Lesão do Manguito Rotador: Diagnóstico e Tratamento

Lesão do
Manguito
Rotador e
Sind. Impacto
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Introdução
• Manguito formado por 4 músculos:
1. Subescapular;
2. Supra-espinhal;
3. Infra-espinhal;
4. Redondo menor.
• Função:
1. Estabilidade;
2. Mobilidade;
3. Nutrição glenoumeral.
Origem na escapula e inserção nas tuberosidades do
úmero. http://traumatologiaeortopedia.com &
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Introdução
• Esses músculos terminam em tendões largos e achatados,
que continuam com a cápsula articular, formando o
manguito musculotendíneo.

Introdução
• A anatomia vascular do manguito
constitui um dos fatores etiológicos
da desenvolvimento das lesões;
• O músculo supra-espinhal recebe
irrigação da massa muscular, oriunda
da art. Supra-escapular e
secundariamente pelas art.
Circunflexas posterior e anterior;
• A área “crítica de Codman”,
localizada próxima a inserção do
supra-espinhal, é a zona onde a
patologia degenerativa se inicia;http://traumatologiaeortopedia.com &

Introdução
• Ainda que não participe do
manguito rotador, a cabeça longa
do bíceps se localiza entre os m.
subescapular e supra-espinhal,
dentro da goteira bicíptal.;
• Com função de estabilização
anterior da cabeça do úmero e sua
depressão em rotação externa,
ocorrendo alívio da compressão do
tubérculo maior e o acrômio;

MANGUITO ROTADOR
ARCO CORACOACROMAL
• 1) Acrômio
• 2) Ligamento
Coracoacromial
• 3) Processo coracóide

Epidemiologia
• Cerca de 10% dos casos atendidos
na pratica diária são de ombro;
• As queixas do ombro só perdem
para Lombalgias nos consultórios da
ortopedia.
• Dessas 4 a 5% de todas as queixas
da ortopedia provêm da:
Degeneração do manguito rotador e
suas diferentes manifestações;
• O manguito envelhece
biologicamente, e grande parte das
lesões ocorre após os 40 anos;http://traumatologiaeortopedia.com &

Etiologia
“Não há consenso entre os autores”
• Fator desencadeante extrínseco:
- Impacto mecânico subacromial = Neer(1972)(compressão
entre acrômio e tubérculo maior; arco doloroso 60-120°)-
IMPINGEMENT (A posição em que o ombro realiza a
maioria das atividades é em flexão ou em elevação e não em
abdução)
• Fator desencadeante intrínseco:
- Hipovascularização tendínea = Rathbun e Macnab(1970)
“Zona crítica de Codman” (área comprimida entre
acrômio, antero-inferior, o lig. coracoacromial e o tubérculo
maior) (mais vasos na porção bursal do que na porção
articular).
• Trauma ;
• Atrito(degeneração).http://traumatologiaeortopedia.com &

Etiologia
• Fukuda – Congresso Mundial de Ombro (1998)
“A patogênese da ruptura do manguito rotador é multifatorial”
Inter-relação entre:
- Degeneração tecidual pela idade (> 40 anos);
- Microtrauma de repetição;
- Trauma (evidente: queda, luxação, estiramento);
- Entesopatia;
- Impacto(atrito em elevação por flexão do manguito com
porção ântero-inferior do acrômio- Neer; Impacto coracóide:
impacto do processo coracóide com o subescapular-
Gerber); Tipo acrômio: reto, curvo e ganchoso – Bigliani.http://traumatologiaeortopedia.com &

GOHLKE discorda:
O acrômio tipoIII seria o
resultado da formação de osteófitos

O MANGUITO
• O número de diagnósticos de lesões do manguito
cresceu por:
– Aumento da espectativa de vida com aumento da prática
de esportes
– O grande desenvolvimento dos esportes
– Desenvolvimento dos métodos diagnósticos
– Melhor entendimento da patologia e seus métodos de
reabilitação

Evolução
• Neer descreveu a evolução das lesões do manguito:
1. Fase I: edema e hemorragia reversível, pacientes
jovens, por excesso do uso LERs. TTO conservador,
e afastar fator causal;
1. Fase II: fibrose e tendinite crônica e intermitente,
idade 25-45 anos. TTO é conservador e
acromioplastia;
1. Fase III: ruptura completa com alterações ósseas ao
RX, pacientes acima de 40-50 anos. TTO melhora da
dor, acromioplastia e reconstrução.http://traumatologiaeortopedia.com &

