1) Nódulos de tireóide podem ser causados por adenomas, cistos, carcinomas ou outras condições como bócio multinodular ou tireoidites. 2) A ecografia é o exame de imagem mais importante para caracterizar nódulos tireoidianos e a punção aspirativa por agulha fina é o melhor método para distinguir lesões benignas de malignas. 3) Os principais tipos de câncer de tireóide são o carcinoma papilar e o carcinoma folicular, sendo o papilar o mais comum, enquanto o carcinoma

1. Nódulos e
Neoplasias de Tireóide
ULBRA/2007
CURSO DE MEDICINA
CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA
Prof. Adriana Fornari e Jocely Vieira da Costa

2. Nódulo de tireóide
• Prevalência:
• 4 a 7%♀ e 1% ♂
• ecografia = 19 a 67%
• Malignidade: 5 a 10% dos casos
• Aumenta linearmente com a idade
• 50% das tireóides “normais” à palpação têm 1
ou + nódulos em autópsia

3. Nódulo de tireóide
• Causas:
• Adenoma
• Cisto
• Carcinoma
• Bócio multinodular
• Tireoidite de Hashimoto
• Tireoidite subaguda
• Hemiagenesia de tireóide
• Metástase
• Adenoma ou cisto de paratireóide
• Cisto tireoglosso

4. Nódulo de tireóide
• Patogênese:
• Mecanismo pobremente entendido
• TSH como fator de crescimento nodular
apresenta papel controverso
• Vários outros fatores foram identificados,
causando mutações que determinam o
desenvolvimento de nódulos tireoidianos
(imunes, genéticos, fatores extrínsecos)

5. Nódulo de tireóide
• Diagnóstico
• Anamnese (fatores de risco)
• Sexo: risco 2-3 xx maior no sexo ♂
• Idade: risco > idosos e crianças
• História familiar +
• História prévia de irradiação
• Patologias associadas (NEM,
tireotoxicose)
• Geralmente assintomáticos

6. Nódulo de tireóide
• Exame físico
•Palpação:
• tamanho
• número
• dolorimento
• consistência
• mobilidade à deglutição
• presença de adenopatias

7. Nódulo de tireóide
 Risco de malignidade em pacientes c/ DNT
 Crescimento rápido do nódulo
 Fixação a estruturas adjacentes (disfagia, dor)
 Nódulo muito endurecido
 Paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo
(rouquidão)
 Adenomegalia regional ipsilateral
 História de irradiação de cabeça e/ou pescoço
 História familiar de Ca de tireóide ou NEM

8. Nódulo de tireóide
• Exames laboratoriais
• TSH, T3 e T4
• AAM ou anti-TPO
• Calcitonina e tireoglobulina?

9. Nódulo de tireóide
• Exames de imagem
• ecografia:
• detecta nódulos não palpáveis
• delimita o tamanho dos nódulos
• caracteriza-os como sólidos, císticos ou
mistos, identifica linfadenopatia cervical
• serve de guia para procedimentos
diagnósticos e terapêuticos

10. Nódulo de tireóide
• Exames de imagem
• ecografia: achados sugestivos de malignidade:
• nódulos sólidos
• hipoecóicos
• contornos imprecisos
• calcificações finas
• vascularização central
• cistos > 3cm
• crescimento ou presença de adenomegalias
ESSES ACHADOS
GUIAM A CONDUTA EM
INCIDENTALOMAS OU
BMN, POIS NÓDULO
ÚNICO = PAAF!!!

11. Nódulo de tireóide
• Exames de imagem
• cintilografia: indicada em patologia nodular
associada a hipertireoidismo
• nódulos quentes: risco 1-2%
• nódulos mornos: 5 a 10% são malignos
• nódulos frios: 10 a 20% são malignos
• 90% das lesões malignas são hipo ou
normocaptantes

12. Nódulo de tireóide
Aspecto cintilográfico de um BMN

13. Nódulo de tireóide
• PAAF: punção aspirativa por agulha fina
• indicado p/ nódulos > 1 cm
•melhor método para discriminar lesões
benignas de malignas!
• sensível e específico (2% falso + e 4% falso -)
• falso -: geralmente amostra inadequada ou
erro de interpretação
• erros mais comuns : lesões > 4cm ou < 1cm
ou nódulos císticos

14. Nódulo de tireóide
• PAAF: punção aspirativa por agulha
fina guiada por ecografia
↓ 35 A 75% O NÚMERO DE CIRURGIAS
↑ 2 A 3xx A MALIGNIDADE DOS CASOS CIRÚRGICOS
↓ 25% CUSTOS NO MANUSEIO DE NT

