O documento fornece diretrizes sobre o manejo de pacientes críticos em unidades de terapia intensiva, abordando tópicos como alimentação enteral, analgesia, sedação, profilaxia de trombose venosa, controle glicêmico e outros.

1. FAST HUG Uma abordagem sistematizada do paciente crítico Eduardo Lapa R2 CM EPM

2. O que é o fast hug?

4. Feeding Quais pacientes necessitam de suporte nutricional? Nutrição enteral ou parenteral: qual escolher? É melhor colocar sonda de posição gástrica ou enteral? Quais as vantagens e desvantagens de cada uma?

5. Feeding Como saber a quantidade de dieta que o pcte tem que receber? Requerimento energético – 25 Kcal/kg/dia Requerimento protêico – 1,2-1,6 g/kg/dia Requerimento de carboidratos – 50-60% das calorias diárias Requerimento de lipídios – 25-35% das calorias diárias Iso 1=1,2 Kcal/mL; Iso 1,5=1,5 Kcal/mL; HD Standard=1 Kcal/mL; N. Energy Multi Fiber=1,5 Kcal/mL EX: pcte de 70 kg – 1750Kcal/dia Dieta HD Standard – 1750 mL em 1 dia Dieta N. Energy Multi Fiber – 1166 mL em 1 dia

6. Feeding É melhor administrar a dieta de forma contínua ou intermitente? É necessário se iniciar com baixas doses de infusão e ir progredindo lentamente ou posso começar já com o volume total exigido pelo pcte? Como interpretar o resíduo gástrico? Em que este dado pode alterar a conduta?

7. Feeding Qual a necessidade basal diária de água de um indivíduo? Como ofertar esta quantidade da forma mais fisiológica? EX: indivíduo de 70 Kg usando 1750 mL de HD standard por dia Requerimento de água – 2100 a 2450mL/dia 1750 mL HD standard – 1575 mL água 2100 – 1575 mL = 525 mL água

8. Analgesia Quais pctes de UTI devem receber analgesia? Quando deixar esquema de analgesia SN? Como saber a quantidade adequada de analgésico que deve se administrar? Qual a melhor via de administração para os analgésicos? Quais as opções para analgesia? Fentanil Morfina hidromorfona

9. Analgesia Qual o grau de analgesia proporcionado pelos benzodiazepínicos e pelo propofol?

10. Sedação Como avaliar o grau de sedação de um pcte na UTI?

11. Sedação Quais os principais agentes disponíveis para sedação? Benzodiazepínicos Opióides Propofol Ketamina Dexmedetomidina

12. Sedação Resumindo, o que o guidelines diz? Propofol é o melhor agente quando se quer que o pcte acorde rapidamente Deve-se evitar o uso de midazolam por mais do que 72 hrs Lorazepam é o agente escolhido para a sedação da maioria dos pctes

13. Profilaxia de TVP Por que realizar profilaxia de TVP? Quais os principais trabalhos que avaliaram o efeito da profilaxia em pctes clínicos? Medenox Prevent

14. Profilaxia de TVP Quais as principais estratégias para a profilaxia de TVP? Medidas mecânicas (meias de compressão graduada e CPI) Medidas farmacológicas (heparinas)

15. Profilaxia de TVP Qual a eficácia das meias de compressão graduada? Quais as principais indicações da CPI? Quais as duas contra-indicaçõs da CPI? Em relação as heparinas, qual escolher – HBPM ou HNF? Pode-se usar AAS ou cumarínico para profilaxia de TVP?

