Rio 18 nov 2014

1. A Reforma da Atenção Primária em Portugal Luís Pisco Vice Presidente da ARSLVT Coordenador MCSP 2005-2010 Rio de Janeiro 18 de Novembro de 2014

2. Í N D I C E 1. A reforma da Atenção Primária em Portugal 2. A ARSLVT 3. As Unidades de Saúde Familiar 4. Os Agrupamentos de Centros de Saúde 5. Sustentabilidade do SNS

3. Cuidados de Saúde Pr imár ios Realidade em 2005  O ponto de partida para a reforma assentou num baixo nível de satisfação de todos os intervenientes,  Cidadãos,  Profissionais  Decisores políticos  motivado pela baixa acessibilidade, ineficiência, barreiras burocráticas e falta de incentivos para melhorar a produtividade e a qualidade.

4. Estratégia de reforma que permita obter:  Doentes – melhores cuidados de saúde.  Profissionais – recompensa pelas boas práticas.  Financiadores – contenção de custos. How physicians can change the future of health care Michael Porter, Elizabeth Teisberg JAMA, March 14, 2007 – vol 297, No. 10

5. NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO  A evidência científica a nível DE MEDICINA FAMILIAR internacional indica que os sistemas de saúde baseados em cuidados primários efetivos, com Profissionais altamente treinados e exercendo na comunidade,  prestam cuidados com maior efetividade, tanto em termos de custos como em termos clínicos, em comparação com os sistemas com uma fraca orientação para os cuidados primários. Barbara Starfield. The New England Journal of Medicine November 2008.

6. NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO DE MEDICINA FAMILIAR  Na Europa, é necessário um maior investimento nos Cuidados de Saúde Primários para permitir que os sistemas de saúde cumpram o seu potencial em benefício dos doentes.  Esse investimento tem a ver não só com recursos humanos e infra-estruturas, mas também com  educação, investigação, formação, e melhoria contínua da qualidade. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN) January 2004.

7. OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS ORGANIZACIONAIS NA APS Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa  Investigadores do Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro que faz o ponto da situação em matéria de atenção primária e enuncia algumas recomendações quanto ao futuro.  Para que os resultados sejam os esperados, há que apostar:  no trabalho em equipa,  em listas de usuários,  maior acessibilidade,  num pagamento diferenciado,  na informatização dos serviços.  Cada vez mais a APS é entendida como a base dos sistemas de saúde. www.euro.who.int Tempo Medicina Online número 1180 de 2006.05.15

8.  Todos os cidadãos, Um futuro para a Medicina de Família em independentemente das suas condições ou características, devem ter acesso a cuidados de saúde de que necessitem, respeitando padrões de Qualidade. Portugal - APMCG 1990 www.apmgf.pt

9. Reforma da Atenção Primária Principais objetivos  Melhorar a acessibilidade  Aumentar a satisfação de Profissionais e Usuários  Melhorar a Qualidade e a Continuidade de Cuidados  Melhorar a eficiência Missão para os Cuidados de Saúde Primários 2005

10. A RECONFIGURAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE obedeceu a um duplo movimento Constituição de pequenas unidades funcionais autónomas, (USF), que proporcionam maior proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço. A agregação de recursos e estruturas de gestão, (ACES) eliminando concorrências estruturais, e obtendo economias de escala.

11. MODELO ORGANIZACIONAL  A criação das USF é um processo voluntário da base para o topo  Total envolvimento dos profissionais de saúde  Escolha da equipa  Autonomia organizacional  Definição do Plano de Ação  Gestão em função de objetivos  Co-responsabilização

12. Reforma da Atenção Primária Principais características  Adesão voluntária de Profissionais e Usuários  Trabalho em Equipa Multiprofissional  Obrigatoriedade de Sistema de Informação  Regime remuneratório sensível ao desempenho  Regime de incentivos  Contratualização e Avaliação

13. Número de USF em actividade por ano entre 2006 e 2013 43 118 159 231 276 319 357 390 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

