Material do Med-Cel sobre úlcera peptica edição 2019

1. 3DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
1. DEFINIÇÃO
Úlcera péptica é uma lesão que ocor-
re em decorrência da acidez da se-
creção gástrica e ultrapassa a cama-
da muscular da mucosa na parede do
estômago, podendo acometer tam-
bém o duodeno e o final do esôfago,
sendo este último mais raro. Indepen-
dentemente do local, a úlcera péptica
costuma ocorrer em áreas de mucosa
inflamada. Seu diâmetro deve ser su-
perior a 0,5cm - se for menor é cha-
mado de erosão.
As úlceras pépticas também sur-
gem em outros locais fora da região
gastroduodenal como: no epitélio de
Barrett, no reto, em áreas de mucosa
gástrica heterotópica e em pacientes
com hérnias de hiato (que podem de-
senvolver úlcera de Cameron, causa
de perda oculta de sangue e poste-
rior anemia ferropriva). Outra causa
é o excesso de ácido produzido por
um gastrinoma (tumor de pâncreas),
na síndrome de Zollinger-Ellison, que
gera úlcera em locais atípicos, como
íleo e jejuno.
CONCEITO! A úlcera gástrica é a pre-
sença de uma lesão com mais de 0,5cm
que ultrapasse a cada muscular da mu-
cosa no trato gastrointestinal e ocorre
em decorrência da exposição à acidez
do suco gástrico, portanto, esse é um
diagnóstico que não pode ser feito ape-
nas com base nos sintomas do paciente.
A lesão precisa ser visualizada!
2. EPIDEMIOLOGIA
É uma das doenças gastrointestinais
mais custosas e prevalentes. A inci-
dêncianosEUA,porano,éde500.000
casos - aproximadamente 1,8%, e a
incidência global é de cerca de 1 caso
por 1.000 pessoas/ano. Entretanto,
apesar dos números altos, sua inci-
dência vem diminuindo ao longo dos
anos, especialmente as eletivas, devi-
do à queda de colonização por H. pylo-
ri, principalmente em países desenvol-
vidos e, aumento na disponibilidade
de antissecretores gástricos potentes.
A admissão por complicações de úl-
cera péptica permanece a mesma e,
aproximadamente, 9.000 anualmente
falecem por causa da doença.
As taxas de internação por úlcera
gástrica são maiores que por úlceras
duodenais e possuem taxas altas de
internação por hemorragia na área da
lesão, graças ao aumento do uso de
anti-inflamatórios não esteroidais (AI-
NEs). As gástricas, também, são mais
prevalentes em idosos e, em maior
quantidade, em mulheres. O aumen-
to em mulheres é desconhecido, mas
provavelmente explicado pelo au-
mento do tabagismo neste grupo.
3. PATOGENIA
A mucosa gástrica possui mecanis-
mos de defesa:
• Muco, que é um revestimento e
funciona como barreira e é produ-