16. Profilaxia de TVP Como realizar a profilaxia de TVP no pcte cirúrgico?

17. HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da cirurgia associada a CPI/meia elástica OU; Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório associada a CPI/meia elástica; Muito alto (1- cirurgias de grande porte em pacientes >40 a associado a TEV prévio, câncer ou hipercoagulabilidade; 2- pctes com múltiplos fatores de risco) HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da cirurgia OU; Enoxoparina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório OU; Compressão pneumática intermitente iniciada imediatamente antes da cirurgia e mantida até a alta hospitalar Alto (pacientes que não se enquadram em nenhum dos outros 3 grupos) HNF 5000 U SC 12/12h, iniciando 1-2h antes da cirurgia OU; Enoxoparina 20 mg SC 1-2h antes da cirurgia e 1x/dia no pós-operatório OU; Meia elástica ou compressão pneumática intermitente iniciadas imediatamente antes da cirurgia e mantidas até a alta hospitalar Moderado (1- cirurgia de pequeno porte em pcte com fatores de risco; 2- cirurgia de porte intermediário em pctes entre 40-60 a sem fatores de risco, 3- cirurgias de grande porte em pacientes <40 a e sem fatores de risco) Mobilização precoce Baixo (cirurgia de pequeno porte, pcte<40 a, sem fatores de risco) Conduta Risco para TEV

18. Profilaxia de TVP Por quanto tempo manter a profilaxia para TVP no pcte cirúrgico? Como realizar a profilaxia de TVP no pcte clínico?

22. Profilaxia de TVP Pode-se usar profilaxia com heparina em pcte com ClCr<30mL/min?

23. Cabeceira elevada

24. Profilaxia de úlcera de stress Qual a importância da úlcera de stress no pcte crítico? Qual a fisiopatologia por trás desta patologia?

26. Profilaxia de úlcera de stress Quais os locais mais comumente afetados? Quais as estratégias para prevenção? Quais as medicações disponíveis para prevenção? Bloqueadores H2 Inibidores de bomba de próton Sucralfato

27. Profilaxia de úlcera de stress Quais as indicações de profilaxia medicamentosa? VM por mais do que 48 hrs Coagulopatia (plaq<50.000, RNI>1,5 ou relação do ttpa>2) Hipotensão Sepse grave Politraumatismo TCE grave Queimaduras envolvendo >30-35% SC Insuficiência hepática ou renal

28. Profilaxia de úlcera de stress Qual medicação escolher – IBP ou bolqueador H2?

29. Profilaxia de úlcera de pressão Mudança de decúbito 2/2h Supina > decúbito lateral direito > decúbito lateral esquerdo Quando estiver em decúbito lateral – angulação de 30 graus para prevenir pressão direta sobre os trocanteres Pcte sentados – mudança de decúbito de 1/1h

30. Controle glicêmico Quais os principais trabalhos sobre controle glicêmico em UTI? Leuven 1 Krinsley Leuven 2

31. Controle glicêmico Leuven 1 1548 pctes (predominantemente cirúrgicos) Grupo intervenção com glicemia média de 103 x grupo controle com glicemia média de 153 Diminuiu a mortalidade de 10,9% para 7,2% Também diminui polineuropatia, bacteremia, ira, hiperbilirrubinemia, anemia, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar

32. Controle glicêmico Krinsley 1600 pctes (clínicos e cirúrgicos) 125x179 Diminuiu mortalidade, ira, tempo de internação em uti, custos de internação

33. Controle glicêmico Leuven 2 1200 pctes (clínicos) 105x160 Diminuiu polineuropatia, miopatia, ira, hiperbilirrubinemia, duração de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar Não diminui mortalidade no grupo geral, mas diminuiu no grupo que ficou pelo menos 3 dias internados em uti

34. Controle glicêmico Leuven 2 Aumentou a mortalidade no grupo que ficou internado por menos de 3 dias na uti Após ajustar os dados para outros fatores – este efeito pareceu não existir

35. Controle glicêmico NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation)

36. Controle glicêmico Surviving sepsis 2008 – manter glicemia<150 (recomendação fraca) Standards of diabetes care 2008 – manter glicemia o mais próximo de 110 e sempre que possível abaixo de 140

