O documento aborda as fraturas diafisárias do úmero, discutindo sua epidemiologia, mecanismos de trauma e características anatômicas. As abordagens diagnósticas, opções de tratamento conservador e cirúrgico, incluem o uso de placas e hastes intramedulares, com ênfase nas potenciais complicações e nos cuidados com lesões nervosas associadas. O resumo também cobre as indicações para cirurgia e os resultados de tratamentos, destacando a importância da avaliação cuidadosa e do acompanhamento após a fratura.

1. Fraturas diafisária do Úmero Hospital IFOR 06/2010 Dr. Marcus Hideki Murata

2. Epidemiologia 3 a 5 % de todas as fraturas Distribuição Bimodal (Reino Unido) 25 por 100.000 – Homens 21 a 30 anos 100 por 100.000 – Mulheres 60 a 80 anos Traumas de alta energia em homens jovens e baixa energia em mulheres idosas 5% fraturas expostas 63% fraturas de traços simples

5. Anatomia Fraturas geralmente ocorrem proximalmente distal ao colo cirúrgico e distalmente próximo a crista supracondilar Úmero proximal possui formato circular e distalmente vai se tornando triangular O úmero possui uma boa cobertura muscular e de tecidos moles O braço é divido em compartimento anterior e posterior pelos septos intermusculares lateral e medial. A artéria braquial, o nervo mediano e o nervo musculocutâneo estão no compartimento anterior em todo o seu percurso. O nervo ulnar começa no compartimento anterior e passa para o compartimento posterior no cotovelo. O nervo radial começa no compartimento posterior e vai para o anterior

7. Anamnese Mecanismos de traumas incluem: Quedas simples e traumas torcionais em idosos Acidentes automobilísticos, quedas de altura, lesões por arremesso em jovens Historias de traumas mínimos causando fraturas em idosos, devem alertar o cirurgião a fraturas patológicas (metástases ou osteoporose severa) Alcoolismo, tabagismo, e/ou uso de drogas ilícitas geram um pior prognostico no tratamento das fraturas diafisária de úmero Discordância entre o traço de fratura e o mecanismo de trauma podem indicar abuso domestico

8. Exame físico Em politraumatizados há um aumento da incidência de fraturas expostas, fraturas ipsilaterais, síndrome compartimental e lesões neurovasculares Há um aumento da incidência de síndrome compartimental no antebraço em fraturas do úmero e antebraço (“cotovelo flutuante”), especialmente em crianças

9. A presença ou ausência de lesões nervosas (especialmente nervo radial) devem ser bem documentada antes de qualquer intervenção. Avaliar sempre o ombro e o cotovelo: lesões associadas ou lesões preexistentes podem ser indicações cirúrgicas, pois a rigidez pode transferir stress fisiológico ao local da fratura e aumentar o tempo de consolidação.

10. Diagnóstico por imagem Radiografias simples: 2 incidências - ap e perfil, incluindo o ombro e o cotovelo, são suficientes. Se há suspeita lesão vascular solicitar uma arteriografia Quando estão associadas lesões intra articulares ou quando há grande desvios rotacionais a tomografia computadorizada deve ser solicitada. São aceitos desvios rotacionais menores que 30 graus

11. Classificação Vários fatores são importantes em uma classificação de fraturas de diafise umeral como: Mecanismo de lesão (baixa energia, alta energia, FAF), local da fratura (proximal, diafise e distal), com extensão peri ou intra articular, lesões de partes moles associadas, lesões vasculares ou nervosas (mais comum nervo radial) associadas, qualidade óssea (normal, osteopenico ou osteoporótico) e a presença de alguma prótese.

12. AO – diafise umeral (12) A. Fraturas simples A1 – espiral A2 – Obliqua A3 – transversa B. Fraturas em Cunha B1 - Cunha espiral B2 – Cunha em flexão B3 – Cunha fragmentar C. Fraturas complexas C1 – Espiral C2 – Segmentar C3 - Irregular

13. Vias Cirúrgicas Via Anterolateral Opção preferida para a maioria das fraturas diafisarias ou do terço proximal, que necessitam de fixação por placa e parafuso. O paciente fica em posição supina ou em “cadeira de praia”, um coxim é colocado atrás da escápula para elevar o membro e o membro fica livre para incluir acesso ao cotovelo ou ao ombro se necessário. O membro pode ser apoiado em uma mesa de mayo ou uma prancha. A incisão na pele é centrada no local da fratura e acompanha longitudialmente a borda lateral do bíceps braquial, o ponto de referencia proximal é o processo coracoide e o ponto de referencia distal é o crista supracondilar

