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Guia Antimicrobianos do HUPE - EURJ - 2010
1) O documento fornece guias de antibioticoterapia empírica para infecções comunitárias e nosocomiais no Hospital Universitário Pedro Ernesto no ano de 2010, indicando as primeiras e segundas escolhas de acordo com a situação clínica. 2) Também fornece informações sobre posologia de antimicrobianos comumente utilizados e guias de diluição e administração. 3) Tem como objetivo orientar os médicos na escolha adequada de antibióticos de acordo com cada situação clínica.
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- 1. CCIH - HUPE1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA O ANO DE 2010 INFECÇÕES COMUNITÁRIAS SITUAÇÃO CLÍNICA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA ERISIPELA OU CELULITE CLAVULIN OXACILINA (SEPSE OU SEPSE GRAVE) MENINGITE CEFTRIAXONA (> 50 ANOS ASSOCIAR AMPICILINA) AMPICILINA + CLORANFENICOL PÉ DIABÉTICO SEM INFECÇÃO PRÉVIA CLAVULIN (PRIMOINFECÇÃO) CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA PÉ DIABÉTICO COM HISTÓRIA DE INFECÇÕES PRÉVIAS CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA TAZOCIN SEPSE DE VIAS BILIARES SEM CÁLCULO NO COLÉDOCO AMPICILINA-SULBACTAN + CIPROFLOXACINA TAZOCIN SEPSE FOCO INTRA-ABDOMINAL AMPICILINA+CIPROFLOXACINA+METRONIDAZOL AMPICILINA+ GENTAMICINA + METRONIDAZOL SEPSE GRAVE FOCO INTRA- ABDOMINAL TAZOCIN MEROPENEM SEPSE FOCO URINÁRIO (PRIMOINFECÇÃO) AMPICILINA + GENTAMICINA (PACIENTE JOVEM OU COM BOA FUNÇÃO RENAL) OU TAZOCIN (SEPSE GRAVE) AMPICILINA + CIPROFLOXACINA
- 2. CCIH - HUPE2 INFECÇÃO URINÁRIA SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA COMUNITÁRIA GENTAMICINA + AMPICILINA AMPICILINA+CIPROFLOXACINA INFECÇÃO URINÁRIA SITUAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE RISCO PARA E.COLI TIPO ESBL: (1) INFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTE E USO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES; (2) USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS; (3) INTERNAÇÃO PRÉVIA HOSPITALAR; (4) HISTÓRIA DE CATETERISMO VESICAL; (5) CATETER NASOGÁSTRICO OU GASTROSTOMIA; (6) ASILO OU HOME-CARE EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA COMUNITÁRIA TAZOCIN (> 90% DAS AMOSTRAS COMUNITÁRIAS HUPE SENSÍVEIS) MEROPENEM INFECÇÃO PULMONAR SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA COMUNITÁRIA (SEM DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR) CLAVULIN+CLARITROMICINA CEFUROXIMA+CLARITROMICINA COMUNITÁRIA DPOC BRONQUIECTASIAS AMPICILINA + CIPROFLOXACINA CEFEPIMA
- 3. CCIH - HUPE3 INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS (PENICILINAS,CEFALOSPORINAS, CLAVULIM) EPIDEMIOLOGIA USO PRÉVIO DE BETA-LACTÂMICOS (PENICILINAS,CEFALOSPORINAS, CLAVULIM) PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA COMUNITÁRIA (SEM BRONQUIECTASIAS) AMPICILINA + CIPROFLOXACINA CEFEPIMA+CLARITROMICINA COMUNITÁRIA (COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR) AMPICILINA+ CIPROFLOXACINA CEFEPIMA+CLARITROMICINA * D.MELL, INS RENAL CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA COMUNITÁRIA (SEM BRONQUIECTASIAS) CEFEPIME+CLARITROMICINA TAZOCIN+CLARITROMICINA COMUNITÁRIA (COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR) TAZOCIN+CLARITROMICINA MEROPENEM+ CLARITROMICINA * D.MELL, INS RENAL AGUDA OU CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV INFECÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES OU INTERNAÇÃO HOSPITALAR NOS ÚLTIMOS 6 MESES OU HISTÓRIA DE HOME-CARE OU ASILO PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA CLARITROMICINA+VANCOMICINA + TAZOCIN# VANCOMICINA+ MEROPENEM+ CLARITROMICINA # TAZOCIN ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA ( TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ).
