Gastroenterite

1. Abordagem Diagnostica e
Terapêutica das Gastroenterites
Departamento de Medicina Interna
Malen Barroso
Residente em Medicina Interna
Agosto 2018
1

2. Sumário
• Objectivos
• Epidemiologia
• Classificação
• Etiologia
• Abordagem diagnóstica
• Abordagem terapêutica
• Diarreia em Pacientes HIV+
• Referências bibliográficas
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3. Objectivos
No fim desta apresentação:
• Identificar tipo de gastroenterite (sua possível
causa)
• Instituir o tratamento imediatamente
(estabilização do paciente);
• Realização rápida e sequenciada dos exames
diagnósticos;
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4. Definição
• Gastroenterite é inflamação do trato
gastrointestinal (mucosa) que afecta o estômago
e o intestino delgado/grosso;
• Diarreia é definida como a passagem de fezes
soltas ou aquosas, tipicamente pelo menos três
vezes em um período de 24 horas;
• Disenteria é definida como diarréia com sangue
ou muco visível, associada a febre e dor
abdominal;
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5. Epidemiologia
5
• As taxas estimadas de morbidade por diarréia variaram
de 30 episódios por 100 pessoas-ano entre adultos no
sudeste da Ásia, 88 região leste do Mediterrâneo
• A prevalência e a diversidade de em muitos países
africanos ainda são desconhecidas, embora estudos
iniciais de seroprevalência indicam infecção pelo
Novovirus mais comum em adultos
• A Diarreia infecciosa é responsável pela maioria dos
episódios (dos quais> 70% são virais) em países com
recursos limitados;

6. Classificacao das gastrienterite
• Agudo - 14 dias ou menos de duração;
• Diarreia persistente - mais de 14 semanas
menos de 30 dias de duração;
• Crônico - mais de 30 dias de duração;
NB:Diferenciar claramente casos agudos dos
percistentes e cronicos para abordagem
dianostica
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7. Classificação
Diarreias altas
• Infecção jejuno-ileal
• Fezes aquosas e volumosas
• Náuseas e vómitos
• Pouca febre e prostração
Diarreias baixas
• Infecção no colon
• Evacuações mais frequentes
• Fezes com pequeno volume
• Cólicas abominais
• Tenesmo
• Presença de muco, pus
sangue,
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8. Etiologia
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9. Diarreia do viajante
• Inícia entre 3 dias e 2
semanas após a
chegada do viajante a
uma área de poucos
recursos( primeiros 3-5
dias)
• Autolimitada (1-5 dias).
• E devido ingestão de
alimentos ou água
contaminada.
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10. 10

11. Fezes
• Fezes com sangue ou
muco indicam ulceração
do intestino grosso.
• Fezes sanguinolentas
sem leucócitos fecais
possibilidade de
infecção com
Escherichia coli êntero-
hemorrágica produtora
de toxina Shiga.
• A emissão profusa de
fezes em “água de
arroz” sugere cólera ou
um processo toxigênico
similar.
• Fezes brancas e
volumosas sugerem
acometimento do
intestino delgado,
causando má absorção.
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12. Dor abdominal
• Dor abdominal mais
grave nos processos
inflamatórios
(Shigella,Campylobacter
e toxinas necrosantes.)
• Na cólera pode haver
contrações musculares
abdominais dolorosas,
causadas pela perda de
eletrólitos.
• A distensão é comum
na giardíase.
• Uma síndrome
semelhante à
apendicite indica a
realização de cultura
para Yersinia
enterocolitica com
enriquecimento a frio.
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13. • Tenesmo e um aspecto
de casos com proctite(
shigelose e na
amebíase);
• História recente de
antibioticoterapia
sugere diarreia por
Clostridium difficile
• Viagens recentes para
países específicos
• Vômitos implica
infecção aguda (toxina
ou intoxicação
alimentar), doenças
sistêmicas (malária) e
na obstrução intestinal.
• Identificar uma fonte
comum, e lista de
alimentos
recentemente
ingeridos.
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14. EXAME FÍSICO
Avaliacao fisica
completa
• Sinais de
desidratação?
• Presença de
sepse?
• Débito urinário ?
• Alteração do
Estado Mental?
• Exame rectal?
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15. Diagnostico diferencial de
Gastrenterite aguda
• Medicamentos(LPV);
• Intolerância a certos alimentos (alergias,
lactose);
• intoxicações (cogumelos, frutos do mar);
• Crise aguda de gastrenterite cronica( colite
ulcerativa/ isquémica);
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16. Diagnostico diferencial de
Gastrienterite Cronica
Enteropatias Doenca celiaca
Colite isquemica
Sindrome de colon irritavel
Intolerancia a lactose
Doencas inflamatorias Doenca de Crhon
Retocolite ulcerativa
Gastroenterite eosinofilica
Insuficiencia pancreatica Fibrose cistica
Pancreatite cronica
Deficiencia congenita de lipases
Carcinoma do pancreas
Neoplasias Cancer do colon
Sarcoma de Kapose
Carcinoma do pancreas
Gastrinoma
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17. Diagnostico diferencial de
Gastrienterite Cronica
Obstrucao linfatica intestinal Linfoma
Tuberculose
Sarcoma de kapose
Fibrose retroperitoneal
Endocrinopatias Diabetes Melitus
Doenca de Addison
Hipertiroidismo
hipoparatiroidismo
outras Efeito colateral de medicamentos
Intoxicacoes
Alcoolismo
Uso de laxantes
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18. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Indicação para avaliação
laboratorial
• Febre
• Prostração/mal estar geral
• Sangue nas fezes
• Dor a palpação abdominal
• Diarreia profusa/
desidratação significativa
• Imunodeficientes
• Idosos
Critérios de internamentos
• Hemodinamicamente
instável (PA sistólica <100
mmHg e pulso> 100 bpm)
• Dor abdominal ,disenteria
>5 dejecções/dia
• Perda > 10% do peso
• Febre> 38,5 ° C
NB:Idosos,
imunocomprometidos,
doença inflamatória intestinal
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19. 19
Gastroenterite
aguda
Hemograma, HIV ionograma,
função renal, parasitológico das
fezes Pesq. de leucócitos nas
fezes
(Cropocultura se pesquisa
positivo) Hemocultura*
Antibioterapia (resultado da
cultura/empírica pesq. do
C.difilli)
Gastroenterite
cronica
VS/Proteina C reativa
parasitológico das fezes, pesquisa de
leucócitos/ sangue nas fezes/
coprocultura
Eosinofilos no sangue/ fezes
Gordura fecal, peso das fezes
Rx contrastado do intestino delgado e
cólon tomografia abdominal

