Fratura de Tíbia e Fíbula Proximais: Revisão sobre Classificação e Tratamento

Fratura de Tíbia e Fíbula
Proximais
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Introdução
 1% de todas fraturas, 8% das fraturas em
idosos;
 55% a 70% do platô lateral (2 motivos), 10 a
30% bicondilar e 10% a 23% platô medial;
 Preservar a função normal e adequado do
joelho: deve se obter a congruência articular,
preservando o eixo anatômico do joelho, a
estabilidade da articulação e a completa ADM.
 Atualmente tem se dado um valor importante no
envelope de partes moles, como acesso
cirúrgico, momento de abordagem e técnicas
minimamente invasivas, têm ajudado a melhor
os resultados.

Mecanismo de lesão
 Traumas de alta energia (jovens) e baixa
energia (idosos);
 Consideráveis forças em varo ou valgo,
combinadas com solicitação axial;
 “Fratura do pára-choque”;
 Fraturas apenas em clivagem – jovens com osso
esponjoso denso capaz de suportar carga axial;
 Carga axial intensa gera fraturas cominuídas;
 Teoria do ligamento colateral intacto: perdeu
força devido a estudos com RM;
 Fratura do platô medial: + lesões associadas.

Sinais e sintomas
 Joelho edemaciado, doloroso e incapacidade de
sustenta o peso;
 Diminuição da ADM, hipersensibilidade a
palpação da tíbia proximal e da interlinha;
 Avaliar envoltório de tec moles (flictenas,
contusões profundas, falta de enrugamentos da
pele), avaliar presença de fraturas expostas;
 Avaliar compartimento, pulsos e avaliação
neurológicas;
 Avaliar lesões ligamentares associadas.

Avaliação por Imagens
 Radiografias do joelho em AP, Perfil e oblíquas em 40
graus interna e externa;
 Radiografias em tração - avaliar ligamentotaxia;
 RX AP c/ 10 a 15º de inclinação caudal;
 Se dúvida no grau de cominuição e do degrau articular
ou intenção de TTO cirúrgico, solicitar TC. Estudos
mostraram que a TC mudou em 26% dos casos o tto;
 RM tem mesma eficácia da TC para determinar lesões
ósseas, mas superior p/ evidenciar lesões ligamentares
ou/e meniscais. Sendo a melhor técnica de diagnóstico
por imagem. Mas custo alto.
 Arteriografia: alteração nos pulsos distais.
 Frat. Da cab. Fíbula e sinal Segond-instabilidade. Lesão
de Pellegrini-Stieda – não indica.

Classificação
 Diversos sistemas;
 Todos baseando na localização da fratura
e no grau deslocamento;
 Schatzker – mais utilizada na América do
Norte

Classificação
de Schatzker
Rockwood 6ª -
Tipo IV subtipos A e B
Honkonen and
Jarvinen subdividiram
o Tipo VI

Classificação de Schatzker
 Tipo I – adultos jovens, qdo fratura é deslocada
há lesão do menisco lateral ou desinserção
periférica. Pode interpor-se;
 Tipo II – Pctes de 4 década ou pouco mais;
 Tipo III – geralmente é central, as depressões
posteriores e lateral geram mais instabilidades;
 Tipo IV – menos freqüentes, traumas mais
graves, elevada incidência de lesões associadas;
 Tipo V – geralmente fratura medial + depressão
ou cisalhamento e depressão lateral;
 Tipo VI – quedas de grandes alturas, lesão de
partes moles, compartimento lesão do feixe

Classificação de Schatzker
 Tipo I – adultos jovens, qdo fratura é deslocada há lesão
do menisco lateral ou desinserção periférica. Pode
interpor-se;
 Tipo II – Pctes de 4 década ou pouco mais. A lesão do
LCM é mais freqüente neste tipo;
 Tipo III – geralmente é central, as depressões
posteriores e lateral geram mais instabilidades;
 Tipo IV – menos freqüentes, traumas mais graves,
elevada incidência de lesões associadas. Lesões de
meniscos são mais freqüentes nesta;
 Tipo V – geralmente fratura medial + depressão ou
cisalhamento e depressão lateral;
 Tipo VI – quedas de grandes alturas, lesão de partes
moles, compartimento lesão do feixe