- 4. CCIH - HUPE4 INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COM RISCO PARA CA-MRSA SITUAÇÃO CLÍNICA ANTIMICROBIANO PELE E ANEXOS (SEM SEPSE) SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM INFECÇÕES GRAVES: SEPSE, INFECÇÃO RELACIONADA À CATETER VANCOMICINA PNEUMONIA VANCOMICINA + RIFAMPICINA OSTEOMIELITE VANCOMICINA ARTRITE SÉPTICA VANCOMICINA
- 5. CCIH - HUPE5 INFECÇÕES NOSOCOMIAIS INFECÇÃO PULMONAR PAV PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA < 5 DIAS DE INTERNAÇÃO CLAVULIM OU CEFEPIMA TAZOCIN PAV > 5 DIAS DE INTERNAÇÃO CEFEPIME* TAZOCIN* PAV > 10 DIAS DE INTERNAÇÃO TAZOCIN* MEROPENEM * HOSPITALAR FORA DE PRÓTESE VENTILATÓRIA COM TEMPO DE INTERNAÇÃO > 10DIAS TAZOCIN* MEROPENEM* * CASO PREVALÊNCIA DE MRSA NOS ÚLTIMOS 3 MESES > 20% ASSOCIAR VANCOMICNA # TAZOCIM ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA (TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ). INFECÇÃO URINÁRIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA HOSPITALAR < 14 DIAS > 14 DIAS AMICACINA + AMPICILINA TAZOCIN AMPICILINA+CIPROFLOXACINA AMPICILINA+AMICACINA PACIENTES COM FATORES DE RISCO PARA ESBL AMICACINA OU TAZOCIN MEROPENEM
- 6. CCIH - HUPE6 POSOLOGIA DOS ANTIMICROBIANOS MAIS UTILIZADOS RECOMENDADA PELA CCIH (DOSES PARA FUNÇÃO RENAL PRESERVADAS) ANTIMICROBIANO POSOLOGIA AMICACINA 15MG/KG IV 1X/DIA AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G IV 8/8H AMPICILINA 2G IV 4/4H (MENINGOENCEFALITES, ENDOCARDITES, ABSCESSOS, SEPSE) 2G IV 6/6H (ITU, DIP) AMPICILINA-SULBACTAN 3G IV 6/6H CEFEPIMA 2G IV 12/12H OU 2G IV 8/8H (SEPSE) CEFTRIAXONA 2G IV 12/12H (MENINGOENCEFALITES) CEFUROXIMA 750MG IV 8/8H CIPROFLOXACINA 400MG IV 8/8H (INFECÇÕES PULMONARES E INTRABDOMINAIS E SEPSE) 400MG IV 12/12H (INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO) CLARITROMICINA 500MG IV 12/12H CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H CLORANFENICOL 1G IV 6/6H IMIPENEM 500MG IV 6/6H (ACINETOBACTER) OXACILINA 2G IV 4/4H MEROPENEM 1G IV 8/8H (INFECÇÕES POR ENTEROBACTÉRIAS) 2G IV 8/8H (PSEUDOMONAS) METRONIDAZOL 500MG IV 6/6H OU 1,5G IV DOSE ÚNICA EM 1H PIPERACILINA- TAZOBACTAN 4,5G IV 6/6H OU 4,5G IV EM BI EM 4H DE 8/8H (PNEUMONIAS) POLIMIXINA B (1FRASCO=500.000UI=50MG) 2,5MG/KG /DIA DIVIDOS EM 3 DOSES SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800/160MG VO 12/12H (PELE) VANCOMICINA 1G IV 12/12H OU EM CASOS DE PNEUMONIA E OSTEOMIELITE: 20MG/KG IV DOSE DE ATAQUE EM 1H 15MG/KG IV 8/8H (DOSE MÁXIMA 3G/DIA)
- 7. CCIH - HUPE7 GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR INFUSÃO I. V. INTERMITENTE ESTABILIDADE** MEDICAMENTO SOLUÇÕES I.V. COMPATÍVEIS VOLUME PARA DILUIÇÃO* CONCENTRAÇÃO FINAL (P/V) TEMPO RECOMENDADO DE PERFUSÃO IV / MINUTOS TA Refrigerado ( 2º a 8 º) ACICLOVIR 250 mg AD / SF / SG 5% / RL 50 ou 100 mL 250 mg / 50, 100 mL 60 12 h - AMICACINA 50 mg/mL SF / SG 5% 100 mL 50 mg / 100 mL 30 a 60 - - AMICACINA 250 mg/mL SF / SG 5% 100 mL 250 