Uma mulher de 28 anos foi internada com dispnéia progressiva e edema nos membros inferiores. Exames identificaram embolia pulmonar massiva com hipertensão arterial pulmonar grave. Ela recebeu tratamento com trombólise e medicamentos, mas teve piora respiratória requerendo intubação. Após tratamento intensivo, sua condição se estabilizou e melhorou, recebendo alta para continuar o tratamento de hipertensão arterial pulmonar.

1. PBL
DISPNÉIA NA EMERGÊNCIA

3. 
K.M.S. Sexo feminino, 28anos, solteira,
católica, natural e procedente de Manaus,
professora de Educação Física.

4. 
DISPNÉIA

5. 

Relata quadro de dispnéia há cerca de 3
semanas. Hoje com dispnéia aos mínimos
esforços e dor precordial.
Nega tosse, nega febre, nega perda ponderal.
Nega sintomas articulares, nega alterações
urinárias ou no hábito intestinal.

6. 
Há 4 semanas apresentou quadro de litíase
urinária tratada com cateter duplo J. Após o
procedimento percebeu edema de membros
inferiores.

Medicações em uso: Contraceptivo oral.

7. 
Nada digno de nota

8. 
Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de
drogas ilícitas.

9. 
Consciente, orientada no tempo e espaço,
mas agitada, com fácies de ansiedade,
taquidispnêica, anictérica, acianótica, afebril
ao toque, com edema de membros inferiores
(2+/4+) com cacifo. Mais exuberante em MID.

10. 
SINAIS VITAIS
 FC: 112 bpm.
 FR: 30 irpm
 PA: 100 x70 mmHg
 SpO2: 85% em ar ambiente.
 Temperatura axilar: 36,4º C

11. 
INSPEÇÃO DO TÓRAX:
 Tórax atípico. Ausência de deformidades,
retrações ou abaulamentos na parede torácica.
Uso de musculatura acessória (abdominal e
discreta tiragem intercostal).

PALPAÇÃO DO TÓRAX:
 Ausência de adenomegalias palpáveis em cadeias
axilar e supraclavicular. Expansibilidade torácica
normal. FTV normal.

12. 
PERCUSSÃO DO TÓRAX:
 Som claro-pulmonar à percussão.

AUSCULTA PULMONAR:
 Murmúrio vesicular presente e normal
bilateralmente.

AUSCULTA CARDÍACA:
 Bulhas cardíacas hiperfonéticas, ritmo cardíaco
regular em dois tempos, sem sopros ou
desdobramentos.

13. 
ABDOMEN: Abdomen plano, sem cicatrizes,
deformidades, retrações ou abaulamentos.
Ruidos hidroaéreos audíveis e normais.
Indolor à palpação, sem massas ou
visceromegalias. Percussão som timpânico.

16. 








Gasometria arterial
Troponina
CK-MB
D-dímero
Uréia
Creatinina
Coagulograma
ECG
Angio-TC

18. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
Probabilidade:
• baixa < 2,0 pontos
• intermediária 2,0 a 6,0 pontos
• alta > 6,0 pontos
Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
Probabilidade:
• ≤ 4,0 improvável
• > 4,0 provável
Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.

19. 
Monitorização Multiparâmetros

Cateter de 02 tipo óculos 2 litros/minuto

Iniciar Heparinização. (Peso: 60 kg)
 Clexane 60 mg 01 ampola, via SC, de 12/12 horas
 Liquemine 5.000 UI/mL, 1 ml, IV, agora.

Aguardar Angio-TC e demais exames
complementares.

21. 
Troponina =0,008 ng/L (nl≤0,01 ng/L)

CK-MB: 12 (nl≤ 25)

D-Dímero : 989 mcg/L (nl≤ 500 mcg/L)

Uréia: 24 (nl≤ 50)

Creatinina: 0,7 (nl ≤ 1,2)

Coagulograma: TAP: 88% (nl >70%); TTPA (nl de
11 a 14); INR: 1,2 (1,0 a 1,5)