2. 4DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
zido pelas células foveolares. Os
AINEs por inibirem a produção da
prostaglandina, resultam na redu-
ção dessa camada de muco prote-
tora da mucosa gástrica.
• Bicarbonato, um sal de pH básico
que neutraliza a acidez e se localiza
entre a mucosa e camada de muco;
• Camada hidrofóbica, que também
serve como barreira e repele o con-
tato da secreção gástrica com a
mucosa;
• Óxido Nítrico e prostaglandinas:
são importantes mediadores para
o aumento da vascularização da
mucosa e submucosa, estimulando
a regeneração da mucosa gástrica,
bem como a secreção de muco e
bicarbonato.
• Fluxo sanguíneo, que revitaliza o
epitélio.
Como contraponto, existem substân-
cias que agridem a mucosa, ao di-
minuir a produção de bicarbonato e
muco, tais como: sais biliares, AAS,
álcool, nicotina.
Logo, apesar de não ser uma regra,
a úlcera pode se formar por excesso
de ácido clorídrico na secreção gástri-
ca. Tratando-se do uso de AINEs, por
exemplo, ocorre desproteção da mu-
cosa como consequência a inibição
da formação das prostaglandinas.
Aproximadamente 75% das úlceras
gástricas e 90% das úlceras duode-
nais são causadas pelo H. pylori - que
é um organismo gram negativo que
reside no epitélio gástrico, especifica-
mente na camada mucosa, que propi-
cia proteção contra antibióticos e áci-
dos. Porém, boa parte dos pacientes
infectados com tal bactéria não chega
a apresentar alguma queixa específi-
ca ou a desenvolver doença ulcerosa.
Existem três possíveis mecanismos
responsáveis pela lesão ocasionada
pelo H. pylori:
1. O H. pylori produz toxinas que le-
sam a mucosa - como urease, que
converte ureia em bicarbonato e
amônia; por ser uma potente pro-
dutora de urease tal processo au-
xilia, inclusive, no diagnóstico;
2. Resposta imune na mucosa - in-
flamação local crônica e atração de
fatores quimiotáticos;
3. A quantidade de gastrina aumenta
e gera aumento da secreção gás-
trica, por redução da produção da
somatostatina. Com isso, ocorre
aumento da produção de ácido
clorídrico no antro esofágico, me-
canismo responsável por muitos
casos de úlcera péptica duodenal.
O H. pylori possui apresentação crô-
nica e, caso o paciente seja infectado
pela bactéria, poderá permanecer com
ela por toda a vida, sendo raros os ca-
sos em que há remissão espontânea.

3. 5DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
ATENÇÃO! Fique atento! A úlcera pép-
tica normalmente é o resultado do dese-
quilíbrio entre os mecanismo de defesa
da mucosa gástrica e da presença de
fatores nocivos a esta mesma mucosa,
dessa maneira, em muitos casos a úlce-
ra gástrica não é causada por produção
excessiva de ácido clorídrico. O risco de
desenvolvimento de úlcera péptica é re-
duzido consideravelmente nos pacien-
tes que eram acometidos pelo H Pylori
e recebem tratamento adequado, sendo
curados da infecção.
H. pylori
Resposta imune
Aumento de
gastrina
Produção de toxinas
que lesão a mucosa
Urease
Responsável por
boa parte dos casos
de úlcera duodenal
Produção de
somatostatina
Inflamação local
crômica
Aumento da
secreção gástrica
Atração de fatores
quimiotáticos
Patogenia
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico típico dos pacien-
tes sintomáticos com úlcera péptica
é de dispepsia, dor ou desconforto
abdominal em queimação na região
epigástrica, que pode ser acompa-
nhado de plenitude gástrica, sacie-
dade precoce e náuseas. Em caso
de complicações sinais de quadro
abdominal obstrutivo e até mesmo
de choque hipovolêmico podem es-
tar presentes. No entanto, até 70%
dos pacientes com úlceras pépticas
são assintomáticos se apresentam
assintomáticos apesar da úlcera.
Acredita-se inclusive que a maioria
dos pacientes com úlceras pépticas
hemorrágicas não apresentam sin-
tomas como dispepsia antecedendo
o sangramento.
Dor abdominal: No caso da úlcera
duodenal a dor é bem localizada no
mesoepigástrio, em queimação, de
leve intensidade, apresenta melhora
após alimentação ou uso de antiácido
e piora durante estresse emocional.
Já na úlcera gástrica, o que desenca-
deia os sintomas é a alimentação e
é comum associação com náuseas e
perda ponderal. Pelo fato de a dor ser
tolerável, muitos pacientes procuram
atendimento médico apenas após a
doença evoluir ou complicar (dor em
dorso, por exemplo, é sinal de aco-
metimento pancreático, o que pode
ocorrer com a perfuração da parede
posterior do estômago); É importante

