Este documento discute distúrbios hidroeletrolíticos em pediatria, incluindo hiponatremia, hipernatremia, hipopotassemia e hiperpotassemia. Fornece diretrizes sobre como diagnosticar, monitorar e tratar esses distúrbios, com foco em reposição de fluidos e eletrólitos de forma segura e adequada à idade do paciente.

1. Distúrbios hidroeletrolíticos Dra Maria Cristina de Souza Neto Pediatra Intensivista HIJG

2. Caso 1 Paciente, 2 anos, acompanha no ambulatorio da nutrologia por desnutrição e tem sindrome de Moebius. É encaminhado para emergência devido a apatia. Ao chegar a emergência verificado taquipneia sem alterações de ausculta e prostração importante sem história de vômitos ou diarreia ou febre. Optado por realizar 40 ml/kg e solicitados exames.

3. Após o volume de 40ml/kg paciente não apresentou diurese. Que exames você solicitará?

4. Ureia Creatinina Eletrólitos (nunca esquecendo do fósforo) Hemograma Gasometria (devido ao desconforto respiratório sem alterações de ausculta)

5. Enquanto você aguarda segue administrando soro fisiológico e paciente parece um pouco mais reativa. Até que chegam os exames:

6. Na 155 (normal 135 a 145) K 6 (normal 3,5 a 4,5) Cai 2 (normal 1,1 a 1,3) Ca total 8 (normal P 10 (normal Creatinina 1,5 Ureia 115

7. O que eu faço primeiro?

8. Como Jackie diria vamos por partes...

9. Hipóteses para o distúrbio hidroeletrolítico Baixa ingesta por falta de oferta ? Quadro de diarreia sendo ofertado soro de reidratação em excesso?

10. Distúrbios de Sódio Hiponatremia Sódio < 135 mEq/l Sódio < 120 mEq/l (grave) Sintomas: dificuldade de concentração e sonolencia -> náuseas, vômitos, convulsões, alterações do estado mental, estupor e coma

11. Distúrbios do sódio Hiponatremia - Tratamento 125 a 135 assintomático -> tratar somente a causa base 120 deve-se fazer tratamento imediato: Nos casos agudos elevar Na até 130 Nos casos crônico elevar Na até 120 Na (mEq/l) = (Na desejado – Na atual) x peso x 0,6

12. Distúrbios do Sódio Hiponatremia – Tratamento Normalmente usa-se solução de NaCl3% = 89 ml SF0,9% + 11 ml NaCl20% Procura-se não ultrapassar 10ml/kg/h nas agudas Procura-se não ultrapassar 5ml/kg/h nas crônicas * Evitar elevar o sodio mais que 10meq/l por dia.

13. Distúrbios do Sódio Paciente, 1 ano 4 meses, 12 kg, Na 117 Na = 122 – 117 x 0,6 x 12 Na = 36mEq 89ml AD + 11 ml NaCl20% = 0,5mq Na/ml 0,5 mEq ------- 1 ml 36 mEq -------- x = 72 ml Prescrever: NaCl20% - 11ml retirar dessa solução 72 ml AD – 89 ml e correr em 24 horas * dosar o valor do sodio de 6/6h

14. Distúrbios do Sódio Hipernatremia Na sérico > 145 mEq/l Na sérico > 150 mEq/l (grave) Sintomas: irritabilidade, confusão, convulsões, torpo e coma

15. Distúrbios do Sódio Hipernatremia – Tratamento Deficit de água livre ( em litros): P x 0,6 x ((Na-140)/140) Não reduzir em mais de 0,5 a 1mEq/l/h Se o paciente está normovolêmico, pode-se acrescentar o deficit de água livre a hidrataçao de manutenção na forma de soro glicosado com sódio na faixa de 20 a 30 mEq/l. Se há choque prioriza-se a reposição de volume. Se há suspeita de edema cerebral por reposição rápida pode-se usar manitol na dose de 0,25 a 0,5 g/kg/dose até de 2/2h, até melhora do quadro Se há hipervolemia, deve-se facilitar a excreção de solutos com furosemida, repondo as perdas adicionais de urina (diurese maior que 4ml/kg/h) Nos casos de insuficiência renal deve-se realizar diálise ou hemofiltração

16. Distúrbios do Sódio Paciente, 1 ano e 4 meses, 12 kg, Na 159. 12 x 0,6 x 0,13 = 0,93 litros = 930 ml em 48 horas de SG5% (não esquecer que para repor somente com SG5% o paciente deve estar recebendo algum aporte de sódio, seja pela hidratação ou pela dieta)! * fazer dosagens de sódio de 6/6h

17. Distúrbios do Potássio Hipopotassemia K < 3,5 mEq/l Sintomas: fraqueza muscular até arritmias cardíacas. Pode ocorrer paralisias da musculatura esquelética (parada respiratória) até alterações da musculatura lisa (íleo paralítico) Alterações no ECG: achatamento ou inversão da onda T, presença de onda U, segmento ST retificado ou infradesnivelado.

18. Distúrbios do Potassio Hiperpotassemia - Tratamento Casos leves (2,5 a 3,5): repor enteral com KCL19% 3 a 5 mEq/kg/dia; se paciente em uso de diuréticos que espoliam potássio trocar para poupador de potássio Casos moderados a graves (< 2,5): repor IV 0,3 a 0,5 mEq/kg/h

19. Disturbios do Potassio Paciente com 2 anos, 15 kg, K 3. 3 mEq de K x 15 /2,5 dividido pelo número de vezes por dia Paciente com 2 anos, 15 kg, K 2 (repor em 4 horas) 0,3 x 15 x 4 = 18 mEq 80mEq ------ 1 000 ml 18 mEq ------ x = 225 ml Prescrição: KCl19,1% - 18/ 2,5 (=7,2ml) correr em 4 horas SG5% - 225 ml

20. Distúrbios do Potassio Hipopotassemia – Tratamento Em casos refratários considerar o diagnóstico de hipomagnesemia e repor magnesio Em casos de hipocalcemia associada repor calcio, face ao risco de tetania

21. Distúrbios do Potassio Hiperpotassemia Potassio > 5,0 Sintomas: fraqueza muscular, ílio paralítico, insuficiência respiratória e alterações cardíacas Alterações cardiacas: onda T apiculada, achatamento e desaparecimento de onda P, aumento do intervalo PR e depressão do segmento ST e alargamento progressivo do QRS K < 6: normal ou onda T apiculada K 6 -8: onda T apiculada K > 8: onda P ausente, complexo QRS alargado

22. Distúrbios do Potassio

23. Distúrbios do Potassio - Tratamento Restringir ou suspender o potassio Antagonizar os efeitos neuromusculares -> gluconato de calcio a 10% (0,5 a 1 mlKg EV em 15 minutos) Redistribuir o Potassio internamente (bic 1 a 2 mEq/kg) -> BicNa8,4% - 1mEq = 1ml ; glicoinsulinoterapia (0,5 a 1g/kg de glicose + 1 UI insulina para cada 4 g de glicose IV em 60 min) Aumentar a eliminação de K: diurético de alça, resina de troca (0,5 a 1g/kg de 4/4h ou 6/6h), diálise

24. Distúrbios do Potassio Paciente com 1 ano, 10 kg, K 6 Prescrição: 1 – HEV sem potássio 2 – GlucCa10% - 10 ml IV em 15 minutos 3 – Furosemida 1 ml (1mg/kg/dose -> ampola tem 10mg/ml) 4 – Sorcal 10g diluído em SG10% (verificar no livro do residente)