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O Futuro do SUS: Desafios e Mudanças Necessárias - Andre Medici

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O SUS completou 30 anos de existência com grandes desafios a enfrentar em face das aceleradas mudanças demográficas e epidemiológicas da população brasileira e das possibilidades abertas pela incorporação de novas tecnologias à medicina. Nesse contexto, se coloca a necessidade de repensar e redefinir padrões de coordenação entre as diferentes esferas de governo, relações entre os distintos atores públicos, privados, filantrópicos e não governamentais que atuam no setor, modelos de gestão e provimento dos serviços de saúde.

O objetivo deste seminário, que reunirá especialistas em políticas públicas e gestores, é identificar e discutir as mudanças necessárias a que o SUS ofereça respostas eficientes, eficazes e equitativas às demandas de saúde da população brasileira.

Andre Cezar Medici
Economista sênior em saúde do Banco Mundial, dedica-se há mais de 30 anos a temas relacionados à economia e gestão de saúde e outras políticas sociais. É doutor em História Econômica (USP) e especialista em Seguridade Social (Universidade de Harvard). Trabalhou no Banco Interamericano de Desenvolvimento.

Publicada em: Saúde e medicina
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O Futuro do SUS: Desafios e Mudanças Necessárias - Andre Medici

  1. 1. Desafíos para a Cobertura Universal em Saúde no Mundo e no Brasil André Medici Debate: O Futuro do SUS: Desafios e Mudanças Necessárias Fundação Fernando Henrique Cardoso e Banco Mundial São Paulo, 13 de Agôsto de 2019
  2. 2. DESAFIOS PARA A COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE NO MUNDO
  3. 3. 3 Your Logo Here CONTEXTO DA COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE O que é cobertura universal de saúde? 1- Assegurar que todas as pessoas possam ter acesso aos serviços de saúde de que precisam - sem enfrentar dificuldades financeiras. 2 - É um investimento em capital humano e um motor fundamental para o crescimento e desenvolvimento econômico inclusivo e sustentável. 3 - É uma maneira de apoiar as pessoas para que possam atingir seu pleno potencial e realizar suas aspirações. Cobertura Universal de Saúde é uma das Metas Dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) Meta 3.8 do ODS 3 - alcançar a saúde universal, incluindo a proteção contra riscos financeiros, o acesso a serviços essenciais de saúde de qualidade e o acesso a medicamentos e vacinas essenciais, seguros, eficazes, de qualidade e a preços acessíveis para todos. Esta meta tem dois indicadores: 3.8.1 - cobertura dos serviços essenciais de saúde 3.8.2 - proporção da população com gastos catastróficos em saúde.
  4. 4. 4 Your Logo Here COBERTURA UNIVERSAL É...
  5. 5. 5 Your Logo Here 9 As Três Fronteiras de Expansão da Cobertura Universal de Saúde
  6. 6. 6 Your Logo Here O QUE MEDEM OS INDICADORES 3.8.1 E 3.8.2 Indicador 3.8.1 – Índice de cobertura dos serviços de saúde Porcentagem da população com o acesso a serviços de saúde preventivos, curativos, de reabilitação ou paliativos. Os serviços recebidos devem ser de qualidade suficiente para alcançar ganhos potenciais de saúde. 3 Indicador 3.8.2 – Índice de Gastos Catastróficos em Saúde Porcentagem de domicilios cujo gasto direto com saúde (sem reembolso) ultrapassa a capacidade das familias de pagar, de acordo com direfentes tetos de gasto estabelecidos, colocando-as potencialmente em dificuldades financeiras.