4. 6DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
ter em mente que essas característi-
cas clínicas que diferenciam a úlcera
gástrica e úlcera gástrica são didáti-
cas, no entanto, as características da
dor não apresentam alta especifici-
dade com o local da dor.
Perfuração: É a complicação mais
comum da úlcera gástrica, sendo
mais rara em caso de úlcera duode-
nal. A úlcera penetra profundamen-
te e pode causar peritonite química,
com a exposição do peritônio às se-
creções gástricas. O quadro costuma
ser caracterizado por dor abdominal
de início súbito, muito intensa, rela-
cionada a febre, taquicardia e desi-
dratação. Ao exame do abdome, este
se apresenta rígido e doloroso, comu-
mente apresentando sinais de irrita-
ção peritoneal (sinal de Blumberg).
Vale ressaltar que esta complicação
é uma emergência e a presença de
ar livre no diafragma na radiografia
auxilia o diagnóstico.
Hemorragia: Uma característica da
anatomia vascular do duodeno é a
abundância do suprimento sanguí-
neo, por isso a hemorragia é a com-
plicação mais frequente das úlceras
pépticas. Caso ocorra hemorragia,
ela pode ser maciça, ou pode se
apresentar também como hematê-
mese ou melena. A maior parte das
úlceras não chega a causar hemor-
ragia maciça, no entanto o pacien-
te o paciente pode se apresentar já
com sinais de choque hipovolêmico,
descorado, com abdome doloroso à
palpação, taquicárdico, taquipneico e
hipotenso (em casos de choque hi-
povolêmico grave).
Figura 1: Imagem de uma úlcera péptica de aparência
benigna.
Obstrução mecânica: O que pode
levar a esse quadro é a inflamação
da parede do trato gastrointestinal,
principalmente na região do piloro e
no duodeno, normalmente causan-
do apenas um quadro de obstrução
parcial. A sintomatologia é de ano-
rexia, sensação de saciedade, náu-
sea, vômitos pós-prandiais e menor
velocidade para esvaziar o conteúdo
gástrico.

5. 7DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
QUADRO
CLÍNICO
Inflamação da
parede do TGI
Quadro de
obstrução parcial
Hemorragia
Plenitude gástrica,
saciedade precoce,
náuseas, dispepsia
Perfuração
Anorexia, sensação de saciedade, náusea,
vômitos pós-prandiais e menor velocidade
para esvaziar o conteúdo gástrico
Hematêmese
ou melena
Mais comum nos casos
de úlcera gástrica
Dor abdominal de início
súbito e intensa
Dor/desconforto
abdominal abdominal
GástricasDuodenais
Associações
Rotura
Biópsia
Neoplasias
são raras
Dor
Síndrome de
Zollinger-Ellison
H. pylori
Melhora com alimentação
Epigástrica
Úlcera com hipertrofia de
glândula de Brunner
Sangramento de artéria
gastroduodenal
Pancreatite aguda
Associações
Úlceras na
curvatura
menor do antro
Diagnóstico
diferencial com
neoplasias
Dor
Refluxo biliar
AINE
Usualmente por H.pylori
Epigástrica
Piora com alimentação
Associada a
distensão gástrica
Risco de sangramento pela
artéria gástrica esquerda