14. Profissionais de saúde a trabalhar em USF até final de 2013. 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 7.377 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 Administrativos 2098 1942 1755 1,560 1,308 897 573 231 Médicos 2652 2452 2177 1,935 1,629 1,126 716 288 Enfermeiros 2627 2428 2201 1,959 1,649 1,145 740 293

15. População em USF 5% 12% 19% 28% 5,000,000 4,500,000 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 INE 2008 Continente 10 135 309 34% 500.129 1.261.752 1.969.755 2.880.422 3,451,026 3,909,909 4,345,230 4.746.890 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 39% 43% 47%

17. Processo de Mudança  Constituição de USF;  Agrupamentos de Centros de Saúde;  Introdução de novo modelo de gestão;  Instituição de governação clínica;  Reorganização dos serviços de suporte.

18. R E F O R M A D A A P S Satisfação dos Profissionais www.jmfamilia.com

19. TRABALHO EM EQUIPA

20. Cuidados de Saúde Primários

21. REFORMA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM PORTUGAL Pisco L. Ciência & Saúde Coletiva, 16(6):2841-2852, 2011.

23. Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

24. Movimento assistencial na ARSLVT num dia Saúde Adultos 34.586 Saúde Infantil 4.010 Saúde Materna 904 Planeamento Familiar 1.643 Especialidade 200 TOTAL 41.343 Consultas por Programa de Saúde Fonte: SIGA - 18 de junho de 2012

25. Orçamento ARSLVT 2011 1.764.931.419 € 69% 803.236.703 € 31% 17 Hospitais 22 ACES

26. Custos observados nos anos de 2010, 2011 e 2012 (milhões de Euros) 290 244 251 313 253 222 160 135 115 126 110 126 890 743 714 -13,6% - 29,0% -28,3% -0,2% -19,7% 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 Pessoal Medicamentos MCDT Outros Total

27. Plano Atividades ARSLVT Vetores estratégicos 1. Promover e melhorar a saúde da população  A promoção de estilos de vida indutores de saúde e a informação aos cidadãos, como estímulo para a adoção de comportamentos saudáveis, constituem elementos centrais da estratégia de atuação da ARSLVT.

28. Plano Atividades ARSLVT Vetores estratégicos 2. Reforçar o Sistema de Saúde  Os desafios do SNS devem ser no sentido de melhorar a qualidade dos resultados e corrigir as desigualdades ainda existentes.  Estes Objetivos passam pelas seguintes ações:  ganhos de eficiência na gestão,  ganhos no acesso aos cuidados de saúde,  garantia da sustentabilidade,  responsabilização dos profissionais de saúde.

29. Plano Atividades ARSLVT Vetores estratégicos 3. Garantir um SNS sustentável e bem gerido  A sustentabilidade do SNS é fundamental para a sua sobrevivência, devendo, no entanto, a mesma ser assegurada através da valorização da importância da saúde e da eficiência dos serviços.  É determinante a aposta na melhoria da gestão do SNS, potenciando a eficiência e combatendo o desperdício, valorizando os seus recursos humanos, ao nível da formação e do seu aperfeiçoamento profissional.  Também se reveste de grande relevância a inovação ao nível da organização dos cuidados de saúde, particularmente na Atenção Primária já em curso.

31. Imagem das USF

32. Os espaços físicos Fotos: Jornal Médico de Família

33. Os espaços interiores Fotos: Jornal Médico de Família

34. Os profissionais Fotos: Jornal Médico de Família

35. Os profissionais Fotos: Jornal Médico de Família

36. UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR  As USF, são pequenas equipas multiprofissionais, formadas voluntariamente, auto-organizadas, compostas por 3 a 8 médicos de família, por um mesmo número de enfermeiros de família e profissionais administrativos, que abarcam uma população entre 4.000 e 14.000 pessoas.  Estas equipas dispõe de autonomia técnica, funcional e organizativa, e, muito importante, um sistema de pagamento misto, (capitação/salário/objetivos), incentivos financeiros e profissionais que recompensam o mérito e são sensíveis à produtividade, acessibilidade, mas também, e sobretudo, à qualidade.