  7. 7. 7 Your Logo Here ÍNDICE DE COBERTURA DE SERVIÇOS DE SAÚDE (ICSS) O ICSS é um índice composto por 16 indicadores com base em de dados disponíveis em meados de 2017. Sempre que possível, as estimativas foram calculadas pela OMS usando categorias e métodos padronizados para melhorar a comparabilidade internacional. Esta abordagem pode resultar em diferenças entre as estimativas aqui apresentadas e as estatísticas nacionais oficiais ou endossadas por países individuais. Mais detalhes sobre os indicadores e estimativas apresentados aqui estão disponíveis em http://apps.who.int/gho/cabinet/uhc SOBRE O ICSS Saúde Reprodutiva e Atenção Materno-Infantil (4 indicadores) . Controle de Doenças Não- Transmissíveis (4 indicadores). Controle de Doenças Transmissíveis (4 Indicadores). Capacidade Operacional e Acesso aos Serviços de Saúde (4 indicadores)
  8. 8. 8 Your Logo Here INDICADORES QUE COMPÕE O ICSS SAÚDE REPRODUTIVA E ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL (SRAMI) • Acesso ao planejamento familiar • 4 visitas pré-natais • Vacinação DPT-3 • Detecção e tratamento de casos suspeitos de pneumonia. CONTROLE DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS (CDT) • Tratamento Efetivo da TB • Tratamento do HIV-AIDS • Acesso a mosquiteiros impregnados com inseticida (*) • Acesso ao Saneamento Básico CONTROLE DE DOENÇAS NÃO- TRANSMISSÍVEIS (CDNT) • Pressão arterial normal; • Nível médio de glicose no sangue normal; • Prevenção-detecção do câncer cérvico- uterino realizada (*); • Percentagem de não-fumantes. CAPACIDADE OPERACIONAL E ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE (COASS) • Leitos hospitalares por habitante; • Trabalhadores de saúde por habitante; • Acesso a medicamentos básicos (*); • Capacitação para o Regulamento Sanitário Internacional.
  9. 9. 9 Your Logo Here RESULTADOS DO ICSS – SITUAÇÃO EM 2017 (%) Regiões ICSS SRAMI CDT CDNT (*) COASS Mundo 64 75 54 63 71 África 46 55 40 - 37 • Norte 64 73 50 62 77 • Subsahariana 42 51 37 - 27 Ásia 64 75 51 63 71 • Leste 77 86 64 64 99 • Sul 53 66 41 64 47 • Sudeste 59 78 45 59 63 • Central 70 81 56 58 93 • Oeste 65 69 59 57 79 Europa e América do Norte 77 88 73 58 96 América Latina e Caribe 75 81 65 68 88 Oceania 74 83 71 62 84
  10. 10. 10 Your Logo Here AS NECESSIDADES INSATISFEITAS DE SAÚDE AINDA ERAM ENORMES AO REDOR DE 2017... Milhões de Pessoas com Necessidades (escala logarítmica) Saneamento Básico Controle de hipertensão Controle do tabagismo Mosquiteiros impregnados Planejamento familiar 4 visitas pre-natais Vacinação (DPT3) Tratamento HIV-AIDS Tratamento efetivo de TB
  11. 11. 11 Your Logo Here MAIS A VELOCIDADE DE COBERTURA TEM AUMENTADO EM RELAÇÃO A ALGUMA DELAS... Cobertura Mundial (%) de alguns indicadores que fazem parte do ICSS: 2000-2016
  12. 12. 12 Your Logo Here ÍNDICE DE COBERTURA DE SERVIÇOS DE SAÚDE (ICSS) NOS DOIS GRUPOS DE PAÍSES COM MAIOR COBERTURA POR VOLTA DE 2017 Países com ICSS igual ou maior a 80% (23 países) Austrália, Áustria, Bélgica, Brunei, Canadá, Dinamarca, França, Islândia, Israel, Itália, Japão, Luxemburgo, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Portugal, Coréia do Sul, Singapura, Suécia, Suiça, Inglaterra e Estados Unidos. Países com ICSS entre 70% e 79% (48 países) Argélia, Argentina, Antigua e Barbuda, Barbados, Bielarússia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Chipre, República Tcheca, República Dominicana, Equador, El Salvador, Estônia, Finlândia, Alemanha, Grécia, Granada, Hungria, Irlanda, Jordânia, Casaquistão, Kuwait, Malásia, Malta, México, Nicaragua, Oman, Panamá, Peru, Polônia, Catar, România, Eslováquia, Eslovênia, Espanha, Tailândia, Macedônia, Trinidad e Tobago, Turquia, Uruguai, Venezuela, Vietnam. Em 112 países o Índice de Cobertura de Serviços de saúde é igual ou inferior a 69%. Em 38 países o ICSS é gual ou inferior a 45% - a maioria deles na África Sub-Sahariana
  13. 13. 13 Your Logo Here ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO SAÚDE REPRODUTIVA E ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL
  14. 14. 14 Your Logo Here ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO CONTROLE DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
  15. 15. 15 Your Logo Here ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO CONTROLE DE DOENÇAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS
  16. 16. 16 Your Logo Here ALGUNS DADOS DO ICSS NA AMÉRICA LATINA – DIMENSÃO CAPACIDADE OPERACIONAL E ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE
  17. 17. 17 Your Logo Here MORTALIDADE MATERNA EM PAÍSES SELECIONADOS DA AMÉRICA LATINA: 2009-2015 62 58 56 55 54 54 52 65 65 59 60 48 46 44 27 26 25 24 23 23 22 73 72 69 66 67 66 64 53 45 42 42 41 39 38 94 92 85 75 72 70 68 20 19 17 16 16 15 15 98 99 99 98 98 97 95 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil nascidos vivos) Países Selecionados AL: 2009-2015 AR BR CH CO MX PE UR VE Fonte: World Bank Indicators, 2019
  18. 18. 18 Your Logo Here MORTALIDADE INFANTIL EM PAÍSES SELECIONADOS DA AMÉRICA LATINA (2009-2017) Taxas de Mortalidade Infantil em Países selecionados da América Latina (por mil nascidos vivos) Paises 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 AR 13,4 13 12,5 11,9 11,3 10,7 10,2 9,7 9,2 BR 17,5 16,7 16 15,4 14,9 14,5 14 14,6 13,2 CH 7,7 7,5 7,2 7,2 7,1 6,9 6,7 6,6 6,3 CO 16,4 15,9 15,4 14,9 14,4 14 13,5 13,1 12,7 MX 15,3 14,9 14,5 14,1 13,7 13,2 12,7 12,2 11,5 PE 16,6 15,8 15,1 14,4 13,7 13,1 12,6 12,1 11,6 UR 9,7 9,2 8,8 8,5 8,2 8 7,6 7,3 7 VE 14,4 14,3 14,3 14,6 15,4 16,9 19,2 22,2 25,7 Fonte: World Bank Indicators, 2019
  19. 19. 19 Your Logo Here 3% 12% O QUE MEDE O ÍNDICE DE GASTOS CATASTRÓFICOS COM SAÚDE das famílias no mundo, ou 808 milhões de pessoas gastavam mais de 10% de seu orçamento familiar com saúde ao redor de 2017. das famílias no mundo, ou 179 milhões de pessoas gastavam mais 25% de seu orçamento familiar com saúde ao redor de 2017 Diferentes estudos adotam diferentes abordagens. Alguns estudos definem como catastróficos os gastos diretos das famílias com saúde quando excedem uma determinada porcentagem (por exemplo, 10% ou 25%) da renda ou do consumo. A América Latina e o Caribe têm a taxa mais alta de gastos diretos com saúde no limiar de 10% (14,8%). A Ásia tem a segunda taxa mais alta (12,8%) mas é a primeira região onde a maioria das pessoas que enfrentam pagamentos catastróficos com saúde está concentrada.
  20. 20. 20 Your Logo Here MILHÕES DE PESSOAS COM GASTOS CATASTRÓFICOS EM SAÚDE (ODS-INDICADOR 3.8.2)
  21. 21. 21 Your Logo Here GASTOS CATASTRÓFICOS EM SAÚDE EM PAÍSES SELECIONADOS DA AMÉRICA LATINA (AO REDOR DE 2017)
  22. 22. 22 Your Logo Here PRINCIPAIS DESAFIOS E SOLUÇÕES PARA A COBERTURA UNIVERSAL DA SAÚDE NO MUNDO • Condicionantes Externos: O nivel de desenvolvimento, a organização e valores sociais, o desenho e a institucionalidade dos sistemas de saúde não permitem aplicar uma solução única. Uso de tecnologias de informação e pagamento por resultados (valor) pode agilizar processos viáveis de trasformação, mas sua implantação deve ser costumizada. • Financiamento: Não se trata somente de colocar mais recursos, mas sim de aumentar a eficiência e os resultados com os recursos disponíveis (espaço fiscal limitado para aumentar gastos mas ampliado para aumentar a eficiência) • Demografia e Epidemiologia: Envelhecimento doenças não transmissíveis exigem novo desenho dos sistemas de saúde e de seus modelos de financiamento – mais controle dos fatores de risco, promoção, prevenção, melhores diagnósticos edetecção precoce, saúde centrada no paciente e análise do entorno populacional; • Recursos Humanos: Dos 40 milhões de novos profissionais de saúde projetados para 2030 poucos vão para os países em desenvolvimento. Estes países precisam hoje de mais 18 milhões de profissionais de saúde para alcançar a cobertura universal. É necessario transformar a força de trabalho em saúde, sua composição, capacitação e seus métodos de remuneração • Medicamentos, Equipamentos e Insumos Básicos: Preço cada vez maior dos medicamentos. Drogas recentemente aprovadas para o câncer e para a hepatite C, por exemplo, têm uma promessa enorme, mas vêm com preços que as deixam fora de alcance para a maioria dos países em desenvolvimento. Tecnologia de informação e engenharia de processos por resultados se pagam e reduzem custos na saúde (caso bionexo)
  23. 23. Os Desafíos da Cobertura Universal de Saúde no Brasil
  24. 24. 24 Your Logo Here A CONCEPÇÃO DO SUS: 1988-1993 • Inovação no Marco das Políticas Públicas Mundiais nos Países em Desenvolvimento; • Acesso Universal, Gratuito, Igualitário e Integral à Saúde; • Descentralização e Comando Único em cada esfera de Governo; • Participação Social através de Conselhos de Saúde; • Financiamento Garantido pelo Orçamento da Seguridade Social; • Demora na Implementação: Hiper-inflação e economia política desfavorável; • Os gastos públicos com saúde entre 1989 e 1993, tiveram uma queda real de 35,2% e os gastos federais com saúde cairam 46,3% no mesmo período.