6. 8DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
5. DIAGNÓSTICO
Para diferenciar úlcera gástrica e duo-
denal, a anamnese e exame físico não
são muito eficazes, por isso é necessá-
ria a realização de exames complemen-
tares como a Endoscopia Digestiva Alta
(EDA) a qual é o padrão-ouro ou o exa-
me de radiografia contrastada com bá-
rio que é a segunda escolha pelo custo
menor, porém acurácia mais baixa.
Aendoscopiaéoexamemaisconfiável,
mas deve ser realizada apenas em pa-
cientes com sintomas persistentes ou
recorrentes. Nela é importante procurar
sinais de malignidade como tamanho
aumentado, massas associadas, nódu-
los e protrusão para dentro do lúmen.
É possível realizar biópsia (pelo menos
sete quando for necessário excluir ma-
lignidade) e tratar sangramentos no
trato gastrointestinal (TGI). Ao biop-
siar, deve-se fazer a retirada da lesão
na transição entre a úlcera e a mucosa
normal, uma vez que a região central
da úlcera frequentemente é composta
apenas por tecido necrótico.
Figura 2: Imagem de uma úlcera péptica hemorrágica.
Fonte: Anami, S., Minamiguchi, H., Shibata, N., et al.
(2018). Successful endovascular treatment of endos-
copically unmanageable hemorrhage from a duodenal
ulcer fed by a renal artery: A case report. World Journal
of Clinical Cases, 6(15), pp.1012-1017.
A endoscopia permite estabelecer a
localização anatômica da lesão, per-
mitindo a classificação das úlceras
gástricas em 4 tipos:
• Tipo I: Úlcera da pequena curvatura
gástrica–sítiomaiscomumdasúlceras
gástricas, não apresenta grande corre-
laçãocomapresençadehipercloridria.
• Tipo II: Úlcera do corpo gástrico as-
sociada à úlcera duodenal, muito
associada com a presença de H.
Pylori e produção excessiva de HCl.
• TipoIII:Úlcerapré-pilóricoca:também
associada à presença do H. Pylori.
• Tipo IV: úlcera da porção proximal
da pequena curvatura gástrica, em
região proximal à junção gastroe-
sofágica, é o tipo mais incomum da
úlcera gástrica e não é correlacio-
nada com a hipercloridria.
No que diz respeito à radiografia ba-
ritada, esta analisa a profundidade da
lesão, a localização e o tamanho de
forma eficaz.
Figura 3: Exame de imagem baritado. Úlcera fazendo
protusão na curvatura menor do estômago. FONTE:
Sabiston 18ed.

7. 9DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
TIPO DE
ÚLCERA
Da pequena curvatura
gástrica
I II
III IV
Sem grande relação com
hipercloridria
Do corpo gástrico associada
à úlcera duodenal
Associação ao H. pylori
e hipercloridria
Associada a presença
do H. pylori
Pré-pilórica
Tipo mais comum, não
associada à hipercloridria
Porção proximal da
pequena curvatura
gástrica, proximal à
junção gastroesofágica
Os exames laboratoriais de rotinas
são: hemograma, bioquímica hepáti-
ca, creatinina sérica e cálcio. A radio-
grafia de tórax é realizada com intuito
de descartar perfuração, uma vez que
o pneumoperitônio pode ser obser-
vado através desse exame de rápida
aquisição e grande disponibilidade.
Os testes para H. pylori devem ser re-
alizados em todos os pacientes com
doença ulcerosa péptica. São dois ti-
pos: os não invasivos (sorologia e tes-