37. Relatório de Avaliação USF e UCSP 2012 www.arslvt.min-saude.pt

38. Inscritos (31/12/2012), nas USF e UCSP que contratualizaram no ano de 2012 Mod B - 46 681.887 Sem Mod A - 54 632.689 Com Médico Médico de Família 649.558 de Família 1.322.484 UCSP - 115 1.972.042 População inscrita em USF é, no final de 2012, de cerca de 31,8%. Mod A Mod B Total 2012 62 48 110 2013 69 54 123

39. Taxa de Utilização Global de Consultas 56,4% 64,0% 68,7% 53,5% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% UCSP USF A USF B ARSLVT Realizado Contratualizado

40. Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos 7,6 ‰ 20,1 ‰ 34,9 ‰ 12,3 ‰ 35 ‰ 30 ‰ 25 ‰ 20 ‰ 15 ‰ 10 ‰ 5 ‰ 0 ‰ UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT Realizad o Contratualizado

41. Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos 74,5 ‰ 104,8 ‰ 133,9 ‰ 95,5 ‰ 160 ‰ 140 ‰ 120 ‰ 100 ‰ 80 ‰ 60 ‰ 40 ‰ 20 ‰ 0 ‰ UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT Realizado Contratualizado

42. % de mulheres entre 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada 15,7% 47,6% 60,5% 25,1% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT Realizado Contratualizado

43. % diabéticos com pelo menos duas HbA1C nos últimos 12 meses (que abranjam os 2 semestres) 26,4% 71,3% 86,6% 51,2% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT Realizado Contratualizado

44. % de mulheres entre 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada (2007 – 2012) 21,1% 34,8% 41,9% 44,4% 48,8% 53,8% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MÉDIA USF USF A USF B

45. Custo médio de medicamentos por utilizador 2012 141,9€ 176,06 166,39 162,04 164,55 230,00 220,00 210,00 200,00 190,00 180,00 170,00 160,00 150,00 2007 2008 2009 2010 2011 USF MODELO A + B USF MODELO A USF MODELO B ARSLVT

46. Incentivos Institucionais e Financeiros 2007-2012 80.200 184.667 148.000 300.100 766.400 992.400 440.508 338.768 603.075 1.017.875 1.363.925 150.000 150.000 1.600.000 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 USF Incentivos Institucionais USF Incentivos Financeiros Incentivos ACES

47. Agência da Qualidade da Andaluzia http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/

48. Processo de mudança  As USF conseguiram simultaneamente:  mais eficiência,  mais acessibilidade,  melhor clima laboral,  maior satisfação dos cidadãos,  numa palavra, mais qualidade.  São um bom exemplo do sucesso da filosofia de gestão que recomenda não dizer às pessoas como fazer as coisas. Dizer o que fazer e elas surpreender-nos-ão com a sua criatividade.  Atribuir uma missão para cumprir e dar liberdade para o fazer.

49. Estudo: 25 anos de Portugal Europeu  Portugal evoluiu nas infra-estruturas e nas condições de vida, mas ainda evidencia níveis baixos de organização e eficiência colectivas que dificultam a obtenção de resultados.  há uma lógica de copo meio cheio ou copo meio vazio, de semi sucesso e de semi falhanço, do que foi a trajectória do país após a adesão à União Europeia (UE).  "Evoluímos muito em tudo o que é infra-estruturas, condições de vida, o que tem a ver com as questões ambientais, rede de estradas, condições de equipamentos na saúde e educação“. Paulo Madruga Professor do ISEG 29 Agosto 2013

50. A conclusão da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Jornal Médico Novembro 2013 Concluir a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em coerência com o que foi pensado e desenhado e adaptado aos tempos que vivemos parece-me não só crucial como um imperativo ético.

