1.
8/13/2019
Propostas de Reformas do
Sistema Único de Saúde
Edson C. Araújo
Economista Senior
O Futuro do SUS - iFHC
São Paulo, 13 de agosto de 2019

2.
Sumário
1. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde
2. Desafios do Sistema de Saúde Brasileiro
3. Propostas de Reformas

3.
Entre 2003-2017, os gastos públicos com saúde no Brasil tiveram um aumento de
0,86pp do PIB, com tendência de aumento para os próximos anos...
Evolução do PIB e Gasto SUS per capita – 2003 =100 Projeção da despesa primária - Saúde - R$ bilhões correntes
Fonte: STN, 2018.
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
PIB per capita 2003=100 Gasto per capita saude 2003 = 100
PIB per capita
SUS per capita

4.
Mesmo padrão observado na maioria dos países (crescimento dos
gastos com saúde > crescimento do PIB)

5.
Índice de Preços Setor Saúde > Índice de Preços Geral
Nível de Preços IPCA: Serviços de Saúde em Geral, Planos de
Saúde e Índice do IPCA (jul 1999 = 100)
Fonte: IPCA, IBGE.

6.
Melhorar a eficiência é uma agenda global, essencial para
sustentar a cobertura universal
Análise entre os países da União Européia sugere que poderia haver um escopo significativo
(25% do gasto total) para aumentar a eficiência do gasto com saúde
Fonte: Medeiros and Schwierz, 2015.
Ganhos de eficiência

7.
Source: WHO, 2010.

8.
Sumário
1. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde
2. Desafios do Sistema de Saúde Brasileiro
3. Propostas de Reformas

9.
Brasil Pares estruturais Pares regionais
Indicadores Selecionados
• IBGE (2015) estima o gasto total em 9,1% PIB – 3,9% público e 5,2% privado
• Não inclui os gastos tributários = 0.49% PIB (2013) – R$39 bi (Estimado 2018).
Apesar do crescimento, o gasto público é baixo (quando comparado com
pares) em relação ao gasto total com saúde

10.
Desafio fiscal: Projeções (BM) indicam que na ausência de reformas, a trajetória fiscal do
Brasil será insustentável (déficit primário = 5% do PIB 2030, dívida pública = 150% do
PIB)
Fonte: Simulação com base no modelo fiscal do Banco Mundial.
Projeções da dívida pública (com e sem teto), 2016-2030Projeção do resultado primário (com e sem teto), 2016-2030

11.
Projeções (BM) - despesas com saúde e educação no âmbito do
teto de gastos (novo piso) e piso antigo
Pisos de gastos vs. despesas reais com saúde e educação

12.
Desafio da eficiência: Mantido o mesmo padrão de aumento nominal dos gastos, mais
eficiência pode resultar em ganhos de R$989 bi até 2030
700.99
585.41
200.00
250.00
300.00
350.00
400.00
450.00
500.00
550.00
600.00
650.00
700.00
750.00
20142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030
Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência)
R$ 22bi
R$ 115 bi
R$989 bi
Custos per capita por idade dos atendimentos
ambulatoriais e hospitalares do SUS
Fonte: STN, 2018.

13.
Eficiência por tamanho do munícipio
0
.2.4.6.8
1
< 5,000 5,000-10,000 10,000-20,000 20,000-50,000 >50,000
Atenção Primária Média e Alta Complexidade (MAC)
0.63
0.29
Deseconomias de escala: A eficiência do gasto com saúde está diretamente
associada à escala (tamanho do município)

14.
Rede hospitalar: a grande maioria dos hospitais brasileiros é pequena
demais para operar de maneira eficiente
Proporção de Hospitais por faixas de leitos, Brasil - 2016 Eficiência dos Hospitais por faixas de leitos, Brasil - 2016

15.
UF Quantidade de Hospitais (<100) %
AC 5 0%
AL 14 1%
AM 26 2%
AP 2 0%
BA 190 11%
CE 51 3%
DF 2 0%
ES 33 2%
GO 86 5%
MA 85 5%
MG 240 14%
MS 27 2%
MT 40 2%
PA 70 4%
PB 26 2%
PE 58 3%
PI 46 3%
PR 132 8%
RJ 65 4%
RN 25 1%
RO 18 1%
RR 1 0%
RS 153 9%
SC 89 5%
SE 9 1%
SP 183 11%
TO 13 1%
Total 1,689 100%
Região
Quantidade de
Hospitais (<100
leitos)
%
Centro-oeste 155 9%
Nordeste 504 30%
Norte 135 8%
Sudeste 521 31%
Sul 374 22%
Total 1,689 100%
Onde estão esses hospitais com
<100 leitos?