8. 10DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
te respiratório da ureia com carbono
marcado) e os invasivos (teste rápido
da urease, histologia e cultura que re-
querem de endoscopia).
Não invasivos:
Sorologia: Pesquisa de resposta ao
IgG. O teste mais utilizado é o ELI-
SA. O diagnóstico por sorologia é o
mais indicado, possui especificidade
de 90%. Não deve ser utilizado para
controle de cura, pois os anticorpos
permanecem no organismo durante
anos.
Pesquisa do antígeno fecal: Quando
antígenos do H. pylori estão presen-
tes nas fezes é indicação de que a
doença está presente. Pode ser utili-
zado para controle de cura e possui
fácil acesso. Considerado por muitos
autores o teste com maior custo-efe-
tividade, apresentando sensibilidade
e especificidade acima dos 90%.
Para avaliação adequada da erradica-
ção do H. Pylori é recomendado que
o paciente aguarde após 4 semanas
da finalização do esquema de antibi-
óticos e interrompa os inibidores da
bomba de prótons (IBPs) nas 2 sema-
nas anteriores ao exame.
Teste respiratório da ureia com carbo-
no marcado: É baseado na capacida-
de que o H. pylori possui para hidroli-
sar a ureia. Pode ser utilizado carbono
C13 não radioativo, ou carbono C14
radioativo, sendo preferida a forma
não radioativa em crianças e grávi-
das, apesar da baixa taxa de radiação
do exame. É um teste barato e possui
especificidade de 95% e alta sensibi-
lidade (cerca de 90%).
ATENÇÃO! Fique atento! Em pacien-
tes que utilizam inibidores da bomba de
prótons, estão em uso de antibióticos ou
apresentam úlceras pépticas hemorrá-
gicas, há queda significativa da sensibi-
lidade do teste da urease! A especifici-
dade não é afetada por esses fatores.
Invasivos
Ensaio rápido da urease: Quando
utiliza-se de endoscopia, esse é o mé-
todo de escolha. A mucosa é biop-
siada durante esse procedimento,
também. Especificidade de 98% e o
exame deve ser feito 1 semana após a
suspensão de inibidores da bomba de
prótons, pois essa classe de fármaco
diminui a sensibilidade ao exame.
Histologia: O H. pylori é identifica-
do no tecido com maior sensibili-
dade quando se utiliza a coloração
Giemsa. Analisamos os sítios de co-
lonização típicos (região antral do e
corpo do estômago) e ou áreas que
parecem apresentar alterações como
gastrite atrófica. Quando a histologia
for utilizada para analisar se o trata-
mento está sendo eficaz, realiza-se
um maior número de biópsias e em
outros locais do estômago, visto que
com o tratamento, as bactérias po-
dem migrar para outras regiões.

9. 11DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Cultura: especificidade de 100%, po-
rém é um teste pouco utilizado pois
apresenta sensibilidade baixa devido
a dificuldade de cultivo do H. Pylori,
requerendo experiência do laborató-
rio. Não apresenta um custo acessível
e o resultado demora cerca de cinco
dias. Sua maior vantagem é a realiza-
ção do antibiograma para avaliar da
sensibilidade do H. pylori aos antibi-
óticos.
Caso a pesquisa de H. pylori seja ne-
gativa, o indicado é utilização de an-
tissecretores durante 4 semanas. E,
vale ressaltar que, além da investiga-
ção de H. pylori, é importante saber
se o paciente faz uso de AINE e, se
for o caso, suspender.
A EDA é indicada desde o início dos
sintomas em pacientes acima de 45
anos que apresentem sinais de alar-
me para possível malignidade como:
vômitos recorrentes, sangramento,
perda ponderal, massa abdominal e
história familiar de câncer gástrico.
6. TRATAMENTO
Clínico
1. Evitar alimentos que exacerbam os
sintomas;
2. Aspirina e AINEs devem ser sus-
pensos, se possível (o risco benefí-
cio deve ser sempre avaliado. Mui-
tas vezes é mais vantajoso que um
paciente que realizou angioplas-
tias realize o tratamento para úlce-
ra péptica sem retirada da aspirina
devido ao alto risco cardiovascular
destes pacientes, uma vez que a
interrupção da aspirina se correla-
ciona com obstrução dos stents;
3. Evitar o tabagismo, pois diminui a
velocidade de cicatrização da le-
são;
4. Evitar álcool, pois aumenta a pro-
babilidade de hemorragia digesti-
va;
5. Evitar café, pois estimula a secre-
ção de ácido.
Farmacológico
Primeira linha:
Inibidores da Bomba de Prótons
(IBPs)
Esses fármacos ligam-se a bomba
de prótons e inibem os tipos de se-
creção de ácido que os secretagogos
produzem. A inibição é prolongada
(com seu efeito máximo ocorrendo
em seis horas e retorno da secreção
ácida normal após, no mínimo 1 se-
mana) por fornecer uma inibição ir-
reversível. São mais efetivos durante
o dia e necessitam de um ambiente
ácido para serem ativados - portanto
não é eficaz associar antiácidos com
IBPs pois o ambiente estomacal se
tornará alcalino. Uma complicação do
uso prolongado de IBP é colite pseu-
domembranosa.

