Fratura umero proximal

Fratura úmero proximal
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 “ A fratura proximal do úmero aceita praticamente todas as
formas de fixação.Um verdadeiro arco íris de opções se
apresenta desde a ortodoxa fixação c/placa e parafusos até a
pouco convencional amarrilha dos fragmentos”
(Osvandrè Lech,2003)

 3 a 5% todas as fraturas do adulto
 45% proximais
 idade > 40 anos 70%
 Mulheres (3:1)
 Relacionado a osteoporose

Introdução
 Década 60 tratamento conservador ou cirurgia de Jones

Introdução
 Década 70 Neer / Codman(1934)
 Mobilidade precoce, funções do manguito no deslocamento da
fratura e biomecânica da cintura escapular

Introdução
 Tratamento atual consiste em reconstruir a extremidade proximal
do úmero o mais próximo da anatomia normal função e dor

Introdução
 Ação muscular:
- SE,Rm e IE(abdução e rotação externa) desvio posterior e
proximal grande tuberosidade
- Se( rotação interna) desvio medial pequena tuberosidade
- PM,GD e RM(adução)desvio medial diáfise

Introdução
 Vascularização :
- a. circunflexa anterior(+ importante) ramos ascendentes para
cabeça umeral a. arqueada
- a. circunflexa posterior(espaço quadrangular junto nervo axilar)
- Anastomoses do manguito(SE,Se)

Mecanismo de lesão
 Trauma direto
 Queda c/ apoio mão ou cotovelo, sobre o ombro
 Jovens geralmente trauma grande energia(# - luxações)
 Idosos trauma baixa energia devido osteoporose(+ comum
mulheres)
 Choques elétricos, crise convulsiva e TU(1* ou
metástase)

Quadro clinico
 Atitude rotação interna + abdução
 Dor, edema, equimose(tórax e braço) e limitação movimento(colo
cirúrgico menos limitação a rotação)
 Crepitação ou não (impactação)
 Deformidades não são comum (massa muscular)
 Sempre lembrar da # / luxação posterior(50% falha
diagnostico)

Exame físico
 Inspeção, palpação
 Exame neurológico
 Exame vascular
 Artéria axilar + lesada
 Nervo axilar>plexo braquial>nervo supra-escapular>nervo
musculocutâneo(lesão nas # e # luxações)

Exames complementares
 RX serie trauma(AP verdadeiro/perfil escapular e axilar)

Exames complementares
 TC  duvida diagnostica ou desvios fragmentos,comprometimento
articular e fraturas associadas da cintura escapular

Classificação
 1 cm ou 45* de deslocamento entre fragmentos

Classificação
 AO
 11A
• Fraturas unifocal extra-articular

AO
 11A1
• Avulsão da grande tuberosidade
 11A2
• Metafisária impactada
 11A3
- Metafisária não impactada

AO
 11B
• Fratura bifocal extra-articular

AO
 11B1
- Com impactação metafisária
 11B2
• Sem impactação metafisária
 11B3
• Com luxação glenoumeral

AO
 11C
• Fratura articular

AO
 11C1
• Com leve desvio
 11C2
• Impactada com desvio acentuado
 11C3
• luxada

Classificação Neer
 Anatômica
 Prognostico devido prováveis lesões vasculares:
- 2 e 3 partes  segmento vascularizado
- 4 partes  segmento avascularizado(necrose avascular da
cabeça)
 Tratamento:
- 2 e 3 partes  estabilização e reparação dos fragmentos
- 4 partes  pode-se indicar prótese,tendência hj a síntese

Tratamento
 Não cirúrgico(conservador) x cirúrgico
 Conservador desvio menor 1 cm ou < 45*(# c/
deslocamento mínimo) entre fragmentos, não importando
números de fragmentos(85% das # úmero proximal):
- Estáveis, ou impactadas velpeau 15 dias e mobilização
precoce(exercícios pendulares e após 3-4 semanas mov ativos)
- Instáveis, ou não impactadas ou que sofreram redução 3
semanas imobilização*
- * importante controle radiológico

Tratamento
 Redução incruenta(contrario aos desvios) :
- # luxação ou # com desvios inaceitáveis
- Desvio aceitável tt* conservador
- # c/ grandes desvios, cominuição , instável cirurgia

Tratamento
 Cirúrgico desvio maior 1 cm ou > 45* entre fragmentos, não
importando números de fragmentos(2,3 ou 4)
 2 partes:
- Colo anatômico
- Colo cirúrgico
- Grande tuberosidade
- Pequena tuberosidade

Tratamento cirúrgico
 # colo anatômico:
- Geralmente instáveis
- Difícil redução
- NAV frequentemente
- Jovem redução + fixação ,se não conseguir prótese
- Idoso prótese

 # colo cirúrgico:
- Frequentemente instáveis
- Tenta-se redução(desvio aceitável e estávelconservador 3
semanas)
- Instáveis com mínimo desvio(aceitável)  tendência
peudoartrose/retardo consolidaçãott* cirúrgico e mobilização
precoce
- Fig 47.56

