fx com TRM associado
 Falta de condições clínicas
 Infecção ativa e pré-existente

- fraturas impactadas s/
desvio ou mínimo
deslocamento o tratamento é
feito com imobilizador de
joelho ou gesso seguida após
03 á 06 semanas ( dependerá
da regressão da dor e
edema) o uso do cast-brace(
permite a mobilidade do
joelho).
- O paciente pode andar com
carga parcial até que a fratura
se consolide (por volta de 04
meses).

 Pctes c/ fraturas desviadas
porém com outras contra-
indicações: tratados com
tração transesquelética
(corrige o alinhamento e o
comprimento, mas não reduz
anatomicamente a fratura).
 Geralmente o vértice
posterior da angulação da
fratura é corrigido na TTE
com aumento da flexão do
joelho ou o uso de uma
almofada sob a coxa distal.
 A órtese é usada com 03 á
06 semanas até a formação
de calo ósseo(04 á 05
meses).

 Desvios aceitáveis:
 < 7° no plano frontal
 < 7 a 10° no plano sagital
 < 1,5 cm de encurtamento
 <2 mm de incongruência articular

 Uso prolongado de tração leva a
aderências intraarticulares e retrações
do quadríceps
 Primeira semana pós-op: movimentação
ativa pé e tornozelo
 Segunda:contração do quadríceps
 Final da quarta: flexo-extensão do joelho

Tratamento Cirúrgico
 O objetivo: restaurar a congruência
articular, comprimento e alinhamento
fornecendo estabilidade na fixação para
permitir a mobilização precoce

Tratamento
 Indicações:
 Fx unicondilares
 Fx expostas
 Fx com lesão vascular
 Fx com síndrome compartimental
 Fx intraarticulares desviadas
 Fx da extremidade ipsilateral concomitante
 Fx irredutíveis
 Fx patológicas
 Joelho Flutuante

Via de Acesso
 Até a última década: redução aberta + fixação
rígida através acesso lateral entre vasto lateral
e bíceps. Se comprometimento articular,
artrotomia
 Abordagem biológica: nas frat cominutivas
evita vizualização direta do foco (não
desvasculariza); redução indireta,
minimamente invasiva
 p/ frat articular: redução aberta + fix rígida

Métodos de Tratamento
Cirúrgico
 Placa angulada condilar de 95°:
 Particularmente útil nas fx
supracondilares baixas e pode ser usada
nas fx com extensão intercondilar
 A superfície larga da lâmina fornece
fixação estável e resiste às força que
atuam no foco de fx nos 3 planos
 Mau posicionamento leva ao mau
alinhamento no foco

Cirúrgico
 Após a redução anatômica que pode ser
mantida com fios de Kirschner a lâmina deve
ser inserida 1,5 a 2 cm da superfície articular
distal no 1/3 médio da porção anterior dos
côndilos e após devem ser colocados 2
parafusos de esponjosa 6,5 mm um anterior e
outro posterior atuando como
interfragmentários
 Estando os côndilos reduzidos, pode-se
reduzi-los em relação à diáfise e fixá-los nela
através da placa

Cirúrgico
 Parafuso Condilar Dinâmico:
 Mais fácil colocação
 Mesmo desenho da placa substituindo a
lâmina por um parafuso de compressão
 Vantagem de compressão adicional dada
pelo parafuso junto aos côndilos

Cirúrgico
 Placa de suporte condilar:
 Função de prevenir deformidade axial como
resultado de cisalhamento ou da flexão e deve
ser aplicado ao córtex que tenha sido fraturado
e que esteja sendo submetido à carga
 Deve ser firmemente fixada no fragmento
principal e não necessita fixação com
parafusos no fragmento que está suportando

Cirúrgico
 Indicações:
 Fx transcondilares nas quais não é
possível usar a placa angulada ou o DCS
 Fx cominutivas ou coronais nas quais a
colocação de um parafuso
interfragmentário impede a inserção do
parafuso DCS ou da lâmina da placa
condilar
 Fx cominutivas intraarticulares

 Frats B: redução
aberta anatômica e
fixação rígida.
Prafusos de tração
e DCS

Cirúrgico
 Hastes intramedulares:
 Biomecanicamente superiores às placas,
particularmente quando há falhas ósseas
 O canal intramedular mais próximo do
eixo axial do fêmur diminui o braço de
alavanca que atua no implante, sendo
menos provável a falha por fadiga do
implante

Cirúrgico
 Método de escolha para fx em ossos
osteoporóticos e para fx periprotéticas
com espaço suficiente na fossa
intercondilar do componente femoral
 Sua facilidade técnica de inserção deve
ser levada em conta nas fx de
politraumatizados e obesos

Redução e Fixação com Haste
Intra-Medular

Cirúrgico
 Fixadores Externos:
 Indicações:
 Fx expostas graves
 Fx com lesão de partes moles,
contaminadas e com perda óssea
 Pctes instáveis hemodinamicamente
 Queimaduras ou cominuição femoral e
tibial extensa ipsilateral e presença de
sepse

Cirúrgico
 Pode ser usado como tratamento
temporário até que a fixação interna
definitiva seja efetuada
 Desvantagens:
 Infecção nos pinos
 rigidez do joelho
 Pseudoartrose
 Perda de redução após sua remoção

Cirúrgico
 Parafusos Percutâneos:
 Fx coronais dos 2 côndilos (Hoffa)

Cirúrgico
 Placas percutâneas:
 Após redução anatômica por métodos
indiretos e escorregamento da placa de
distal para proximal

Complicações
 Rigidez:
 Fatores predisponentes:
 Redução inaceitável da superfície
articular
 Aderências intraarticulares
 Contraturas capsulo-ligamentares
 Atrito do quadríceps e musculatura
isquiotibial
 Artrose pós-trauma

Complicações
 Pctes submetidos a tto conservador são
mais suscetíveis
 Prevenção: fisioterapia pós-operatória
precoce
 Tratamento: corrigir deformidades, liberar
aderências intraarticulares e capsulo-
ligamentares e alongar quadríceps
(quadricepsplastia)

Complicações
 Infecção:
 Trauma de alta energia com exposição
óssea
 Dissecção cirúrgica extensa
 Fixação inadequada (falta de
estabilidade)
 Inexperiência cirúrgica

Complicações
 Tratamento:
 limpeza cirúrgica, desbridamento,
antibioticoterapia e o material de síntese
NÃO deve ser retirado, salvo em casos
isolados

Complicações
 Pseudoartrose:
 Tto conservador (0 a 22%) X cirúrgico (14 a
19%)
 Trauma de alta energia com exposição óssea
 Grande cominuição
 Perda óssea extensa
 Infecção estabelecida

Complicações
 Uma vez estabelecida a pseudoartrose o
joelho torna-se rígido com o tempo e a
mobilidade se dá no foca da
pseudoartrose
 Tratamento:
 Atróficas: estabilidade + enxerto
 Hipertróficas: estabilidade

Complicações
 Consolidação Viciosa:
 Segundo Neer:
 Angulação de 10 a 15° u 1,5 a 2 cm de
desvio ou encurtamento
 Fx supracondilianas cominutivas
tendência ao varo
 Fx submetida à pinagem intramedular
tendência ao valgo
 Tratamento: osteotomias corretivas

Complicações
 Perda de fixação:
 Grande cominuição
 Osteoporose severa
 Fx transcondilares baixas
 Fx intercondilares muito cominutivas
 infecção

Complicações
 No caso de perda de fixação deve-se
investigar a presença de infecção com
cultura, antibiograma e exames de
imagem ( RX, TC, cintilografia com
leucócitos marcados)

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