10. 12DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Para pacientes com úlceras não asso-
ciadas ao H. Pylori, o tratamento deve
ser com IBPs (exemplo: omeprazol 20
a 40mg ao dia) de 4 semanas para
úlceras duodenais não complicadas
e 8 semanas para úlceras gástricas
ou úlceras duodenais complicadas. O
tratamento pode ser retomado caso o
paciente apresente recidiva do qua-
dro após interrupção do tratamento.
Os pacientes que apresentam úlceras
associadas ao uso de AINEs, como
aspirina, e não podem realizar a in-
terrupção do tratamento com aspirina
podem realizar uso prolongado das
IBPs devido ao alto risco de interrup-
ção da profilaxia de eventos cardio-
vasculares com a aspirina.
Em caso de úlcera não complicada
associada à presença de H. Pylori, os
IBPs podem ser iniciados (omeprazol
20mg/dia), uma semana antes de ini-
ciado o tratamento contra a infecção
pelo H. Pylori e mantido até o encer-
ramento do tratamento contra a infec-
ção bacteriana. Os IBPs não precisam
ser prolongados nesse caso, exceto
se houver recorrência dos sintomas .
Em caso de úlceras complicadas e
associadas à infecção por H. Pylori,
deve ser iniciado tratamento com IBP
por via venosa, em alta dose (exem-
plo: omeprazol 40mg, duas vezes ao
dia), sendo transicionado o tratamen-
to para via oral uma vez que esta seja
tolerada ao paciente, e posteriormen-
te reduzida a dose do IBP (omeprazol
40mg, uma vez ao dia). O tratamento
com IBPs deve ser mantido entre 4 e
12 semanas nesses casos.
Abaixo, os principais IBPs e suas doses:
Omeprazol 20mg
Pantoprazol 40mg
Lansoprazol 30mg
Dexlansoprazol 30mg
Antagonistas do Receptor H2
Por possuírem uma estrutura similar
à histamina, acabam por bloquear
os receptores H2 das células parie-
tais de forma competitiva, as quais
normalmente estimulam a produção
de suco gástrico. Esses medicamen-
tos possuem diversas apresentações
em relação a potência e efeitos co-
laterais e possuem melhor resposta
se administrado por via endovenosa,
de forma contínua, em comparação a
administração intermitente. Se o pa-
ciente possuir insuficiência renal, é
necessário ajustar a dose, pois esses
fármacos possuem os rins como sua
principal forma de excreção. Ensaios
clínicos randomizados mostraram
efetividade consideravelmente menor
dos ARH2 em comparação aos IBPs,
por isso, eles são utilizados como me-
dicamentos de segunda opção para o
tratamento da úlcera péptica. Abaixo,
os principais bloqueadores de H2 e
suas doses:
Cimetidina (menos potente) 800mg/dia
Ranitidina 300mg/dia

