Resposta orgânica ao trauma e estresse: fases de recuperação cirúrgica
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Resposta Endócrino Metabólica e Imunológica ao Trauma Cirúrgico
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- 1. REMIT Dr. Fernando de Oliveira Dutra
- 2. Definição A resposta orgânica ao trauma ou estresse é uma resposta fisiológica a um insulto, que pode se tornar patológica dependendo da intensidade e duração da agressão, mas que tem como objetivo final restaurar a homeostasia. Resposta Endócrina e Inmunológica ao trauma • O corpo busca energia concentrando o fluxo sanguineo, energia e oxigênio.
- 3. Classificação Eixo autonômico-adrenal •Fluxo sanguineo •O2 Eixo hipotálamo-hipofisário •Glicose
- 5. Glicose Infecção e Trauma •SNC •Área lesada (Ferida operatória)
- 6. De onde vem a Glicose Mobiliza glicose do fígado e músculos • Fígado • Glicogenólise (Glicogênio hepático) • Gliconeogênese hepática (inicia quando a glicose esta acabando) • Lactato, TGD e aminoácidos.
- 7. Fases de Recuperação Cirúrgica Fase Adrenérgica-Corticoide Fase Anabólica Precoce Fase Anabólica Tardia
- 8. Fase Adrenérgica-Corticoide Todos os hormônios liberados são contra-insulínicos e a insulina esta inibida Dura 2-8 dias (Pico 3ro dia) BN negativado Paciente tende a emagrecer e reter liquidos
- 9. Fase Adrenérgica-Corticoide Suprarrenal: Adrenalina/Noradrenalina • Aumento da FC e da PA. • Aumento da ventilação e broncodilatação. • Relaxamento da musculatura lisa e contração esfincteriana. • Aumento da atividade plaquetária e redução da fibrinólise.
- 10. Fase Adrenérgica-Corticoide Hipófise: ACTH e Cortisol •Perdura por 5-7 dias. •Catabolismo proteico e Lipólise. •Glicogênese hepática. •Aumento da resistência a insulina.
- 11. Fase Adrenérgica-Corticoide Hipófise: ACTH e SRAA •Perdura por 7 dias. •Promove reabsorção nos túbulos distais de Na e Água, ás custas de H e K.
- 12. Fase Adrenérgica-Corticoide Hipófise: ADH •Pico: 3-5 dias. •Propicia gliconeogênese e glicogenólise. •Redução da filtração glomerular.
- 13. Fase Adrenérgica-Corticoide Hipófise: GH •Pico: durante a cirurgia - normaliza em 1 semana. •Atua na Lipólise e na Hiperglicemia.
- 14. Fase Anabólica Precoce BN começa a se igualar ao catabolismo A glicose começa a estabilizar e regular a homeostase Queda na produção corticosteroides Retorno apetite Diminui a neoglicogênse
- 15. Fase Anabólica Tardia Volta a ganhar peso Recuperação
- 16. Como o organismo faz isso??? Hormônios • FO (fibras aferentes) • Hipotálamo • Hipófise • GH • ACTH • Supra-renal (Cortisol) • Catecolaminas • Mineralocorticoides (Aldosterona) • Prolactina • TSH • ADH Inmunológica – Proteínas da fase aguda • Interleucinas • IL - 1 • IL – 2 • TNF-alfa
- 17. Cortisol Tira glicose da Músculo Tira glicose da Gordura
- 18. Cortisol Músculo Proteólise Glutamina e Alanina • São utilizados na gliconeogênese
- 19. Cortisol Gordura Lipólise Glicerol e Ácidos graxos • São utilizados na gliconeogênese
- 20. Balanço nitrogenado NEGATIVO Gliconeogênese Aminoácidos • Glicose • Amônia
- 21. Resposta no Jejum 12-24h – degrada glicogênio (glicogenólise) Após 48h - Gliconeogênese – Proteína e gordura • Prejudicial • Após 2 dias Utiliza mais ácidos graxos (beta oxidação) • Forma uma nova molécula de energia (corpos cetônicos)
- 22. Como Prevenir a CETOSE Cirurgia Minimamente invasiva (Menor incisão) • Menor fluxo de células e substâncias inflamatórias. Anestesia Epidural • Reduz a ascensão de impulsos da ferida - Bloqueio aferente. • Analgesia pós-operatória. Anestesia Geral Diminuição da ansiedade • Pré anestésico - diminui os estímulos das catecolamina. Redução do jejum pré-operatório • Diminuir o tempo de jejum. • Preparados proteicos. • Soroterapia.