52. Planeamento Governação Monitorização Clínica ACES Âmbito de actuação Cuidados personalizados de saúde (individual e familiar) Intervenção na comunidade (grupos e comunidade) Serviços de Suporte Tecnologias de Informação Recursos Humanos Financeiro Assessoria Especializada Instalações e Equipamentos Compras Saúde Pública Agrupamentos de Centros de Saúde Âmbito de actuação

53. Governação Clínica A hierarquia técnica deverá ser instituída através da formação de um Conselho Clínico, cujo presidente é o Diretor Clínico. Competências na área de Governação Clínica  Organizar e controlar as atividades de formação contínua;  Dar instruções para o cumprimento das normas técnicas emitidas pelas entidades competentes;  Análise de efetividade de práticas clínicas, adoção de protocolos e práticas baseadas na evidência, homogeneização das práticas utilizadas nas várias unidades operativas;  Fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde;  Realização de auditorias clínicas e gestão do risco clínico e global;  Promover a divulgação de medidas de desempenho, garantindo a transparência;  Promover a investigação e aprendizagem interna;  Verificar o grau de satisfação dos utentes e dos profissionais.

54. Agrupamento de Centros de Saúde USP URAP Conselho Comunidade Conselho Executivo Conselho Clínico Unidade de Apoio à Gestão Gabinete do Cidadão Director Executivo ECLCCI Governação Clínica Gestão

55. 22/15 ACES em LVT

56. Relatório de Avaliação – ACES 2012 www.arslvt.min-saude.pt

57. % de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias 70% 64% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 80% 90% Odivelas Lisboa Central Lisboa Oriental Sintra-Mafra Oeste Sul Vila Franca de Xira Lisboa Norte Cascais ARS LVT Setúbal- Palmela Algueirão - Rio de Mouro Loures Cacém-Queluz Oeiras Lezíria II Amadora Zêzere Almada Ribatejo Serra d'Aire Arco Ribeirinho Seixal - Sesimbra Oeste Norte 2010 2011 2012 64%

58. Incidência de amputações major em diabéticos na população residente (10.000 residentes) 0,60 0,67 0,00 0,20 0,40 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 Oeste Sul Loures Cascais Zêzere Amadora Oeste Norte Almada Lisboa Oriental Oeiras Sintra-Mafra Cacém-Queluz Seixal - Sesimbra ARS LVT Lisboa Central Setúbal- Palmela Arco Ribeirinho Algueirão - Rio de Mouro Ribatejo Lezíria II Serra d'Aire Lisboa Norte Odivelas Vila Franca de Xira 2010 2011 2012 0,67

59. % de mulheres entre os 50-69 anos com mamografia registada nos últimos 2 anos 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Lisboa Central Sintra-Mafra Odivelas Cacém-Queluz Setúbal- Palmela Lisboa Oriental Lisboa Norte Amadora Arco Ribeirinho Algueirão - Rio de Mouro Oeste Sul ARS LVT Vila Franca de Xira Oeiras Almada Cascais Loures Oeste Norte Serra d'Aire Ribatejo Seixal - Sesimbra Lezíria II Zêzere 2010 2011 2012 40%

60. Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos ambulatório (DDD/1.000 habitantes) 60 67 0 20 40 80 100 120 Zêzere Ribatejo Serra d'Aire Lezíria II Oeste Norte Almada Oeste Sul Lisboa Norte Lisboa Central ARS LVT Seixal - Sesimbra Lisboa Oriental Arco Ribeirinho Sintra-Mafra Setúbal- Palmela Oeiras Loures Vila Franca de Xira Cascais Odivelas Algueirão - Rio de Mouro Amadora Cacém-Queluz 2010 2011 2012 67%

61. % de consumo de genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos 40% 0% 39% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 45% 50% Zêzere Setúbal- Palmela Cacém-Queluz Lisboa Central Serra d'Aire Algueirão - Rio de Mouro Lisboa Oriental Odivelas Lezíria II Loures Oeste Sul Lisboa Norte ARS LVT Sintra-Mafra Cascais Oeiras Amadora Ribatejo Arco Ribeirinho Vila Franca de Xira Oeste Norte Almada Seixal - Sesimbra 2010 2011 2012 39%