11. 13DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Famotidina (mais potente) 40mg/dia
Nizatidina 300mg/dia
Segunda linha:
Antiácidos
Esses agentes reagem com o ácido
clorídrico e forma sal e água, diminuin-
do a acidez e elevando o pH. Devem
ser ingeridos uma hora após a refeição,
devendo ser respeitado esse tempo,
pois se forem ingeridos antes os antiá-
cidos podem levar a um tamponamen-
to transitório e, se ingerido após podem
acarretar em um tamponamento pro-
longado. É a forma de tratamento mais
antiga, porém atualmente é utilizado
principalmente para abrandar os sinto-
mas. Os antiácidos mais comuns são:
• Hidróxido de alumínio
É constipante. Se usado em quanti-
dade excessiva pode ocasionar perda
de fosfato e resultar em doença ós-
sea e anorexia.
• Hidróxido de magnésio
É laxante.
• Bicarbonato de sódio
Evitar o uso prolongado devido ao ris-
co de hipernatremia.
• Carbonato de cálcio
Seu uso a longo prazo pode precipitar
uma síndrome chamada de ‘‘leite-ál-
cali’’ (hipercalcemia e hiperfosfatemia
nos rins) e pode evoluir para insufici-
ência renal.
Como os hidróxidos de alumínio e
magnésio possuem efeitos contrá-
rios, ambos são administrados con-
comitantemente.
• Sucralfato
Possui forte relação com a heparina,
mas não possui efeitos anticoagulan-
tes. É um sal de hidróxido de alumí-
nio e da sacarose sulfatada e, apesar
de do mecanismo de ação ainda não
ter sido completamente elucidado, es-
pecula-se que que o agente se liga à
proteína da úlcera e exerce uma pro-
teção contra os sais biliares e pepsina,
durando cerca de 6h. Também auxilia
na cicatriz da mucosa. Possui poucos
efeitos colaterais e a dose habitual é 1
comprimido mastigável de 1g - 4x/dia.
Tratamento do Helicobacter pylori
Os objetivos desse tratamento são:
alívio dos sintomas, cicatrização da
ferida, prevenção de adenocarcinoma
gástrico e evitar recidiva. Os medica-
mentos que atingem os dois primei-
ros objetivos são os antissecretores
(IBPs e antagonistas do receptor H2)
e, o último objetivo é alcançado com
a suspensão do uso de AINEs. Para o
tratamento de H. pylori existem algu-
mas indicações, as quais são:
1. Paciente portador de úlcera pépti-
ca - reduz drasticamente as chan-
ces de recidiva;
2. Usuário crônico de AINE;

12. 14DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
3. Portador de lesão neoplásica no
estômago;
4. Portador de dispepsia;
5. Paciente com úlcera em remissão
que são infectados pelo H. pylori
6. Paciente H. pylori associado a Lin-
foma MALT
ATENÇÃO! Dessa forma, todo paciente
que apresenta ou já apresentou úlcera
péptica e está infectado com o H. Pylo-
ri tem indicação formal para tratamen-
to contra essa infecção. Pacientes com
dispepsia, mesmo que na ausência de
úlceras pépticas, também devem ser
tratados!
O tratamento consiste na combina-
ção de três fármacos, inicialmente, e
é realizado durante 7 a 14 dias com
administração de 2x/dia. A maioria
dos esquemas combina um IBP e an-
tibióticos - como metronidazol, clari-
tromicina e amoxicilina.
O esquema mais utilizado no Brasil é:
• Omeprazol 20 mg 12/12h; Clari-
tromicina 500mg 12/12. Amoxici-
lina 1g 12/12
Caso o tratamento falhe existem al-
ternativas:
Segunda linha (10 dias)
• Omeprazol - 20mg, 12/12h; Levo-
floxacino - 500mg, 1x/dia;
• Amoxicilina - 1g, 12/12h (ou Fura-
zolidona 200mg, 12/12h).
Terceira linha (de 10 a 14 dias)
• Omeprazol - 20mg, 12/12h;
• Sal de bismuto – 240mg, 12/12h;
Tratamento Cirúrgico
As quatro principais indicações para
tratamento cirúrgico são:
1. Intratabilidade: Mais comum em
pacientes que não podem sus-
pender o AINE e não apresentam
resposta adequada apenas com
o uso de IBPs, que o H. pylori não
consegue ser erradicado ou que
não ocorreu cicatrização da úlcera
após 12 semanas;
2. Hemorragia: é a complicação mais
comum das úlceras pépticas, e na
maioria das vezes o tratamento
através de ressuscitação volêmi-
ca, supressão da secreção gástrica
ácida e intervenção endoscópica é
bem sucedido. Em casos em que o
tratamento minimamente invasivo
não é bem sucedido, o tratamento
cirúrgico é indicado.
3. Obstrução: é a complicação mais
incomum das úlceras pépticas, e o
tratamento cirúrgico só é indicado
se o tratamento medicamentoso e
endoscópico não for efetivo.
4. Perfuração:aperfuraçãonormalmen-

