Acute colecititys

1. Colecistite aguda:
abordagem
BárbaraGama
Serviço de Cirurgia geral

2. INDICE
Definição
Fisiopatologia
Diagnóstico
Tratamento
Bibliografia

3. DEFINIÇÃO
Inflamação aguda da vesicula biliar
• Complicação de litíase vesicular
➢ 2-3x mais frequente em mulheres
➢ Risco aumenta com a idade
➢ Mais grave no sexo masculino
• Colecistite alitiásica
➢ 5-10% colecistites
➢ > 50% causa idiopática
➢ Doentes graves- Hospitalização /UCI
-Trauma severo
- Queimaduras extensas
- NTP
- Parto prolongado
- Pos- operatório de cirurgias major.

4. FISIOPATOLOGIA
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Streptococcus spp.
Clostridium spp.
Enterococcus spp
Enterobactereaceae
spp.

5. DIAGNÓSTICO
Apresentação clínica
Exame objetivo
Exames complementares de diagnóstico
Critérios de diagnóstico

6. Diagnóstico
Apresentação
clínica

7. Diagnóstico  Sinais vitais : Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência
respiratória, temperatura, debito urinário, saturação de oxigénio e
nível de consciência
 Inspeção : Imóvel na marquesa /icterícia
 Avaliação abdominal
➢Abdómem distendido
➢RHA hipoactivos ( íleos )
➢ Sinal de Murphy → (S 97% E48%)
➢Dor a descompressão
➢Defesa abdominal
➢Massa palpável por vezes crepitante
Exame objetivo

8. Diagnóstico
Leucocitose
com
neutrofilía
10000-15000 cel/µl
Hemograma
Coagulação
( INR,TP,
aPTT)
↑ Bilirrubina
<5 mg/dl em <50% dos
doentes
Função hepática
( albumina, FA,
GGT,AST/ALT,
BT)
Função renal
( creatinina,
ureia)
↑ AST eALT <
5x valor
normal
1/4 dos doentes
PCR
Eletrólitos
GSA
ECD-Imagem

9. Diagnóstico Ecografia
• Cálculos biliares em 90-95% dos casos
• Espessamento da parede ( > 4-5 mm)
• Edema perivesicular – sinal de duplo anel
• Dilatação do canal cístico
• Pneumobilia-Ar intraluminal ( estadio 1),
intraparietal ( estadio 2) ou perivesicular
( estadio 3- gangrena perfuração)
• Vesicula efervescente
• Ring-down effect ou estela de cometa
• Lesão hipoecogénica extravesicular
S 88%
E 80%
ECD-Imagem

10. Diagnóstico
Tomografia
computorizada
• Complicações
➢Abcessos >0,5 cm
➢Peritonite
• Diagnóstico diferencial
• Ecografia inconclusiva
• Colecistite enfisematosa →
• Colecistite gangrenosa
• Fístulas
• Íleos biliar→Tríade Rigler
ECD-Imagem

11. Diagnóstico
Ressonância
magnética
• Maior rendimento diagnóstico do que a
ecografia
• Avaliação das vias biliares intra e extra-
hepáticas
• Achados:
➢Espessamento da parede
➢Dimensões da vesicula
➢Retensão de liquido perivesicular
➢Estruturas membranosas no lúmen
➢Captação de contraste na fase inicial da RM
➢Menos útil se pequenas quantidade de ar
➢Pequenos trajetos fistulosos
S 85%
E 81%
ECD-Imagem

12. Diagnóstico Radiografia do tórax
• Pneumobilia ( 30-50% dos exames )
• Cálculos calcificados ectópicos( só
30% dos cálculos são radiopacos)
• Tumbling obstruction
• Triade de Rigler
➢Patonogmonica de lieos biliar
➢30-35% dos casos.
ECD-Imagem

13. Diagnóstico
Exames baritados
Exames endoscópicos
EDA
Colonoscopia
CPRE
Fístulas:
extravasamento de
contraste
ECD-Imagem

14. Diagnóstico
Critérios de
diagnóstico
Critérios diagnósticos de colecistite aguda ( TG18)
A. Sinais locais de inflamação , etc. 1. Sinal de Murphy positivo
2. Massa ou dor no QSD
B. Sinais sistémicos de inflamação, etc. 1. Febre
2. ↑ PCR
3. Leucocitose
C. Achados imagiológicos sugestivos de
colecistite aguda
1. Espessamento da parede ( ≥ 4 mm )
2. ↑ da vesicula ( ≥8 cm de maior eixo e ≥ 4 cm de menor eixo)
3. Cálculos ou detritos retidos
4. Líquido perivesicular
5. Sombras lineares no tecido adiposo perivesicular
6. Abcesso perivesicular
1(A) 1(B)
1(A) 1(B+C) nóstico
Suspeita
Diagnóstico

