Fratura apos a queda 01

- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e
atropelamento)
- 25% quedas banais (principalmente em idosos)
- 10% queda de altura e acidentes industrias
- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%
- Idade média – 37 anos

- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e
atropelamento)
- 25% quedas da própria altura (principalmente em idosos)
- 10% quedas de altura e acidentes industrias
- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%
- Idade média – 37 anos
Ref: Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico - 2004
Chueire/Carvalho Filho/Santos/Pockel

Burgess e Young
- Compressão Lateral
- Compressão Ântero-Posterior
- Compressão Vertical (Cisalhamento)
- Mecanismo Combinado
Tile
- Grupo A
- Grupo B
- Grupo C
Judet e Letournel
- A - asa ilíaco
- B - ílieo com extensão sacro-ilíaca
- C - trans-sacral
- D - sacral unilateral
- E - sacroiliaca
- F - acetabular
- G - ramo púbico
- H - ísquio
- I - sínfise

 LC – I compressão lateral
◦ Fratura sacral do lado do impacto
 LC – II compressão lateral
◦ Fratura do ilíaco do lado do impacto
 LC-III compressão lateral
◦ Associação dos tipos I ou II com abertura
de sacro-ilíaca
 AP-I compressão ântero-posterior
◦ Mínima abertura da sínfise e/ou da sacro-
ilíaca anterior
 AP-II compressão ântero-posterior
◦ Abertura clara da sínfise e da sacro-ilíaca
anterior apenas
 AP-III compressão ântero-posterior
◦ Abertura da sacro-ilíaca completa (incluindo
posterior)
 VS – cisalhamento vertical
◦ Qualquer padrão de fratura que possibilite a
ascensão de hemipelve
 CM – mecanismo combinado

A - Fraturas estáveis
A1 : fraturas por avulsão
A2 : fraturas estáveis da asa do ilíaco ou pouco
deslocadas
A2.1: isoladas da asa ilíaca
A2.2: fraturas do anel sem ou com pouco
deslocamento
A2.3: lesões isoladas do anel anterior (4 pilares)
A3 : fraturas transversas do cóccix e sacro
A3.1: fratura do cóccix ou deslocamento sacro-
coccígeo
A3.2: fratura transversa do sacro não deslocada
A3.3: fratura transversa do sacro deslocada
B – fraturas parcialmente estáveis
B1: lesão em livro aberta (rotacionalmente
instável)
B2: lesão por compressão lateral
B2.1: lesão anterior e posterior ipsilateral
B2.2: tipo contra-lateral (em alça de balde)
B3: tipo bilateral
C- fraturas instáveis
C1: lesão unilateral
C2: lesão bilateral, um lado B e outro C
C3: lesão bilateral, ambas C

 A asa ilíaco
 B ílieo com extensão sacro-ilíaca
 C trans-sacral
 D sacral unilateral
 E sacroiliaca
 F acetabular
 G ramo púbico
 H ísquio
 I sínfise

As fraturas foram classificadas de acordo
com Tile em:
- estáveis, em 55% (fraturas do tipo A)
- rotacionalmente instáveis, em 30%
(fraturas do tipo B)
- rotacional e verticalmente
instáveis, em 15% (fraturas do
tipo C)
A fratura mais frequentemente
encontrada foi a dos ramos isquiopúbicos

ATLS
◦ A - vias aéreas – com
preservação da coluna
cervical
◦ B - respiração
◦ C - circulação –
incluindo investigação
de sangramentos de
grande volume
◦ D - déficits
◦ E - exposição com
controle da hipotermia

ATLS
◦ A - vias aéreas – com
preservação da coluna
cervical
◦ B - respiração
◦ C - circulação –
incluindo investigação
de sangramentos de
grande volume
◦ D - déficits
◦ E - exposição com
controle da hipotermia
A morte decorrente do trauma ocorre em três
momentos:
Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o
trauma; raramente o paciente é salvo
Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas
após o trauma; o ATLS visa este pico
Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados
após o trauma; decorre de complicações na
evolução do paciente
Divide-se o socorro ao paciente politraumatizado
em duas fases:
Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento
entre a equipe de socorro e o hospital
contatado, além de bom senso de ambos para
que não se protele a ida deste a um hospital
que sabidamente tenha condições de atendê-lo
Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia
após a chegada do paciente no hospital. No
entanto, estando o hospital previamente
avisado da chegada do(s) paciente(s), este
deverá se organizar para tornar prontamente
disponíveis pessoal e equipamentos.

