O documento discute vários tipos de mononeuropatias e síndromes compressivas nos membros superiores, incluindo seus sintomas, causas e abordagens de diagnóstico. É descrito o acometimento isolado de nervos como o radial, mediano e ulnar, assim como síndromes como a do túnel do carpo. O estudo neurofisiológico é importante para localizar e caracterizar a lesão focal nos nervos.

1. Mononeuropatias
e
Síndromes compressivas
(Membros superiores)
Referência principal: capítulo 25 Jun Kimura
Estágio Neuromuscular FAMERP
Outubro 2022

2. Introdução
Alguns nervos possuem predileção para seu acometimento isolado:
1. n. torácico longo
2. n. supraescapular
3. n. musculocutâneo
4. n. axilar
5. n. cutâneolateral da coxa
6. n. femoral
7. n. ciático
Neuropatia compressiva: lesão por pressão externa REPETITIVA aguda ou
crônica.
Síndrome compressiva: angulação ou distorção em nervo de origem INTERNA

3. Introdução
Síndromes compressivas > constrição crônica > angulações do nervo
1. n. radial
2. n. mediano
3. n. ulnar
4. n. fibular comum
5. n. tibial
Diagnóstico: perda de força e atrofia dos músculos inervados distalmente pelo
nervo.
+) alterações sensitivas são menos confiáveis, apesar de serem os primeiros
sintomas — sobreposição de dermátomos.

4. Estudo neurofisiológico nas moneuropatias e síndromes
compressivas
- localização e caracterização da lesão focal;
- agulha: distribuição exata dos músculos desnervados na avaliação de uma
lesão nervosa focal.
+) Desmielinização e neuropraxia → bloqueio de condução → redução no
recrutamento das unidades motoras.
+) cuidado → lesões proximais podem acometer seletivamente músculos
que são inervados por um nervo mais distal → confusão ao interpretar.
- neuropatias compressivas: anormalidades de CONDUÇÃO precedem a
degeneração axonal.

5. Nervo Facial
- reativação pelo vírus herpes simples
tipo I
- varicela zoster
- quadro inicial:
- edema e hiperemia na porção
intraóssea do nervo facial
- paralisia de hemiface
- perda do paladar nos dois terços
anteriores
- raramente pode haver sintomas
sensitivos em hemiface.
- 80% apresentam a forma
DESMIELINIZANTE

6. Nervo Facial - 20% forma com DEGENERAÇÃO
AXONAL
- após essa degeneração: reinervação
ANÔMALA
- sincinesia.
- Avaliação neurofisiológica e
prognóstico:
- bom prognóstico para :
1) presença de PAMC após 4o dia do
início do quadro.
2) retorno ou preservação das respostas
R1 ou R2 do blink reflex.
3) PAUM com descargas durante esforço
voluntário

7. +) paresia clínica incompleta também é um sinal de bom prognóstico
+) os potenciais de ação da unidade motora são pequenos!! >> cuidado para não confundir com fibrilação.
- etiologias para recordar:
• Herpes Zoster (HZV): síndrome de Ramsay Hunt >> prognóstico menos favorável, entrar
precocemente com aciclovir e prednisona para diminuir inflamação local.
• Diabetes mellitus: formas graves, desnervação substancial.
• Iatrogenia em bloqueio dentário inferior
• Dissecção de artéria carótida
• Infecções sistêmicas: borreliose de Lyme, HIV-AIDS.
• Desmielinização por SGB e CIDP >> geralmente quadro BILATERAL >> bloqueio agudo da condução
+) Desmielinização insidiosa como a doença de Charcot-Marrie-Tooth permitem a preservação da função
motora do nervo facial apesar de retardo acentuado de R1.
• Síndrome de Banwarth: mononeurites múltiplas, eritema, dor, proteinorraquia e pleocitose no LCR.
• Leucemia de células pilosas: paralisia facial bilateral.
• Neuroma do acústico: pode acometer o n. facial, n. trigêmio e ponte >> blink reflex alterado.

8. Nervo acessório
● tumor, procedimento cirúrgico,
estiramento, endarterectomia
● na paralisia do músculo trapézio
ocorre o descolamento lateral da
borda superior da escápula com
rotação para dentro do ângulo inferior
da escápula
● escápula alada >> piora com a adução
dos braços na horizontal.