15. COMPLICAÇÕES
AGUDAS
Empiema
Colecistite enfisematosa
Colecistite gangrenosa e perfuração
Formação de fístula
Abcessos
Íleos biliar

16. Complicações
agudas
• Infeção supurativa da bile
Definição
• 5-15% das CA litiásicas
• Idosos, diabéticos, inmunosupressão,
obesidade e hemoglobinopatias
Epidemiologia
• Febre elevada , dor severa no QSD, leucocitose
marcada, prostração, hipotensão, taquicardia
severa, reação peritoneal e vesicula palpável
Apresentação
Empiema da
vesícula
E. coli
K. pneumoniae
S. faecalis
Anaerobios:
Bacteroides e
Clostridia spp.

17. Complicações
agudas
Colecistite
enfisematosa
• Sobreinfeção de necrose da vesicula
Definição
• 1% das colecistite aguda
• 5ta a 6ta década de vida, diabéticos (38-55%) ,
sexo masculino.
• Mortalidade 15-25%
Epidemiologia
• Aterosclerose, embolia da artéria hepática, torção
da vesicula, sunitinib, sedimentação séptica
Fisiopatologia
• Febre, dor no QSD que irradia para as costas e não se
relaciona com a posição ou atividade física
• Crepitações
• Náuseas e vómitos são menos frequentes
Apresentação
C. welchii
C. perfringens
E. coli (15%)
Enterococcus spp.
Streptococcus spp
P. aureoginosa
Klebsiella spp.

18. Complicações
agudas
Colecistite
gangrenosa
• Isquemia e necrose da vesícula
Definição
• 20% das colecistite aguda
• Idosos
Epidemiologia
• Vasculites, diabetes, distensão marcada da
vesicula, empiema, torção da vesícula.
Fisiopatologia
• Febre, dor no QSD que irradia para as costas e não se
relaciona com a posição ou atividade física
• Sintomas sepsis-like
Apresentação

19. Complicações
agudas
Perfuração
• 2% das colecistites agudas
• Frequência na colecistite alitiásica,
gangrenosa ou crónica
• Alivio súbitos da dor com subsequente
reação peritoneal
• Localizadas
➢ Abcesso pericolecístico
• Generalizadas
➢ Pneumoperitoneu e peritonite

20. Complicações
agudas
Fístula
• Comunicação anormal entre a vesícula e a vias
biliares ou órgãos adjacentes
Definição
• Fistulas bilioentéricas→ 70-85%
➢Colecistoduodenais 55-75%
➢15-30% colecistocolica
➢2-5% gástricas
➢ jenjunais, paraede abdominal e pelve renal
Epidemiologia
• Inflamação, adesão , necrose e erosão da parede
da vesicula por episódios inflamatórios
recorrentes
Fisiopatologia
• Maioria são assintomáticas
• Queixas digestivas sugestivas de patologia
gástrica ou biliar
Apresentação

21. Complicações
agudas
Abcesso
hepático
• Coleção de pus
Definição
• Patologia biliar →40%
➢Obstruções das vias biliares
➢Contaminação da bile e colangite
subsequente
➢Múltiplos abcessos no fígado
Epidemiologia
• Febre alta , calafrios e dor no QSD
• Icterícia, hepatomegalia, anorexia, perda de
peso, náuseas, vómitos.
• Leucocitose, anemia NN, hiperbilirrubinemia,
↑AST/ALT, hipoalbuminemia e ↑FA
Apresentação
Escherichia coli
Klebsiella
pneumoniae
Proteus
Staphylococcus
Streptococcus

22. Complicações
agudas  Obstrução intestinal mecânica parcial ou total
 Cálculos biliares > 2,5 cm
 8-20% das fistulas bilioentéricas
 1-4% das causas de obstrução intestinal ( 25% em >65
anos)
 Mais frequente na válvula ileocecal.
 ½ história de patologia biliar litiásica
Íleos biliar

