Este documento resume as principais informações sobre doenças do cólon, reto e ânus. Na Parte I, discute a anatomia, fisiologia e abordagem clínica destas doenças, incluindo doenças inflamatórias como colite ulcerosa e doença de Crohn. Na Parte II, aborda tumores como pólipos, câncer colorretal e anal. A Parte III trata de outras condições como doença diverticular, hemorróidas e prolapso retal.
5. Introdução
A coloproctologia é a área médica que se dedica
às doenças do colon, recto e do ânus.
É uma área partilhada por duas especialidades médicas,
a cirurgia geral e a gastrenterologia.
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6. Anatomia
Cólon e recto :≈ 150 cm de comprimento
Íleo terminal esvazia-se no ceco pelo
orifício ileocecal.
Ceco: segmento de 10cm com diâmetro
de 7,5cm.
Apêndice estende-se do ceco,
aproximadamente 3cm da válvula
ileocecal como um tubo alongado (8-
10cm de comprimento).
Apêndice pode apresentar várias
posições:
retrocecal 65%, pélvica 31%, subcecal
2,3%, pré-ileal 1% e retro-ileal 0,4%.
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8. Cólon ascendente, de ≈ 15 cm, com a
superfíce posterior fixa no retroperitoneu
Cólon transverso, de ≈ 45 cm, fixo nas
flexuras hepática e esplénica, completamente
revestido pelo peritoneo visceral
Cólon descendente encontra-se ventralmente
ao rim esquerdo e estende-se pela flexura
esplénica, de ≈ 25 cm
Cólon sigmóide (15-50cm), é muito móvel e
mais espesso
Linha branca de Toldt: fusão entre o mesentério
e retroperitoneu
≈
8
9. Recto e cólon sigmóide
servem de reservatório fecal
Recto: ≈ 12-15 cm e não
possui ténias coli ou apêndices
epiplóicos
Ocupa a curva sacral na pelve
verdadeira
Espaço peritonializado
anteriormente :saco de
Douglas
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12. Fisiologia do Cólon
Cólon: reciclagem dos nutrientes e absorção de água
Recto: eliminação das fezes
Reciclagem dos nutrientes:
Actividade metabólica da flora colónica
Motilidade colónica
Absorção e secreção da mucosa
Eliminação das fezes:
Desidratação dos conteúdos colónicos e defecação
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13. Fisiologia do Cólon
Os nutrientes são degradados no lúmen intestinal pelas secreções
biliopancreáticas e gastrointestinais.
(intestino delgado absorve maior parte dos nutrientes, parte do líquido
e sais biliares)
Líquido ileal: rico em água, electrólitos e nutrientes
Cólon: função de recuperar e evitar perdas desnecessárias de líquidos,
electrólitos, nitrogénio e energia.
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14. 1.Cego e Cólon Ascendente
Propulsão 1cm/hora
Reabsorção de líquidos e electrólitos
A microflora produz energia através da fermentação (butirato)
2.Cólon Transverso
Propulsão rápida
Absorção de água e sódio
Regulação do volume 3.Cólon descendente
Armazena os resíduos até que possam ser excretados
Pouca absorção
4.Recto
Reservatório fecal 14
15. Semiologia
Principais sinais e sintomas:
Dor
Prurido anal
Rectorragia
Alteração dos hábitos intestinais
Tumefacções
Náuseas e vómitos
Anemia
Perda de peso
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16. Dor
Mais comum
Abdominal e perineal
Abdominal:
Difusa
Por regiões
Perineal:
Lesões agudas da região
Tenesmo: sensação de dor no recto e períneo, associada ao desejo
imperioso de evacuar. 16
17. Dor ano-rectal – Forma de apresentação
1.No momento da evacuação
Fissura anal
Cancro anal
2. Contínua, exacerbando-se com a evacuação
Trombose hemorroidária
Abcesso
3. Sem relação com a evacuação.
Contínua
Cancro anal avançado
Descontínua
Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia 17
18. Dor anorrectal essencial
Proctalgia fugaz
Dor rectal profunda, tipo caímbrã
Surge na primeira metade da noite;
Sobretudo no sexo feminino;
Intensidade variável;
Pode demorar desde alguns segundos até meia hora.
Nevralgia anal
Dor anal mal definida;
Variável na intensidade, localização e irradiação;
Sem horário determinado;
Mais frequente nas mulheres, com alterações psiquiátricas. 18
19. Dor anorrectal essencial
Coccigodinia
Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais;
Dor referida ao ânus, recto ou períneo;
Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix;
Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a
defecação;
Tratamento muito difícil;
Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos.