15. Nódulo de tireóide
• PAAF: resultados
• satisfatório:
•benigno: bócio colóide, T. Hashimoto, T.
subaguda, cistos colóides
• suspeitos: neoplasias foliculares, neoplasia
de células de Hürthle, atipia celular
• malignos: CA papilífero
• insatisfatório: conteúdo cístico ou muito
vascularizado

16. Nódulo de tireóide
NT
H, EF, TSH, ecografia
TSH suprimido TSH não-suprimido > 1 cm ou
≤ 1 cm suspeito
Cintilografia
Quente Frio Morno PAAF
T4 e T3
Tto

17. Nódulo de tireóide
PAAF
Diagnóstica (85%) Não-diagnóstica (15%)
Benigno Indeterminado Maligno Nova PAAF
(75%) (20%) (5%)
Diagnóstica Não-diagnóstica
Cirurgia (50%)
Eco sugestiva
Cirurgia

18.  Outras condutas em nódulos benignos:
 Supressão do TSH c/ levotiroxina: em desuso
 Alcoolização: controverso
 I 131???
 Fotocoagulação com laser ???
Nódulo de tireóide

19. Carcinoma de tireóide
 Incidência: 1/13.000 pacientes ao ano;
 0,4% de todas as mortes por câncer nos
USA;
 Prevalência de carcinoma oculto em
autópsias varia de 4 a 28%, conforme a
população.

20. Classificação
 Tumores epiteliais primários
 Tumores de células foliculares
 Benigno: adenoma
 Maligno: carcinoma
 Diferenciado: papilar ou folicular
 Pobremente diferenciado: insular, outros
 Indiferenciado: anaplásico
 Tumores de células C (CA medular)
 Tumores de células C e foliculares (CA misto)

21. Classificação
 Tumores não epiteliais primários
 Linfomas
 Sarcomas
 Outros
 Tumores secundários

22. Adenoma Folicular
 Neoplasia mais comum de tireóide;
 Tumor benigno, encapsulado, geralmente solitário;
 Histologia semelhante ao tecido tireoidiano;
 Arquitetura uniforme, poucas mitoses;
 Sem invasão de cápsula ou vaso
 Crescimento lento;
 Tamanho variável (geralmente 1-3 cm);
 Geralmente assintomático;
 70% são hipofuncionantes (“frios”).

23. Adenoma Folicular
• Citopatológico:
• Citoplasma granular,
eosinofílico;
• Células ricas em
mitocôndrias;
• Pleomorfismo nuclear
c/ nucléolos distintos;
• Anatomopatológico:
• Ausência de invasão
de cápsula.
Variante histológica mais importante: células de Hürthle

24. Carcinoma Papilar
 Tumor maligno de células foliculares mais comum de
tireóide (50-90% dos tumores diferenciados);
 Caracterizado por formação de papilas;
 Núcleo das células + papilas = distintivos através da
PAAF;
 Mais comuns 4ª e 5ª décadas de vida;
 ♀: ♂ = 2,5 :1;
 Patogênese molecular: quebra cromossômica→ fusão
de genes, resultando em um oncogem chamado
RET/PTC 1.
 Microcarcinoma: < ou = 1cm diâmetro (50% das
autópsias).

25. Carcinoma Papilar

26. Carcinoma Papilar
 Geralmente nódulo solitário, de longa evolução;
 Diagnóstico por PAAF;
 Invasão de tecidos adjacentes está presente
em ± 15 % dos casos na cirurgia;
 Tendem a metastatizar localmente e para
gânglios: ± 1/3 dos pacientes apresentam
linfadenopatia ao diagnóstico;
 ±1-7% dos casos: metástases à distância
(pulmões);
 Geralmente captam I 131;
 Podem ser mistos.

27. Carcinoma Papilar
 Prognóstico: maioria não morre desta
patologia!
 Variantes mais agressivas: folicular, células
altas, insular,...
 Microcarcinoma (achado incidental?)
 CA papilar agressivo c/ metástases em
linfonodos.

28. Carcinoma Papilar
 Fatores de mau prognóstico:
 Idade (pior em < 20 ou > 45 anos);
 Tamanho do tumor primário (pior >3 cm);
 Presença de invasão dos tecidos moles ou
metástases à distância (traquéia, esôfago,...);
 Multicentricidade;
 Envolvimento de linfonodos bilaterais ou
mediastinais;
 Sexo ♂;
 Atraso na cirurgia > 1 ano após detecção
do nódulo.

29. Carcinoma Papilar

30. Carcinoma Folicular
 Tumor maligno com células foliculares sem os
achados do CA papilar;
 Seu diagnóstico requer invasão de cápsula, vasos
ou tecidos adjacentes;
 Microscopia: varia de folículos bem formados até
padrões atípicos;
 Variantes: células claras (acúmulo de glicogênio),
células de Hürthle.
 Patogênese molecular: mutação ou translocação do
oncogem RAS.

