Lesões traumáticas da coluna cervical alta

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Introdução
 As lesões traumáticas da coluna cervical alta
apresentam características próprias e são distintas das
localizadas entre C3 e C7
 A amplitude dos movimentos importante:
 - 60% da rotação no plano axial
 - 40% da flexoextensão
 - 45% da movimentação global
 Lesões em mais de um nível ocorrem em 5%, procurar
outro foco quando ver uma lesão óbvia

Incidência
 São fraturas bastante raras
 Geralmente associadas a acidentes de alta energia
(acidentes automobilísticos e na pratica de esportes)
 + homem
 2º-3º década de vida
 Sua real incidência ainda não é conhecida, por sua
ocorrência em vitimas fatais de acidentes
automobilísticos

Lesões neurológicas
 São raras (canal x medula)
 Apresentam prognóstico diferente e podem ser
fatais, devido à presença do centro medular da
respiração nesse nível da medula espinha
 Cuidado com o choque neurogênico que cursa com
bradicardia e hipotensão, mas não deve ser infundido
muito líquido pelo risco de edema pulmonar

Sinais e sintomas
 Pacientes conscientes: dores no pescoço, cefaléia, dor à
palpação da nuca
 Avaliação neurológica de acordo com ASIA (americam
spinal injury association) – começando com avaliação
dos pares cranianos

Diagnóstico
 É de extrema importância para o diagnóstico a
presença de lesões na face ou no couro cabeludo
(pp desacordados)
 Mudança no padrão respiratório e pressórico em
politraumatizados
 Radiografias
 TC
 RM para lesões medulares

Radiografias
 Em 3 posições: lateral, anteroposterior e transoral
(oblíquas tem pouco valor no atendimento inicial): 83-
99% de lesões
 Ver inclusive a transição entre a sétima vértebra
cervical e a primeira torácica (tração de mmss ou
posição do nadador)
 Perfil: espaço retrofaríngeo (7mm entre c2 e c3 e 21mm
entre c6-c7), linha espinolaminar e alinhamento
anterior e posterior do corpo e dos processos
espinhosos

 Paciente que mantiver dor, alteração do nível de
consciência ou radiografia inadequada, dev e ser
mantido com colar e transferido para um centro com
tomográfo.

Principais Lesões
1. As fraturas do côndilo occipital
2. Luxação atlanto-occipital,
3. Fratura do Atlas
4. Lesão do ligamento transverso
5. Luxação rotatória atlanto-axial
6. Fratura do processo odontóide
7. Espondilolistese traumática do áxis

Fraturas do Côndilo Occipital
• O osso occipital é composto de 4 partes:
1. A basilar ( anteriormente)
2. Laterais ou condilares
3. Uma escamosa (posteriormente)
• Articulando com os côndilos está a 1º vértebra
cervical (Atlas)
• Fraturas pouco freqüentes e raramente
diagnosticadas (5,4% de pacientes com lesões
cranianas)
• Alto impacto
• Geralmente associadas a outras lesões (*Atlas)

Classificação de Anderson e Montesano
 Tipo I – fraturas
cominutivas
impactadas do côndilo
occipital.
 Estáveis por
impactação

 Tipo II – fraturas
oblíquas desde a base
do crânio até a
superfície condilar
 Mecanismo de
cisalhamento. Instáveis
na maioria das vezes

 Tipo III – fratura por
avulsão de fragmento
ósseo do côndilo
occipital conectado ao
ligamento alar
 Rara

Fraturas do Côndilo Occipital
 O Tratamento:
 Tipos I e II é conservador, por meio de colar ou
órtese cervical durante 12 semanas -> pode
permanecer cefaléia cervicogênica
 Tipo III requerem imobilização mais rígida,
recomendando-se a utilização de halo-gesso ou
gesso tipo Minerva por um período de 12 semanas
 Obs:Indicação a artrodese nos casos de
instabilidade atlanto-occipital -> ex tipo 3 bilateral
 Obs: instabilidade pode ser avaliada durante o
acompanhamento

LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL
 Características Gerais:
 São extremamente raras
 Geralmente letal
 A grande maioria dos pacientes que sobreviveram
com esse tipo de lesão apresentava déficit
neurológico de diferentes graus, desde parada
cardiorrespiratória, até quadros variáveis de
quadriplegia