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20. Prurido anal
Sensação e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa de prurido.
Embora possa aparecer como uma manifestação isolada, o prurido
habitualmente está associado a outras queixas, como a rectorragia, a
escorrência anal ou a dor.
A queixa de prurido obriga sempre a ouvir cuidadosamente o doente e a fazer
um exame completo.
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21. Prurido anal - Formas clínicas e etiológicas
Proctológicas
Supurações perianais e anais;
Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites;
Ulcerações, fissuras;. Hemorróides, sobretudo prolapsadas;
Tumores benignos e malignos;
Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen;
Sequelas de pós-operatórios proctológicos.
Alérgicas
Alergias de contacto : tópicos, roupa interior.
Infecciosas
Microbiana/ Micótica
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22. Prurido anal – Formas clínicas e
etiológicas
Locoregionais
Ginecológicas: leucorreia por Candida, Trichomonas.
Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia
(fezes ácidas)
Sistémicas
Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias
Sem causa
Prurido essencial
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23. Rectorragia
Hematoquézia – sangramento proveniente do recto e ânus, em que o sangue
fica em torno das fezes mas não se mistura com elas ou goteja após a
evacuação em pequenas quantidades.
Rectorragia – eliminação de sangue vivo em maior volume, em que muitas
vezes é a própria evacuação
Melenas – eliminação de fezes escurecidas / “em borra de café”
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24. Rectorragia
Duração e frequência
Relação com as fezes (antes ou depois, isoladamente)
Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel)
Queixas associadas : astenia intensa, vertigens, lipotímia, tenesmo, alterações do
trânsito intestinal, dor abdominal ou anal, muco ou pús, febre.
Antecedentes: sem antecedentes, introdução de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal
prévia, uso de medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares de poliposes ou
cancro do cólon.
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25. Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas situações:
Rectorragia mínima que mancha a roupa interior
faz pensar numa lesão muco-cutânea anal ou peri-anal,
num prolapso permanente ou, mais raramente,
num cancro anal ulcerado.
Sangue vermelho vivo que pinga na sanita :
causa hemorroidária. Em geral, o sangue é expulso depois da
evacuação, sob a forma de gotas ou em jacto.
Sangue vermelho que recobre as fezes :
Geralmente devido a uma lesão ulcerada, tumoral ou inflamatória, de
localização distal. 25
27. Modificação dos hábitos intestinais
Irregularidade de evacuação
Alteração da consistência das fezes
Obstipação
Episódios recorrentes de diarreia
Alteração no formato das fezes
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28. Obstipação
Ritmo normal: variável
Obstipação: intervalo > 48h
Aspecto das fezes:
Normais: forma cilíndrica (2 ou mais centímetros de diâmetro),
Fragmentadas
Ressecadas
Fezes em cíbalos: em pequenas bolas
Fezes em fita: decorrente de estreitamento do cólon ou reto
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29. Escorrências anais
Pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura infectada.
Pode ser independente do ânus e recto, (quisto pilonidal ,hidradenite
supurativa)
Sensação de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma sudorese
abundante, ou está em relação com um pequeno prolapso hemorroidário
intermitente, ou é provocada por uma dermatite perianal com escorrência.
Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde
habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência.
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30. Tumefacção anal
De longa duração (anos) pode corresponder a mariscas residuais, a papilomas
ou a um quisto sebáceo.
Tumefacção com evolução relativamente curta (até 6 meses) pode sugerir
cancro.
Tumefacção de evolução recente (dias) e aguda faz pensar em trombose
hemorroidária ou em abcessos.
Aparição intermitente (prolapso, lesão polipóide)
30
31. Abordagem do doente
História de início da sintomatologia e revisão do aparelho gastrointestinal.
Exame abdominal: massas palpáveis, organomegalias, hérnias da parede
abdominal;
Pesquisa de adenomegalias: inguinais, axilares, cervicais;
Manifestações extra-intestinais da doença inflamatória intestinal: uveítes,
manifestações articulares, eritema nodoso, ulcerações orais;
Exame neurológico: doença de Parkinson, polineuropatias;
Exame ginecológico: fístula recto-vaginal, lacerações perineais;
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32. Exame Rectal
Inspecção.
