O Futuro do SUS: Desafios e Mudanças Necessárias - Edson Correia Araujo

1. 8/13/2019 Propostas de Reformas do Sistema Único de Saúde Edson C. Araújo Economista Senior O Futuro do SUS - iFHC São Paulo, 13 de agosto de 2019

2. Sumário 1. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde 2. Desafios do Sistema de Saúde Brasileiro 3. Propostas de Reformas

3. Entre 2003-2017, os gastos públicos com saúde no Brasil tiveram um aumento de 0,86pp do PIB, com tendência de aumento para os próximos anos... Evolução do PIB e Gasto SUS per capita – 2003 =100 Projeção da despesa primária - Saúde - R$ bilhões correntes Fonte: STN, 2018. 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 PIB per capita 2003=100 Gasto per capita saude 2003 = 100 PIB per capita SUS per capita

4. Mesmo padrão observado na maioria dos países (crescimento dos gastos com saúde > crescimento do PIB)

5. Índice de Preços Setor Saúde > Índice de Preços Geral Nível de Preços IPCA: Serviços de Saúde em Geral, Planos de Saúde e Índice do IPCA (jul 1999 = 100) Fonte: IPCA, IBGE.

6. Melhorar a eficiência é uma agenda global, essencial para sustentar a cobertura universal Análise entre os países da União Européia sugere que poderia haver um escopo significativo (25% do gasto total) para aumentar a eficiência do gasto com saúde Fonte: Medeiros and Schwierz, 2015. Ganhos de eficiência

7. Source: WHO, 2010.

9. Brasil Pares estruturais Pares regionais Indicadores Selecionados • IBGE (2015) estima o gasto total em 9,1% PIB – 3,9% público e 5,2% privado • Não inclui os gastos tributários = 0.49% PIB (2013) – R$39 bi (Estimado 2018). Apesar do crescimento, o gasto público é baixo (quando comparado com pares) em relação ao gasto total com saúde

10. Desafio fiscal: Projeções (BM) indicam que na ausência de reformas, a trajetória fiscal do Brasil será insustentável (déficit primário = 5% do PIB 2030, dívida pública = 150% do PIB) Fonte: Simulação com base no modelo fiscal do Banco Mundial. Projeções da dívida pública (com e sem teto), 2016-2030Projeção do resultado primário (com e sem teto), 2016-2030

11. Projeções (BM) - despesas com saúde e educação no âmbito do teto de gastos (novo piso) e piso antigo Pisos de gastos vs. despesas reais com saúde e educação

12. Desafio da eficiência: Mantido o mesmo padrão de aumento nominal dos gastos, mais eficiência pode resultar em ganhos de R$989 bi até 2030 700.99 585.41 200.00 250.00 300.00 350.00 400.00 450.00 500.00 550.00 600.00 650.00 700.00 750.00 20142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030 Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência) R$ 22bi R$ 115 bi R$989 bi Custos per capita por idade dos atendimentos ambulatoriais e hospitalares do SUS Fonte: STN, 2018.

13. Eficiência por tamanho do munícipio 0 .2.4.6.8 1 < 5,000 5,000-10,000 10,000-20,000 20,000-50,000 >50,000 Atenção Primária Média e Alta Complexidade (MAC) 0.63 0.29 Deseconomias de escala: A eficiência do gasto com saúde está diretamente associada à escala (tamanho do município)

14. Rede hospitalar: a grande maioria dos hospitais brasileiros é pequena demais para operar de maneira eficiente Proporção de Hospitais por faixas de leitos, Brasil - 2016 Eficiência dos Hospitais por faixas de leitos, Brasil - 2016

15. UF Quantidade de Hospitais (<100) % AC 5 0% AL 14 1% AM 26 2% AP 2 0% BA 190 11% CE 51 3% DF 2 0% ES 33 2% GO 86 5% MA 85 5% MG 240 14% MS 27 2% MT 40 2% PA 70 4% PB 26 2% PE 58 3% PI 46 3% PR 132 8% RJ 65 4% RN 25 1% RO 18 1% RR 1 0% RS 153 9% SC 89 5% SE 9 1% SP 183 11% TO 13 1% Total 1,689 100% Região Quantidade de Hospitais (<100 leitos) % Centro-oeste 155 9% Nordeste 504 30% Norte 135 8% Sudeste 521 31% Sul 374 22% Total 1,689 100% Onde estão esses hospitais com <100 leitos?