22. 
Gasometria






pH:7.45 (vr: 7,35 – 7,45)
PaO2: 63.9 mmHg (vr: 80 – 100 mmHg)
PaCO2:19,8 mmHg ( vr: 35-45)
HCO3(BIC): 13,2 mEq/L (22-29 mEq/L)
BE:-1,1 (-2 a +2)
SatO2: 88%
▪ Relação PaO2/FiO2: 304,2
▪ Gradiente A-a: 62,4 (A-a esperado: 8,4)
▪ PaCO2 esperado: 28,69

26. Estratificação Avançada:
Marcadores de Risco
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Clínico
(choque /
hipotensão)
Intermediário
3 a 15%
Injúria
Miocárdica
+++
Elevado > 15%
+
+
Trombólise ou
embolectomia

+
+

+

+
Hospitalização

Alta precoce
ou tratamento
domiciliar
Não
elevado
Baixo < 1%
Terapêutica
Disfunção
VD


Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315

27. 
HBPM + DOSE DE ATAQUE DE HNF
 Clexane 1 mg/kg de 12/12 horas
 Liquemine 80 UI/kg de peso

28. 
HNF INFUSÃO CONTÍNUA
 Liquemine 18 UI/kg/hora.
 01 ampola = 5 ml = 25.000 UI
 1 ml = 5000 ui
 Diluição:
▪ Liquemine 1 ml + 99 ml de SF 0,9% = 50 UI/mL
▪ Ex: 60 kg ~= 1000 UI/hora- 20 ml/hora.
TTPa alvo: 1,6 a 2,3 o valor de base da paciente. Dosagem de 6 em 6 horas.

31. 





Após 4 horas, piora das condições clínicas
com estase jugular bilateral a 45º
Piora da dispnéia
Saturação O2=80% (c/cateter nasal 3 L/min).
PA=70x50 mmHg
FR=36ipm
FC=122bpm, ritmo de galope.

32. 

Cristalóides
Dobutamina (2,5 a 15 mcg/kg/min)
 Dobutrex 250 mg – 01 amp (20 ml) + 230 ml de SF
0,9% = 1000 mcg/mL.
 Ex: 60 (kg) x 2,5 = 150 mcg/min
▪ 1 ml = 1000 mcg
▪ X = 150 mcg

X = 0,15 ml/min  9 ml/hora
Iniciada trombólise com alteplase (rt-pa)
 Actilyse 50 mg – 01 frasco-ampola + 50 ml de SF 0,9%.
Fazer 15 ml em Bolus e o restante infundir em 60
minutos (35 ml/hora).

Máscara de Venturi a 50%

33. 
Duas horas após o término da infusão do
trombolítico:
 PA=120x80 mmHg
 FC=106 bpm
 FR=24 ipm.
 SatO2: 100% com máscara de Venturi a 50%.

34. 
Após 45 minutos piora do padrão
respiratório, e queda da SatO2 com O2 a 50%
para 66%.

QUAL A CONDUTA??

35. 
Conduta:
 Intubação orotraqueal. Saída de grande quantidade de sangue.
 Suspenso heparina não fracionada.
 Prescrito Protamina
▪ Protamina 1000 – Administrar 1 ml, IV. Infundir lentamente (3 minutos).

Ecocardiograma transtorácico





FE: 0,74;
AD: aumento importante;
VD: aumento importante; refluxo tricúspide moderado;
Dilatação da veia cava inferior e de artérias pulmonares;
PSAP estimada de 77mmHg.

37. 
Evoluiu com estabilização hemodinâmica, após
transfusão de concentrado de hemácias, e melhora
progressiva do padrão respiratório, com desmame e
boa evolução.

Medicada com sildenafil 20 mg VO de 8/8 h a partir do
terceiro dia do evento agudo.

38. 
2º Ecocardiograma transtorácico, 20 dias após o
primeiro (em uso de sildenafil)
 PSAP estimada de 55mmHg, hipocinesia do VD, aumento
do AD, movimento paradoxal do SIV.

Suspenso sildenafil durante a internação devido a
cefaléia persistente. Substituindo por Bosentana 250
mg VO de 12/12 horas.

39. 
Houve melhora progressiva da dispnéia e da
oximetria, recebendo alta hospitalar com
SpO2: 95% ar ambiente.

Classe funcional NYHA II.

Alta mantendo Bosentana.