20. 20
Crónica indeterminada
Osmolaridade fecal, hiato osmótico nas fezes
Sorologia para Giardia
Pesquisa de microsporideo e cocodideos
Retosigmoidescopia/biópsia
Rx contrastado, TAC abdominal

21. Hemograma
• Leucograma a cada 24h
• ↑Hematócrito →desidratação
• ↓ hemoglobina → perda
sanguinea
• Leucocitose com desvio para
esquerda → infecção grave e
sistémica
• Leucositose com desvio para
direita → doenças
gastrointestinais que cursam
com anemia perniciosa, def.
de Vit B12/acido fólico
Eletrólitos/Gasometria
• Diarreia→hiponatremia e
hipotassemia, acidose
metabólica
• Vómitos→ alcalose
hipoclorémica
• Ureia/creatinina→ lesão pre-
renal
• Glicose, amilase, função
hepatica/tireido,albumina→
avaliar comorbilidades
• VS/Proteina C reativa →casos
secundários a doenças
inflamatórias
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22. Exame parasitológico/ microbiologico
directo
• Coprocultura →diarreias
invasivas causadas por
Shigellas, Salmonelas,
Camphylobacter, E Coli
(yersinia,vibrio, aeromonas);
Não está indicado como rotina,
nas diarreias não inflamatórias
e positivo apenas 3%
• Pesquisa de leucócitos nas
fezes
• Pesquisa de sangue oculto nas
fezes→ colites bacterianas
,dcas inflamatórias invasiva,
tumores intestinais
• Pesquisa de toxina C difficili→
colite pseudomembranosa pos
antibiótico
• Pesquisa de gordura nas fezes
• Retosigmoidescopia/
Colonospia
3 amostras separadas de fezes na
diarreua parasitaria(infecção
parasitária )
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23. ABORDAGEM TERAPEUTICA
23

24. A desidratação pode ser categorizada de acordo
com:
Osmolaridade
• Osmolaridade = [2 × sódio]
+ [glicose / 18] + [azoto
ureico no sangue / 2.8]
A desidratação pode ser:
• Isonatrêmica (130-150 mEq
/ L)
• Hiponatrêmica (<130 mEq /
L)
• Hipernatrêmica (> 150 mEq
/ L
Gravidade
Depleção de volume /
desidratação:
• Mucosas secas
• Turgor de pele diminuído
• Aumento da sede
• Alterado estado mental
(confusão, letargia)
• Taquicardia, palpitações
• Hipotensão ortostase
• Diminuição da produção de
urina,
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25. Abordagem Desidratação
25

