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Obstrução intestinal aguda em paciente idoso com suspeita de doença de Chagas
- 2. 2
- 3. 3
- 4. Paciente em regular estado geral, pouco colaborativo (ECG=12), levemente desorientado em tempo e espaço, com baixo nível de confiabilidade nas informações por ele relatadas. Abdômen não apresenta cicatrizes, hérnias abdominais. Distendido, hipertimpânico, RHA+ e difusamente doloroso, em cólicas, com piora a palpação profunda em HCD, sem sinais de irritação peritoneal. Traube livre. Ausência de dejeções (hábito intestinal: 1X ao dia), associadas a vômitos fecalóides, sem saber descrever quantos episódios ocorreram. Desidratado (++/4+) e possui desnutrição importante (sd consumptiva?). Dieta zero, em uso de SNE fechada. Relata hiporexia. Negou hematêmese ou vômitos borráceos. Sem lifonodomegalias ou palpação do nodo de Virchow. Nega uso de medicamentos prévios. Não foi relatada na admissão, presença ou ausência de peristalse de luta, nem realizado toque retal. 4
- 5. Suspeita de diagnóstico de doença de chagas (SIC); Irmã possui diagnóstico confirmado; Nega alimentação nos últimos 15 dias anteriores à admissão (SIC); Histórico de etilismo (uso de destilados), cessado há mais de 5 anos (SIC); Alimentação rica em lipídios e carboidratos; Nega alergias medicamentosas, uso de medicamentos ou cirurgias prévias, drogas ilícitas ou hemotransfusões; Nega terem ocorrido episódios anteriores de obstipação. 5
- 7. Neuro: levemente desorientado em tempo/espaço, sem sedação, PIFR, Glasgow 12 (3+4+5=12); CDV: taquicárdiaco, hemodinamicamente estável sem uso de DVA, tendendo a hipertensão; TGI: Vide HDA; Hemato/infecto: afebril, leucocitose com desvio a esquerda, sem exteriorizar sangramentos; Ext, RESP e Renal/metabólico: NDN.
- 8. Masc, 63 anos Ausência de flatos e dejeções, associado a vômitos fecalóides há 15 dias da admissão Abdome distendido, hipertimpânico, RHA+ e difusamente doloroso, em cólicas, com piora a palpação profunda em HCD), sem sinais de irritação peritoneal, cursando com hiporexia. Suspeita diagnóstica de doença de Chagas
- 12. Ph: 7,18 pO2: 90 Pco2: 42 lactato: 5,5 Bic: 15,7
- 22. Griffiths, 2016
- 23. De acordo com etiologia: Obstrução mecânica: interrupção do fluxo normal do intestino por uma barreira estrutural (tumor, aderência, fecaloma) Obstrução funcional: conhecida como Íleo adinâmico, impedimento temporário da peristalse na ausência de uma obstrução mecânica Griffiths, 2016 Local de acometimento: Intestino grosso: obstrução a nível de ceco, cólon ou reto; Intestino delgado: obstrução à nível de duodeno, íleo ou jejuno; Obstrução de saída gástrica: obstrução à nível de piloro ou duodeno
- 24. Causa extrínseca: Compressão externa, brida, volvo, hérnia encarcerada (inguinal, umbilical, femoral), massa intra- abdominal (linfadenopatia metastática ou grande abscesso intra-abdominal ) Causa intrínseca: • 1. intramural: estenose (tuberculose), ccr, linfoma, diverticulite, intuscepção • 2. Intraluminal: íleo biliar, ingestão de corpo estranho, impactação fecal, infecção helmíntica) Griffiths, 2016
- 25. Pelo local de acometimento: Intestino delgado: brida, hérnia encarcerada Intestino grosso: malignidade, diverticulite, volvo Griffiths, 2016
- 26. Obstrução intestinal → estase de conteúdo luminal e gás proximal à obstrução → ↑ pressão intraluminal, que leva ao seguinte: 1. Distensão abdominal gasosa → sequestro de fluidos dentro das alças intestinais distendidas (terceiro espaçamento) → desidratação e hipovolemia 2. Vômito → perda de líquido e Na+, K+, H+ e Cl- → hipocalemia, alcalose metabólica e hipovolemia 3. Compressão das veias e vasos linfáticos intestinais → edema da parede intestinal → compressão das arteríolas e capilares intestinais → isquemia intestinal, que leva a: 4. ↑ Permeabilidade da parede intestinal → translocação de micróbios intestinais para a cavidade peritoneal → sepse 5. Necrose e perfuração da parede intestinal → peritonite 6. Metabolismo anaeróbico e lise de células isquêmicas → acúmulo de ácido lático e liberação de K+ intracelular → acidose metabólica e hipercalemia Diamond, 2019
- 27. Jackson, 2018
- 28. Jackson, 2018 Obstrução total do lúmen intestinal, impedindo a passagem de ar e fluido; Progressão rápida das características clínicas; Pode estar associado à obstipação (incapacidade total de passar fezes ou gases).