16.
Fonte: Noronha et al., 2003.

17.
5.64
85.01
5.95
5.72
5.35
31.02
7.01
82.1
8.41
7.54
7.51
38.08
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tempo Médio de Permanência
Taxa de Ocupação Hospitalar Operacional
Funcionário/leito operacional
Taxa de Mortalidade (% óbitos/saídas)
Taxa de Infecção Hospitalar
Taxa de Cesárea (%)
Administração Direta Organizações Sociais
Desafio da Gestão: evidências apontam para melhor desempenho, produtividade e
qualidade das unidades de saúde administradas por OSS
Indicadores de desempenho hospitalar OSS and AD – SP
Características OSS (35) AD (326)
ESCORE: DEA 0.82 0.66
Projeção Internação Cirúrgica 54.0% 173.0%
Projeção Internação Clínica 62.0% 104.0%
Projeção Consultas
Ambulatoriais
271.0% 326.0%
TOH 67.0% 46.0%
RH/L 2.5 2.1
AIH Média (R$) 925.0 706.4
Fonte: Mendes & Bittar (2017).

18.
Baixa produtividade: potencial para aumentar (em 5x) o número de consultas
médicas por hab/APS
Consultas médicas/hab: atual e projetado
1.81
1.17 1.15
2.08 2.17
1.71
9.53
5.27
5.79
12.28
8.81
8.36
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
14.00
CO N NE S SE Brasil
Consultas Médicas/Hab (2015)
Projeção Consultas Médicas/ Habitante
$7,545.00
$9,796.00
$7,888.00
$5,031.00
$1,000.00
$2,000.00
$3,000.00
$4,000.00
$5,000.00
$6,000.00
$7,000.00
$8,000.00
$9,000.00
$10,000.00
$11,000.00
2004 2006 2008 2010 2012 2014
Decil mais rico Médicos Engenheiros Advogados
Salário médio (principal), Categorias profissionais

19.
Produtividade
Produtividade
APS DEA médio = 0.63
Municipios com retorno
crescentes de escala
(beneficiariam com mais
recursos)
Recife
Belo Horizonte
Fortaleza
Salvador
Brasilia
Porto Alegre
Curitiba
Goiânia
Florianópolis
Campinas
Manaus
Belém
Teresina
Maceió
João Pessoa São LuisNatal
Ribeirão Preto
Santo Andre
SJRPreto Sorocaba
Vitória
Guarulhos
Juiz de Fora
Uberlândia
Feira de SantanaMontes Claros
Porto Velho
Berfort Roxo
Cariacica
Rio Branco
MacapáPalmas
Franca
Imperatriz
Santarém
Quedas do Iguaçu
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Produtividade
DEA médio = 0.29MAC
Ineficiência alocativa: maior gasto relativo com MAC (menos
eficiente) e restrição orcamentária na APS
Desempenho
Desempenho

20.
Parte dos gastos com internações ‘evitáveis’ R$ 2 bi (2016), que poderiam ser
reduzidos com APS mais eficiente
Internações por condições sensíveis à APS, 2016 Gastos com ICSAP eficiência APS, media UF

21.
Desafio da qualidade: três em cada quatro brasileiros avaliam o sistema público
de saúde como ruim ou péssimo (CNI/IBOPE, 2018)
Aprovação do sistema público de saúde
Fonte: CNI/IBOPE, 2018

22.
Os gastos públicos com saúde beneficiam proporcionalmente os mais
pobres…
61%
54%
46%
33% 18%
29%
31%
30%
24%
15%
10%
15%
24%
43%
67%
6%
10%
12%
21%
51%
Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
Quintis de renda
Atenção Primária Hospital/Emergência Público
Hospital/Emergência Privado Seguro Saúde
90%
33%

23.
Parcela de despesas com saúde por quintil Coeficientes de concentração (gastos públicas)
...porém, os gastos tributários com saúde são regressivos (R$15 bi – 2017)
Fonte: Banco Mundial, 2017.