Evolução
• Lesão inicial é do supra-espinhal na porção articular e
profunda, e progride da parte profunda para superficial
e de anterior para posterior, atingindo o infra-espinhal;
• A estabilidade glenoumeral é perdida, e ocorre
migração anterior e superior da cabeça;
• O t. biceps passa a exercer função estabilizadora,
tornando-se espessado e alargado. O lig.
Coracoacromial é tensionado formando-se um esporão
subacromial por tração;

Evolução
• Com a progressão, o t. subescapular é acometido;
• Ocorre luxação medial da porção longa do biceps,
gerando mais instabilidade e degeneração articular;
• Ocorre ruptura do manguito, e essa evolui para
substituição das fibras musculares por gordura –
lipossubstituição-Goutallier ( grau 0/I/II/III/IV);
• Essa lipossubstituição tem prognóstico pior no
resultado pós-reparação.

Quadro clínico
• Dor: proporcional a inflamação e não tamanho da
lesão, noturna pelo estiramento das partes moles, pode
irradiar para cotovelo;
• Crepitação: ruptura da bolsa subacromial
acompanhado a ruptura tendínea;
• Perda de movimento e força;
- Abdução e rotação externa
• Capsulite adesiva: 14%, devido ao processo
inflamatório e imobilidade causada pela dor;
• Tendinite ou ruptura da CLB;

EXAME FÍSICO
TESTE DE NEER
TESTE DE
YOKUM
TESTE DE
HAWKINS-
KENNEDY

Teste de Jobe

Teste de Patte

Teste de Geber

Teste de Speed

Teste de Yergason
Teste para avaliação
de cabeça longa do
bíceps.
Cotovelo fletido
pede-se ao paciente
realizar supinação
contra a resistência.

Diagnóstico
• Hist. clínica;
• Ex. físico;
• Teste xilocaína ou de Neer;
• Ex. Imagem.

TESTE DA XILOCAÍNA
Injeção de 8 a 10ml de xilocaína no espaço subacromial
Proporcionará alívio imediato da dor
Negativando os testes provocativos e o arco doloroso
Teste de escolha para a lesão de manguito

Exames complementares
• RX:
- AP “verdadeiro” em rotação interna e externa;
- AP com 30º de inclinação caudal- Rockwood;
- Perfil axilar;

Exames complementares
- Túnel view;
- Zanca;

RX
• Esclerose óssea;
• Cistos subcondrais;
• Osteófitos na porção
anterior e na
articulação acromioclavicular;
• Contato da cabeça do úmero com o acrômio -
Ruptura maciça.

Artrografia
- Invasivo = Iodo;
- Evidencia rupturas
totais e parciais;
- Extravasamento do
contraste para o
espaço subacromial;

Ecografia
- Não invasivo;
- Depende do equipamento e do examinador;
- Dificuldade em demonstrar lesões menores de 1
cm de circunferência;

Ecografia

RM
- Alta sensibilidade e especificidade >90%;
- Preferencialmente contraste;
.Gadolínio
- Útil na fase inflamatória e na ruptura (extensão da
lesão e retrações);
- Detecção da degeneração gordurosa;http://traumatologiaeortopedia.com &

RM

Classificação
• Quanto ao número de tendões envolvidos:
- Supra-espinhal;
- Supra-espinhal + infra-espinhal;
- Supra-espinhal + infra-espinhal + CLB;
- Supra-espinal + infra-espinhal + CLB +
subescapular; http://traumatologiaeortopedia.com &

Classificação
• Quanto a etiologia:
- Traumática;
- Degenerativa.

Classificação
• Quanto à duração:
- Aguda;
- Crônica;

Classificação
• Quanto a extensão da lesão:
- Total;
- Parcial;

Classificação
• Quanto à localização das lesões PARCIAIS:
Lado Bursal
(IRRIGAÇÃO
ESCASSA)
Lado Articular
Intratendínea

Classificação
• Quanto ao diâmetro da lesão TOTAL:
Pequenas Médias Grandes Maciças
(< 1cm) (1 a 3 cm) (3-5 cm) (> 5cm)

Classificação
• Gary Gartsman definiu lesões irreparáveis como
sendo as de pelo menos 5cm, envolvendo 2 ou mais
tendões, que não possam ser fechadas sem tensão
excessiva após liberação de aderências.

Classificação
• Quanto à forma da lesão:
- Transversal;
- Longitudinal;
- Intratendinosa;
- Linear;
- Triangular.