- 29. Obstrução parcial do lúmen intestinal, permitindo a passagem de uma pequena quantidade de ar e líquido; As características clínicas podem ser menos graves do que na obstrução intestinal completa; Pode estar associado à passagem intermitente de gases e diarreia por transbordamento. Jackson, 2018
- 31. Katz, 2019. Depende do início e progressão dos sintomas Obstrução mecânica pode ser classificada como: Obstrução intestinal complicada Sinais de alerta para obstrução intestinal complicada: Dor fora de proporção; Sinais peritoneais; Sinais de toxicidade sistêmica (SIRS); Instabilidade hemodinâmica; Anormalidades laboratoriais: Leucocitose significativa Acidose metabólica ↑ lactato obstrução intestinal associada a estrangulame nto, necrose isquêmica ou perfuração obstrução intestinal simples: obstrução intestinal sem evidência de complicações
- 32. Princípios gerais Imagem é necessária para: Confirmar obstrução intestinal mecânica Identifique o local e avalie a gravidade da obstrução Identificar complicações e a etiologia subjacente da obstrução Orientar o planejamento do tratamento Estudos laboratoriais fornecem evidências de suporte para ajudar a avaliar a gravidade da obstrução. Pisano, 2018
- 33. Janela de abdome: Dilatação intestinal proximal Pouco ou nenhum ar intraluminal distal à obstrução Sinal da escada: múltiplos níveis hidroaéreos e alças dilatadas empilhadas do intestino delgado Janela de tórax: Ar sob o diafragma é um indicador de perfuração intestinal • Indicação: mais apropriado em pacientes hemodinamicamente instáveis ou em centros com poucos recursos. Pisano, 2018
- 34. Pisano, 2018
- 35. SENSIBILIDADE VARIÁVEL (50– 65%) NÃO É POSSÍVEL IDENTIFICAR COM SEGURANÇA O LOCAL DA OBSTRUÇÃO, A ETIOLOGIA SUBJACENTE OU A EXTENSÃO DAS COMPLICAÇÕES NÃO INFLUENCIA O MANEJO DA MESMA FORMA QUE A TC DE ABDOME Pisano, 2018
- 36. Indicações: Contraste IV: teste inicial mais apropriado em pacientes hemodinamicamente estáveis com obstrução intestinal aguda; Com contraste oral solúvel em água: Considere em pacientes com obstrução intestinal subaguda e sem evidência de complicações. Sem contraste: para pacientes com alergia ao contraste Pisano, 2018
- 37. Pisano, 2018
- 38. Indicação: Pacientes hemodinamicamente instáveis Preferível à radiografia abdominal) Pisano, 2018
- 39. Múltiplas alças intestinais dilatadas cheias de líquido > 2,5 cm de diâmetro adjacentes a alças intestinais colapsadas (achado mais específico) Parede intestinal espessada Proeminentes plicas circulares de alças intestinais dilatadas sinal do teclado) Peristaltismo alterado RHA: Aumento (achado precoce) ou diminuído/ausente (achado tardio) Peristaltismo pendular: peristalse de luta Acúmulo de líquido intraperitoneal pode estar presente (complicação) Pisano, 2018
- 40. Bower, 2018
- 41. ↑ ureia e creatinina (lesão renal aguda pré-renal) ↑ Hematócrito (devido à hemoconcentração) Bower, 2018
- 43. Hipercalemia + lactato sérico elevado + acidose metabólica: sugestivo de isquemia intestinal Leucocitose (> 16.000 células/mcL) Bower, 2018
- 44. Bower, 2018
- 45. Ten Broek, 2018
- 46. Depende da gravidade e etiologia da obstrução e apresentação clínica do paciente; Cirurgia: Transferir o paciente para a sala de cirurgia ou internar em uma enfermaria cirúrgica, dependendo da urgência da intervenção cirúrgica. *Intervenção endoscópica: por exemplo, para a remoção ou fragmentação de objetos estranhos que estão ao alcance de um endoscópio *Evacuação de fezes Ten Broek, 2018
- 47. Obstrução intestinal simples sem evidência de complicações (por exemplo, obstrução intestinal parcial ou íleo pós-operatório) Identifique e trate a causa subjacente. Ten Broek, 2018
- 48. Ten Broek, 2018
- 49. Indicações: Obstrução intestinal pós-operatória precoce (dentro de 6 semanas após a cirurgia abdominal) Obstrução intestinal parcial sem evidência de complicações Considerar em pacientes com SBO completo e sem evidências de complicações. Ten Broek, 2018
- 50. Contra-indicações: Obstrução intestinal complicada (por exemplo, sinais peritoneais, sinais de estrangulamento) Acidose metabólica refratária Leucocitose significativa (> 18.000/mm3) Dilatação cecal significativa Ten Broek, 2018
- 51. Ten Broek, 2018
- 52. Ten Broek, 2018
- 53. Taxa de mortalidade em estrangulamento intestinal não tratado: 100% Alto risco de recorrência, particularmente com etiologias crônicas ou recorrentes Taxa de readmissão em 30 dias: 16% Taxa de mortalidade após tratamento tardio de obstrução em alça fechada: 35% Ten Broek, 2018
Notas do Editor
- O que uma SNE fechada significa? O que [e o nodo de Virchow? O que uma peristalse de luta significa? Porquê é importante saber se tem ou não RHA? O que eu esperaria se estivessem ausentes e presentes?