10. Nervo frênico ● C3 a C5
● paralisia geralmente decorre de
compressão por malignidade no
mediastino, traumatismo cervical ou
por lesão iatrogênica cirúrgica.
● Pode ocorrer seu acometimento na
síndrome de Parsonage-Turner
(plexopatia braquial imune
idiopática).
● Sua paresia isolada pode ocorrer
por gamopatia monoclonal, HIV, HZV
e diabetes mellitus.

11. ● A dispneia ocorre com lesões
bilaterais do nervo frênico,
associadas a ortopneia e
taquipneia.
● Por exemplo, na lesão
incompleta da medula espinhal
cervical alta, os movimentos
respiratórios serão fracos e a
respiração será rápida e
superficial.
● Movimentos paroxísticos
durante respiração.

12. ● possui um trajeto reto e superficial no
pescoço, susceptível à estiramento por
carga e manipulação (quiropraxia).
● Inerva um único músculo: m. serrátil
anterior
● mantém a borda inferior da escápula
estabilizada próximo à coluna vertebral
● escápula alada com maior evidência ao
colocar os braços estirados para frente.
+) lembrando que a escápula alada por lesão
do músculo trapézio se evidencia quando o
paciente abduz os braços no plano
horizontal.
● ECN: Alteração na condução do nervo e
alteração de agulha no m. serrátil
anterior.
Nervo torácico longo

13. Nervo torácico longo

14. Nervo
supraescapular
● compressões por uso inadequado de
muleta, estiramento ao sacar a bola
no vôlei, compressão por cisto
ganglionar.
● Ocorre hipoestesia em região do
dorso superior e acometimento dos
músculos supra e infraespinhosos
>> perda de força no início da
abdução e rotação externa da
articulação glenoumeral.
● Há compensação pelos músculos
deltoide e redondo menor na
abdução restante (nervo axilar).

15. ● Weakness of external rotation of the
humerus due to infraspinatus weakness is
the major clinical manifestation of a
suprascapular nerve lesion.
● Teres minor only partially compensates for
the loss of the infraspinatus.

16. Nervo axilar
● Muleta, lutas
● atrofia e fraqueza do músculo deltoide >>
dificuldade de abdução do ombro a partir
de 30 graus.
● +) lesão de C5: acometimento de deltoide
e supraespinhoso: dificuldade em 180
graus na abdução.
● EMG: se houver comprometimento do m.
deltoide e do m. redondo menor >>
paralisia do nervo axilar.
● Interessante estudar as diversas porções
dos músculos para topografia
○ invervação da porção anterior e média do
deltóide é feita pelo ramo anterior do nervo
axilar,
○ porção posterior e o músculo redondo menor +
sensibilidade é feita pelo ramo posterior do
nervo axilar

19. Nervo
musculocutâneo
● fratura-luxação do úmero, trauma local
● Atrofia e fraqueza do músculo bíceps
● abolição do reflexo bicceptal e fraqueza
da flexão do cotovelo, em parte
compensada pela ação do braquiorradial
invervado pelo nervo radial.

21. Nervo Radial

23. - sítios proximais de acometimento: traumatismos do sulco
espiral, uso de muletas com lesão do nervo na região da
axila, aprisionamento por contração repetitiva do músculo
tríceps...
● Paralisia das noites de sábado
● Paralisia da lua de mel
Lactentes > cordao umbilical e oligodramnio
- considerações:
+) Lesão do sulco espiral: poupa tríceps > acomete os
"extensores" e o braquiorradial.
+) Lesão do radial > a extensão da interfalangeanas se
compensam pelos mm. lumbricoides(n. ulnar e n. mediano).
- Perda sensitiva: dorso da mão, do polegar e do indicador.

24. Nervo radial
Síndrome do interósseo
posterior
+) é o ramo motor terminal do nervo radial.
+) Etiologias: fraturas fechadas, sinovite,
violinistas, plexopatia braquial, neuropatia
axonal motora aguda e na neuropatia
motora da porfiria aguda.
+) Dor na face lateral do cotovelo, mas não
há perda de sensibilidade
+) Lesões na região do arco de Frohse:
Fraqueza dos extensores do punho e dos
dedos com preservação do supinador >>>
Sinal da carona (hitchhike sign)