Tratamento
• Critérios:
- Perfil do paciente _ Idade fisiológica
X

Tratamento
• Conservador (tentado por 3-6m) X Cirúrgico;
• Critérios:
- Perfil da lesão;

Tratamento Conservador – lesões
parciais
Alívio da dor
. Substituição das atividades que utilizem o membro
superior acima de 90º;
. Suspensão das atividades repetitivas;
. AINES;
. Gelo (aguda) e Calor (crônica);
. Infiltração de corticóide e xilocaína no espaço
subacromial; http://traumatologiaeortopedia.com &

Tratamento não-cirúrgico – lesões
parciais
Tratamento Fisioterápico
- Métodos de calor (US, laser, ondar curtas);
- Estiramento capsular - ADM;
- Fortalecimento muscular, após alívio da dor:
. Rotadores internos;
. Rotadores externos;
. Musculatura ao redor da escápula;
- Acupuntura. http://traumatologiaeortopedia.com &

Tratamento Fisioterápico

Tratamento cirúrgico
Cirurgia aberta Artroscópica
X

Tratamento cirúrgico para lesões
parciais
• Desbridamento da lesão;
• Acromioplastia;
• Desbridamento da lesão e acromioplastia;
• Reparo da lesão e acromioplastia;

parciais
• Lesão < 50% da espessura do tendão:
- Acromioplastia e Desbridamento.
• Lesão > 50% da espessura do tendão:
- Reparo da lesão e Acromiplastia.

parciais
• Acromiplastia:

parciais
• Reparo da lesão:

maiores
SE
IE
SbE

maiores

Via Artroscópica
 Pouca agressividade, poupando o deltoíde.
 Reabilitação mais precoce (média de 3 meses).
 Melhor recuperação da força pós-operatória.
 84% força normal, contra 58% via aberta.
 Possibilidade de diagnóstico e tratamento de lesões
intra e extra-articulares gleno-umerais.http://traumatologiaeortopedia.com &

Pós-operatório
• Tipóia comum, órtese de abdução ou tipóia de
almofada baixa por 6 semanas;
• Exercícios assistidos de flexão e rotação lateral;
• Exercícios isométricos de rotação lateral após 6
semanas;
• Após 12 semanas - movimentos ativos

Tratamento cirúrgico para rupturas
maciças
• Cirurgia de MacLaughlin;
• Transferências miotendinosas:
- Cirurgia de Cofield - tendão subescapular;
- Cirurgia de Gerber - músculo latíssimo dorsal;
• Técnica de Rockwood:
- Descompressão e desbridamento

Cirurgia de MacLaughlin

Transferências miotendinosas
Cirurgia de Cofield

Tenotomia da cabeça longa do
bíceps
• Lesão grande com > de 50% da espessura da
CLB em pct > de 60 anos;
• Em instabilidade com luxação ou subluxação
deste tendão;
• Tenotomia com tenodese é realizada em pct <
60 anos.

Artropatia do Manguito Rotador
• 1 vez 1834: J.G. Smith;
• Neer 1983: “ärtropatia do manguito”;
• Associação da ruptura maciça e irreparável do manguito
e artrite degenerativa grave da articulação glenoumeral;
• 4% das lesões maciças evoluem para artropatia.

Artropatia do manguito rotador
FISIOPATOLOGIA
Ausência de depressão normal do supra-espinhal na
cabeça umeral
Tração não impedida do deltóide
Cisalhamento ao longo da glenóide
Cartilagem articular não resiste
Alterações degenerativashttp://traumatologiaeortopedia.com &

• + frequente em mulheres;
• Acima de 60 anos;
• Algia no ombro de longa data;
• Lado dominante + freq., 60% bilateral;
• Tentado vários TTO, desde infiltrações até reparo;

• Dor leve a moderada;
• Interfere no sono;
• Piora com atividades diárias;
• Perda progressiva de mobilidade;
• Hemartrose;
• Hipoptrofia muscular;
• Ruptura CLB.

Artropatia do manguito rotador
• Alterações radiográficas:
- Sinal da sobrancelha;
- Osteófitos na parte inferior da cabeça umeral;
- Diminuição do espaço articular glenoumeral;
- Migração superior da cabeça

Artropatia por lesão do manguito
rotador

Artropatia por lesão do manguito
rotador
• Tratamento:
- Artroplastia parcial X Artrodese.

Complicações
• Erro diagnóstico com capsulite adesiva.
• Tecnica cirurgica incorreta.
• Lesões iatrogênicas.
• Capsulite pós-operatória.
• Paciente não realiza reabilitação adequada.
• Desinserção do deltóide.
• Infecção.

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