Toque rectal (palpação)
Anuscopia
Rectossigmoidoscopia
A ausência de preparação intestinal permite adquirir sinais diagnósticos
importantes: presença de fezes, sangue ou muco; obter colheitas para
microbiologia;
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33. Toque rectal
Uso de luva
Lubrificante
Palpar e percutir a região suprapúbica
Examinar a região perianal
Posição do examinador: à esquerda
Exposição do ânus, afastando as nádegas
Introdução do indicador de forma lenta e suave
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41. Doença inflamatória intestinal
Termo para denotar duas doenças de etiologia desconhecida com
características geralmente semelhantes:
Colite Ulcerosa
Doença de Crohn
A sua distinção é feita com base em critérios clínicos e patológicos.
41
42. Colite Ulcerosa
Maior ocorrência nos países desenvolvidos
Todas as faixas etárias são susceptíveis, mas afecta mais pacientes <30anos
Especulação sobre a influência de factores dietéticos (ingestão inadequada de
fibras, aditivos químicos, açúcares refinados e leite de vaca)
C.difficile e Campylobacter jejuni têm sido implicados na patogénese
História familiar de DII confere risco significativo
42
43. Colite Ulcerosa
Os processos patológicos envolvem a mucosa e submucosa, sem
comprometimento da camada muscular.
Inflamação interrupta da mucosa colónica desde o recto distal que se estende
ao cólon ascendente
Aparência macroscópica: mucosa hiperémica, friável, com granulações e
úlceras nos casos mais graves
Ulcerações: pequenas erosões superficiais à ulceração de toda a mucosa
Envolvimento rectal (proctite) é o sine qua non da doença
Lesão característica: abcessos da cripta
pANCA em 86%
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44. Colite Ulcerosa
Manifestações clínicas
Diarreia e passagem de muco
Urgência
Hematoquézia
Desconforto abdominal
Manifestações extra-intestinais: artrite, espondilite anquilosante, eritema
nodoso, pioderma gangrenoso e colangite esclerosante primaria.
Risco de Carcinoma:
• Duração prolongada da doença, doença pan-colónica
• Tumores pouco diferenciados e altamente agressivos
• Estenose colónica é um carcinoma até que se prove o contrário 44
45. Colite Ulcerosa
Diagnóstico:
Rectossigmoidoscopia
Colonoscopia? (risco de perfuração)
Tratamento
Clínico: aminossalicilatos, corticoesteróides e drogas imunomoduladoras.
(5-ASA)
Cirúrgico: colite fulminante, megacólon tóxico, sangramento maciço,
doença intratável e displasia ou carcinoma.
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46. Doença de Crohn
Doença inflamatória intestinal inespecífica que pode afectar qualquer segmento
do trato gastrointestinal
Inflamação prdominantemente submusoca com parede colónica espessada.
Distribuição bimodal (15-30 anos e 55-80anos)
Etiologia: resposta a um agente infeccioso específico, barreira mucosa
deficiente que permite maior exposição aos antigénios e resposta anormal do
hospedeiro aos antígenos dietéticos. (teorias)
Pode apresentar grandes úlceras lineares profundas (“garras de uso”)
A mucosa normal interpõe-se a áreas de inflamação
Característica histológica :Granuloma não caseoso
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47. Doença de Crohn
Quadro clínico:
Dor abdominal, diarreia e perda de peso
Anorexia, febre, aftas orais
Doença anal (fissuras, pólipos, fístulas, estreitamentos anais…)
Diagnóstico:
Colonoscopia
TC
Biópsia
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50. Colite Amebiana
Inflamação causada pelo parasita Entamoeba histolytica,
uma "ameba" que pode ser encontrada na água e em
alimentos contaminados por fezes.
Após a infecção do hospedeiro por ingestão de quistos, os
trofozoítos colonizam o lúmen intestinal, onde se
multiplicam e vivem como comensais.
quando os trofozoítos penetram na mucosa intestinal,
ocorre uma reacção inflamatória que pode levar à
destruição do tecido envolvido
Quadro clínico: dor abdominal, diarreia, desinteria, úlceras,
abcessos
Diagnóstico: clínico, parasitológico de fezes, coprocultura,
imunologia,molecular.
Tratamento : Metronidazol
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51. Proctite
Inflamação da mucosa rectal
Etiologia:
Infecções sexualmente transmissíveis (p. ex., Neisseriia
gonorrhoeae, Chlamydia spp)
infecções entéricas (p. ex., Campylobacter,Shigella,Salmonella—
Introdução a bacilos gram-negativos)
Doença inflamatória intestinal
Radioterapia
Proctite associada a uso prévio de antibióticos pode ser decorrente
de Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile).