62. % de consumo de quinolonas no consumo total de antibióticos em ambulatório 15% 16% 0% 5% 10% 20% 25% 30% 35% Zêzere Lezíria II Arco Ribeirinho Serra d'Aire Oeiras Lisboa Oriental Setúbal- Palmela Lisboa Central Oeste Sul ARS LVT Amadora Almada Cacém-Queluz Seixal - Sesimbra Sintra-Mafra Ribatejo Odivelas Vila Franca de Xira Oeste Norte Lisboa Norte Loures Algueirão - Rio de Mouro Cascais 2010 2011 2012 16%

63. ACES em termos de acesso desempenho assistencial e eficiência 2.ºQ 1.ºQ Lisboa Norte Lisboa Central Lisboa Oriental Oeiras Loures Amadora Odivelas Sintra-Mafra Algueirão - Rio de Mouro Cacém-Queluz Cascais Vila Franca de Xira Almada Seixal - Sesimbra 15 10 5 Setúbal- Palmela Arco Ribeirinho Oeste Norte Oeste Sul Serra d'Aire Zêzere Ribatejo Lezíria II 0 -5 -10 -15 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Eficiência Acesso e Desempenho Assistencial 4.ºQ 3.ºQ

65. OCDE 2013-2014

66. Despesa com Saúde Ao longo dos últimos dez anos, a despesa com saúde nos países da OCDE cresceu quase duas vezes mais rápido que toda a economia

67. Gastos com Saúde Em 2010, pela primeira vez em 50 anos, o crescimento dos gastos com saúde nos países da OCDE foi zero.

68. Gastos Farmacêuticos

69. População acima dos 80

70. Melhorar a utilização dos recursos  Há ampla evidência de que a maioria dos doentes nem sempre recebem o melhor tratamento disponível.  Enquanto isso, existem grandes variações na prática médica entre países e mesmo dentro de cada país que não podem ser explicados com diferenças nas necessidades.  O trabalho da OCDE explora diferentes políticas de saúde procurando reduzir as variações injustificadas e melhorar a alocação de recursos.

71.  A eficiência é a dimensão da qualidade do nossos tempo.  Todos na área da saúde têm um papel a desempenhar na redução dos custos e do desperdício, mas são aqueles que trabalhando no ambulatório e participando em programas de melhoria, são a chave para a prestação de melhores cuidados de saúde com menores custos. Donald Berwick Dezembro 2011 Donald Berwick Dezembro de 2011 Eficiência

72. Relatório Mundial de Saúde OMS 2010 65 Utilizar os recursos racionalmente 66 Dez causas principais de ineficiência 66 Eliminar despesas desnecessárias em medicamentos 68 Melhorar o controlo de qualidade dos medicamentos 69 Utilização apropriada dos medicamentos 69 Retirar o máximo benefício dos serviços e da tecnologia 71 Motivar as pessoas 72 Melhorar eficiência hospitalar-dimensão e duração da estadia 73 Definir o tratamento correcto desde o início 73 Eliminar o desperdício e a corrupção 74 Levantamento crítico dos serviços necessários 76 Benefícios potenciais de melhorar a eficiência 78 Incentivos, financiamento da saúde e eficiência 80 Pagamentos de acordo com o desempenho 82 Aquisições estratégicas 83 Fragmentação 84 Corrigir as desigualdades 85 Conclusão

73. Budget Constraints Can Lead to Improved Quality http://blogs.hbr.org/ The emphasis on providing accountable care, will require health care organizations to shift from focusing on volume of care to focusing on value. Value in health care depends on less waste, less variation, and better health. Derek Feeley Chief Executive of the National Health Service in Scotland IHI Executive Vice President November 2013

75. Melhor ia do Acesso

76. Melhor ia do Acesso

77. Serviço Nacional de Saúde atividade em 2012

79. Projecto para o Século 21

80. Que cuidados de saúde para o Século 21  Parte desta atenção renovada nos cuidados primários resulta do sentimento generalizado, em particular nos países mais ricos, de uma crise iminente, com Médicos de Família insuficientes, uma carga de trabalho cada vez mais insustentável, subfinanciamento por parte dos governos, fragmentação entre serviços primários, secundários e terciários e uma população com perfis de risco e cargas de doença em permanente alteração.  A questão que se coloca, é: Como deverá um sistema de cuidados de saúde primários operar no século 21?