14. Proximalmente a dissecção é feita entre o peitoral maior medialmente e o deltóide lateralmente, observar e isolar a veia cefálica No terço médio a dissecção é feita entre o bíceps e o tríceps, chegando no braquial o qual é separado longitudinalmente em sua porção lateral. Distalmente a dissecção entre o braquial medialmente e o braquiorradial lateralmente. Nesse local o nervo radial abraça a porção lateral do úmero distal e deve ser dissecado e isolado. Há o perigo do nervo ficar aprisionado sobre a porção distal e lateral da placa. Verificar a ADM do cotovelo em uma placa colocada muito distalmente

15. Vantagens: Posição favorável do paciente (politraumatizados) A opção para estender a incisão proximalmente para lidar com fraturas de ombros associadas Identificação o nervo radial distalmente Desvantagens Dificuldade técnica para colocar a placa na região lateral da crista supracondilar Dificuldade de acesso a lesões na coluna medial Cicatriz ampla

18. Via Posterior A via ideal para fraturas do terço distal, especialmente quando há extensão intra-articular. O paciente fica em posição pronada ou em decúbito lateral. O membro fica sobre um coxim, dependendo da extensão proximal da lesão pode-se colocar um garrote. A incisão posterior sobre o foco da fratura, podendo ser estendido da ponta do olecrano distalmente até a ponta postero-lateral do acrômio.

19. Após a incisão é a realizado a dissecção com a separação do tríceps, tomando cuidado para identificar o nervo radial e a artéria braquial profunda e isolá-los. O limite de dissecção proximal região posterior do deltóide e o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero Distalmente se for necessário a fixação da coluna medial, identificar e isolar o nervo ulnar

20. Se necessário o tríceps poderá ser desinserido do olécrano para acessar o cotovelo Vantagens: Acesso a coluna lateral e medial Facilidade de fixação fratura distal A superfície lisa da região posterior do úmero que é ideal para a fixação com placa Exposição do nervo radial Desvantagens: Proximidade do nervo radial O decúbito do paciente pode não ser favorável do anestesista. Não é possível acessar cabeça e colo umeral

22. Via lateral Indicado para fraturas diafisárias do úmero que necessitam de exploração do nervo radial Via estendido lateral elucidada por Mill, consiste na via lateral de cotovelo entendida proximalmente a diafise do úmero Exposição dos 2 terços distais do úmero e do nervo rádial. Pode ser entendida proximalmente via antero-lateral ou distalmente pela via de Kocher para acessar patologias do cotovelo. Desvantagem para acessar a coluna medial distalmente e proximalmente o acesso posterior ao úmero é dificultada pela deltóide.

23. Via Anteromedial Pouco utilizada para fixação de fraturas, geralmente utilizada quando há uma lesão rara de artéria braquial que necessita de reparo Incisão começa distalmente do epicôndilo medial e vai proximalmente até borda posterior do bíceps braquial Após dissecção o nervo ulnar é identificado e isolado posteromedialmente, e o nervo medial e a artéria braquial isolados anterolateralmente Vantagens: Cicatriz em posição mais discreta. Desvantagens: Área com muitas estruturas anatômicas (nervos cutâneos e estruturas vasculares)

24. Tratamento conservador Consolidação com desvios rotacionais, axiais ou angulares geram limitação funcional mínimas devido ao grande arco de movimento do ombro e cotovelo. Charnley – O osso longo mais facilmente tratado conservadoramente. Técnicas descritas: Pinça de confeiteiro, talas de coaptação, chacinas, gessos longos, tração em olécrano. Técnica de imobilização Gold-standard: Brace Devido a facilidade de colocação, ajustabilidade, baixo custo, mobilidade do ombro e cotovelo.

25. Brace foi descrito por Sarmiento em 1977 Consiste em uma ortese circunferencial feita sob medida que permite a movimentação do ombro e cotovelo. Foi modificado com o passar do tempo e agora consiste aparelho plástico pré fabricado com velcro para ajustes. O aparelho funciona com o principio de contração muscular ativa corrigindo rotação e angulação, o efeito compressivo “hidráulico” dos tecidos moles alinhando os fragmentos da fratura e a força da gravidade no alinhamento Sarmiento: consolidação em 98% de fraturas fechadas e 94% em fraturas expostas

26. Como a ortese permite movimento precoce do ombro e cotovelo foi visto que 89% dos paciente perderam 10 graus ou menos da ADM do Ombro e 93% perderam 10 graus ou menos da ADM do cotovelo 55% dos paciente tratados com o brace tiveram uma deformidade de 5 graus. A deformidade mais comum é varo (42%), e 86% consolidaram com desvio de 10 graus no plano ântero-posterior

