Nódulos da Tireoide Abordagem da anatomia, diagnóstico e tratamento

1. Nódulos da
Tireoide
Internato em Clínica Médica
Acd. Rodrigo Mont’Alverne
2016

2. Anatomia

4. Epidemiologia
 Extremamente comum
 Estudo populacional – Framingham –
6,4% mulheres x 1,5% homens
 4% a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos
apresentam nódulo palpável¹
 O câncer de tireóide ocorre em 5 a 15% dos nódulos
da tireóide.
(1) Vander JB, Et al. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study
of the incidence of thyroid malignancy.

5. Epidemiologia
 Baixa probabilidade de malignidade
 Em Catania, Itália, 2327 pacientes com nódulos foram avaliados por
PAAF, 391 foram selecionados para a cirurgia . Malignidade foi
encontrada em 28% dos espécimes cirúrgicos, o que representou
apenas 5% de todos os nódulos.
 O risco de câncer é semelhante em pacientes com nódulos
palpáveis ou incidentalmente detectados por métodos
diagnósticos por imagem, os chamados incidentalomas, assim
todos devem ser investigados²
 Quarta neoplasia maligna mais frequente nas mulheres
brasileiras³
(2) Rago T, et al. Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography
in predicting malignancy in ‘cold’ thyroid nodules. Eur J Endocrinol 1998
(3) Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Síntese de
resultados e comentários: câncer da glândula tireoide. Estimativa 2012

6. História Clínica
 Sexo
 8M : 1H
 Malignidade 2-3 x Homem 8% x 4%
 Idade
 Crianças e idosos
 Tamanho
 Risco maior N ≥ 2cm
 Sintomas
 Crescimento rápido
 Rouquidão persistente/mudança da voz
 Disfagia e dor
 Outros fatores
 História familiar de neoplasia de tireoide
 Irradiação prévia em região cervical
 Níveis mais altos de TSH

8.  Tabagismo - em especial associado a
deficiência iodo
 Miomas uterinos - 2x
 Níveis IGF-1
 Redução risco
 ACO
 Estatinas
 Dieta não carencial iodo

9. Exame Físico
 Exame detalhado do pescoço
 Tamanho
 Consistência
 Mobilidade
 Sensibilidade
 Adenopatia cervical
OBS! Ex: Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco
móvel à deglutição, associado a linfoadenomegalia regional.

10. Exame Físico
 Adenoma hemorrágico/ calcificado x
carcinoma papilífero
 Palpação tireoide – baixa sensibilidade

11. Diagnóstico
 Dosagem sérica do TSH
Se ↓TSH -> Cintilografia da tireoide -> Hipercaptação
PAAF não indicada -> ↓ risco malignidade
Se ↑ TSH -> Tireoidite autoimune?( anti-TPO)
Indicação PAAF?

14. USG Cervical
 Excelente método de detecção de nódulos
 Sensibilidade 95% - Superior a TC e RNM
 Avalia tamanho, composição e características
 Pode evidenciar linfonodos suspeitos e até revelar
compressão/ invasão de estruturas adjacentes.
 Auxílio a exames diagnósticos (PAAF) e terapêuticos
 ↑ Risco de malignidade: ↑ Hipoecogenicidade
Microcalcificações
Margens irregulares
Vascularização central no doppler
Diâmetro AP> Transverso

15. PAAF
 Melhor método disponível – lesão
Benigna x Maligna
 Procedimento ambulatorial
 Fácil, ↓ custo e ↓ risco de complicações
 Experiência de quem realiza e do citopatologista

17. Cintilografia com Isótopos
 Iodo radioativo (131I ou123I) ou 99mTc pertecnetato.
 Importante para se definir se o nódulo é hipercaptante.
 A cintilografia tireoidiana esta indicada na suspeita de
nódulo funcionante (TSH subnormal) (Recomendação
A)
 Quando a citologia é sugestiva de neoplasia folicular
(Recomendação B).

19. TC e RNM
 Não permitem diferenciar lesões benignas e
malignas com o mesmo desempenho da USG.
 Raramente indicadas na avaliação do nódulo
tireoidiano.
 Úteis na avaliação de bócios mergulhantes e da
compressão ou invasão de estruturas adjacentes,
como a traqueia.

21.  USG cervical deverá ser realizada em todo paciente com nódulo
tireoidiano (Recomendação A).
 O TSH sérico deve ser solicitado na avaliação inicial do nódulo
tireoidiano, principalmente para excluir a possibilidade de ser
autônomo ou hipercaptante (Recomendação A).
 TC, RM e PET são raramente necessários na avaliação da doença
nodular tireoidiana (Recomendacao B).

22. Tratamento
 Cirurgia recomendada se citologia suspeita categoria V ou VI
de Bethesda (Recomendação A).
 Se Citologia sugere neoplasia folicular (categoria IV) a
cintilografia é útil. Se nódulo hipercaptante, a retirada não é
necessária. Se nódulo hipocaptante ainda constitui uma
indicação de cirurgia (Recomendacao B).
 Se Lesão folicular/atipia(categoria III), repetir PAAF 3-6 meses
e se persistir a cirurgia é indicada em paciente de alta
suspeição/ nódulo ≥ 2cm. (Recomendação C).
 Se amostra inadequada(categoria I), repetir PAAF, mas guiada
por USG 3-6 meses se resultado persiste, cirurgia indicada em
paciente de alta suspeição/ nódulo ≥ 2cm. (Recomendação
C).

24. Extensão cirúrgica quando malignidade não
definida?
 Tireoidectomia total recomendada em :
 doença nodular bilateral
 associação com irradiação
 citologia suspeita
 citologia indeterminada e nodulo>4cm ou ≤4cm e alta
suspeição clínica/USG
 Lobectomia suficiente na doença nodular unilateral
 nódulo ≤ 4 cm com citologia indeterminada e baixa suspeita
clinica/USG;
 citologia insatisfatória

25. Quando indicado, quais as opções de
tratamento não cirúrgico para doença
nodular benigna?
 L-T4, com redução do TSH - efeito supressor sobre
o crescimento do nódulo
 Tratamento focal destrutivo com escleroterapia com
etanol ou fotocoagulação a laser – quando nódulo
solitário benigno
 Radioiodo ou droga antitireoidiana – Se problema
dominante for hiperfunção por nodulo autônomo em
idosos.

26. Acompanhamento dos pacientes
não submetidos à cirurgia?
 Nódulos sem indicação de PAAF ou de cirurgia (
citologia benigna/ nod. pequeno e citol. Insatisfatória
)
 Segmento com USG recomendado para avaliação
de crescimento.
 Intervalo 6-24m

27. Obrigado!