23. Score de
gravidade
*Cirurgia laparoscópica deverá ser feito
dentro de 96h após o inicio das queixas
Grau Descrição
I Colecistite aguda em doentes saudáveis sem disfunção de órgão e
alterações inflamatórias leves fazendo da colecistectomia laparoscópica um
procedimento de baixo risco e seguro.
II Colecistite aguda associada a uma das seguintes situações:
• Leucocitose ( >18000 cel/µl)
• Massa dolorosa palpável no QDS
• Queixas com >72 h de evolução *
• Inflamação local marcada ( colecistite gangrenosa , abcesso
pericolecistico, abcesso hepático, peritonite biliar , colecistite
enfisematosa)
III Colecistite aguda associada a disfunção de 1ou mais órgãos ou sistemas :
• Disfunção cardiovascular : hipotensão com necessidade de suporte
dopaminérgico( ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de dopamina )
• Disfunção neurológica: diminuição do nível de consciência.
• Disfunção respiratória: PaO2/FiO2< 300
• Disfunção renal: oligúria , creatinina >2 mg/dl
• Disfunção hepática : PT-INR >1,5
• Disfunção hematológica : contagem plaquetária <100000/mm3

24. TRATAMENTO
Tratamento médico
Avaliação do risco cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Outras modalidades de tratamento

25. Tratamento
Monitorização
Respiratória e
hemodinâmica
Fluidoterapia
Correção de
desequilíbrios
hidroelectrolíticos
Analgesia
AINES( cetorolac )
Meperidina
Opioides
( morfina,
meperidina )
Antibioterapia
limitar inflamação
sistemica e local
Outros SNG
Suporte
ventilatório
Suporte
vasomotor
Médico

26. Tratamento
Grau II-III→ 1h
Grau I → 6h
Antes de procedimentos
Grau II-III→ HC e cultura da bílis
Perfuração, C. enfisematosa ou gangrena→ cultura da
bílis e tecidual
Grau I→ até a cirurgia
Grau II e III→ 4. 7 dias até 2 semanas
Perfuração ou abcesso → resolução da sintomatologia
Antibioterapia

27. Tratamento
 Colecistite aguda adquirida na comunidade Grau I e II
➢Ampicilina /sulbactam
➢ Cefalosporinas
➢Carbapenem
➢Piperacilina /tazobactam
➢Tigeciclina
➢Amicacina
➢Ceftazidima /avibactum
➢Ceftolazona/tazobactam
➢Fluroquinolonas
Suscetibilidade local > 80%
Microorganismos ESBL >
20%
AB nos últimos 6 meses
Se alergia a penicilina e se
suscetibilidade presente
Antibioterapia

28. Tratamento
 Colecistite aguda adquirida na comunidade Grau III
➢Carbapenem
➢Piperacilina/tazobactam
➢Aminoglicosideo
➢Ceftazidima + metronidazol
➢Cefepima + metronidazol
➢Vancomicina – E. Faecium
➢Ampicilina – E. Faecalis
➢Linezolida e daptomicina
P. Aeruginosa
Enterococcus spp.
VRE
Antibioterapia

29. Tratamento
➢Carbapenem
➢Piperacilina/tazobactam
➢Aminoglicosideo
➢Ceftazidima + metronidazol
➢Cefepima + metronidazol
➢Vancomicina
➢Linezolida
➢Daptomicina
P. Aeruginosa
Enterobactereaceae spp. ESLB
Acinetobacter
Gram - MR
MRSA
Enterococcus spp.
Gram + MR
Enterococcus spp. RV
( colonização ou prevalência)
Tratamento recente com
Vancomicina
Antibioterapia

30. Tratamento
Fístulas
• Metronidazol
• Timidazol
• Carbapenems
• Piperacilina/tazobactam
• Cefoxitina
• Cefmetazole
• Flomoxef
• Cefoperazona/sulbactam
Abcesso
• Cefalosporina 3º geração (ceftriaxona)+
metronidazol
• Piperacilins/tazobactam +metronidazol
• Ampicilina+ genta+ metronidazol
• Ampicilina+gentamicina+metronidazol
• Vancomicina (S. Aureus )
• Ceftarolina + metronidazol( S. aureus)
Antibioterapia

31. Tratamento
Medicação oral
•Amoxciilina/ácido clavulánico
•Cefalexina +/- metronidazol
•Ciprofloxacina ou
levofloxacina +/-
metronidazol
Antibioterapia

32. Tratamento Pontuação Comorbilidade
1 Enfarte agudo do miocárdio
Insuficiência cardíaca congestiva
Doença vascular periférica
Doença cerebrovascular
Demência
Doença pulmonar crónica
Doença do tecido conectivo
Doença ulcerosa péptica
Doença hepática leve
2 Hemiplegia
Doença renal crónica grave ou moderada
Diabetes mellitus com LOA
Tumor sólido
Leucemia / linfoma
3 Insuficiência hepática moderada ou grave
6 Neoplasia maligna sólida metastática.
Síndrome de imunodeficiência adquirida
Avaliação de
risco cirúrgico