 Clinica:
 A dor ao nível da coluna cervical alta ou occipital pode
ser a única manifestação clínica

 Diagnóstico (RX)
 Incidência é o perfil
 Parâmetro diagnóstico: distância entre a
margem posterior do arco anterior do Atlas e a
margem a margem anterior do dente do Axis.
 > do que 3mm no adulto
 > do que 5 mm na criança
 Rx em perfil em flexão e extensão (no caso de
dúvida)

 Tratamento:
 A artrodese occipito-cervical, após a redução da lesão
por meio de tração, é o tratamento de escolha devido à
instabilidade desse tipo de lesão.
 Técnica:Após a redução, são feitos o amarrilho
metálico e a artrodese entre os arcos de C1 eC2

LESÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO
 Mecanismo de lesão:
 hiperflexão aguda da coluna cervical, provocada por
queda ou trauma direto sobre o occipital.

 Clínica:
 Relacionada com o grau de deslocamento do atlas
 Nas lesões graves:
 déficit neurológico e desvio visível nas radiografias
 Lesões simples:
 o quadro clínico é discreto, apenas com dor cervical
 sem déficit neurológico
 exames radiográficos são normais
 (Nessa situação o diagnóstico é difícil e o aumento da
sombra do espaço retrofaríngeo na radiografia de
perfil pode ser o único indício da presença da lesão)

 Diagnóstico:
 É realizado por meio de radiografias dinâmicas da
coluna cervical,
 TC ou RMN
 Os valores da distância do espaço atlantodental
anterior acima de 5mm nas crianças e 3mm nos
adultos são indicativos de lesão

 Tratamento:
 As roturas do ligamento (instrassubstancial)
devem ser tratadas por meio da artrodese C1-C2
(ligamento não possui capacidade de cicatrização
capaz de conferir estabilidade ao Atlas )
 Técnicas de artrodese: uso de enxerto comum
 1- Cerclagem (Brooks, Gallie)
 2- Parafusos transarticulares (Magerl)
 3- Parafusos na massa lateral c1 e pedicular c2
(Harms)
 4- translaminares c2 e massa lateral c1 (Wright)

 Tratamento lesões com avulsão de fragmento
ósseo:
 Imobilização com halo-gesso (consolidação em 26%
dos pacientes)
 Caso instabilidade:
 artrodese C1-C2 deve ser efetuada devido à
instabilidade do atlas (C1), que apresenta potencial de
lesão da medula espinha

SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA
 Características:
 Lesão é puramente ligamentar
 Sua característica rotacional é devida à integridade
do ligamento transverso, que permite a rotação do
atlas sobre o processo odontóide
 O diagnóstico difícil
 Sinais clínicos discretos, frequente ausência de
déficit neurológico e dificuldade de obtenção de
bons exames radiográficos

 Frequente na criança, pequena gravidade
 Quadros virais autolimitados
 Adulto -> decorrente de acidentes automobilísticos
 Forte suspeita necessária para diagnóstico

 Clínica:
1. dor
2. espasmo muscular na região cervical
3. torcicolo nos casos mais graves
 Diagnóstico Radiográfico:
1. AP transoral: assimetria e o apagamento das
articulações entre C1-C2 (wink signal - piscadela).
2. TC: exame de escolha. RM ver lesões ligamentos

Classificação
( Fielding e Hawkins)
1- Desvio rotatório sem
anteriorização de C1
sobre C2
Intervalo atlanto-
odontóide (IAO)
normal
47%

Classificação
2- Desvio rotatório com
sobre C2 menor que
5mm
Uma massa lateral roda
sobre art
contralateral íntegra
30%

Classificação
3- Desvio rotatório com
sobre C2 maior que
5mm
Desvio anterior de ambas
as massas laterais
Lesão do ligamento
transverso

Classificação
 4- Desvio rotatório
com posteriorização de
C1 sobre C2
 Processo odontóide
deficiente

 Tratamento: infecção -> imobilização p/ melhora
da dor, persistir:
 Redução:
 Através da tração craniana
 Redução manual através da palpação transoral
direta da faceta articular desviada do atlas (C1)
 Após redução: imobilização por meio de halo-
gesso ou gesso minerva durante 12 semanas
 Artrodese C1-C2: está indicada na presença de
instabilidade C1-C2 ou de déficit neurológico (nas
traumáticas).