  25. 25. 25 Your Logo Here A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS: 1994-2002 (1) • Plano Real estabeleceu o ambiente econômico para a implementação do SUS; • Entre 1994 e 2002 os gastos públicos em saúde cresceram 75% o que só foi possível num contexto onde as taxas anuais de inflação baixaram do patamar de 4 para 1 digito • Processos automáticos de descentralização dos recursos federais a saúde aos Estados e Municípios (Norma Operacional Básica - NOB 01 de 1996). • Valorização da Atenção Básica à Saúde, com a adoção de programas como os de agentes comunitários de saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF). Gastos com atenção básica passaram de 11% para 20% entre 1995 e 2002.
  26. 26. 26 Your Logo Here A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS: 1994-2002 (2) • consolidação das esferas estaduais e municipais como gestores do sistema de saúde; • implantação de transferências fundo- a-fundo de recursos entre esferas de governo; • introdução de mecanismos de programação e transferência de recursos baseada em critérios técnicos, epidemiológicos e de resultados operacionais • Estabelecimento de mecanismos de controle e avaliação dos resultados.
  27. 27. 27 Your Logo Here A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS: 1994-2002 (3) • Recursos adicionais para o financiamento dos gastos federais com saúde foram criados através da (CPMF) e vinculação de receitas para a saúde (12% Estados e 15% Municípios - EC29 de 2000); • Implantação de organizações sociais e parcerias público-privadas, aumentando a autonomia na gestão dos hospitais e estabelecimentos de saúde, livres das amarras e ineficiências do serviço público; • Criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para regular: (i) as ações que poderiam gerar riscos coletivos a saúde nos setores de produção, medicamentos e tecnologia, e; (ii) a expansão dos seguros de saúde suplementar.
  28. 28. 28 Your Logo Here A CONSOLIDAÇÃO DO SUS: 2003 -2010 • Poucas inovações no sistema. Algumas iniciativas foram descontinuadas: Ex: regionalização e cartão SUS; • Expansão da Rede: quantidade de estabelecimentos de saúde passou de 22.000, em 1981, para 75.000, em 2009; • Continuidade e expansão da estratégia de saúde da família e atenção básica: Em 2010 cobria pouco mais de 50% da população brasileira. • Maior equidade regional com a redução das disparidades regionais na oferta de serviços; • Municipalização excessiva: e a parcela de leitos hospitalares sob controle dos municípios aumentou de 11% para quase 50% entre 1985 e 2009; • Crescimento da oferta hospitalar pública: de 22% em 1988 para 35% em 2009; • Crescimento dos gastos públicos em saúde: média de 3% ao ano. • Redução dos gastos das famílias com saúde: A parcela de gastos diretos das familias caiu no decorrer do tempo, mas ainda representava 30% do total de gastos médicos em 2008. • Preferência por planos privados de saúde: A proporção de gastos em planos privados subiu, bem como a quantidade de indivíduos com cobertura de planos de saúde privados.
  29. 29. 29 Your Logo Here Evolução da Cobertura do PSF 1998-2011
  30. 30. 30 Your Logo Here Mas a cobertura do PSF ainda é baixa nos grandes centros urbanos...