16. Fonte: Noronha et al., 2003.

17. 5.64 85.01 5.95 5.72 5.35 31.02 7.01 82.1 8.41 7.54 7.51 38.08 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Tempo Médio de Permanência Taxa de Ocupação Hospitalar Operacional Funcionário/leito operacional Taxa de Mortalidade (% óbitos/saídas) Taxa de Infecção Hospitalar Taxa de Cesárea (%) Administração Direta Organizações Sociais Desafio da Gestão: evidências apontam para melhor desempenho, produtividade e qualidade das unidades de saúde administradas por OSS Indicadores de desempenho hospitalar OSS and AD – SP Características OSS (35) AD (326) ESCORE: DEA 0.82 0.66 Projeção Internação Cirúrgica 54.0% 173.0% Projeção Internação Clínica 62.0% 104.0% Projeção Consultas Ambulatoriais 271.0% 326.0% TOH 67.0% 46.0% RH/L 2.5 2.1 AIH Média (R$) 925.0 706.4 Fonte: Mendes & Bittar (2017).

18. Baixa produtividade: potencial para aumentar (em 5x) o número de consultas médicas por hab/APS Consultas médicas/hab: atual e projetado 1.81 1.17 1.15 2.08 2.17 1.71 9.53 5.27 5.79 12.28 8.81 8.36 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 CO N NE S SE Brasil Consultas Médicas/Hab (2015) Projeção Consultas Médicas/ Habitante $7,545.00 $9,796.00 $7,888.00 $5,031.00 $1,000.00 $2,000.00 $3,000.00 $4,000.00 $5,000.00 $6,000.00 $7,000.00 $8,000.00 $9,000.00 $10,000.00 $11,000.00 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Decil mais rico Médicos Engenheiros Advogados Salário médio (principal), Categorias profissionais

19. Produtividade Produtividade APS DEA médio = 0.63 Municipios com retorno crescentes de escala (beneficiariam com mais recursos) Recife Belo Horizonte Fortaleza Salvador Brasilia Porto Alegre Curitiba Goiânia Florianópolis Campinas Manaus Belém Teresina Maceió João Pessoa São LuisNatal Ribeirão Preto Santo Andre SJRPreto Sorocaba Vitória Guarulhos Juiz de Fora Uberlândia Feira de SantanaMontes Claros Porto Velho Berfort Roxo Cariacica Rio Branco MacapáPalmas Franca Imperatriz Santarém Quedas do Iguaçu 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Produtividade DEA médio = 0.29MAC Ineficiência alocativa: maior gasto relativo com MAC (menos eficiente) e restrição orcamentária na APS Desempenho Desempenho

20. Parte dos gastos com internações ‘evitáveis’ R$ 2 bi (2016), que poderiam ser reduzidos com APS mais eficiente Internações por condições sensíveis à APS, 2016 Gastos com ICSAP eficiência APS, media UF

21. Desafio da qualidade: três em cada quatro brasileiros avaliam o sistema público de saúde como ruim ou péssimo (CNI/IBOPE, 2018) Aprovação do sistema público de saúde Fonte: CNI/IBOPE, 2018

22. Os gastos públicos com saúde beneficiam proporcionalmente os mais pobres… 61% 54% 46% 33% 18% 29% 31% 30% 24% 15% 10% 15% 24% 43% 67% 6% 10% 12% 21% 51% Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintis de renda Atenção Primária Hospital/Emergência Público Hospital/Emergência Privado Seguro Saúde 90% 33%

23. Parcela de despesas com saúde por quintil Coeficientes de concentração (gastos públicas) ...porém, os gastos tributários com saúde são regressivos (R$15 bi – 2017) Fonte: Banco Mundial, 2017.