- 23. Como Prevenir a CETOSE SG 500ml = 25g de glicose 2000ml SG 5% = 100g de glicose • Hipotônico Diluir Sódio e Potássio para transformar em soro isotônico • NaCl 20% 5ml • KCl 19,1% 10ml
- 24. Como Prevenir a CETOSE Avaliação Nutricional •Peso corporal não reflete a realidade. •Desnutrição: •Leve: Alb 3.0-3.5/Transf 150-180 •Mod: Alb 2.1-3.0/Transf 100-150 •Grave: Alb <2.0/Transf <100
- 25. Conclusão • Quando limitada: BOA • Disponibiliza glicose (tecidos nobres) • Mantém fluxo sanguíneo (tecidos nobres) • Disponibiliza aminoácidos e glicose (cicatrização) • Retém líquido / sem alterar osmolaridade • Inflamação local (defesa)
- 26. Conclusão • Ao extremo: PÉSSIMA • Hipercatabolismo protéico • Intolerância periférica à glicose • Isquemia renal e intestinal • SIRS e falência orgânica multissistêmica • Imunossupressão e apoptose • “ciclo vicioso”
- 27. Conclusões Resposta catabólica mais intensa – maior consumo de proteínas Proteólise descontrolada – consome proteínas diafragma – prejuízo da dinâmica respiratória Lipólise persistente – formação de microêmbolos gordurosos – piora a perfusão tecidual Estímulo adrenérgico aumentado – vasoconstricção microcirculação mantida – má perfusão tecidual
- 28. FIM
Notas do Editor
- Base para todo procedimento cirúrgico Desde um entorse de tornozelo até a incisão pele (que é nosso caso) O organismo entra em um estado de defesa para se recuperar e sobreviver literalmente Ninguém dá importância para REMIT – principalmente o cirurgião antigo Como podemos Modular essa Resposta
- Embora a resposta biológica ao trauma tenha como princípio básico preservar o organismo, agressões intensas e graves desencadeiam uma resposta maléfica, que pode levar a morte. Isso ocorre quando há uma persistência da agressão Objetivo Final é Manter a Homeostasia ou restaurar o tecido lesado
- Corta a pele = Concentra fluxo SG na área lesada – SG, O2 e o principal a Glicose Resposta normal, benéfica Quando exacerbada ai teremos problemas É deflagrada por:
- Organismo Procura produzir energia – aa, ac. Graxos, glicose para se defender desta agressão
- Porção aferente: Sítio de Trauma ou infecção – Conduz a informação ao Hipotálamo (Estímulo) Porção eferente: estímulo a hormônios contrarreguladores (Resposta) Quando temos stress corpo = Mobiliza a glicose para 2 regiões
- Não vem da alimentação pois o paciente esta em jejum Existe 2 formas de mobilização da glicose Apenas o cérebro requer cerca de 120g de glicose a cada dia – isso representa mais do que metade de toda a glicose armazenada como glicogênio em músculos e fígado
- Em uma situação de trauma ou agressão – o organismo precisa se defender Então se iniciam estas 3 fases
- CATABOLICA
- EFEITOS: Taquicardia e hipertensão Taquipneia Atonia intestinal e Oligúria Hipercoagubilidade
- EFEITOS: Redução da massa magra Hiperglicemia Formação de corpos cetônicos BNN Proteínas de fase aguda (TNF, Interleucinas)
- EFEITOS: Retenção hídrica Hipernatremia Hipocalemia Alcalose
- EFEITOS: Hiperglicemia Retenção de líquidos e concentração da urina
- EFEITOS: Hiperglicemia Formação de corpos cetônicos
- BN começa a zerar, corpo começa e se encontrar e igualar Começa e reter as proteínas e a melhorar
- Pode durar até 1 ano
- Ocorre um trauma cirúrgico – fibras aferentes da ferida operatória mandam estimulo para o hipotálamo que por ação do fator liberador de corticotropina (CRH), estimula a hipófise a liberar o hormônio ACTH que estimula a supra-renal a produzir Cortisol (córtex da adrenal) Chegamos no grande astro – cortisol Sinergia no processo – para gerar glicose = energia = vida = sobrevivência
- Proteólise do musculo gera 2 aminoácidos a G e A que serão utilizados na gliconeogênese Glutamina – estimula os enterócitos AA 4kcal/g
- Ac. Graxo – já serve de fonte de energia para o musculo cardíaco, musculo esquelético, etc. Glicerol tem que ser transformado ainda em glicose na gliconeogênese Ac. graxos 9kcal/g
- Aminoácidos saem do musculo e são transformados em glicose e uma parte eliminada na urina como Grupamento AMINO Um pedaço do aminoácido vira glicose e outro vira lixo – amônia O corpo esta eliminando mais proteínas que absorvendo e por isso o balanço nitrogenado negativo O que fazer com o jejum de 8h que o Dr. Fernando pede em todas suas cirurgias
- Corpo é inteligente – após 2 dias de jejum o organismo concentra as energias e começa a queimar gordura e para de gastar proteínas Ac. Graxo passa no fígado e sofre beta-oxidação AA 4kcal/g Ac. graxos 9kcal/g Cetose é prejudicial Sabendo de tudo isso, como podemos prevenir a Cetose
- Jejum prolongado Atrofia intestinal Atrofia de tecido linfoide Aumento da permeabilidade
- Corpo precisa de 400kcal por dia sob a forma de glicose para sobreviver sem cetose Fornecendo 400kcal por dia sob forma de SG – 100g glicose suspendemos a formação de corpos cetônicos, diminuimos a lipólise e proteólise
- Jejum prolongado Atrofia intestinal Atrofia de tecido linfoide Aumento da permeabilidade Conclusões:
- Miólise, atrofia muscular, piora da ventilação pulmonar por fraqueza diafragmática Atrofia de vilosidades intestinais (translocação bacteriana) Comprometimento da cicatrização Comprometimento imune
- REMIT Nada mais é que: Sangramento – Hipercoagubilidade e retenção hídrica