25. > extensor radial curto e longo do carpo
> abdutor, extensor do polegar
> extensor do dedo indicador
+) Lesões compressivas mais distais ao arco de Frohse: pode acometer de forma
mais predominante o EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (poupando parcialmente o
extensor do indicador, do polegar e do dedo mínimo)>>> Sinal do chifre longo
(longhorn sign)

26. - Manejo em lesões traumáticas:
• Manejo da fratura, solicitar ENMG após 3
semanas da lesão, o músculo
braquiorradialis é o primeiro a se recuperar.
A recuperação do nervo radial ocorre em 85%
dentro de 4 a 5 meses. Abordagem cirúrgica
deve ser considerada se não houver
recuperação - tendon transfer.
• EMG:
"BAD" --> P wave e fibrillation.
"GOOD" -- aparecimento de potencial de ação
da unidade motora POLIFÁSICO de forma
precoce: bom prognóstico.

27. Nervo mediano
● Formed by
○ C5 to C7 roots from lateral cord of brachial plexus
○ C8 and T1 roots from medial cord of brachial plexus
● Branches
○ Forearm: Muscular branches
■ Pronator teres
■ Flexor carpi radialis
■ Flexor carpi sublimis
○ Anterior interosseus (motor)
■ Flexor pollicis longus
■ Flexor digitorum profundus to 2nd & 3rd fingers
■ Pronator quadratus
○ Palmar cutaneous
■ Sensory distribution: Skin over thenar eminence
■ Branch arises proximal to carpal tunnel
○ Terminal motor
■ Abductor pollicis brevis
■ Opponens pollicis
■ Lumbricals: 1st & 2nd
■ ± Flexor pollicis brevis: Also innervated by ulnar nerve
○ Terminal sensory
■ Sensory to palmar surface of thumb, 2nd, 3rd &
lateral ½ of 4th finger

28. Nervo mediano Compressões proximais do nervo mediano
- raras;
- traumas, fraturas, luxações;
- quadro mais conhecido:
- síndrome do pronador redondo;
- menos conhecido/comum:
- compressão no ligamento de
Struthers.
- mais distal:
- síndrome do nervo interósseo
anterior;

29. Nervo mediano
- dor à palpação do músculo e às manobras
provocativas.
- fraqueza:
- m. flexor do polegar
- APB
+) preserva o músculo pronador redondo! (dif.
compressão no lig. Struthers)
+) hipoestesia em região tenar! (dif. STC)
- além de traumas e fraturas:
- Persistência da artéria mediana
- Nervo mediano bífido
- ECN:
- retardo no segmento proximal com
latência distal normal
- manobras não auxiliam neste caso
Síndrome do pronador redondo

30. Nervo mediano Síndrome do interósseo anterior
sign of
Benediction
OK’s
sign
- ramo motor;
- acometimento:
- pronador quadrado;
- flexor longo do polegar;
- metade radial do flexor profundo
dos dedos
- Sinal da bênção/ sinal do OK
- Plexopatia B.I. mais distal
- HNPP
- NMM
- Citomegalovírus
- ECN:
- comparar latências APBxPronador
- convencional não mostra
alteração

31. Christ in an Attitude of Benediction (1470–1491): Martin Schongauer
https://www.metmuseum.org/art/collection/search/367000

32. Nervo mediano Compressão distal: síndrome do túnel do carpo
(STC)
Túnel do carpo
Base: escafoide/trapezoide/hamato
Teto: ligamento transverso do carpo
Paredes laterais: nove flexores digitais extrínsecos
e nervo mediano.
Predisposição:
- maior IMC
- maior diâmetro anteroposterior do punho
- mão pequena
- músculos acessórios para mão
- mulheres

33. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC)
- A fisiopatologia básica é a desmielinização
segmentar, porém, a perda axonal pode
estar presente se caso grave.
- As fibras sensoriais são envolvidas mais
precocemente:
- hiperestesia no dedo médio;
- hipoestesia polegar, indicador, médio e
metade mediana do anelar.
+) Sinais de Tinel e Phalen
+) preserva a sensibilidade da região tenar! (ramo
cutâneo palmar)
- Ramo recorrente tenar:
- APB
- Oponente do polegar
- Flexor curto do polegar (inervação
mista)
- I e II lumbricais
É difícil demonstrar a fraqueza da abdução
(abdutor curto do polegar) e oposição (oponente
do polegar) do polegar pois a abdução também é
realizada pelo abdutor longo do polegar (inervado
pelo radial) e a oponência também é realizada
pela cabeça profunda do flexor curto do polegar
(inervado pelo ulnar) e pelo flexor longo do
polegar (inervado pelo interósseo anterior).

34. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC)

35. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC)

36. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC) - USG
https://neuromuscular.wustl.edu/nanatomy/median.htm
- estudos de USG sugerem que a
síndrome ocorre devido ao
aumento do nervo;
- medições:
- área do nervo no
punho/cotovelo
- área no punho x veloc. de
condução

37. Nervo mediano
Estudo de condução nervosa do nervo mediano
Nerve conduction studies most often begin with median motor or sensory
studies.
Ulnar motor and sensory studies are included as a reference to a nerve outside
the carpal tunnel.
In most cases a comparison study is used to further confirm the localization.
F-waves are often performed as part of the routine motor study, but is often less
than useful in CTS.

38. Nervo mediano
Estudo de condução nervosa do nervo mediano
Os principais objetivos da avaliação eletrofisiológica da neuropatia do nervo
mediano são:
● Demonstrar alentecimento da velocidade de condução ou bloqueio de
condução.
● Excluir plexopatia braquial atingindo predominantemente a distribuição do
nervo mediano.
● Excluir radiculopatia cervical, especialmente C6 e C7.
● Excluir a presença de polineuropatia concomitante.

39. Nervo mediano
Full technique: estudo do nervo mediano para avaliação de STC
Carpal Tunnel Syndrome, an overview Jim Lewis, R.NCS.T.
https://www.aaet.info/docs/carpal-tunnel-syndrome.pdf

40. Nervo mediano
Passo 1:
O estudo sensorial mediano em
todo o punho em 12-14 cm é
considerado padrão. Muitos
laboratórios utilizam estimulação
antidrômica, enquanto outros
preferem estimulação ortodrômica.
Embora a técnica real não seja
importante, é necessário ser
consistente.

41. Nervo mediano
Passo 2:
Estudo sensorial do ulnar no punho
em 11-13 cm é considerado
padrão. Estimulação antidrômica
ou ortodrômica conforme o serviço.

42. Nervo mediano
Passo 3: Estudos de comparação sensorial/misto são habituais, especialmente se as gravações padrão
acima forem dúbias. Existem três estudos padrão de comparação sensorial/mista.
3.1: De longe, o estudo de comparação do túnel do carpo mais comum nos Estados Unidos é o
transcarpal, comparação do nervo misto mediano ao ulnar, estimulando na palma da mão e
gravando no pulso.
3.2: Menos comum é a comparação da condução sensorial mediana e ulnar entre o punho e o
dedo anelar. Lembre-se de que o dedo anelar tem inervações sensoriais de ambos os nervos.
3.3: Além disso, a comparação da condução sensorial mediana e radial entre o punho e o polegar
é útil quando o paciente tem neuropatia ulnar e um nervo não afetado que não passa sob o
ligamento transverso do carpo é necessário.

43. ● Transcarpal Median to Ulnar Palmar Sensory
Study
● Patient Position: Supine with arm supinated and
extended at side

44. Nervo mediano
Passo 4:
O estudo motor mediano para os
músculos tenares é um protocolo
padrão. A latência motora distal é
importante para a avaliação da
STC, mas a velocidade de
condução do antebraço também
verifica a saúde do nervo mediano
mais proximalmente.

45. Nervo mediano
Passo 5:
O estudo motor ulnar do músculo
hipotenar é um estudo padrão, pois
o nervo ulnar não passa sob o
ligamento transverso do carpo e
seria poupado na STC.
Passo 6:
As ondas F podem ser realizadas,
mas muitas vezes não são úteis
para o diagnóstico da STC.

46. Nervo mediano Passo 7:
Nos casos em que não há resposta do nervo
sensitivo ou motor mediano através do punho,
pode-se obter a técnica
→ para mediano, 2º lumbrical e,
→ para ulnar, 2º volar interósseo (1º
interósseo palmar - Kimura).
Fascículos para o 2º lumbrical tendem a ser
poupados mesmo nos casos mais graves de
STC. (Localização mais profunda no funículo
motor).
Passo 8:
A EMG com agulha realizada pelo médico é
útil para descartar radiculopatia cervical ou
para avaliar a gravidade quando os sinais
clínicos indicam.