33. Tratamento Disfunção
neurológica
Disfunção
respiratória
Ictericia (
BT> 2mg/dl
Grau III
Favorable organ system failure (FOSF)
Avaliação de
risco cirúrgico

34. Tratamento
 Nas 1º 72h ( até 1 semana ) vs cirurgia diferida
➢Menor custo
➢Menor tempo de internamento
➢Menor tempo cirúrgico
➢Taxa de mortalidade e complicações semelhante
 Via laparoscópica vs laparotomia
➢Menor dor pos-operatória
➢Menor tempo de internamento
➢Menor tempo de recuperação
➢Menor custo
Cirúrgico

35. Tratamento
Cirúrgico
CA
I
ASA≥3 e/ou CCI≥6
III
II
AB+ tratamento
de suporte
Observação
ASA≤ 2 e CCI ≤5
Colecistectomia
precoce
ASA≥3 e/ou CCI≥6
ASA≤ 2 e CCI ≤5
AB*+ tratamento
de suporte
*HC antes de iniciar antibioterapia empírica
Colecistectomia
precoce/urgente
Colecistectomia
eletiva /adiada
Falência
Drenagem
urgente/precoce**
AB*+ tratamento
de suporte
Fatores preditivos
negativos
SIM
NÃO
Centro de
referencia e bom
PS
Colecistectomia
precoce
SIM
NÃO
Drenagem
urgente/precoce*
*
Bom
PS
SIM
Colecistectomia
eletiva /adiada
NÃO Observação
** Enviar bílis para cultura microbiológica PS: performance
Cirúrgico

36. Tratamento
Drenagem biliar
percutânea
transhepática
Técnicas
endoscópicas
Grau I e
II
• CCI≥6
• IMC≤20
Grau III
• Fatores
preditivos
negativos
presentes
Drenagem biliar

37. Tratamento
• CVL
• Fistulectomia
• Exploração da
VBP
Fístula
colecistoentérica
• SNG
• Antibioterapia
• Laparotomia
urgente
Íleos
• UCI
• Drenagem vs
colecistectomia
• Ecografia
Colecistite
alitiásica
Situações
específicas

38. Tratamento
Situações
específicas
AB
• Bom estado geral
• Único
• <2 cm
Drenagem
ou
aspiração
• Únicos
• <5 cm
• > 5cm→dreno
• Simples
• Acessíveis
• Falência da 1º drenagem
Cirurgia
• Complexos
• Múltiplos
• Falência do tratamento
Abcesso
hepático

39. BIBLIOGRAFIA
• AFDHAL, Nezam H. Acalculous cholecystitis:Clinical manifestations, diagnosis, and management.
Uptodate. 2017. Disponível em < https://www.uptodate.com>
• BARSHAK, Miriam B. Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults. Uptodate.
2018.Disponível em < https://www.uptodate.com>
• BLOM,Alan A. Emphysematous Cholecystitis.Albert Einstein College of Medicine. 2015. Disponível em
<https://emedicine.medscape.com>
• CORVERA, Carlos U. Biliary fistulae. Clinical gate. Charpter42b. 2015. Disponível em
<ttps://clinicalgate.com/biliary-fistulae/#bib165>
• Kiriyama S, Kozaka K,TakadaT, Strasberg SM, Pitt HA, GabataT, et al. Tokyo Guidelines 2018:
diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2018;25:17–30.
• KLIEGMAN , Robert M. Liver abscess. Clinical gate.Charpter 351. 2015. Disponível em
<https://clinicalgate.com/liver-abscess>
• Miura F, Okamoto K,TakadaT, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial
management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2018;25:31–40.

40. BIBLIOGRAFIA
 MoriY, ItoiT, BaronTH,TakadaT, Strasberg SM, Pitt HA, et al.Tokyo Guidelines 2018: management
strategies for gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2018;25:87–95.
 Mukai S, ItoiT, BaronTH,TakadaT, Strasberg SM, Pitt HA, et al. Indications and techniques of biliary
drainage for acute cholangitis in updatedTokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:537–
49.
 Okamoto K, Suzuki K,TakadaT, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart
for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:55–72.
 TsuyuguchiT,TakadaT, KawaradaY, NimuraY,Wada K,Nagino M, et al. Techniques of biliary drainage for
acute cholecystitis:Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:46–51.
 VOLLMER , Charles M., et al.Treatment of acute calculous cholecystitis. Uptodate. 2017. Disponível em <
https://www.uptodate.com>
 ZAKKO, Salam F. et al. Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2016.
Disponível em < https://www.uptodate.com>

41. DÚVIDAS??