25. Reformas na Gestão do Sistema • Reformar o pagamento aos prestadores para premiar qualidade, resultados e produtividade • Reformar os sistemas de financiamento e transferências Reformas do financiamento • Expandir e fortalecer a APS (cobertura 100%) • Racionalizar a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares • Aperfeiçoar os arranjos de governança e gestão para aumentar a autonomia, a flexibilidade e a eficiência dos provedores Reformas do lado da oferta Reformas do lado da demanda • Implantar Redes Integradas de Atenção à Saúde • Melhorar a coordenação com sistema de saúde suplementar • Melhor a experiência do paciente (Qualidade) • Foco em resultados (Eficiência) • Melhorar o acesso e a proteção financeira (Equidade) • Introduzir a função de porta de entrada (gatekeeper) e coordenador dos cuidados da APS • Introduzir itinerários de atenção/diretrizes clínicas baseadas em evidências • Criar um pacote de benefícios bem definido a ser coberto pelo SUS

26. Propostas de Reforma – pontos principais • A implementação de RIAS exigirá o redesenho dos modelos de prestação, gestão e financiamento dos serviços do SUS • Melhor coordenação com o setor privado: o Revogar renúncia fiscal aos planos e seguros saúde (R$ 13,1bi - 2018) o Provisão privada de serviços de saúde (OSS, SSA, cooperativas de profissionais, etc.) • Expandir a cobertura da APS para 100% e aumento relativo do financiamento da APS o Introduzir a função de porta de entrada (gatekeeper) e coordenador dos cuidados da APS o Ampliar o escopo da prática de enfermeiros e outros profissionais auxiliaries • Racionalizar a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares o Escopo para reduzir o número de hospitais para maximizar economias de escala

27. Governo Federal (MS) Estados (SES) Municípios (SMS) Hospitais Gerais Hospitais Especializados Policlínicas/AMES Média e Alta Complexidade (MAC) Atenção Primária à Saúde (APS) Saúde Suplementar/Privado População brasileira Fluxo financeiro MAC Fluxo financeiro APS Referência de pacientes Demanda espontânea

28. Governo Federal (MS) Estados (SES) Municípios (SMS) Hospitais Gerais Hospitais Especializados Policlínicas/AMES Média e Alta Complexidade (MAC) Atenção Primária à Saúde (APS) Saúde Suplementar/Privado População brasileira Referência & contra-referência Fluxo financeiro MAC Fluxo financeiro APS Referência de pacientes Demanda espontânea APS Porta de Entrada (gatekeeper)

29. Governo Federal (MS) Estados (SES) Municípios (SMS) Hospitais Gerais Hospitais Especializados Policlínicas/AMES Média e Alta Complexidade (MAC) Atenção Primária à Saúde (APS) Saúde Suplementar/Privado População brasileira Referência & contra-referência APS Porta de Entrada (gatekeeper) Aumento do finaciamento Da APS (R$21bi ano)

30. O Futuro do SUS • Como a maioria dos países, o Brasil enfrenta desafios para prover serviços de saúde eficientes e sustentáveis para sua população - Preciso preparar o sistema para enfrentar os desafios existentes (qualidade percebida baixa e ineficiências) e futuros (envelhecimento da população e crescente carga das doenças crônicas) • A consolidação do SUS depende da capacidade de adotar medidas inovadoras para sua modernização, como foram as inovadoras as ideias que inspiraram a implantação da cobertura universal de saúde no país há três décadas

31. Obrigado earaujo@worldbank.org

O Futuro do SUS: Desafios e Mudanças Necessárias - Edson Correia Araujo

Fundação Fernando Henrique Cardoso

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