37. Evitar o uso desnecessário de catéteres e sondas Indicações de catéter venoso central Monitorização hemodinâmica Administração de medicações que não podem ser feitas por acesso periférico Hemodiálise, plasmaférese Falta de acesso venoso periférico

38. Evitar o uso desnecessário de catéteres e sondas Indicações de sonda vesical Monitorizaçãode débito urinário em pctes instáveis Obstrução da via de saída da bexiga não tratada Pctes que vão ser submetidos a procedimentos urológicos

39. Programar desmame Identificar pctes elegíveis para o teste de respiração espontânea doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória resolvida ou em resolução; paciente estável hemodinamicamente, ou seja, sem necessidade drogas vasoativas, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou de arritmias com repercussão hemodinâmica; troca gasosa adequada (PaO2>60 mmHg, FiO2<40%, PEEP<5-8 cm H2O); ser capaz de iniciar esforços respiratórios

40. Manter medicações corrigidas pela função hepática e renal Calcular diariamente o ClCr estimado pela fórmula de Cockcroft

41. Feeding (alimentação) Analgesia Sedation(sedação) Thromboembolic prevention (profilaxia de tromboembolismo venoso) Head of bed elevated (cabeceira da cama elevada) Ulcer prophylaxis (profilaxia de úlceras de stress e de decúbito) Glucose control (controle glicêmico) Evitar uso desnecessário de cateteres e sondas Programar desmame Manter drogas ajustadas pela função hepática e renal Processo Mnemônico expandido – FAST HUG EPM

42. Caso clínico Pcte masculino de 65 anos, 70kg, sem comorbidades, foi admitido no PS-HSP devido a sepse de foco pulmonar. No primeiro dia de internação evoluiu com falência respiratória e precisou ser intubado. Passado acesso central. SvO2 inicial de 65%, apresentou melhora após 2L de SF 0,9%. Não chegou a precisar de DVA em nenhum momento. Ficou na sala de emergência por 72 hrs até ser transferido para a reta grave.

43. Caso clínico Ao chegar a UTI, apresentava-se em regular estado geral, estável hemodinamicamente e com fácies de dor. Escala de Ramsay = 2. Estava em PSV com PS=16 cmH2O, PEEP=8, FiO2=40%. O dextro inicial na UTI foi de 220mg/dL. O pcte estava com um catéter de duplo lúmen na veia jugular interna direita, 2 acessos venosos periféricos calibrosos e com SVD. Exames de admissão na UTI: Cr=1,0, Gaso A: pH=7,40, PaO2=72

44. Caso clínico A prescrição do pcte no PS era a seguinte: Dieta geral via SNE SF 0,9% 1000 mL 8/8h Cefepime 2g EV 12/12h Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h Dormonid 3 amp Fentanil 4 amp em BIC, ACM SF 0,9% 180 mL

45. Caso clínico Liquemine 5000 ui 12/12h Dextro 6/6h Insulina R – 1 UI SC para cada 30mg/dL acima de 150mg/dL Glicose 50% - 3 amp ev lento se Dx<70

46. Caso clínico O que deve ser alterado nesta prescrição agora que o pcte está na UTI?

47. Caso clínico Dieta HD standard – 300 mL via SNG 3/3H (com pausa noturna de 6 hrs) Água filtrada após cada infusão de dieta – 100 mL Cefepime 2g EV 12/12h Ciprofloxacino 500mg EV 12/12h Fentanil 50 mL EV em BIC ACM Dormonid 2 AMP Ev em BIC ACM SF 0,9% 80 mL

48. Caso clínico Clexane 40 mg SC 1x/dia Decúbito elevado a 30-45 graus Ranitidina 150 mg SNG 12/12h Mudança de decúbito de 2/2 hrs Insulina 50 ui EV em BIC ACM SF 0,9% 50 mL Retirar acesso venoso central Retirar SVD e colocar uripen Progredir desmame

49. FIM