Anatomia Cirúrgica
 Tíbia têm as superfícies de carga com uma inclinação de
10º inferior no sentido ântero – posterior;
 Espinhas tibiais;
 Saliências ósseas onde inserem a mm – TAT e Tubérculo
de gerdy;
 Platô lateral: mais alto, mais estreito e convexo nos dois
sentidos. Cartilagem 3 mm;
 Platô medial: mais baixo e mais largo, côncavo nos dois
sentidos. Cartilagem 4 mm;
 Menisco lateral recobre uma área bem maior que o
medial;
 Ligamentos meniscostibiais

Tratamento – Visão Geral
 Objetivos: manter a articulação estável,
alinhada, indolor e móvel, e minimizar o risco de
artrose futura;
 Aspectos de prognóstico:
 Grau depressão articular;
 Extensão do afastamento dos fragmentos;
 Grau de cominuição e dissociação metáfise-diáfise;
 Integridade dos tecidos moles.
 Não existe concordância quanto ao grau de
depressão ou desnivelamento para indicar
cirurgia (4 – 10 mm) (3 – 4 mm);

Tratamento – Visão Geral
 Depressão articular suficiente para gerar
instabilidade – superfície deve ser elevada
e sustentada com enxerto;
 Instabilidade está ligada a resultados
ruins, e é uma indicação cirúrgica;
 Desalinhamento dos côndilos com a diáfise
geram resultados ruins;
 Princípios de Schatzker

Tratamento Conservador
 Indicações relativas:
 Fraturas não desviadas ou incompletas;
 Fraturas do platô lateral minimamente desviada e
estáveis;
 Fraturas instáveis em pcte idosos osteoporóticos;
 Osteoporose avançada;
 Fraturas da coluna vertebral e lesões da medula
espinhal;
 Algumas fraturas por PAF;
 Fraturas expostas contaminadas gravemente (IIIB);
 Fraturas infectadas;
 CI ligadas ao paciente ou limitação de técnica.

Tratamento Conservador
 Não pode ter instabilidade varo/valgo maior que 5 a 10
em nenhum ponto do arco de movimento ext – 90 flx.
Não pode ter um desalinhamento maior que 7º coronal;
 Órtese em extensão, em 1 a 2 semanas permitir flexão
progressiva e controlada até 90 graus (em 3 a 4
semanas);
 Manter órtese por 8 a 12 sem, até consolidação;
 Suspender apoio até 4 a 6 semana (fraturas
minimamente desviadas;
 Tração com pino na tíbia distal com férula de Bohlei-
Braun ou tala de Thomas e um acoplamento de
Pearson;3,5 a 4,5 kg- não reduz fragmentos impactados;
 Órtese após sinais de consolidação (3 a 6 sem). Evitar
apoio até 8 a 12 sem;

Tratamento Cirúrgico
 Indicações absolutas:
 Expostas;
 fraturas que desenvolvem compartimento agudo;
 lesão vascular.
 Indicações relativas:
 fraturas do platô lateral que gerem instabilidade;
 maioria das fraturas mediais (todas);
 fraturas bicondilares (todas).
 Melhor momento vai depender do estado do
paciente e da fratura;
 Realizar planejamento pré-operatório;

 Acesso Cirúrgicos:
 Incisão parapatelar (medial ou lateral),
longitudinais e retilíneas;
 Preferível uma única incisão;
 Quando necessário uma anterior e outra
póstero-medial ou póstero-lateral;
 Abordagem anterior com osteotomia da TAT –
Schatzker desaprova;
 Distrator;
 Acesso póstero-medial – fraturas atípicas ou
bicondilares no plano coronal;

 Lesões Tipo I: avaliar menisco (RM ou artroscopia) Se
lesado e aprisionado – redução aberta (geralmente força
em varo), reparo da lesão meniscal e fixação. Se
menisco sem lesão, redução fechada com fixação
percutânea com parafuso canulado. Placa de suporte –
quando tiver cominuição inferior ;
 Lesões tipo II: Redução aberta, incisão longitudinal e
inferior aos meniscos, reduz elevando o fragmento
impactado da superfície articular - pelo componente
cisalhado, janela anterior na tíbia para elevar e reduzir a
superfície articular, fixação + enxerto. Placa ou parafuso.
;
 Lesões tipo III: elevação da superfície articular através
de janela na cortical óssea e fixação com canulados. Uso
artroscopia ou artrotomia.