FRATURAS DO ATLAS
 Características gerais:
 Lesões raras (2-13% ) na coluna cervical
 A associação da fratura do atlas + áxis é muito
freqüente
 Pode ocorrer lesão ou trombose da artéria
vertebral, que deve ser presumida na presença de
sintomas de insuficiência vertebrobasilar (tontura,
vertigem, cefaléia, visão borrada, nistagmo)
concomitantes à fratura do arco posterior do
atlas e processo transverso
 As fraturas ocorrem na região de transição entre a
massa lateral e o arco do atlas (anterior e posterior)

FRATURAS DO ATLAS
 Clínica:
 Os sinais e sintomas são poucos específicos
(afastamento das massas laterais aumentando a área
do canal)
 Sintomas mais comuns dor occipital, cefaléia e rigidez
cervical
 A compressão do nervo occipital (neuralgia occipital,
associada com parestesias do couro cabeludo)
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FRATURAS DO ATLAS
 A estabilidade dessas fraturas está relacionada com
a integridade do ligamento transverso
 Critério de Spence:
 Análise da radiografia transoral do paciente antes
do tratamento:
 Fratura instável : quando o afastamento das massas
laterais do atlas em relação ao áxis for maior do
que 6,9mm
 IAO: até 5 mm somente lig transvero; > 5mm tb
dos lig alates
 TC para melhor avaliação

Classificação (Levine)
 A-Fratura isolada da
apófise óssea

 B-fratura do arco
posterior

 C-fratura do arco
anterior

 D- fratura da massa
lateral

 E- fratura tipo explosão
fratura cominutiva

Classificação de Gehweiler
 tipo I (B): # arc ant (hiperextensão e compressão contra o
processo odontóide -> instáveis )
 tipo II (D): # arco post (hiperextensão com compressão )
 tipo III (C): # arco ant e poster (carga axial )
 tipo IV (E): # massa lateral (rotação ou inclinação
lateral )
 Tipo V: # dos processos transversos
 Competência do ligamento transverso:
 - estáveis: isoladas arco posterior ou anterior com lig
íntegro
 - instáveis: arco anterior com desvio posterior e
explosão com Spencer + -> lesão do lig transverso

FRATURAS DO ATLAS
 Fratura de Jefferson:
 Definição:a fratura ocorre em quatro locais,
bilateralmente no arco anterior e arco posterior
 Mecanismo de Fratura: é oriunda da aplicação de
compressão axial, que é transmitida pelos côndilos
occipitais para o Atlas

FRATURAS DO ATLAS
 Fratura Isolada do Arco Posterior
 Mecanismo de lesão: compressão vertical com
cabeça em extensão
 Lesões associadas:
1. Fraturas tipo I ou II do processo odontóide
2. Espondilolistese traumática do áxis
3. Fratura do côndilo occipital devido ao
mecanismo comum de produção do trauma
dessas lesões, que é a hiperextensão (associação
observada em 50% dos pacientes)

FRATURAS DO ATLAS
 Tratamento
 Fraturas estáveis:
 Órtese cervical por um período de 12 semanas ou
tração, halo-gesso ou halo-colete
 Explosão com afastamento das massas laterais <
5,7mm pode ser conservador
 Preservação da amplitude de movimento (50% da
rotação ocorre entre c1-c2)
 Consolidação e resultados são bons

 Fraturas instáveis:
 Afastamento entre das massa do Atlas > 7 mm sugerem
lesão do ligamento tranverso
 Tração com halo por um período de 4 a 6 semanas (para se
criar um calo inicial) seguida de imobilização com halo-
gesso por um período adicional de 1 a 2 meses
 Artrodese c1-c2, occipito-c2
 Amarrilho não é indicado quando tem lesão do arco
posterior
 Parafusos transarticulares tem aproximadamente 100% de
sucesso, sem necessitar de integridade do arco psoterior

FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
 Características gerais:
 As fraturas do processo odontóide representam 7% a
15% as fraturas da coluna cervical .
 A conduta terapêutica frente a essas fraturas
dependem da idade( criança, do adulto jovem e
idosos)
 Pode ocorrer desvios ou não
 # cervical mais comum > 70 anos (baixa energia)
 Lesões radiculares: nervo occipital maior C2