24.
Sumário
1. A Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde
2. Desafios do Sistema de Saúde Brasileiro
3. Propostas de Reformas

25.
Reformas na Gestão do Sistema
• Reformar o pagamento aos
prestadores para premiar qualidade,
resultados e produtividade
• Reformar os sistemas de
financiamento e transferências
Reformas do financiamento
• Expandir e fortalecer a APS
(cobertura 100%)
• Racionalizar a oferta de
serviços ambulatoriais e
hospitalares
• Aperfeiçoar os arranjos de
governança e gestão para
aumentar a autonomia, a
flexibilidade e a eficiência dos
provedores
Reformas do lado da oferta Reformas do lado da demanda
• Implantar Redes Integradas de Atenção
à Saúde
• Melhorar a coordenação com sistema
de saúde suplementar
• Melhor a experiência do paciente
(Qualidade)
• Foco em resultados (Eficiência)
• Melhorar o acesso e a proteção
financeira (Equidade)
• Introduzir a função de porta
de entrada (gatekeeper) e
coordenador dos cuidados da
APS
• Introduzir itinerários de
atenção/diretrizes clínicas
baseadas em evidências
• Criar um pacote de
benefícios bem definido a ser
coberto pelo SUS

26.
Propostas de Reforma – pontos principais
• A implementação de RIAS exigirá o redesenho dos modelos de
prestação, gestão e financiamento dos serviços do SUS
• Melhor coordenação com o setor privado:
o Revogar renúncia fiscal aos planos e seguros saúde (R$ 13,1bi - 2018)
o Provisão privada de serviços de saúde (OSS, SSA, cooperativas de profissionais, etc.)
• Expandir a cobertura da APS para 100% e aumento relativo do
financiamento da APS
o Introduzir a função de porta de entrada (gatekeeper) e coordenador dos cuidados da APS
o Ampliar o escopo da prática de enfermeiros e outros profissionais auxiliaries
• Racionalizar a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares
o Escopo para reduzir o número de hospitais para maximizar economias de escala

27.
Governo Federal
(MS)
Estados (SES)
Municípios
(SMS)
Hospitais Gerais
Hospitais Especializados
Policlínicas/AMES
Média e Alta Complexidade
(MAC)
Atenção Primária à Saúde
(APS)
Saúde
Suplementar/Privado
População
brasileira
Fluxo financeiro MAC
Fluxo financeiro APS
Referência de pacientes
Demanda espontânea

28.
Governo Federal
(MS)
Estados (SES)
Municípios
(SMS)
Hospitais Gerais
Hospitais Especializados
Policlínicas/AMES
Média e Alta Complexidade
(MAC)
Atenção Primária à Saúde
(APS)
Saúde
Suplementar/Privado
População
brasileira
Referência &
contra-referência
Fluxo financeiro MAC
Fluxo financeiro APS
Referência de pacientes
Demanda espontânea
APS Porta de Entrada
(gatekeeper)

29.
Governo Federal
(MS)
Estados (SES)
Municípios
(SMS)
Hospitais Gerais
Hospitais Especializados
Policlínicas/AMES
Média e Alta Complexidade
(MAC)
Atenção Primária à Saúde
(APS)
Saúde
Suplementar/Privado
População
brasileira
Referência &
contra-referência
APS Porta de Entrada
(gatekeeper)
Aumento do finaciamento
Da APS (R$21bi ano)

30.
O Futuro do SUS
• Como a maioria dos países, o Brasil enfrenta desafios para
prover serviços de saúde eficientes e sustentáveis para sua
população
- Preciso preparar o sistema para enfrentar os desafios existentes (qualidade
percebida baixa e ineficiências) e futuros (envelhecimento da população e
crescente carga das doenças crônicas)
• A consolidação do SUS depende da capacidade de adotar
medidas inovadoras para sua modernização, como foram as
inovadoras as ideias que inspiraram a implantação da
cobertura universal de saúde no país há três décadas

31.
Obrigado
earaujo@worldbank.org