 Placas LCP (bloqueio
na placa) são
excelente alternativa
(ângulo fixo) e
também dão opção
de compressão
(LISS e LCP bom em
osteoporose)

 Lesões tipo IV: acesso anteromedial, traumas de
baixa energia pode ser tratado com canulados,
de alta energia usar placas de apóio. Fragmento
predominantemente posterior – pode ser
necessário acesso póstero-medial.
 Lesões do tipo V e VI: redução indireta por meio
de distrator, fixação e uso de enxertos. Pode se
combinar duas placas, ou fixação interna e
externa, ou usar fixador externo híbridos.

Fraturas expostas
 Raras;
 Desbridamento e irrigação abundante;
 ATB cefalosporina por 48hs;
 Avaliar as condições para fixação imediata.
Ferida da fratura deve permanecer aberta.
 Avaliar a fixação interna definitiva da
fratura, casos Gustillo I e II;
 Fixador externo após lavagem;

Lesões Associadas
 Lesões ligamentares:
 1/3 das frat. de platô têm alguma lesão ligamentar, devem ser
identificadas;
 Ex. físico, rx simples e sob stress, no intra-operatório, RM e
artroscopia pode identificar as lesões;
 Qualquer abertura de 10º sugere instabilidade, mas não
subestimar a fratura;
 Maioria lesão do lig. Colateral medial (20% / 3% LCL), menisco
(20% / 50%) e lig. Cruzado Anterior (10%);
 A literatura defende a necessidade de reparas as grandes
avulsões, e contra indica o reparo, ou o reforço, ou a
reconstrução de ligamentos quando ocorre a ruptura em seu 1/3
médio

Lesões Associadas
 Lesões Vasculares:
 Lesões IV, V e VI;
 Feixe ancorado, com pouco espaço para resistira
qualquer deformidade imposta a fratura;
 Arteriogafia: ausência ou redução acentuada de
pulso; hematoma em expansão, presença de sopros
ou inchaço progressivos, hemorragia arterial
persistente e lesão nervosa correspondente;
 TTO da lesão em conjunto com o TTO da fratura,
dependendo do tempo de isquemia, vai determinar a
ordem do procedimento.
 Se realizar fasciotomia – fazer nos quatro
compartimentos – transfibular.

 Pós operatório:
 ATB, início precoce da mobilização
(dependendo da fixação)CMP;
 Tipo I, II e III: apoio parcial somente após 4
a 6 semanas, e total c/ 3 meses;
 Outros tipos: apoio c/ 6 a 8 semanas -
consolidação

Complicações
 Remoção do material de síntese: frat. De baixa energia –
a partir de 1 ano, alta energia – a partir de 18 a 24
meses. Manter sem apoio por 4 a 6 semanas após
retirada, apoio parcial por mais 1 sem. Esporte 4 a 6 m.
 Infecção: mais comum e devastadora, tto cirúrgico
agressivo e uso de atb 3 a 6 sem;
 Pseudoartrose: rara em traumas de baixo impacto,
maioria no tipo VI;
 Artrose pós traumática: incidência não definida, o varo é
menos tolerado,tende a ser unicompartimental se o eixo
for mantido;
 Rigidez de joelho: não é raro, mais intensa com
imobilização pós RAFI. Pcte tem que atingir 90 flx c/ 4
semanas. Se não tto c/ exercícios agressivos. Se c/ 10
semanas não obter 90, lise artroscópica e manipulação.

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