51
52. Proctite
Quadro clínico:
tenesmo
Rectorragia ou passagem de muco
Dor anorretal intensa.
Diagnóstico:
Sigmoidoscopia ou Colonoscopia
Esfregaços
Exames de fezes
Exames seroleogicos (sífilis)
Tratamento
Proctite infecciosa: Ceftriaxona + Doxiciclina
Proctite actínica: corticosteróides
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53. Fissura Anal
É uma úlcera linear da metade inferior do canal anal, geralmente localizada na
comissura posterior na linha média.
Pode se localizar na linha média anterior ou linha média posterior.
Achados associados:
Externamente: hemorróide sentinela, plica
Internamente: papila anal alargada
Etiologia: passagem de fezes grandes e duras, dieta inadequada, cirurgia anal
prévia, trabalho de parto e abuso de laxantes
Quadro clínico: dor, ligeiro sangramento com a defecação
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54. Fissura anal
Tratamento clínico:
banhos de assento quentes
Hidrocortisona e lidocaína
Agentes comerciais de formação de volume fecal (sementes de psyllium)
Nitroglicerina, dinitrato de disissorbida
Tratamento cirúrgico
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55. Supuração Ano-rectal
Abcesso
Origem na glândula anal.
Tipos:
Interesfincteriano – assintomático/ dor pulsátil forte
Perianal (pode ser confundido com hemorróide externa trombosada)
Intermusuclar
Supra-elevador
Tratamento: incisão e drenagem
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56. Supuração ano-rectal
Fístula anal
Maioria resulta de uma sepses na glândula do canal anal, na linha dentada
Classificação das fístulas anorrectais
Interesfincterianas (mais comuns): trajecto fistuloso confinado ao plano
interesfincteriano
Transesfincteriana: a fístula conecta o plano interesfincteriano com a fossa
inquiorrectal, perfurando o esfíncter externo
Supraesfincteriana: similar à transesfincteriana, mas o trajecto forma uma
alça sobre o esfíncter externo e perfura o elevador do ânus
Extra-esfincteriana: o trajecto passa do recto para a pele perianal,
completamente externa ao complexo esfincteriano
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59. Pólipos
Qualquer massa que se projecta o lúmen do intestino, acima da superfície do
epitélio intestinal.
Classificação segundo a aparência macroscópica:
Pediculados ( com uma haste)
Sésseis (achatados, sem haste)
Classificação histológica
Adenoma tubular (glândulas tubulares)
Adenoma viloso (longas projecções digitiformes do epitélio superficial)
Adenoma tubuloviloso
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60. Pólipos
Pólipos benigno mais comum: adenoma tubular (65-80% dos pólipos
removidos)
Grande atipia ou displasia nos adenomas vilosos.
Há menos de 5% de incidência de cancro num pólipo adenomatoso <1cm
Possibilidade de 50% de cancro num adenoma viloso >2cm
Tratamento de pólipo adenomatoso ou viloso: remoção por colonoscopia
Pólipos adenomatosos: percursores de Ca
Pólipos pequenos <3mm são compostos de células imaturas e
hiperplásicas,sendo 90% destas consideradas sem potencial maligno
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61. Carcinoma do Cólon
3o cancro mais comum.
Tipo de cancro mais comum do trato gastrointestinal.
Alterações genéticas associadas com progressão de lesão pré-maligna
(adenoma) à forma invasiva de adenocarcinoma.
Sinais e sintomas variados, inespecíficos, algo dependentes da localização do
tumor, como da extensão.
Nas últimas décadas, a incidência do cólon direito aumentou em relação ao
lado esquerdo
A cirurgia constitui a modalidade de tratamento definitivo.
61
62. Carcinoma do Cólon
Etiologia
Factores genéticos
Mutação hereditária do gene APC (polipose familiar adenomatosa – 100%
risco de desenvolvimento de carcinoma aos 40 anos)
Síndrome hereditária não poliposa
Factores ambientais
Dieta rica em carnes vermelhas, pobre em fibras, frutas e vegetais
Álcool
Doenças intestinais inflamatórias
62
64. Carcinoma do Cólon
Tumores do cólon direito :
Frequentemente, pode ser sangue oculto
Fadiga associada a anemia
Dor abdominal (tumor avançado)
Tumores do cólon esquerdo:
Alteração dos hábitos intestinais, com obstipação progressiva
Os cancros do sigmóide podem simular uma diverticulite
64
65. Carcinoma do Cólon
Diagnóstico:
Colonoscopia – padrão ouro para o cancro do cólon
Permite biópsia
Clister opaco
Ressecção do tumor
Tumor não obstrutivo:
Pesquisa de metástases: exame físico detalhado, raio-x do tórax, testes de
função hepática, dosagem do antígeno carcinoembriónico (CEA), TC, RM.