47. Nervo mediano
Electrodiagnostic approach to carpal tunnel syndrome
Cherian Ajith, Kuruvilla Abraham
Year : 2006 | Volume: 9 | Issue Number: 3 | Page: 177-182

48. Nervo mediano

49. Nervo ulnar
● Formed by: C8 and T1 ± C7 roots
● Axons pass through
○ Brachial plexus: Lower trunk & Medial cord
○ Ulnar groove: At elbow
○ Cubital tunnel (Humeral-Ulnar aponeurosis): Distal to elbow; Under
flexor carpi ulnaris
○ Guyon's canal: Nerve entry into wrist; Between pisiform & hamate
bones in hand
● Branches: Most distal to elbow
○ Forearm: Distal to cubital tunnel
■ Flexor carpi ulnaris (FCU)
■ Flexor digitorum profundus (FDP)(4th & 5th fingers)
■ Palmar cutaneous
■ Branch at wrist proximal to Guyon’s canal
■ Sensory: To proximal ulnar (medial) palm
■ Nerve of Henle: May be same as palmar cutaneous
■ Sympathetic axons (tyrosine hydroxylase
positive): To ulnar artery
■ May provide sensory innervation to distal ulnar &
palmar part of forearm
■ Dorsal ulnar cutaneous
■ Sensory: To dorsal 5th & ulnar side of 4th finger
■ May overlap with, or anomalously arise from:
Superficial radial
○ Hand: All motor
■ Palmaris brevis
■ Interossei
■ Lumbricals (3rd & 4th)
■ Flexor pollicis brevis

50. Nervo ulnar Cubital Tunnel Syndrome
- a neuropatia ulnar comumente resulta de
compressão focal no sulco retroepicondilar
ou
- compressão na arcada aponeurótica que une
as duas cabeças do flexor ulnar do carpo
- raro: compressão mais proximal → arcada de
Struthers.
- lesões proximais no plexo braquial no ponto
de Erb.
- A neuropatia ulnar no cotovelo pode ser
causada por uma ampla variedade de
situações.
- Alteração precoce → sensibilidade no dedo
mínimo e terço ulnar do anelar.
- Atrofia predominante no 1o ID, 4o L e 3o IV

51. Nervo ulnar Cubital Tunnel Syndrome
● Os testes realizados com o cotovelo
flexionado produzem resultados mais
confiáveis do que com o cotovelo
estendido.
● Uma queda na amplitude do potencial
motor no cotovelo localiza a lesão neste
segmento.
● Músculo atrofiado → se resposta normal,
após estímulo distal a lesão: indica que o
ponto lesionado é proximal.

52. Nervo ulnar Compressão no canal de Guyon
● Sensibilidade: alterações poupam o dorso da
mão pelo ramo cutâneo dorsal, que emerge
em um ponto proximal ao punho.
● Tipo I - r. superficial + r. profundo
● Tipo II - r. profundo
● Tipo III - r. superficial (n. palmar curto +
sensibilidade dedo mínimo e parte do anelar)
+) Uma lesão do nervo ulnar no punho preserva o
flexor ulnar do carpo e o flexor profundo dos dedos
III e IV. (O contrário não necessariamente ocorre →
lesões proximais mais seletivas)
+) De maneira geral → lesão em qualquer nível →
acometimento do PRIMEIRO INTERÓSSEO DORSAL

53. Nervo ulnar Compressão no canal de Guyon
Tipos I e II - ECN:
- ↘ amplitude ↗latência no ADM e IOD com
assimetria entre lado normal x afetado.
- outro recurso:
- pequeno aumento na estimulação
através do punho.
- comparação entre latência motora
dos nervos ulnar e mediano
(lumbricoide e interósseo volar)
- acometimento do ramo superficial: PANS
em ADM/IOD diminuído ou ausente
- Dedo anelar: ulnar x mediano →medida
sensível para comparação entre
amplitudes e latências sensitivas.

54. Nervo ulnar Ramo palmar do nervo ulnar
- ramo motor profundo
→ciclistas, cortador de pizza,
videogames, cisto sinovial
- ausência de lesão em n. sensitivo
- preserva as fibras motoras dos
mm. hipotenares (ADM)
- 1º IOD: ↗ latência↘amplitude
- EMG: acometimento seletivo dos
mm. intrínsecos da mão (sempre
poupando ADM).

55. Obrigada pela atenção!!