  31. 31. 31 Your Logo Here A CRISE DO SUS: 2011...? • Envelhecimento e deterioração do modelo gerencial, do SUS sem incorporar avanços nos mecanismos de gestão e sistemas de informação; • Abandono de projectos estruturais que poderiam levar a melhorias de gestão e organização territorial, como redes de saúde; • Intensificação do uso político (não técnico) das transferências de recursos aos estados e municípios: • Estagnação da oferta e qualidade do PSF, deterioração da qualidade dos serviços prestados pelo SUS e queda na credibilidade pública do sistema; • Crise econômica e fiscal (a partir de 2014), com efeitos negativos na queda do financiamento público do SUS; • Aumento dos casos de corrupção, malversação e uso inadequado dos recursos do SUS; • Redução da população coberta pelos planos de saúde suplementar em função da crise econômica, aumentando a demanda pelo SUS; • Judicialização crescente da saúde drenando recursos crescentes do sistema com repercussões negativas na inequidade; • Tentativas de reforma administrativa do sistema após o impeachment.
  32. 32. 32 Your Logo Here Queda na Credibilidade Pública do SUS
  33. 33. 33 Your Logo Here 33 Problemas percebidos no acesso aos serviços (2014)
  34. 34. 34 Your Logo Here ESTAGNAÇÃO DA OFERTA-QUALIDADE DO PSF • Entre 2010-2013 – estagnação da cobertura do PSF; • Julho 2013 – governo lança o programa Mais Médicos que catapultou a cobertura do PSF; • Mesmo que algumas áreas tenham aumentado coberturas, isto não significa que o programa tenha a funcionar de maneira ideal; • A qualidade dos médicos cubanos, segundo muito, deixava a desejar e a falta de recursos e supervisão pode ter levado a problemas como o aumento da mortalidade infantil entre 2015 e 2016. Julho-2013 Mais Médicos
  35. 35. 35 Your Logo Here Inequidades na distribuição de médicos 35
  36. 36. 36 Your Logo Here REDUÇÃO DA POPULAÇÃO COBERTA PELA SAÚDE SUPLEMENTAR
  37. 37. 37 Your Logo Here GASTOS PÚBLICOS EM SAÚDE CRESCERAM ANTES DA CRISE…
  38. 38. 38 Your Logo Here TAMBÉM SÃO MENORES COMO PROPORÇÃO DO GASTO TOTAL E DO GASTO DO GOVERNO
  39. 39. 39 Your Logo Here MAS SÃO MENORES, EM TERMOS PERCAPITA, DO QUE OUTROS PAÍSES DA AMÉRICA LATINA
  40. 40. 40 Your Logo Here Gastos Públicos com saúde nas 3 esferas de Governo antes da crise (1980-2013) Gastos Federais 45% dos gastos totais com saúde Gastos totais com saúde nas 3 esferas de Governo em R$ Bilhões de Dez. 2009
  41. 41. 41 Your Logo HereGastos Federais com Saúde no Brazil – Curto Prazo
  42. 42. 42 Your Logo Here DESAFÍOS DO SUS • Financiamento: Mais recursos ou melhor análise das oportunidades trazidas pelo espaço fiscal? Priorização de recursos no orçamento. • Eficiência: Estudos do Banco Mundial estimam que o SUS perdeu R$22 bilhões em 2013 por conta da ineficiência. Como aumentar a eficiência? • Qualidade e Desempenho: Gestão apropriada de insumos e tecnologia e mudança nas formas de pagamento que incentivem os provedores alcançar melhores resultados: • Modelos de Gestão Mais Eficientes: Redes de saúde com porta de entrada e Intensificar promoção, prevenção e diagnóstico precoce para todos os riscos. • Integração Publico x Privado: sinergias entre o financiamento público e o privado de saúde (especialmente no que diz respeito ao uso da saúde suplementar). Integrar o pluralismo. • Informação para a gestão ágil, transparência e tomada de decisões – O Datasus necessita ser reformulado para criar interoperabilidade com os registros eletrônicos de paciente que poderiam ter se desenvolvido com o abortado cartão SUS.
  43. 43. 43 Your Logo Here PERSPECTIVAS PARA O SUS 2.0 • Ênfase na atenção Básica – criação da Secretaria de Atenção Básica no Ministério da Saúde; • Prontuário Eletrônico do Paciente; • Parcerias público-privadas; • Parcerias de desenvolvimento produtivo para a transferência de tecnologia; • Reestruturação e integração da saúde suplementar.
  44. 44. 44 Your Logo Here As preferências orçamentárias e a crise… 44 MUITO OBRIGADO André Medici www.monitordesaude.blogspot.com amedici@worldbank.org

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