 Mecanismo de fratura:
 Acredita-se que sejam por forças de cisalhamento
 Se houver componente de hiperflexão: desvio anterior,
quando existirá também deslocamento anterior do
Atlas ( lesão denominada fratura –luxação C1-C2)
 Se o componente for Hiperextensão: desvio posterior
 2-27% de lesões neurológicas

 Diagnóstico :
 Radiografias simples: (AP transoral e Perfil) é
suficiente para o diag, de 94% dos pacientes.
 TC: com reconstruções no plano sagital e coronal
permite a análise da fratura e o diagnóstico das lesões
associadas como, por exemplo, a fratura do arco
do atlas, que é a mais comum.

 Clínica:
 Queixas inespecíficas
 Sintomas e sinais: dor occipital ou suboccipital,
associada com espasmo muscular e diminuição dos
movimentos da coluna cervical,
 Suspeitar da fratura quando houver ferimentos ou
traumatismos da face ou couro cabeludo, bem
como nos com baixo grau de consciência

 Classificação (Anderson e D’Alonzo)
 Tipo I – fratura oblíqua através da parte próxima do
processo odontóide.
 Tipo II – fratura na junção do processo odontóide com
o corpo do áxis.
 Tipo III – fratura através do osso esponjoso do corpo do
áxis.

 Tipo I:
 São raras
 Consideradas com provável avulsão da inserção do
ligamento alar
 São fraturas estáveis (acima do lig transverso)
 Estas fraturas podem estar associadas com a
luxação atlanto occipital e deve-se avaliar a
estabilidade da articulação atlanto-occipital (se
houver esta associação deve-se fazer a artrodese
occipito-cervical)

 Tipo II:
 São mais freqüentes
 Possuem tendência a instabilidade e não
consolidação (região < vascularização)
 Altas percentagens de pseudoartrose quando tto
conservador
 Localização: na região mais delgada do processo
odontóide (distalmente área coberta pelo
ligamento transversal e acima do corpo do áxis)

 Tipo III:
 São mais estáveis
 Apresentam melhor prognóstico de consolidação
devido à maior superfície de osso esponjoso do áxis
envolvido na área da fratura a cada paciente.

 Critérios de estabilidade:
 Fratura estável: impactada e sem desvio
 Fratura instável: fraturas desviadas no Rx
convencionais ou nas radiografias dinâmicas

 Tipo I:
 Colar cervical por um período de seis a oito semanas.
 Se associação com luxação atlanto-occipital a artrodese
occipito-cervical
 Após a consolidação da fratura, a estabilidade deve ser
avaliada por meio de radiografias dinâmicas antes da
liberação do paciente

 Tipo II:
 Taxas de não consolidação com tto conservador 6-63%
 Fatores relacionados com a não consolidação:
1. Desvio inicial > 5 mm
2. Angulação > 10º
3. Desvio em 2 planos
4. Diástase dos fragmentos
5. Idade acima de 40 anos
6. Imobilização insuficiente
7. Diagnóstico tardio

 Técnicas de tto:
 Imobilização com Halo-gesso por 12 semanas
 Fixação com parafuso intrafragmentar
 Artrodese posterior C1-C2

 Osteossíntese pela via anterior (mais anatômica)
 - não indicada nas fraturas irredutíveis por métodos
fechados e lesões crônicas
 - idosos com osteoporose e fraturas patológicas tb é
contraindicada
 No intuito de guiar a indicação da técnica, Grauer:

 IIA: fratura sem desvio
 IIB: fratura com desvio que corre de anterossuperior
para posterosuperior ou uma fratura transversa
(favorável a via anterior)
 IIC: anteroinferior para posterossuperior ou que
apresenta cominuição significativa -> não pode ser
tratada satisfatoriamente com osteossíntese

 Tipo III:
 Índice de não consolidação de 10-15%
 A fraturas com desvio devem ser reduzidas por
meio da aplicação do halo craniano e, em
analogia com as fraturas do tipo II
 Tratamento conservador: utilização de halo-
gesso ou órtese rígida (maior parte)
 Tratamento cirúrgico:
1. osteossíntese do processo odontóide (parafuso)
2. artrodese C1-C2.

ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
 Definição:
 É caracterizada pela fratura bilateral dos pedículos do
áxis (C2) e foi denominada de fratura do enforcado
/carrasco (hangman’s fracture) por Schneider.
 Segunda # mais frequente de C2 (38%)
 Fratura do pedículo com listese do corpo em relação a
C3

Mecanismo
 Fratura do enforcado: hiperextensão + tração
axial + distração (+ típico e rara nos dias de
hoje)
 Compressão axial + hiperextensão (+ comum)
 Hiperextensão seguida de hiperflexão (chicote):
 Lesão das cápsulas articulares de C2 e C3
 Hiperflexão seguida de hiperextensão
 Luxação facetária C2 – C3 + fratura do pedículo do axis
(< canal vertebral , > risco de lesão neurológica)

 Fratura do enforcado? -> mais comum por acidente
automobilístico - mergulho em águas rasas
 Lesão neurológica em aproximadamente 6-16%
 O alargamento do canal vertebral que ocorre nessa
fratura produz um efeito de descompressão aguda
 Procurar lesões associadas, pp nas 3 vértebras
cervicais proximais

 Diagnóstico:
 Radiografias de perfil
 Parâmetros para classificação:
 O grau de desvio (translação ou angulação) do
fragmento anterior e a relação das superfícies
articulares entre C2-C3 como parâmetros

Classificação de Levine e Edwards (1985)
 Tipo I – fratura sem
desvio ou angulação e
desvio translacional
menor que 3mm
 Disco entre c2 e c3 é
normal e estável

 Tipo II – fratura com
desvio translacional ou
angular importante.

 Tipo IIa – fratura com
pequeno desvio
translacional e grande
angulação, que apresenta
aumento do espaço
discal posterior entre C2-
C3 com a aplicação da
tração.

 Tipo III – fratura com
grande desvio
translacional e angular,
associada com luxação
uni ou bilateral das
facetas articulares C2-
C3.

 Fraturas do tipo IIa e III:
 Mecanismo de fratura de flexão é predominante
 II: # compressão de c3; disco e ligamento longitudinal
posterior são lesados
 IIa: mecanismo de flexão e distração para as fraturas
do tipo IIa -> deformidade cifótica, com abertura
entre o espaço de c2-c3, sendo o lig longitudinal
anterior é muitas vezes a única estrutura intacta
 III: mecanismo flexão-compressão

 Fratura é instável:
 A translação acima de 3,5mm
 A angulação superior a 11º
 Instáveis ou irredutíveis -> cirurgia
 Artrodese anterior entre corpos de c2 e c3
 Discectomia e utilização de uma placa fornecem um
bom resultado e preservam o movimento entre c1 e
c2

 Relativamente benignas pois raramente
acometem o SNP
 Boa evolução com tto conservador
 A redução anatômica não é necessária
para um bom tto
 Não consolidação é muito rara (5% dos
casos)

 Tratamento:
 Tipo I (estável): órteses cervicais rígidas (Filadélfia),
halo-gesso, halo-vest ou gesso minerva por um período
de 12 semanas
 Não apresenta lesão discoligamentar entre c2 e c3.
 Hiperextensão e carga axial

 Tratamento Tipo II
 Redução:
 é geralmente obtida por meio da aplicação de
tração
 é adequada quando (desvio anterior menor que
4mm-5mm ou angulação menor que 10º-15º)
 Imobilização:
 halo-gesso por um período de 12 semanas
 Tto: cirúrgico (eliminar a utilização de
imobilização externa por longos períodos e
proporcionar maior conforto aos pacientes )

 Tratamento:Fraturas do tipo IIa
 Apresentam aumento da parte posterior do espaço discal
entre C2-C3 após a aplicação de tração (piora)
 Redução: é obtida pela remoção da tração e aplicação de
pequena compressão e extensão, pois o provável
mecanismo da lesão dessas fraturas é a flexão-distração.
 Tto:
 Conservador: halo-gesso por um período de 12 semanas
 Cirúrgico: artrodese anterior C2-C3 ou fixação
transpedicular de C2, como nas fraturas do tipo II .

 Tratamento Tipo III
 Instável
 Indicação de tto cirúrgico:
 Por redução das facetas articulares e sua estabilização
por meio da artrodese.
 - artrodese posterior c1-c3
 - artrodese posterior c2-c3
 - abordagem anterior c2-c3

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