 # colo anatômico/ # colo cirúrgico

 Placa PFS(Pavilhão Fernandinho Simonsen)

 EFC 23(Eduardo Ferreira Carrera -Chefe do Grupo de
Ombro - UNIFESP,Doutor em Ortopedia e Traumatologia )

Grande tuberosidade: desvio > 5mm(0,5cm)
- Desloca-se posterior e superior (manguito)
- manutenção da redução incruenta difícil(instável), exceto nos
casos #luxação anterior(geralmente são estáveis)

- Redução inaceitável(> 5 mm)/instável redução cirúrgica +
fixação interna(cerclagem e/ou amarrilha Ethibond)
- Evitar parafusos(osso esponjoso comportamento diferente dos
outros e geralmente osteoporotico)
- Avaliar manguito para reparo

 Canulados percutâneos(jovens)

 Pequena tuberosidade:
- # rara,geralmente associada luxação posterior
- Bloqueio RI , Gerber +, “abdominal press test”tt* cirurgico
- Síntese ou ressecção do fragmento(pequeno) c/ reinserção do Se

 # 3 partes(colo cirúrgico e grande ou pequena tuberosidade)
- Na teoria os fragmentos são vascularizados, mas algumas vezes
evolui c/ NAV(principalmente reduções cruentas, incruentas
frustadas e idosos)
- Redução incruenta difícil e instável
- Desvio rotacionais depende do fragmento acometido

- Melhores resultados c/ amarilhas(simples,duplas, cerclagem
ou combinadas) dos fragmentos ao redor pinos
intramedulares c/ fio aço ou Ethibond(Sizinio)

 O tratamento de escolha é a redução aberta com fixação
estável independendo do tipo de material empregado.
Quando não é possível a fixação, a artroplastia pode ser
indicada
 EFC 23

 Haste de Hender modificada + amarrilha( 80% bom resultado-
FMUSP-1997)
 “para-quedas”(HSPSP) Amarillha intramedular ancorada
parafusos(100% bom ou excelente resultado)
 Lech e cols(26 2p, 11 3p e 1 4p) pino intramedular + amarrilha
34% excelente e 45% bons resultados

 # 4 partes são mais freqüentes em pacientes idosos com
estrutura óssea fragilizada.
 Impactada valgo e pouco desvio das tuberosidades pode
tentar tt* conservador
 A circulação está comprometida com índice de NAV ao redor de
25% dos casos.
 São fraturas instáveis e de difícil fixação
 Jovens deve-se tentar osteossíntese como primeira opção
de tratamento, uma vez que existe uma melhor qualidade
óssea
 Idosos  prótese?????????

Rockwood

 “ A possibilidade de necrose avascular não
me preocupa mais. Ela preocupava a mim,
mas não aos pacientes,que recusavam
qualquer tipo de tratamento adicional por
se sentirem bem. Não se deve esquecer
que esta articulação não suporta peso e
que a mobilidade funcional necessária as
funções do dia-dia é bem menor que a
anatômica”
(Osvandre lech)

 impactação é a ação ou energia que
gera um impacto, colisão ou trauma
 compactação é a deformidade
plástica definitiva sofrida após um
impacto

 Placa N-CBS(EFC 23)

 Placa CBS (EFC 34)

Complicações:
• Necrose avascular da cabeça(0 a 71%)
• Pode apresentar boa função do ombro
• Colapso ou dor intolerável – substituição da cabeça
(artroplastia total se artrose glenoidal)

Necrose avascular após # 4 partes com boa função

Complicações:
• Subluxação inferior transitória – comum (hipotrofia
muscular)Tto c/ tipóia + exercícios isométricos
deltóide
• Pseudo artrose(+ comum colo cirúrgico)
• Infecção rara,geralmente relacionada a fios per cutâneos
• Dor residual
• Rigidez pós operatória

Complicações:
Lesões neurológicas
• Risco > em idosos – hematoma
• Lesões permanentes – até 8%
• Lesão fechada do plexo – bom prognóstico
Lesões arteriais
• Risco > em # 4 partes (cabeça na axila e diáfise
medialmente)

Complicações:
 Artrose
• Geralmente não é grave
• Grave – artroplastia tem mau prognóstico
 Tendinite bicipital
• # incluem o sulco bicipital
• Tenotomia ou tenodese

Vias de acesso
 Deltopeitoral(Henry)  + utilizada na maioria dos
procedimentos no úmero
 Paciente semi-sentado “cadeira de praia” (elevação tronco
45 a 60*)
 Coxim medial a escapula

Vias de acesso
 Transdeltoide(transacromial)
 Incisão face lateral do ombro com inicio borda lateral do
acrômio estendendo-se maximo 4-5 cm
 Abertura deltoide 5 cm no sentido das fibras
 Indicação  acesso tubérculo maior para amarrilhas.Na
utilização de placas não é boa via

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