31. Carcinoma Folicular

32. Carcinoma Folicular
 Ocorre em pessoas mais idosas (geralmente > 50
anos);
 ♀:♂ = 2:1;
 Nódulo indolor;
 Tamanhos maiores que papilar;
 Raramente há linfadenopatia à apresentação;
 5-20% apresentam metástases à distância à
apresentação (pulmão e osso);
 Metástases nodais são raras;
 Mais letal que papilar.

33. Carcinoma Folicular

34. Estadiamento
 Não há consenso;
 Sobrevivência média em 10 anos: 98% CA
papilar, 92% CA folicular, 13% CA
anaplásico.
 TNM (tamanho, linfonodos, metástases);
 AMES (idade, metástases, extensão, tamanho);
 AGES (idade, grau histológico, extensão,
tamanho);
 Universidade de Chicago (classes I, II, III e IV);
 Universidade do Estado de Ohio,...

35. Tratamento
 CIRURGIA:
 Tireoidectomia total;
 Dissecção de linfonodos;
 Dissecção de tecidos moles adjacentes.
 Complicações:
 Lesão de nervo laríngeo recorrente;
 Hipoparatireoidismo.

36. Tratamento
 RADIOIODO (I 131 ):
 100-200 mCi
 Ablação de tecido tireoidiano residual;
 Tratamento de doença metastática ou residual.
 Complicações: dependem da dose
 Sialoadenite;
 Leucemia mielocítica
 Oligospermia e falência ovariana.

37. Tratamento
 RADIOTERAPIA
 Terapia primária para tumores irressecáveis;
 Terapia adjuvante após cirurgia;
 Terapia paliativa para doença recorrente.
 QUIMIOTERAPIA:
 Tumores pouco diferenciados;
 Variantes mais agressivas.

38. Tratamento
 SUPRESSÃO COM HORMÔNIO
TIREOIDIANO:
 Minimizar potencial estimulação do TSH ao
crescimento tumoral;
 Dose de levotiroxina: a necessária para manter
TSH :
 Baixo risco : 0,5 a 2,0
 Médio risco: ≤ 0,1 6-12 meses
 Alto risco: ≤ 0,1 até 5 anos de intervalo livre de
doença.

39. Seguimento
 Maioria das recorrências: primeiros 5 anos
após o diagnóstico;
 Exame físico;
 Pesquisa de corpo inteiro com iodo a cada ano
até 2 consecutivos negativos;
 US, TC, RMN, RX esqueleto quando necessário;
 Tireoglobulina e anticorpos anti-tireoglobulina de
6/6 meses durante 3 anos após o diagnóstico
(após, anualmente).

40. Carcinoma Anaplásico
 Muito raro;
 Tumor não diferenciado do epitélio folicular;
 Muito agressivos (mortalidade quase 100%);
 Mais comum após os 65 anos de idade e em
♀;
 20-30% têm CA diferenciado coexistente
(geralmente papilar) → transformação?

41. Carcinoma Anaplásico
 Apresentação: massa tireoidiana de
crescimento rápido, endurecida;
 Compressão ou invasão do trato
aerodigestivo superior;
 90% dos casos: extensão local ou à distância
ao diagnóstico (pulmões, ossos, cérebro);
 Diagnóstico: PAAF ou biópsia;
 Imagens: planejar terapia, monitorar resposta
ao tratamento.

42. Carcinoma Anaplásico
• Alta atividade
mitótica;
• Atipias citológicas;
• Necrose tumoral;
• Hemorragia;
• Invasão vascular

43. Carcinoma Anaplásico

44. Carcinoma Anaplásico
 Prognóstico: rapidamente letal (6 a 12
meses);
 Melhor prognóstico: tumor unilateral, < 5cm,
sem invasão extratireoidiana ou
envolvimento de linfonodos;
 Tratamento quando possível: cirurgia ou
QTX;
 Morte por sufocação ou combinação de
complicações locais e distantes.

45. Carcinoma Medular
 2 a 4 % dos carcinomas de tireóide;
 Originado das células C ou parafoliculares;
 70 % ocorre isoladamente e 30% como parte de
MEN
 MEN II ou 2A: feocromocitoma, adenoma de
paratireóide
 MEN III ou 2B: feocromocitoma, neuromas
mucosos, ganglioneuromas;
 Secreta calcitonina, ACE, serotonina, ACTH, etc;
 Curso clínico semelhante ao carcinoma folicular.

46. Linfoma de Tireóide
 30 a 40 % associado a tireoidite de
Hashimoto;
 Massa cervical de evolução rápida em
adulto;
 Invasão local para gânglios.