1) O documento discute a farmacologia e usos clínicos dos bloqueadores neuromusculares, incluindo sua história, classificação e efeitos de agentes despolarizantes como a succinilcolina e adespolarizantes. 2) Os bloqueadores adespolarizantes são classificados de acordo com sua estrutura química e duração de efeito, com detalhes sobre dose, farmacocinética e uso para intubação. 3) Efeitos colaterais da succinilcolina como bradicardia

1. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: FARMACOLOGIA E USOS CLÍNICOS Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UniRio HERF/SES [email_address]

2. “ When the night has come And the land is dark And the moon is the only Light we'll see No I won't be afraid No, I won't be afraid Just as long as you stand Stand by me” John Lennon

3. Bloqueadores Neuromusculares Histórico 1942: dTc é considerada segura para uso em anestesia geral. 1943: relato de 131 pacientes sob anestesia geral com o uso de dTc. 1952: introduzida no uso clínico a succinilcolina. 1954: Aumento de mortalidade de seis vezes nos pacientes que receberam dTc. 1967: Pancurônio Década de 80: Vecurônio e atracúrio Década de 90: Mivacúrio, rocurônio e cisatracúrio Século XXI: Rapacurônio, sugammadex e gantracúrio

4. Bloqueadores Neuromusculares Histórico “ ...o primeiro uso dos...bloqueadores neuromusculares...não apenas revolucionou a prática anestésica, mas também iniciou a era da cirurgia moderna e tornou possível um avanço explosivo no desenvolvimento da cirurgia cardiotorácica, neurocirurgia e nos transplantes de orgãos.” Foldes e coauthors, 1952

5. Bloqueadores Neuromusculares Classificação Despolarizantes : aqueles que produzem seus efeitos a partir da despolarização sustentada da placa motora. Adespolarizantes : aqueles cujos efeitos advêm da inibição competitiva da ligação da acetilcolina ao receptor nicotínico juncional, impedindo a despolarização da placa motora.

6. Bloqueadores Neuromusculares Relações de estrutura e atividade Todos os bloqueadores neuromusculares são compostos de amônio quaternários para poderem se assemelhar a molécula de acetilcolina (Ach) que possui um nitrogênio quaternário, que é o reponsável pela atração da Ach pelo receptor nicotínico.

7. “ Vá até onde puder ver; quando lá chegar poderá ver ainda mais longe.” Goethe

8. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Atualmente a succinilcolina é o único agente comercialmente disponível com início de ação rápido e duração ultra-rápida, bem como o único agente despolarizante. ED 95 : 0,3 mg/kg Na dose de 1 mg/kg produz relaxamento em 1 minuto, e recuperação de 90% do T1 em 9 a 13 minutos. A rapidez da recuperação se deve a metabolização pela butirilcolinestrase.

9. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Fatores que afetam a metabolização da Sch: Doença hepática Idade avançada Subnutrição Gravidez Queimaduras ACO iMAO Ecotiofato Drogas citotóxicas Neoplasias Drogas anticolinestrásicas Metoclopramida Bambuterol (terbutalina) Esmolol

10. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Número de dibucaína A dibucaína é um anestésico local capaz de inibir a atividade da butirilcolinesterase, sendo mais eficaz na forma normal que na atípica. Em pacientes com a forma normal da butirilcolinesterase esta é 80% inibida pela dibucaína, sendo o número de dibucaína = 80 Na presença da forma atípica, o número de dibucaína cai podendo chegar a 20 O número de dibucaína não se refere a concentração sérica de butirilcolinesterase nem à sua ação sob o substrato. Servindo apenas como indicador da presença da forma atípica da enzima

11. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Relação do número de dibucaína e a duração da ação da Sch e do mivacúrio Prolongada por 4 a 8 horas 20-30 1/3200 AA Homozigota atípica Aumentada 50 a 100% 50-60 1/480 UA Heterozigota atípica Normal 70-80 Normal UU Homozigota típica Resposta a Sch ou mivacúrio Número de dibucaína Incidência Genótipo Tipo da enzima

12. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Cardiovasculares: Bradicardia sinusal : envolve a ativação dos receptores muscarínicos cardíacos no nodo sinusal. Tem incidência maior na segunda dose administrada após curto intervalo da primeira. Ritmo nodal Arritmias ventriculares : reduz o limiar para arritimias ventriculares. Eleva os níveis séricos de catecolaminas e potássio, além de poder produzir escapes ventriculares ao reduzir a FC.

13. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Hipercalemia: Em pacientes normais a administração de Sch produz uma elevação do potássio sérico de 0,5 mEq/l. Hipercalemia severa pode ser desencadeada em pacientes com acidose metabólica e hipovolemia Pacientes com infecção abdominal há mais de 1 semana considerar hipercalemia Uma semana após trauma maciço até cerca de seis semanas, existe o risco de hipercalemia, que é prevenida pelo uso de dTc.

14. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Hipercalemia: Proliferação de receptores extra-juncionais: Doença neuromuscular AVE com hemiplegia Síndrome de Guillain-Barré Tratamento imediato com: Hiperventilação Gluconato de cálcio Bicarbonato de sódio 1 mg/kg Glicoinsulinoterapia: 10U de insulina regular em 50 ml de glicose 50% em adultos ou 0,15U/kg de insulina em 1 ml/kg de glicose 50%

15. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Aumento da PIO A utilização de Sch precedida por um bloqueador adespolarizante é técnica segura para pacientes com lesão do globo ocular Aumento da pressão intragástrica Efeito variável, parece ter relação com a intensidade da fasciculação dos músculos abdominais. Não observado em crianças. Reduzido com a utilização de pré-curarização Cuidado com gestantes, pacientes com ascite, obstrução intestinal ou hérnia de hiato

16. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Aumento da PIC Não ocorre após pré-curarização Mialgia Incidência de 0,2 a 89% Maior prevalência em cirurgias pequenas, ambulatoriais, especialmente em mulheres. A pré-curarização tem papel duvidoso na sua prevenção Inibidores da síntese de prostaglandina tem se demonstrado eficazes na sua prevenção Podem ocorrer em cirurgias ambuilatoriais a despeito da não utillização de Sch Espasmo do masseter

17. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: usos clínicos da Sch Seqüência rápida de intubação: 1 vs 0,6 mg/kg Pré-curarização: A dose deve ser aumentada em 50% Retarda o início de ação e produz condiçoes de intubação piores Aumenta a profundidade do bloqueio dos bloqueadores adespolarizantes administrados na seqüência, prolonga a duração do atracúrio e do rocurônio

18. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: bloqueio de fase 2 Decorre da administração de doses muito elevadas de Sch ou de sua utilização prolongada Na monitorização do bloqueio observa-se a mudança do padrão despolarizante para o adespolarizante, normalmente acompanhado pela necessidade de aumento na dose de infusão O antagonismo do bloqueio de fase 2 com anticolinesterásicos é controverso, mas valores de TOF < 0,4 normalmente indicam recuperação pronta do bloqueio após o uso de neostigmine ou edrofônio.

19. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: bloqueio de fase 2 Sim Sim Não Taquifilaxia >6 4-5 2-3 Dose cumulativa mg/kg Crescentemente prolongada Rápida a lenta Rápida Recuperação Antagoniza Pouco efeito Aumenta Edrofônio < 0,4 0,4-0,7 > 0,7 Relação T4/T1 Fadiga marcante Fadiga moderada Normal TOF Presente Leve Ausente Facilitação pós-tetânica Fadiga Fadiga leve Sem fadiga Tétano Fase 2 Transição Fase 1 Característica

20. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes “ A melhor maneira de ser livre é ser culto”. José Martí

21. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: classificação conforme a estrutura química Benzilisoquinolíneos: dTc Metocurarina Atracúrio Cisatracúrio Mivacúrio Esteróides: Pancurônio Vecurônio Rocurônio Pipecurônio Clorofumaratos Derivados do diester tropinil Derivados do èter fenólico Galamina Derivados da toxiferina: Alcurônio

22. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: classificação conforme a duração do efeito Longa duração: Pancurônio Pipecurônio dTc Metocurarina Doxacúrio Galamina Alcurônio Duração intemediária: Rocurônio Vecurônio Atracúrio Cisatracúrio Curta duração Mivacúrio Ultra-rápidos Gantracúrio

23. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: farmacocinética e farmacodinâmica Para a maioria dos BNM o processo de distribuição é mais veloz que a metabolização. O volume de distribuição que se encontra aumentado na insuficiência hepática e renal faz com que após uma dose de BNM os níveis séricos sejam menores que os esperados. Mas a baixa ligação proteíca dos BNM faz com que a queda da proteinemia não tenha efeito na distribuição da droga. A recuperação do bloqueio só estará prejudica nos casos de insuficiência renal nos casos de infusão prolongada ou doses elevadas. A relação concentração plasmática/efeito apresenta histerese

24. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose A dose de intubação normalmente é o dobro da ED 95 Em casos de IOT com Sch ou pacientes previamente intubados utilizar doses ligeiramente menores que a ED 95 Para manutenção do relaxamento devemos administrar ¼ (BNM de duração intermediária) ou 1/10 (BNM de longa duração) após evidência de recuperação no TOF

25. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose (mg/kg) 0,08 0,1 0,05 0,2-0,25 0,08 Mivacúrio 0,15 0,3 0,1 0,6-1,0 0,3 Rocurônio 0,04 0,05 0,02 0,15-0,2 0,05 Cisatracúrio 0,15 0,3 0,1 0,5-0,6 0,23 Atracúrio 0,03 0,05 0,02 0,1-0,2 0,05 Vecurônio 0,03 0,04 0,01-0,015 0,08-0,1 0,05 Pipecurônio 0,02 0,0025 0,005-0,01 0,05-0,08 0,025 Doxacúrio 0,03 0,05 0,02 0,08-0,12 0,07 Pancurônio Dose para relaxamento Halogenados Dose para relaxamento N 2 O Dose suplementar após IOT Dose de IOT ED 95 (O 2 /N 2 O) Droga

26. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose A manutenção do relaxamento com infusão contínua também é possível nos casos de BNM de duração rápida ou intermediários. Devendo-se usar como parâmetro a presença de 1 resposta no TOF (bloqueio de 90 a 95%)

27. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose 9-12 Rocurônio 0,8-1 Vecurônio 1-2 Cisatracúrio 4-12 Atracúrio 3-15 Mivacúrio Dose de infusão (mcg/kg/min) Droga

28. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: IOT O tempo até o relaxamento é um fator primordial no manejo do paciente para a IOT, sendo menor quanto menor a potência molar. Os músculos que apresentam relação com a IOT (adutor laríngeo, masseter e diafragma) são relaxados mais rapidamente que o adutor do polegar

29. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: IOT rápida O padrão-ouro é a Sch Quando a Sch é contra-indicada é se faz necessário IOT rápida: Priming (10% da dose de IOT 2 a 4 min antes da dose total) Altas doses (4 vezes a ED 95 ) Combinação de BNM (mivacúrio e rocurônio)

30. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: IOT rápida Pré-oxigenação Assegurar que o paciente esteja anestesiado através de doses adequadas de anestésicos IOT em 60 a 90 segundos deve ser considerado aceitável Pressão na cricóide após o hipnótico

31. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: baixas doses para IOT Reduz o tempo para recuperação do bloqueio Reduz a necessidade de anticolinesterásico Se baseia em: O relaxamento dos músculos do laringe é mais importante que o do adutor do polegar Não é necessário bloqueio completo na laringe ou diafragma para obtermos condições satisfatórias de IOT Recomenda-se rocurônio na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg

32. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: metabolismo e eliminação Laudanosina 0 16% Hoffman (77%) Cisatracúrio Laudanosina 0 10-40% Hoffman e esterases (60-90%) Atracúrio Inativos 0 <5% Pseudocolinesterase (95-99%) Mivacúrio ? ? Cisteína (rápida) e esterases (lenta) Gantracúrio Succinilmonocolina cuja metabolizaçãoé mais lenta que a da Sch 0 < 2% Pseudocolinesterase (98-99%) Sch Metabólitos Eliminação hepática Eliminação renal Metabolismo Droga

33. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: metabolismo e eliminação 10-20% 80-90% 0 Alcurônio <10% >90% 0 Doxacúrio produzido em pequena quantidade <10% >90% Cerca de 10% Pipecurônio 3-OH metabólito acumula na IRC 15% 85% Hepático (10-20%) Pancurônio >70% <10% 0 Rocurônio 3-desacetilvecurônio acumula (IRC) 50-60% 40-50% Hepático (30-40%) Vecurônio Metabólitos Eliminação hepática Eliminação renal Metabolismo Droga

34. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Efeitos autonômicos: Margem de segurança autonômica: é a relação entre a ED 95 para relaxamento e a ED 50 para efeitos autonômicos.(bloqueio vagal ou ganglionar simpática). A reação é: Ausente em valores > 5 Fraca entre 3 e 4 Moderada entre 2 e 3 Severa se igual ou menor que 1

35. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Manifestações cardiovasculares: Hipotensão: liberação de histamina e bloqueio ganglionar (dTc) Taquicardia: ação vagolítica (M 2 ) estimulação simpática direta e indireta (pancurônio e galamina) Arritmias: a incidência de arritmias na combinação halotano-pancurônio parece estar aumentada. Galamina e dTc parecem reduzir a incidência de arritmias induzidas por adrenalina Bradicardia

36. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Efeitos respiratórios: O bloqueio dos receptores M 2 com maior afinidade que os M 3 pelo rapacurônio explica a incidência elevada de broncoespasmo durante o uso desta droga.

37. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Liberação de histamina: normalmente decorrem da administração rápida de grandes doses de alguns BNM Eritema: face, cervical e tronco Hipotensão e taquicardia reflexa Broncoespasmo é raro Curta duração (1 a 5 minutos), de forma dose dependente A hipotensão pode ser prevenida por anti-histamínicos, mas também por anti-inflamatórios não esteroidais Tende a não recorrer durante a anestesia.

38. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Reações alérgicas: Em anestesia: 1:1000 a 1:25000. Metade desencadeada por BNM (especialmente Sch) Reação cruzada com outros BNM (60% se houver história de anafilaxia); alimentos, cosméticos, desinfetantes e material industrial Ausência de padronização dos testes A inibição da histamina-N-metiltransferase ocorre com doses clínicas de vecurõnio

39. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Reações alérgicas: tratamento Corrigir hipoxemia Oxigênio a 100%, imediatamente IOT em casos de angioedema em expansão Inibir a liberação de mediadores Adrenalina 10 a 20 mcg/kg, imediatamente Anti-histamínicos e corticóides: controverso Reestabelecer a volemia Colóides ou cristalóides Noradrenalina ou fenilefrina enquanto se repõe a volemia Tratar arritmias

40. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Interação entre BNMa: A relação costuma ser aditiva quando envolve 2 agentes da mesma classe e sinérgica quando envolve drogas de classes diferentes A administração de uma dose de manutenção de um agente de duração intermediária após uma dose inicial de um agente de longa duração normalmente prolonga o bloqueio. Interação com a Sch: Normalmente antagonismo

41. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Anestésicos inalatórios Potencializam o bloqueio de acordo com a duração da anestesia, agente (desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano > TIVA) e a concentração usada Pode decorrer de: Efeito central no motoneurônio alfa Inibição dos receptores nicotínicos pós-sinápticos Aumento da afinidade do antagonista pelo seu sítio receptor

42. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Antibióticos Aminoglicosídeos, como polimixinas, lincomicina e clindamicina potencializam os efeitos dos BNMa, por atuarem pré e pós-sinápticamente. A reversão do bloqueio também é comprometida Tetraciclinas atuam apenas atividade pós-sináptica Beta-lactâmicos parecem ter pouca influência

43. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Temperatura: a hipotermia prolonga a duração do bloqueio Reduz a depuração e prolonga duração (vecurônio e rocurônio) Lentifica a via de Hoffman Lentifica a condução dos estimulos neurais Interfere com a monitorização Não afeta o metabolismo ou a ação do neostigmina

44. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Magnésio Potencializa o bloqueio Atrasa a recuperação Prejudica a reversão Age na membrana pré-sináptica e na pós-sináptica Recomenda-se a redução na dose e monitorização em pacientes recebendo Mg Sua interação com a Sch é controversa Cálcio Diminui a sensibilidade aos BNMa Acelera a recuperação do bloqueio

45. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Lítio Inibe a liberação pré-sináptica de Ach Inibe a contração muscular Potencializa os BNMa Provavelmente prolonga a recuperação do bloqueio despolarizante A administração de BNM a pacientes em uso de lítio deve ser feita de maneira titulada e em doses reduzidas

46. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Anestésicos locais Agem na membrana pré e pós-sináptica, além da muscular Em altas doses interrompem a TNM, em doses baixas potencializam os efeitos dos BNM Procaína inibe a pseudocolinesterase Antiarrítmicos Quinidina potencializa os efeitos dos BNM e impede a reversão do bloqueio pelo edrofônio Os bloqueadores dos canais de cálcio podem promover interações, mas o significado clínico é pequeno

47. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Anticonvulsivantes: Pacientes sob terapia crônica apresentam resistência aos BNMa, que pode estar relacionada ao aumento da fração ligada e/ou a uma hiperexpressão de receptores, o que explica o aumento na sensibilidade a Sch. Cuidado com a hipercalemia!

48. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Diuréticos A furosemida parece potencializar os efeitos dos BNMa, possivelmente por inibir a síntese de AMPc Acetazolamida pode ter influência na atividade dos anticolinesterásicos Manitol não interfere no BNM

49. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Outras drogas Dantrolene: interfere na resposta muscular ao estímulo e não na JNM Azatioprina: leve antagonismo dos BNMa Corticóides: antagoniza os BNM Aumenta a liberação de Ach Bloqueio do canal do nAchR Antiestrogênicos (tamoxifen): potencializa os BNMa

50. “ A morte do homem começa no instante em que ele desiste de aprender .” Albino Teixeira

51. Bloqueadores Neuromusculares Recuperação do bloqueio TOF: 0,7 vs 0,9 TOF de 0,6-0,7 se associam a com a queda do tônus do EES, diminuição da coordenação da musculatura esofágica durante a deglutição e disfunção faríngea com aumento de 4 a 5 vezes do risco de aspiração A paralisia residual provoca queda no estímulo ventilatório hipóxico

52. Bloqueadores Neuromusculares Antagonismo do bloqueio residual Anticolinesterásicos: são utilizados para aumentar a concentração de Ach na fenda sináptica Normamalmente bloqueiam a Achase Podem estimular a liberação de Ach Podem bloquear canais de potássio Podem ter efeito agonista direto

53. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF

54. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: fatores determinantes

56. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF O ápice da ação da neostigmina é conseguido em 10 min. Uma dose de 70 mcg/kg que não produziu reversão adequada em 10 min dependerá a partir daí da taxa de recuperação espontânea

57. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: fatores determinantes Antagonista administrado Em ordem de velocidade de recuperação: Edrofônio > neostigmina > piridostigmina, mas depende da profundidade do bloqueio Dose do antagonista Doses elevadas tendem a acelerar mais a recuperação, mas existe um teto Não há potencialização na mistura de anticolinesterásicos Taxa de recuperação espontânea Concentração de halogenado presente durante a reversão

58. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: considerações clínicas Quando antagonizando um bloqueio profundo (10% de recuperação ou 1 resposta presente no TOF) utilizar 70 mcg/kg de neostigmine, e aguardar até a recuperação do bloqueio Para bloqueios menos intensos podemos utilizar doses menores e repeti-las em 10 minutos caso não haja recuperação Não utilizar dose total de neostigmina maior que 70 mcg/kg

59. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: fatores que interferem com o antagonismo Estado acido-básico Acidose respiratória Alcalose metabólica Distúrbios eletrolíticos Hipocalemia Outros Verapamil Hipotermia Antibióticos

60. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: efeitos colaterias Cardiovasculares: Para prevenir os efeitos muscarínicos utiliza-se atropina ou glicopirrolato Podem produzir arritmias, principalmente nos casos de disautonomia Pacientes sob risco de arritmia deve se dar preferência ao glicopirrolato a a infusão deve ser lenta (2 a 5 min) Náuseas e vômitos

61. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: farmacocinética e farmacodinâmica Insuficiência renal 9,5 8,6 9,1 Depuração 0,3 0,3 0,2 Volume do compartimento central 110 113 77 t ½ beta 7,2 6,7 3,4 t ½ alfa E P N Droga 3,9 3,1 4,8 0,3 0,4 0,3 304 379 181 7,0 3,9 2,5 E P N

62. Bloqueadores Neuromusculares Reversão: outros agentes SUGAMMADEX

63. Bloqueadores Neuromusculares Populaçoes especiais Lactentes Idosos Obesos Dose 20% maior que o peso ideal Recuperação prolongada após rocurônio, vecurônio e doxacúrio Insuficiência renal severa Doença hepato-bliliar Queimados: Resistência aos BNMa Hipersensibilidade a Sch (24h a 2 anos)

64. Bloqueadores Neuromusculares Populaçoes especiais Super-expressão do nAchR Lesão medular AVE Queimado (>25%) Imobilidade prolongada Exposição prolongada a BNM Esclerose múltipla Guillain-Barré Sub-expressão do nAchR Miastenia Intoxicação por anticolinesterásicos Intoxicação por organofosforados

65. A única coisa necessária para o triunfo do mal é o homem bom não fazer nada Edmund Burke

66. Bloqueadores Neuromusculares Bibliografia 1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Sixth Edition, 2005. 2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.