mg / 100 mL 30 a 60 - - AMOXACILINA 1 g + CLAVULANATO 200 mg SF 1 G em 100 mL 1 G / 100 mL - Uso imediato Uso imediato AMPICILINA 1 g SF 1 G em 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 1 h 1 h AMPICILINA 2 g + SULBACTAM 1 g AD / SF 50 ou 100 mL 3 G / 50, 100 mL 15 a 30 8 h 2 dias ANFOTERICINA B 50mg AD / SG 5% para infusão 500 mL de SG 5% 50 mg / 500 mg 120 a 360 24 h 7 dias ANFOTERICINA B Lipossomal 50 mg SG 5% 10 a 50 mL 50 mg / 10, 50 mg 30 a 60 - - CEFAZOLINA 1 g AD / SF / SG 5% 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 60 24 h 4 dias CEFEPIME 1 g SF / SG 5% 100 mL 2 G / 100 mL - 24 h 7 dias CEFOTAXIMA 1 g AD / SF / SG 5% 50 a 100 mL 1 G / 50, 100 mL 20 a 30 24 h 10 dias CEFOXITINA 1 g SF / SG 5% 50 mL 1 G / 50 mL 15 a 30 - - CEFTAZIDIMA 1 g AD / SF / SG 5% 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 24 h 7 dias CEFTRIAXONA 1 g AD / SF / SG 5% 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 6 h 24 h CIPROFLOXACINA 2 mg/mL SF / SG 5% - 10% / RL já vem diluído 200 mg / 100 mL 30 a 60 - 3 dias CLARITROMICINA 500 mg SF / SG 5% / RL 100 mL 500 mg / 100 mL 60 24 h 48 h CLINDAMICINA 150 mg/mL AD / SF / SG 5% 50 a 100 mL 300, 600 mg / 50, 100 mL 10 a 40 - 7 dias GENTAMICINA 10 mg/mL ou 80 mg/2 mL SF / SG 5% 50 a 200 mL 20 - 40 mg / 50, 200 mL 30 a 120 - - IMIPENEM 500 mg + CILASTATINA 500 mg + diluente (Cloreto de Sódio 0,9%) SF 1 Fr em 100 mL 500 mg / 100 mL 20 a 60 4 h 48 h LINEZOLIDA SG 5% 100, 200 e 300 mL - 30 a 120 - - MEROPENEM 500 mg SF / SG 5% 25 a 50 mL 500 mg / 25, 50 mL 15 a 30 8 h 48 h OXACILINA 500 mg SF / SG 5% 1 a 4 G em 500 mL 1, 4 G / 500 mL 120 a 180 3 dias 7 dias PENICILINA POTÁSSICA 1.000.000 / 5.000.000 UI SF / SG 5% (50.000 UI/mL) 100 mL 5.000.000 UI / 100 mL Criança - 15 a 30 Adulto - 30 a 60 - 24 h PIPERACILINA 4 g + TAZOBACTAM 0,5 g AD / SF / SG 5% 100 mL 4,5 G / 100 mL 30 - 24 h
- 8. CCIH - HUPE8 POLIMIXINA B 500.000 UI SG 5% 300 - 500 mL em 60 - 90 min 500.000 UI / 300, 500 mL 60 a 90 - 72 h SULFAMETOXAZOL 80 mg + TRIMETROPIMA 16 mg/mL SF / SG 5% 1 amp 125 mL 80 mg / 125 mL 60 a 90 - - TICARCILINA 3 g + CLAVULANATO 0,1 g SF / SG 5% / RL 100 mL 3 g / 100 mL 30 - - VANCOMICINA 500 mg SF / SG 5% / RL 100 a 200 mL 500 mg / 100, 200 mL 60 24 h 14 dias Abreviaturas: TA - temperatura ambiente; min - minuto; h - hora; AD - água destilada para injeção; SF - solução fisiológica (0,9% NaCl); SG - solução glicosada; RL - ringer lactato. Bibliografia: 1. DRUG INFORMATION HANDBOOK INTERNATION - Lacy C. Armstrong L. Goldman M P Lance L L, 2005-2006) 2. HANDBOOK ON INJECTABLE DRUGS - Trissel L A , 13th ed, 2005– Lawrence A. Trissel – American Society of Health-System Pharmacists®. * Volume de Diluição recomendado para paciente adulto sem restrição de volume. ** Tempo em que o medicamento reconstituído (diluído) permanece sem sofrer alterações físio-químicas) Obs.: As informações acima não se sobrepõem as do fabricante de cada medicamento.