26. Abordagem Desidratação
26

27. Composição dos fluidos intravenosos
cristalóides comumente usados
Solução Características e composição (por litro)
Soro fisiológico normal (0,9%) Osmolaridade 308 mOsm / l (calculada)
• Osmolalidade 286 mOsm / kg (medido)
• pH 5,0
Na + 154 mmol; Cl− 154 mmol
Lactato de sódio
(Solução de Hartmann)
• Osmolaridade: 280,6 mOsm / l
(calculada)
• Osmolalidade: 254 mOsm / kg (medido)
• pH 5,0 a 7,0 ;Na + 131 mmol, K + 5,4
mmol, Cl− 111 mmol, Ca2 + 2,0 mmol e
lactato 29 mmol
Lactato de Ringer • Osmolaridade: 273 mOsm / l
(calculado)
• Osmolalidade: 273 mOsm / kg (medido)
• pH 6,5 ;Na + 130 mmol, K + 4 mmol, Cl−
109 mmol, Ca2 + 2,7 mmol e lactato 28
mmol 27

28. As complicações neurológicas podem
ocorrer em estados:
Hiponatrêmicos
• Convulsões intratáveis
• Correção rápida da
hiponatremia crônica (> 2
mEq / L / h) tem sido
associada à mielinólise
pontina central
Hipernatrêmicos.
• Edema cerebral (inchaço e
ruptura celular)
28

29. 29

30. 30

31. Medicamentos Antidiarréicos
• Uso indicado para pacientes que apresentam
sintomas persistentes, caso de diarréias
crônicas;
• Uteis apenas para o tratamento
sintomático ;
• A eficácia é questionada por muitos autores;
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32. Drogas antimotilicos e
anti-secretores
Opioides
Loperamida agem
receptores relacionados à
motilidade, absorção
intestinal, secreção e
absorção.
Dose oral inicial é de 4 mg,
seguida de 2 mg
após cada deposição até um
máximo de
16 mg / 24 h. Deve ser
descontinuado se às 48 h
não tiver houve melhora.
Efeitos adversos:
Depressão do SNC e íleo
paralítico.
Megacólon tóxico.
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33. Probióticos
Lactobacillus rhamnosus GG, Acidophilus,
bulgaricus e o fungo Saccharomyces boulardii
Eles são definidos como microorganismos
vivos que são administrada em quantidades
adequadas para beneficiar a saúde do
receptor.
• Diarreia infecciosa aguda
• Diarreia por antibióticos
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34. Probióticos
Contra-indicado
• Imunocomprometidos
• Gravidez
• Dca cardíaca estrutural
• Lesões na parede
intestinal (colite)
Efeitos colaterais:
• Infecções sistémicas.
• Actividades
metabólicas deletérias.
• Estimulação imune
excessiva em indivíduos
susceptíveis.
• Transferência de genes
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35. Drogas Proquinéticas e Estimulantes
de contratilidade
Metoclopramida e Domperidona-antagonistas de
receptores de dopamina
• Indicação é reduzir a náusea e vômitos em síndromes
gastrointestinais com alteração de motilidade;
• Dose 10 mg 30 minutos antes de cada refeição. Em
pacientes com náusea e vômito, 10 mg i.m. ou i.v.
• Efeitos adversos: extrapiramidais (distonias
parquinsonianos )
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36. Zinco
• Em adultos pouco
estudado, e seu uso não é o
padrão de tratamento,
A deficiência de zinco é
altamente prevalente nos
países em desenvolvimento,
isso pode afectar a
recuperação da gastroenterite
aguda.
Dieta
• E encorajar alimentação
durante os episódios de
diarreia porque auxilia na
absorção de fluidos e o
reparo de enterócitos.
• Um leve dieta branda é
recomendada
NB: evitar laticínios, álcool,
cafeína e bebidas com gás;
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37. 37

38. DIARRÉIA EM PACIENTES HIV+
38

39. Elementos chaves
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40. 40

41. 41

42. 42

43. Tratamento para os diagnósticos mais
comuns
43

44. Tratamento para os diagnósticos
comuns
44

45. Tratamento para os diagnósticos mais
comuns
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46. Referencia Bibliográfica
• LONGO, D. et al. HARRISON Principios de Medicina
Interna. Volume II. 19ª edição. Editora McGrawHill. Rio
de Janeiro: 2017
• Edward W. Campion, M.D., Editor Acute Infectious
Diarrhea in Immunocompetent Adults-Th e new
england journal o f medicine
• Therapeutic Reviews Series Co-Editors: Andrew
Wilcock, DM, FRCP, and Robert Twycross, DM, FRCP-
Loperamide
• Approach to the adult with acute diarrhea in resource-
limited countries Regina LaRocque, MD, MPHMark
Pietroni, MA, MBBChir, FRCP, DTM&H, UPTODATE
46

47. OBRIGADA
47