27. Tratamento Cirúrgico Indicações: Indicações pela fratura: Falha para obter e manter redução fechada adequada: encurtamento >3 cm, Rotação > 30 graus, Angulação > 20 graus Fraturas Segmentares Fraturas patológicas Extensão intra-articular Lesões associadas: Fratura expostas Lesão vascular Lesão do plexo braquial Fraturas antebraço, ombro e cotovelo ipsilateral Fratura de úmero bilateral Fraturas de membros inferiores que necessitam de uso de aparelhos para deambular Queimaduras FAF de alta energia Rigidez articular de ombro e cotovelo

28. Indicações pelo paciente: Politrauma TCE (glasgow 8) Trauma torácico Paciente pouco colaborativo Obesidade mórbida Seios grandes

29. Osteosintese com placa Gold standard para fixação de fraturas de diafise do úmero Associado com uma alta taxa de consolidação, baixa taxa de complicação, retorno rápido da função. Pode ser usada em fraturas com extensão distal ou proximal É segura e efetiva em fraturas expostas. Complicações: paralisia do nervo radial(2 a 5%), infecção(1 a 2% fraturas fechadas e 2 a 5% em fraturas expostas) e refratura(1%)

30. Utiliza-se placas DCP ou LC-DCP largas de 4,5mm Em pacientes fisicamente pequenos podem ser utilizadas placas de 4,5mm finas Na zona de transição entre a diafise e a crista supracondilar pode-se utilizar 2 placas de compressão de 3,5mm uma na coluna medial e uma na coluna lateral Um parafuso interfragmentar utilizado através da fratura pode aumentar a rigidez entre 30 e 40%. Seis corticais proximais e distais com o uso de parafuso interfragmentario, se não for utilizado parafuso interfragmentario oito corticais proximais e distais Placas de bloqueio são artifícios novos, apresentando possível vantagem em fixação de ossos osteopenicos

32. Haste intramedular Hastes utilizadas anteriormente como pinos de Rush e hastes de Ender eram eficazes em fraturas simples, mas tinhas alguns problemas com instabilidade axial e rotacional Hastes novas com bloqueios, resolveram esses problemas, porém não apresentaram resultados tão bons como as hastes nas extremidades inferiores. Problemas com lesão no local de inserção, fraturas cominutas iatrogênicas e pseudoartrose foram observadas. Alem disso as vantagens das hastes como mobilidade precoce e diminuição de fraturas peri implantes foram ilusórias Estudos mostram uma taxa maior de reoperação e lesão de estruturas no ombro foram observadas. As indicações são fraturas patológicas, fraturas segmentar com grande diástase, lesão de partes moles

33. Fresagem pode melhorar a consolidação, porém o foco de fratura de estar bem estabilizado para evitar a lesão do nervo radial. Além disso o canal umeral distal termina em um final cego acima da fossa do olécrano, por isso deve-se escolher o tamanho correto da haste para evitar a distase do foco da fratura. Em canais medulares com menos de 9 mm deve-se evitar o uso de hastes.

35. Técnica Anterógrada: Paciente em “cadeira de praia” Membro afetado pendente Radioscopia localizado lateralmente, com o paciente na borda da mesa cirúrgica Incisão na região antero-lateral do acrômio, o deltóide é aberto. O tendão do supraespinhal é identificado e aberto 1 a 2 cm na linha das suas fibras.Posterior sutura do tendão. O ponto de entrada é o tubérculo maior, lateral a margem articular. Iniciado a entrada com uma sovela, e após é passado um fio guia através do foco de fratura. Fratura é reduzida com uma leve tração e manipulação Realizado fresagem mínima e inserido a haste 1 mm menor que a ultima fresa. Realizado o bloqueio proximal. O bloqueio distal ântero-posterior deve ser feito com uma pequena incisão e ficar em posição lateral em relação bíceps e seu tendão. Usar guia para bloqueio.

36. Técnica retrógrada Melhor utilizada para fraturas da diafise e do terço distal. Paciente em posição pronada ou decúbito lateral, com o membro em um coxim. Radioscopia no lado ipsilateral Incisão feita linha média posterior da ponta da fossa do olécrano proximalmente 4 ou 5 cm. O tríceps é separada e visto a ponta do olécrano Dois pontos de acesso: o tradicional na linha média 2 cm acima da fossa do olécrano e a mais recente borda superior da fossa do olécrano O restante do procedimento é igual a haste anterógrada, porém o bloqueio proximal deve ser feito em um local sem risco de lesão do nervo axilar, geralmente 1,5 cm da superfície articular da cabeça Lavagem com soro fisiológico para retirar os restos da fresagem para evitar formação óssea heterotopica.

37. Fixação Externa Geralmente utilizadas em pacientes com contra indicação de fixação por placas ou hastes. Incluindo fraturas contaminadas ou francamente infectadas, queimaduras, controle de danos. Grande índice de complicações principalmente nas locais dos pinos devido a largura do envelope muscular e de tecidos moles no úmero, e o movimento do ombro e cotovelo resultando alto índices de infecção nos pinos, quebra dos pinos.