13. 15DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
te causa um quadro de dor abdomi-
nal de início súbito, forte intensidade
e irritação peritoneal, apresentando
indicação de tratamento cirúrgico
para correção da perfuração.
O melhor procedimento cirúrgico atu-
almente é a vagotomia, que é dividida
em três níveis.
Vagotomia Troncular: secção dos
nervos vagos esquerdo e direito su-
periormente aos ramos celíacos e he-
páticos. É um procedimento rápido e
não complicado, sendo preferível em
paciente estáveis.
Vagotomia Superseletiva: foi criado
após se reconhecer que a Troncular
afeta o bombeamento no antro e pi-
loro. Nesse procedimento, os nervos
que suprem a porção que produz áci-
do no corpo e fundo são divididos -
assim, o antro fica com sua inervação
vagal preservada.
Figura 4: Hemigastrectomia. FONTE: Sabiston 18ed.
Vagotomia Troncular e Antrectomia:
essa combinação é eficaz na diminui-
ção da secreção gástrica e na recidiva.
Importante lembrar que, as úlceras
gástricas devem ter um controle de
cura através da endoscopia após 8 a
12 semanas após a primeira endos-
copia.
ATENÇÃO! Fique atento! Tratamentos
cirúrgicos eram uma das principais for-
mas de tratamento das úlceras pépticas
antes da invenção das drogas supresso-
ras da secreção de ácido gástrico. Hoje
em dia, com o sucesso do tratamento
clínico, as cirurgias como gastrectomias
e vagotomias para tratamento de úlce-
ras benignas se tornaram cada vez mais
raras.

14. 16DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Endoscopia digestiva alta com lesão compatível
TRATAMENTO
Ultrapassa a muscular da mucosa + diâmetro ≥ 0,5 cm
Infecção por H. pylori?
Teste rápido da
uréase positivo
Não Sim
Histopatológico confirma?
Não Sim
Cultura positiva
Sim
Tratamento para erradicação (7 dias)
Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina
Sintomáticos (antiácidos)
Evitar bebidas alcoólicas
Evitar alimentos que pioram o quadro
Inibidores de bomba de prótons
Omeprazol 20mg/dia
Pantoprazol 40mg/dia
Bloqueadores H2
Ranitidina 300mg/dia
Famotidina 800 mg/dia
Cirúrgico
Sem melhora após 8 semanas
Se hemorragia, perfuração ou obstrução

15. 17DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Tratamento
Infecção por H. pylori?
Doença
ulcerosa
péptica
Quadro clínico
DiagnósticoPatogenia
Sintomáticos (antiácidos)
Evitar bebidas alcoólicas
Evitar alimentos que pioram o quadro
Tratamento para erradicação (7 dias)
Omeprazol + Claritromicina + Amoxicilina
Inibidores de bomba de prótons
Omeprazol 20mg/dia
Pantoprazol 40mg/dia
Bloqueadores H2
Ranitidina 300mg/dia
Famotidina 800 mg/dia
Cirúrgico
Sem melhora após 8 semanas
Se hemorragia, perfuração ou obstrução
Radiografia baritada
Histologia
Teste da urease
Teste respiratório
da ureia
Pesquisa do
antígeno fecal
Sorologia
EDA
Cultura
Dor/desconforto
abdominal
Úlcera duodenal
Aumento de gastrina
Resposta imune
H. pylori
Úlcera gástrica
Melhora após
alimentação
Desencadeada
pela alimentação