- Doenças de chagas é importante? Por que? Cardeal da Silva é uma região endêmica de chagas? Por que dieta zero? Em quantos dias podemos deixar um paciente em dieta zero? Perguntar por hiporexia é importante? Por que? É importante saber se essa é uma recidiva? O que poderíamos pensar, se caso positivo?
- Saber cada laudo dos Rx 1. X-ray abdomen (AP view, supine) of a patient with distal small bowel obstruction Multiple gas-filled, dilated (> 3 cm diameter) loops of bowel can be identified as small bowel loops by the presence of plicae circulares (green overlay). This appearance on a supine abdominal radiograph may indicate ileus or distal obstruction. An erect or decubitus view is generally required to help distinguish ileus from obstruction. 2. Multiple air-fluid levels are seen in the colon and small bowel (examples indicated by black lines). Some dilated segments of left colon are seen and gas is present in the peritoneal space as a result of bowel perforation. Gas is primarily located beneath the diaphragms (green overlay) because of the erect positioning of the patient. Additional gas has dissected into the retroperitoneum (examples indicated by red overlay) and is visible as linear collections parallel to the spine. 3. X-ray abdomen (AP view; supine position) of a patient with a history of distal colonic obstruction The transverse colon is dilated (green outlines) and distended loops of small bowel are present in the right lower quadrant (examples indicated by red outlines). Gas is present in the descending colon (blue outline), but no gas is visible in the rectal region of the low pelvis (yellow overlay). This radiographic appearance suggests distal mechanical obstruction or pseudo-obstruction in adynamic ileus. The acquisition of additional images (e.g., decubitus, prone) might help distinguish mechanical obstruction from pseudo-obstruction; the movement of gas would be restricted in obstruction and a transition point in the distal colon would potentially be seen. S: stomach
- 1. Bird beak sign in cecal volvulus Fluoroscopy (single contrast barium enema; AP view; supine position) As a result of axial torsion of the cecum, the barium column tapers (green overlay) until it eventually terminates at a point of complete obstruction (arrowhead). This appearance has been termed the “bird beak” sign. A featureless loop of gas-filled bowel in the left upper quadrant (white arrows) may represent the dilated cecum proximal to the point of obstruction. 2. Apple core sign Fluoroscopy (barium enema; lateral view) An apple core sign (also called napkin ring sign; green overlay) is seen in the distal descending colon. It is the result of annular constriction by a colorectal carcinoma.
- Laudos de imagens tc 1. Dilated small bowel CT abdomen (IV contrast; axial plane) of a patient with small bowel obstruction Numerous dilated loops of small bowel (examples indicated by green outline) are present in the abdomen, some of which contain fluid levels (dashed line). Small bowel dilation can be caused by mechanical obstruction or adynamic ileus.
- Laudo de usg: 1. Dilated small bowel Ultrasound abdomen (transverse plane) of a patient with a one-day history of abdominal pain, vomiting, and constipation Dilated loops of small bowel (green overlay) measuring > 3 cm in diameter are filled with echogenic material. Ao: aorta; IVC: inferior vena cava, S and white outline: spine 2. Piano key sign in dilated small bowel Ultrasound abdomen (small bowel loop; longitudinal plane) The anechoic fluid-filled loop of small bowel is imaged through its center. The plicae circulares (circumferential mucosal folds) are seen as hyperechoic finger-like projections (green overlay), resembling the keys of a keyboard.
- 1. Strangulated bowel Intraoperative photograph of a patient presenting with mechanical bowel obstruction due to adhesions The bowel loops appear edematous, distended, and congested. In the bowel loop on the left, the maroon discoloration and sloughing off of the serosal layer in patches are signs of gangrene. This is the typical intraoperative appearance of strangulated bowel loops. 2. Small bowel ischemia Intraoperative photograph of a patient with mechanical small bowel obstruction secondary to adhesions Most of the visible small bowel appears hyperemic and congested. The bowel loops toward the right side of the image have a mottled red-black discoloration indicating gangrenous changes. A normal pink bowel loop is visible in the background.