81. Que cuidados de saúde para o Século 21  Desde a definição de cuidados de saúde primários estabelecida em Alma-Ata em 1978 que não havia tanta procura sobre a melhor forma de fornecer um sistema de primeiro contacto que seja justo, equitativo, acessível, eficaz, sustentável e, sobretudo, que melhore a saúde e o bem-estar da população que serve.

82.  In effect there are fewer GPs doing more work with less resource and it is simply not sustainable.  There has been a doubling of consultation figures in the past 10 years but on top of that there is probably a doubling of complexity. Martin Marshall Professor of health-care Improvement University College - London

83. % dos gastos em CSP Reino Unido 2004 - 2012 2 de Abril de 2014

84. Uma Visão para o sistema de saúde Holandês em 2040 Se nada for feito em 2040 a Holanda gastará um quarto do PIB e ocupará um quarto da sua população activa na saúde. McKinsey

85. Prof. Dionne Kringos – projecto PHAMEU CSP em 31 Países Europeus Investigadora de sistemas de saúde Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina Universidade de Amesterdão

86. Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários - projecto PHAMEU  há um conjunto de questões, cujo desenvolvimento é imprescindível para o fortalecimento dos CSP: uma visão governamental clara do futuro dos CSP, protecção da equidade no acesso, regimes remuneratórios adequados, planificação dos recursos humanos para evitar carências futuras, melhoria da coordenação e articulação entre níveis de cuidados. Jornal Médico de Família Março 2012  se os Estados pretendem uma melhor gestão/organização dos seus CSP, terão que investir num sistema de informação integrado e de alta qualidade, a nível nacional – um aspecto actualmente em falta ou com deficiências na grande maioria dos países estudados.

87. CSP – Prioridades para o Futuro  Aumentar a acessibilidade nomeadamente nos casos de doença aguda  Centrar a atenção na prevenção e na intervenção precoce  Melhorar a gestão da doença crónica  Apoiar a integração e prestação de cuidados multidisciplinares  Seleccionar a evidência disponível para a prestação efectiva de cuidados de qualidade  Utilizar a tecnologia para apoiar boas práticas

88. Medicina Geral e Familiar que futuro?  O futuro da Medicina Familiar está cada vez mais interligado com o sucesso ou insucesso da actual reforma dos Cuidados de Saúde Primários.  O futuro da Medicina Familiar está ligado ao nosso sucesso ou insucesso em lidar com a formação e a investigação.  Vai depender de se ganhar ou perder a batalha dos sistemas de informação e comunicação, de se perder ou ganhar a batalha pela eficiência, pela gestão, pela governação clínica, pela qualidade e pelas boas práticas.

89. Medicina Geral e Familiar que futuro?  O futuro, vai depender cada vez mais, de se ganhar ou perder a aposta nas pessoas, no trabalho em equipa, numa cultura de saúde, de organização, de intervenção na comunidade, da criação de condições e espaços de trabalho, verdadeiros locais de serviço à população, com profissionais motivados, que gostem do seu trabalho e gostem de lidar com os outros. Luis Pisco Julho 2008

90. Um Futuro para a Saúde: todos temos um papel a desempenhar  O relatório propõe uma transição do sistema actual, centrado no hospital e na doença, em que todas as acções têm como objecto e alvo o doente,  para um sistema centrado nas pessoas e baseado na saúde, em que os cidadãos são parceiros na promoção da saúde e na organização dos cuidados. Relatório Gulbenkian Setembro 2014

91. Não nos devemos intimidar com a dimensão da tarefa

92. Obrigado pela vossa atenção luispisco@arslvt.min-saude.pt

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