38. Estudos clínicos fixação com placas versus haste intramedular Dor no ombro muito menor em pacientes tratados com placas (0% com placas e 5 a 42% com uso de hastes anterógradas) Menor taxa de reoperação (6% com placas e 18% com hastes) Pseudoartrose (11% com hastes e 6% com placas)

39. Lesões associadas a fraturas de úmero Paralisia do nervo Radial Nervo mais comum a ser lesado Geralmente ocorre uma neuropraxia, com retorno espontâneo da função. Geralmente ocorre devido contusão/alongamento no momento de uma fratura em espiral Depende da energia do trauma, pode variar de 3 a 34% aumentando em fraturas expostas, politrauma, lesão vascular. Não é uma indicação de exploração Indicações de exploração quando há uma lesão exposta ou lesão ipsilateral e for necessário cirurgia aberta. Primeira indicação prognóstico, se o nervo estiver lesado indica uma ráfia, segunda o nervo pode estar interpondo o foco da fratura ou qualquer outro tipo de compressão do nervo. Se apresentar paralisia orientar o paciente utilizar uma imobilização para manter o punho em extensão e fazer movimentação passiva do punho e dos dedos para evitar contratura em flexão

40. Eletroneuromiografia 3 semanas pos lesão Observar qualquer sinal de recuperação do nervo geralmente no músculos distais a lesão braquiradial, o extensor radial curto e longo do carpo Se não ocorrer nenhum sinal de recuperação em 3 ou 4 meses, exploração do nervo é indicada

41. Paralisia do plexo braquial Raramente ocorre Maior taxa de pseudoartrose com o uso de brace devido a falta de contração e tônus muscular Lesão ulcerada devido falta de sensibilidade, com o uso de gessos e orteses Melhor tratamento fixação com placa

43. Fraturas patológicas Causa mais comum de fraturas patológicas são metástases de neoplasias malignas O osso longo mais afetado é o fêmur, seguido pelo úmero Geralmente tardiamente A perda de função pode ser muito importante em pacientes, já debilitados e podem resultar em perda de qualidade de vida. Indicação de hastes intramedulares, vantagens como mobilidade precoce, inicio rápido da radioterapia pois na há incisão,

45. Fraturas expostas Menos de 10% das fraturas diafisarias do úmero Trauma de alta energia, com o aumento da incidência de paralisia do nervo radial, fraturas cominutas, fraturas ipsilaterais, lesões sistêmicas

46. Complicações Hastes intramedulares Dor no local de inserção Canal medular está na linha da superfície articular da cabeça umeral e manguito rotador e a área de inserção está em um local onde qualquer inchaço de tecidos moles, protusão da haste pode causar sintomas de impacto. Poderá ser evitados complicações com o advento de hastes com alterações proximais que mudam o ponto de entrada e não lesam a superfície articular nem o manguito rotador

47. Fraturas no final da haste A haste termina no úmero em osso diafisário e não em osso metafisário com nas hastes de membro inferior Geralmente ocorrem 8 - 26 semanas do tratamento Relacionados a traumas torcionais

48. Pseudoartrose Investigar infecção antes de iniciar tratamento Pode ocorrer em tratamento cirúrgico ou conservador Relacionados a má técnica cirúrgica: tamanho inadequado de placa, distração do local da fratura, escolha inadequada do parafuso. Falha mecânica em osso osteopenico Tratamento estabilização e estimular a biologia no local da fratura RAFI com a utilização de enxerto de ilíaco apresentou bons resultados A pseudo artrose pode estar relacionada a osteopenia nestes casos é indicado: placas mais longas, utilização de cimento ortopédico, fixação com placas lamina Pode estar relacionado com interposição de tecidos moles, obesidade mórbida, grande angulação da fratura.

49. Infecção Infecção grave em úmero é raro, devido a seu bom suprimento sanguíneo, mesmo em fraturas tratadas com placa em infecções plenas. Relacionado com Comorbidades especialmente diabetes. Culturas devem ser colhidas, para otimizar o uso de antibióticos

50. Conclusão Fraturas de diafise do úmero são comuns A maioria delas podem ser tratadas conservadoramente com sucesso Redução aberta e fixação interna está relacionado com baixa taxas de pseudoartrose, baixa taxas de complicação, e restauração rápida da função Hastes intramedulares possuem indicações em alguns tipos de fratura ou situações clinicas.

51. Bibliografia: Rockwood and Green : fraturas em adultos – Volume 1 / editores Robert W Bucholz, James D. Heckman – 6. edição

52. Obrigado.