65
66. Carcinoma do recto
Carcinoma do cólon sigmóide pode atingir o recto.
Adenocarcinomas – 98%
Linfomas - 1,3%
Carcinóide – 0,4%
Sarcoma – 0,3%
66
67. Carcinoma do recto
Quadro clínico:
Sangramento em 60% dos pacientes
Alteração dos hábitos intestinais (43%) – diarreia, tenesmo, sensação de
evacuação incompleta
Sangramento oculto (26%)
Dor abdominal (em cólicas)
Dor lombo-sacral (tumor invasivo, comprimindo os nervos)
Sintomas urinários
Dor pélvica
Peritonite, icterícia (casos graves com perfuração/ obstrução com metástases)
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68. Carcinoma do recto
Diagnóstico
Anamnese e exame físico (tamanho, localização do tumor, metástases,
linfonodos, hepatomegália)
Toque rectal (massa, ulcerações, linfonodos)
Rectoscopia: auxilia na localização do tumor e a relação com os
esfíncteres
68
70. Carcinoma do ânus
Neoplasias raras.
Variam de carcinomas de células escamosas em estadios iniciais da margem
anal até ao adenocarcinoma do canal anal e melanoma.
Quadro clínico:
Massa, sangramento, prurido, perda de peso.
Diagnóstico: Inspecção, toque rectal, anuscopia, rectoscopia
Tumores da margem anal:
Doença de Bowen: carcinoma de células escamosas in situ
Ca de células basais
Ca de células escamosas
Ca verrucoso
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71. Carcinoma do Ânus
Neoplasias do canal anal:
Carcinoma epidermóide
Melanoma
Adenocarcinoma
71
73. Doença Diverticular
Divertículos: são pequenas saculações arredondadas, geralmente múltiplas,
localizadas na parede do intestino e distribuídas e toda a sua extensão
Raros <30 anos
Ingestão de baixo teor de fibras e alto de carbohidratos e carne aumenta a
incidência
Predomínio do lado esquerdo (sigmóide)
Diverticulite é a inflamação de um divertículo colónico.
Diagnóstico: história clínica, TC, RM, clister opaco com contraste
Complicações: abcesso, fístula, peritonite
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74. Hemorróidas
Hemorróidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal.
Classificação:
Internas
Externas
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75. Hemorróidas
Hemorróidas externas
Revestidas de anoderma e são distais à linha dentada
Podem dilatar-se causando desconforto e dificuldades de higiene
Dor se estiverem verdadeiramente trombosadas
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76. Hemorróidas
Hemorróidas internas
Causam sangramento indolor, vermelho-vivo ou prolapso associado à
defecação.
Graduação Sintomas e Sinais Tratamento
Grau I Sangramento, sem prolapso Modificação da dieta
Grau II Prolapso, com redução
espontânea
sangramento
Ligadura com elásticos
Coagulação
Modificação da dieta
Grau III Prolapso precisando de redução
digital
sangramento
Hemorroidectomia cirúrgica
Ligadura com elásticos
Modificação da dieta
Grau IV Prolapsada, não pode ser
reduzida
estrangulada
Hemorroidectomia cirúrgica
Hemorroidectomia de urgência
Modificação da dieta
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77. Hemorróidas
Inspecção durante o esforço
Toque rectal
Anuscopia
Tratamento não cirúrgico
Tratamento cirúrgico ( hemorroidectomia)
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78. Prolapso rectal (procidência)
Ocorre quando a mucosa ou o recto protrui pelo ânus
Maior incidência nas mulheres de 50 anos ou mais
Comumente estão associados:
Incontinência fecal
Obstipação
Úlceras no recto
Diástase do elevador do ânus, fundo-de-saco profundo, cólon sigmóide
redundante, perda das inserções sacrais redundantes
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79. Malformações anorrectais
Estenose anal à persistência da cloaca.
Incidência varia de 1 em 4000-5000 vivos
Mais frequente em meninos
Ânus imperfurado é o mais comum,
6a semana de gestação: divisão da cloaca em seio urogenital anterior e canal
anorrectal posterior.
A não formação desse septo fístula entre o intestino e o trato urinário ou
vagina.
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