Principais parâmetros clínicos que devem ser examinados:
 Déficit neurológico envolvendo o PLEXO LOMBOSSACRAL
 Contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo
 Sangue no meato uretral/hematúria
 Sangue dentro ou ao redor da reto (toque retal)
 Feridas abertas na virilha, nádega e períneo
 Comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma extremidade
 Mobilização anormal da pelve em ântero-posterior ou lateral compressão EIAS e crista
ilíaca
 Manobras de compressão de bacia e sacro-ilíaca: compressão látero-lateral, ântero-
posterior, manobras de provocação da articulação sacro-ilíaca (Patrick-Fabere e
Gaenslen)

EXAMES DE IMAGENS
 Avaliação inicial: radiografia em AP da Pelve
 Incidências adicionais: inlet e outlet, alar e obturatriz
 A TC é imperativa em qualquer suspeita de fratura de
bacia

As incidências oblíquas
alar e obturatriz
completam a série de
radiografias e avaliam
as asas dos ilíacos e
os acetábulos
apropriadamente

Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e
diminuição do volume da pelve.
O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o
volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e
dissecado, supera a volemia normal.

O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.

Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros
recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é
um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.

Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros
recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é
um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.
Outra opção amplamente difundida na Europa e Estados Unidos da América, é
a realização do tamponamento com compressas (pelvic packing), com colocação
de conjuntos de compressas na região retropúbica e sacroilíacas, provisoriamente, para
conter o sangramento de forma mecânica, na tentativa de restabelecer o controle
hemodinâmico do paciente.

 Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.

 Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.
Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto:
discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

 Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.

 As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se
associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente
desviadas ou irredutíveis.

 As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se
associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente
desviadas ou irredutíveis.
 Pacientes com traumas pélvicos posteriores necessitam ficar sobre tração
óssea (supracondilar ou na TAT) para manter a redução posterior.

A fixação externa é o método de eleição para uso na emergência
visando a compensação do paciente:
1- reduz o volume pélvico
2- limita a possibilidade de dissecção por volume do espaço retro-peritoneal e
adjacências
3- acrescenta pouca agressão cirúrgica
4- rápida execução
5- permite a implementação de medidas complementares (outros procedimentos
cirúrgicos, mobilizações, etc.) quando necessário

 Fechamento da pelve
por lençol
 Vestimenta
Pneumática
Antichoque (calça
militar)
 Embolização arterial
 Clamp de Ganz
 “Atadura pélvica”

Zonas anatômicas para classificação dos
hematomas retroperitoneais e suas relações com os
órgãos e vasos maiores.
Zona I, central/medial
Zona II, peri-renal/flancos
Zona III, pélvicos
(Modificado de Goins, 1997)

 a angiografia tem uma utilidade muito limitada já que
se demostrou que o maior sangramento tem origem
venosa
Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the
polytraumatized
patient with musculoskeletal injuries. Journal American
Academy
Orthopaedic Surgery. 1999. 7: 154-165.

LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada
por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica
é
controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em
sangramento torrencial.
É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde
uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à
tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .
Em 15% dos pacientes que apresentam lesões arteriais
sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por
cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os
hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo
contuso e
as fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando
existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes
ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e
pela evidência clínica de isquemia nas extremidades
inferiores.
A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por
feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas
a
traumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo
reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa
da área da lesão na pelve costuma ser necessária para
tratar essas feridas (Mullins, 1986).

LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada
por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica
é
controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em
sangramento torrencial.
É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde
uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à
tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .
A arteriografia e embolização
estão indicadas quando
permanece a instabilidade
hemodinâmica após a fixação
externa da bacia.

 Uma grande quantidade de pacientes (54%) possuem outras lesões associadas:
◦ 15% pacientes necessitaram de laparotomia exploradora
◦ 2% destes apresentavam lesões em grandes vasos pélvicos
◦ 13% outros traumas abdominais variados
◦ 7% com trauma torácico
◦ 12% com traumatismo crânio-encefálico (TCE)
◦ 50% apresentavam outras fraturas associadas, sendo 18% destas, fraturas de
acetábulo.
 23% necessitaram de transfusão sanguínea nas primeiras 48 horas. Uma média de
cinco unidades de sangue por paciente, variando de duas a dez unidades.
 Segundo Biffl e Demetriades, lesões associadas com fraturas do anel pélvico:
◦ 63% lesões de tórax (contusão pulmonar, fratura de costela e hemo-pneumotórax)
◦ 50% teve fratura de outro osso longo
◦ 40% lesão de cabeça ou cérebro
◦ 40% lesão de órgão sólido (baço ou fígado)
◦ 25% algum tipo de fratura da coluna.

Como complicações imediatas foram encontradas:
 síndrome compartimental em coxa
 tromboses venosas profundas (TVP)
 embolia pulmonar
 neuropraxias do nervo ciático, femoral, obturatório, outros
 óbitos
 hemorragias pélvicas: lesões de artérias e veias
 lesões da uretra e da bexiga
 lesões de reto e vagina

 As fraturas da pelve são lesões relativamente
raras, porém com capacidade de causar extrema
instabilidade hemodinâmica e até a morte, visto que
a taxa de mortalidade gira em torno de 10 a
15% lesões fechadas, e a até 50% nas expostas.
O rápido diagnóstico, entendimento da lesão e
tratamento adequado, são essenciais
para a sobrevida dos pacientes e para o
bom resultado funcional.

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